CC BY
11
обладают правом выбирать подобного себе ребенка. Однако лучшее средство борьбы с дискриминацией - это исправление способствующих ей социальных институтов. С помощью этого средства общество способно достичь как равенства, так и того, что его члены могут наслаждаться лучшей жизнью из возможных. В тех же случаях, когда родители в силу каких-то предрассудков не хотят получать и использовать доступную для них информацию о генах, способных оказать влияние на благополучие их детей, врачи должны убедить их использовать эту информацию в процессе принятия решения.
О.В. Летов
2007.02.015-024. ВОПРОСЫ БИОЭТИКИ. (Сводный реферат).
2007.02.015. MERITT M. Moral conflict in clinical trials // Ethics. -Chicago, 2005. - Vol. 115, N 2. - P. 306-330. - Mode of access: http://www. journals.uchicago.edu.
2007.02.016. DETTWEILER U., SIMON P. Points to consider for ethics commitees in human gene therapy trials // Bioethics. - Oxford, 2001. -Vol. 15, N 5-6. - P. 491-500.
2007.02.017. ALVAREZ A.A. How rational should bioehics be?: The value of empirical approaches // Bioethics. - Oxford, 2001. - Vol. 15, N 5-6. - P. 501-519.
2007.02.018. DOYAL L. The moral foundation of the clinical duties of care: Needs, duties a. human rights // Bioethics. - Oxford, 2001. -Vol. 15, N 5-6. - P. 520-535.
2007.02.019. VERVEIJ M. Individual and collective considerations in public health: Influenza vaccination in nursing homes // Bioethics. -Oxford, 2001. - Vol. 15, N 5-6. - P. 536-550.
2007.02.020. GIARELLI E. Safeguarding being: A bioethical principle for genetic nurcing care // Nurcing ethics. - Surrey, 2003. - Vol. 10, N 3. - P. 255-268. - Mode of access: http://www.sagepub.com.
2007.02.021. PETER E. The interplay between the abstract and particular: Research ethics standarts and the practice of research as symbolic // Nurcing science quart. - Thosand Oaks (Ca), 2006. - Vol. 19, N 1. -P. 20-24. - Mode of access: http://www.nsq.sagepub.com.
2007.02.022. LOSEY J.E., RAYOR L.S., CARTER M.E. Transgenic pollen harms monarch larvae // Nature. - N.Y., 1999. - Vol. 399. -P. 214. - Mode of access: http://www.nature.com.
2007.02.023. EBBESEN M., ANDERSEN S., BESENBACHER F. Ethics in nanotechnology: Starting from scratch // Bulletin of science, technology a. society. - Toronto, 200б. - Vol. 2б, N б. - P. 451-4б2. -Mode of access: http://www.sagepub.com.
2007.02.024. GURMANKIN A.D., BARON J., HERSHEY J.C., UBEL P.A. The role of phisicions' recommendations in medical treatment decisions // Medical decision making. - Portland, 2002. - Vol. 22, N 2. - P. 2б2-271. - Mode of access: http://www.sagepub.com.
Мария Мерритт в статье «Моральный конфликт в рамках клинических исследований» (015) пишет, что клиническое исследование - это медицинское исследование с участием людей в качестве испытуемых. Цель этого исследования - внести новый вклад в фундамент знания о болезни и методах ее лечения и профилактики. Подобное исследование способствует повышению уровня медицинского обслуживания. Клиническое исследование - это оптимальный путь научно определить, безопасен ли тот или иной метод медицинского лечения.
Многие ученые, проводя клинические исследования с участием людей в качестве испытуемых, сталкиваются с конфликтом между двумя видами морального долга. Первый из них - это долг ученого проводить исследования таким образом, чтобы добиться ощутимого научного результата. Второй - долг заботы об испытуемых, которые, принимая участие в исследовании, подвергают свое здоровье той или иной степени риска. Оба вида долга имеют силу морального обязательства - уважать других людей. Однако в некоторых случаях ученый не имеет возможности в одинаковой степени следовать и тому, и другому виду долга. В сложных случаях, когда каждый вид долга представляется в одинаковой степени важным, ученый не может просто пожертвовать одним из них.
Проблема морального конфликта в рамках клинических исследований является составной частью более широкой философской проблемы конфликтов или дилемм. Автор рассматривает эту проблему с точки зрения стратегии принятия решений. Целевая стратегия субъекта клинического исследования учитывает личные интересы испытуемого, принимающего участие в исследовании.
В рамках некоторых клинических исследований риск, которому подвергаются испытуемые, превышает возможное благо, которое способно принести лично им данное исследование. В данном
случае испытуемые в той или иной степени становятся объектами эксплуатации, служат средством для достижения целей других людей, нарушается их человеческое право на уважение к себе. Проведение клинических исследований морально обосновывается ценностью ожидаемых научных результатов. Привлекать испытуемых к участию в плохо подготовленном клиническом исследовании означает подвергать их риску без какой-либо надежды на избавление людей от недуга. Участвуя в исследовании, испытуемые не должны зря подвергаться риску.
Как и в случае отношений между врачом и пациентом, роль испытуемого в рамках клинических исследований предполагает раскрытие конфиденциальной информации. Однако в отличие от обычных отношений «врач-пациент» отношения между исследователем и испытуемым основываются лишь на общем понимании того, что испытуемый добровольно согласился раскрыть информацию и подвергнуться медицинскому вмешательству с целью помочь исследователю решить тот или иной научный вопрос.
На исследователе лежит моральный долг защиты испытуемого от риска, связанного с научным экспериментом. Этот долг вытекает из общего морального обязательства уважения человеческой личности. В клинической практике медицинское вмешательство может быть оправдано лишь тем, что испытуемый может получить непосредственную пользу от данного исследования, несмотря на риск, сопряженный с этим исследованием. Ценность исследования, основанного на информированном согласии испытуемого, должны подтвердить независимые эксперты. В соответствии с долгом защиты испытуемого, ученый призван отслеживать момент, когда риск для человека становится чрезмерным. В данном случае проявляется конфликт между долгом ученого и долгом защиты испытуемого. Согласно § 5 Хельсинкской декларации и Всемирной организации здравоохранения, в области медицинских исследований с участием человека в качестве испытуемого соображения человеческой безопасности должны преобладать над интересами науки и общества. Иными словами, долг защиты испытуемого более важен, чем долг ученого, независимо от конкретных соображений в пользу каждого из них.
Испытуемые могут иметь различные мотивы для участия в клиническом исследовании. Если одни ожидают от исследования
непосредственной пользы для своего здоровья, то другие стремятся внести свой вклад в исследовательскую программу того или иного научного проекта. В случае когда обычное лечение не приносит ожидаемой пользы, пациент может принять участие в исследовательской программе по целому ряду причин: а) найти нечто более конструктивное, чем сидеть дома, беспокоясь о своем здоровье; б) наладить дружеские отношения с персоналом врачей и ученых, которые являются экспертами в данной области; в) обратившись в технически оснащенную клинику, тем самым ослабить давление на собственную семью; г) выбрать на экзистенциальном уровне активную жизненную позицию. Все стороны заинтересованы в том, чтобы сохранить здоровье испытуемому и свести к минимуму его страдания. Все заинтересованы в том, чтобы не подвергать испытуемого ненужному риску. Эти моральные соображения относятся как к долгу ученого, так и к долгу защиты испытуемого. Внимательное и ответственное отношение ученого к испытуемому является признаком его высокого профессионального уровня. В условиях, когда исследователь имеет дело с людьми в качестве испытуемых, интересы медицинской практики должны быть выше научных интересов. Ученый обязан относиться к испытуемому в духе взаимного уважения. В своей работе он должен придерживаться определенных моральных требований, предъявляемых к научному исследованию с участием людей в качестве испытуемых. На основе этих требований формируется как долг ученого, так и долг защиты испытуемого.
Конфликт между долгом ученого и долгом защиты испытуемого во многих клинических исследованиях неизбежен. В подобных сложных случаях автор предлагает стратегию учета целей испытуемого. Эта стратегия призвана объективно оценивать как цели ученого, так и цели испытуемого. Согласно этой стратегии ученый должен не просто учитывать цели испытуемого, но и оценивать индивидуальную мотивацию, их изменение с течением времени.
Ульрих Деттвейлер (Мюнхенский университет, Германия) и Периклс Симон (Тюбингенский университет, Германия) в статье «Вопросы, требующие внимания этических комитетов, в исследованиях по генной терапии человека» (016) отмечают, что обнаруженные за последнее время побочные явления в области клинических испытаний свидетельствуют о серьезных недостатках,
касающихся как самих исследований по генной терапии, так и контроля этих исследований со стороны этических комитетов.
В области генной терапии предполагалось сходство между предклиническими и клиническими результатами исследований. Иными словами, свойства вирусов, наблюдаемых на опытах с обезьянами, традиционно экстраполировали на человека. Однако в последнее время выяснилось, что вирусы проявляют патогенные свойства только по отношению к определенным видам живых существ. Тем самым свойства, обнаруженные в исследовании, например, обезьян, можно экстраполировать на человека лишь с той или иной степенью вероятности. Так, в процессе испытаний у трех из 18 пациентов обнаружились побочные явления, в то время как при исследовании обезьян таких явлений обнаружено не было. Таким образом, в области генной терапии требуется индивидуальное исследование иммунной системы каждого пациента.
Очевидно, что отношения между ученым-исследователем и испытуемым отличаются от отношений между врачом и пациентом. Это отличие обусловлено разными интересами. Если непосредственной целью врача является лечение пациента, то целью ученого выступает поиск новых терапевтических средств, что лишь опосредованно связано с благом пациента. Более того, отношения между ученым и испытуемым носят более сложный характер, поскольку на результат исследования могут оказывать влияние внешние факторы, такие как финансовая выгода или слава, спонсоры, с одной стороны, или родственники испытуемого - с другой. В то же время ответственность за здоровье пациента, независимо от его информированного согласия, лежит на ученом-испытателе. Согласно Хельсинкской декларации, «ответственность за человека должна всегда возлагаться на лицо, обладающее медицинской квалификацией, и никогда на субъекта, принимающего участие в исследовании в качестве испытуемого, даже если он и дал на это исследование свое согласие» (016, с. 496).
Отношения между исследователем и испытуемым нельзя рассматривать как договор между равными сторонами. Свое здоровье испытуемый полностью доверяет ученому-исследователю. В этих отношениях доверия факт уязвимости испытуемого накладывает на исследователя большую моральную ответственность. Между испытуемым и ученым невозможны «нейтральные», «неза-
интересованные» отношения. Вместе с тем здоровье пациента по определению не является главной целью исследования, и соединение интересов ученого и испытуемого часто является результатом компромисса. Оказать помощь испытуемому в принятии им информированного согласия на участие в исследовании способен независимый штат квалифицированных людей (психологов, социальных работников и т.п.). Иными словами, чтобы полностью реализовать право испытуемого на информированное согласие, требуются независимые этические комитеты.
Конфликт интересов может возникать в том случае, если ученый А, участвующий в качестве члена этического комитета в оценке исследования другого ученого В, через определенный промежуток времени представляет уже свои результаты исследования этическому комитету, членом которого является ученый В. «Сообщество специалистов в области генной терапии растет, медицинские ресурсы ограничены, научное открытие кажется все ближе и ближе, и на первый план выходят такие факторы, как деньги и слава» (016, с. 498). Согласно конкретным исследованиям, 94% случаев побочных эффектов в области исследований по генной терапии было скрыто от общественности. «Рыночные законы издательской деятельности не позволяют публиковать факты, касающиеся неудач в области генной терапии: слишком много денег вложено в эту отрасль крупными биотехнологическими компаниями» (016, с. 499). В силу конкуренции между ними исследования с одним и тем же результатом проводятся несколько раз. Подобных негативных факторов можно было избежать, если бы имела место открытая дискуссия, посвященная острым вопросам развития науки в данной области.
Ален Андрю Алварес (философский факультет Филиппинского университета, Филиппины) в статье «Насколько рациональной должна быть биоэтика?: Важность эмпирических подходов» (017) пишет, что, применяя те или иные моральные принципы по отношению к народам с различными культурными традициями, необходимо убедиться, совместимы ли эти принципы с ценностями разных культур. Утверждение, что данный моральный принцип применим к разным культурам, означает, что между этими культурами существует определенное сходство. Подобное утверждение должно быть эмпирически подтверждено. Именно поэтому биоэти-
ка не может ограничиваться в своих исследованиях лишь нормативной этикой. Например, утверждение о том, что ни один врач в современном мире не может отвергнуть принцип информированного согласия пациента, нуждается в подтверждении с помощью эмпирического исследования. Биоэтика - это мультидисциплинарная наука. Определенный вклад в нее вносят представители таких дисциплин, как антропология и социология.
В рамках биоэтики существуют следующие три подхода: прескриптивный, дескриптивный и интерактивный. Целью первого подхода является предписание того, что является этически плохим или этически хорошим, а также какие принципы играют важную роль в принятии подобных решений. В рамках дескриптивного подхода используются эмпирические методы исследования. Интерактивный подход включает в себя как философские, так и эмпирические исследования, предметом которых выступают представители различных культур. Эмпирические исследования необходимы, поскольку они дают ответы на поставленные теоретические вопросы. Философский подход позволяет определить, какие факты и как необходимо отобрать, а также каким образом интерпретировать эти факты в рамках целостной теории. Согласно кантовской концепции синтетического априорного знания, весь человеческий опыт обусловливается рациональными принципами, или априорными категориями.
В условиях патерналистской модели медицинского обслуживания, как, например, на Филиппинах, информированное согласие пациента может представляться излишним при рождении ребенка. Однако, учитывая возможный риск, связанный с применением тех или иных медицинских процедур, врач обязан предварительно сообщить об этом пациентке. Тезис о том, что информированное согласие отсутствует в системе медицинского обслуживания Филиппин, поскольку в этой стране компетенция врача ценится выше, чем потребность пациента в информации, нуждается в подтверждении с помощью эмпирического исследования. Поспешный вывод, сделанный без эмпирической проверки, способен привести к нежелательным социальным последствиям. Эмпирический подход в биоэтике имеет эпистемологическую ценность в обосновании знания о культурных ценностях и нормах разных стран и народов.
Таким образом, биоэтика должна интегрировать в себе как эмпирические, так и теоретические методы исследования.
Лен Доял (преподаватель Миддлсекского университета, Великобритания) в статье «Моральное основание врачебного долга: Потребности, обязанности и права человека» (018) отмечает великодушное отношение пациентов в клиниках к студентам-медикам. Это отношение во многом обусловлено как чувством солидарности с будущим поколением пациентов, так и готовностью медицинского персонала прийти на помощь своим больным. Врачи имеют определенные моральные обязательства по отношению к пациентам как к человеческим существам.
В обществе задача определить то, в чем нуждаются люди, отводится экспертам или бюрократам. В решении этой задачи эксперты нередко ошибаются, навязывая другим людям свои собственные убеждения. В истории подобное явление получило название «культурного империализма», когда развитые государства навязывают свою культуру другим народам без их согласия. Человеческие потребности обусловлены культурой той или иной страны.
Всеобщие основные человеческие потребности - это те, которые необходимы для успешного участия в жизни любой культуры. Это участие может существенно ограничиваться в случае серьезной болезни. Так, состояние здоровья может служить препятствием для овладения профессией врача людям, обладающим незаурядными способностями к этому делу. Подобное ограничение вовсе не означает, что люди, страдающие серьезными заболеваниями, не могут чувствовать себя полноправными членами общества. Таким образом, первой основной человеческой потребностью является наличие здоровья.
Активное участие в жизни общество невозможно без свободы индивида. Свобода - это вторая основная человеческая потребность. Свобода включает в себя три следующих компонента: понимание, отсутствие психического заболевания, социальная возможность. В той степени, в какой активное участие каждого индивида в жизни общества служит интересам всех его членов, так и оптимальное удовлетворение основных потребностей каждого индивида отвечает интересам всех.
Вторичные потребности человека включают в себя: адекватное обеспечение его водой и пищей, адекватное жилище, безопасные
условия труда, безопасные условия окружающей среды, должный уровень медицинского обслуживания, безопасное детство, неприкосновенность частной жизни, физическая и экономическая безопасность, охрана здоровья матери и ребенка, базовое образование.
Выделяются три вида врачебного долга: 1) охрана жизни и здоровья пациента в соответствии с общепринятыми нормами; 2) уважение свободы пациента; 3) выполнение своих функций честно и справедливо. В процессе лечения больных врачи выполняют свой гражданский долг. Этот долг заключается в том, чтобы охранять жизнь и здоровье людей. Отступление от этого долга несовместимо с моральными обязательствами добропорядочного гражданина. Врач ожидает от пациента взаимопонимания и сотрудничества. Отсутствие подобного сотрудничества создавало бы серьезные проблемы и приводило бы к бесполезным затратам медицинских ресурсов. Одна из причин плохого взаимопонимания врача и пациента заключается в низком уровне свободы: даже в том случае, когда пациенты готовы к сотрудничеству, они не понимают оснований этого сотрудничества. Таким образом, неотъемлемым долгом врача является максимально возможное уважение свободы пациента.
Этический принцип «не навреди» может быть дополнен нормой о недопустимости использования пациента в качестве средства для достижения коммерческих и иных внелечебных целей. Врач может выступать «промоутером» лекарственных средств той или иной фармацевтической компании, не информируя об этом пациента. Сначала у врача может появиться искушение предписывать пациенту более дорогие препараты вместо более дешевых. Дело может дойти до того, что вместо необходимых средств лечения пациент будет оплачивать рецепты, предписывающие «Герба-лайф», «Кембриджское питание» и т.п. препараты. Согласно § 16 «Кодекса профессионального поведения медицинских сестер Великобритании», медицинские работники должны гарантировать, что профессиональный статус не используется в коммерческих или финансовых интересах организаций, производящих товары и услуги, и что профессиональное суждение не влияет на любые коммерческие соображения. Очевидно, что положения моральных кодексов медицинских работников должны шире внедряться в практику медицинского обслуживания и что эти положения следует допол-
нить правовыми нормами, которые бы пресекали возможность использования профессионального статуса медицинского работника в коммерческих целях.
Для того чтобы в обществе было максимально возможное число добропорядочных граждан, общество должно способствовать удовлетворению их основных потребностей. Один из важнейших врачебных принципов гласит: «Равный доступ к медицинским ресурсам на основе равных потребностей» (018, с. 531). Принцип равенства в удовлетворении потребностей предполагает принцип справедливого распределения медицинских ресурсов и отсутствие привилегированных групп людей. Преимущество должно отдаваться тем пациентам, которые более всего нуждаются в медицинской помощи. Когда в медицинской практике имеют место компромиссы, в интересах как врачей, так и пациентов сделать эти компромиссы максимально разумными.
Право на удовлетворение основных потребностей субъекта не является абсолютным. Моральные требования прекращают свое действие, когда их выполнение ограничивает права других людей. Основной принцип теории потребностей заключается в следующем: моральные границы удовлетворения потребностей в рамках любого общества должны быть определены таким образом, чтобы все его члены имели равные права.
Таким образом, принципы медицинской этики вытекают из общих принципов, касающихся природы основных потребностей субъекта. Эти принципы применимы одинаковым образом ко всем людям. Общества, в которых уважается право на удовлетворение основных человеческих потребностей, можно назвать более прогрессивными по сравнению с теми, где это право игнорируется.
Марсель Вевейдж (сотрудник отделения философии Амстердамского университета, Нидерланды) в статье «Индивидуальные и коллективные интересы в здравоохранении: Вакцинация против гриппа в домах инвалидов» (019) отмечает, что этические вопросы профилактической медицины требуют обращения к интересам коллектива. В области общественного здравоохранения ценности и интересы коллектива превалируют над интересами и правами индивида.
Нередко в домах инвалидов не требуется четкого согласия пациента на вакцинацию против гриппа, хотя, если пациент или его
доверенное лицо отказывается от вакцинации, к его мнению прислушиваются. Иными словами, в некоторых учреждениях практикуется принцип молчаливого согласия пациента. Вместе с тем молчаливое согласие не соответствует в полной мере требованиям информированного согласия пациента. Некоторые ученые считают, что молчаливое согласие нарушает принцип уважения свободы пациента. Однако это допущение касается лишь случаев «обычной» медицинской практики лечения дееспособных пациентов. Если по отношению к недееспособным пациентам могут применяться одни нормы согласия, то по отношению к их доверенным лицам - другие. Коллективные интересы в рамках системы здравоохранения допускают определенные «нарушения» принципа информированного согласия пациента в таких учреждениях, как дома инвалидов.
Элен Джиарелли (Пенсильванский университет, США) в статье «Безопасное бытие: Биоэтический принцип для медицинских работников, проводящих генетические исследования» (020) отмечает, что генетические исследования призваны выявить предрасположенность пациента к тем или иным серьезным заболеваниям. Эти исследования способны определять предрасположенность плода к таким заболеваниям, как рак, диабет, гипертония. Вместе с тем факт появления болезни зависит не только от генетических, но от поведенческих и экологических факторов. Хотя генетические исследования являются составной частью системы здравоохранения, их психологические, этические, правовые и социальные последствия до конца не выявлены. В процессе генетических исследований, когда личность человека сводится к составляющим ее элементам, создается угроза, или «онтологическая атака», бытию личности.
Критики связывают использование генетических тестов с потенциальным нарушением права человека на неприкосновенность частной жизни, инструментом для дискриминации по месту работы, источником психологических стрессов. В ответ на это международным сообществом были приняты документы, защищающие права людей, принимающих участие в процессе генетических исследований в качестве испытуемых. Сторонники рассматривают генетические исследования в качестве связующего звена между человеком и природой, как первый шаг по выявлению и предупреждению болезней. Таким образом, если сторонники подчеркивают пользу генетики как для общества, так и для отдельного индивида,
то противники предсказывают появление новой евгеники и новых социальных противоречий.
В любом исследовании природа инструмента оказывает влияние на природу получаемой с помощью него информации. Генетический материал с помощью технологии превращается в информацию, а эта информация становится средством по предотвращению болезни.
Бытие - это универсальное человеческое существование, оно обладает атрибутами естественности, спонтанности развития, ценности. Генетическое исследование связано с бытием как потенциальный источник онтологической угрозы. Технология, которая выходит за рамки простого выявления молекулярной информации, может составлять угрозу для бытия. Угроза возникает там и тогда, где и когда появляются намерение облагодетельствовать человечество и идея, согласно которой то, что считается «правильным» (действительным, точным), не обязательно является «истинным» (уместным, значимым). Хотя риск появления болезни и сама болезнь - это разные вещи, пациенты, которые знают о своей подверженности к тому или иному заболеванию, могут чувствовать, что болезнь уже начала развиваться в их организме. Когда предрасположенность к заболеванию выявлена в процессе генетических исследований, потенциально свободные индивиды могут превращаться в потребителей медицинской технологии, жизнь которых целиком зависит от этой технологии.
Э. Пеллегрино описывает природу взаимоотношений между врачом и пациентом как сочетание трех элементов: 1) факта болезни; 2) акта профессиональной оценки; 3) медицинского заключения (021, с. 260). Когда болезнь обнаружена, отношения между врачом и пациентом направлены на то, чтобы восстановить здоровье последнего. «Акт профессиональной оценки» - это объявление врача о том, что он способен предложить пациенту адекватные методы выявления и лечения болезни. Однако люди могут стремиться к тому, чтобы пройти генетическое исследование и в отсутствие болезни. Последствия «медицинского акта» в виде генетического исследования могут привести к «факту болезни» нормально чувствующего себя индивида. Хотя этот индивид и чувствовал себя прежде здоровым, он может воспринимать себя менее здоровым после того, как он получил информацию о своей генетической пред-
расположенности к развитию той или иной болезни. Ощущение болезни можно рассматривать как угрозу бытию человека. Эта угроза способна вызывать у человека чувства изоляции и одиночества.
Характеристики человеческого бытия определяют моральные границы взаимоотношений между врачом и пациентом. Свободный индивид делает свой выбор в пользу того или иного метода лечения на основании адекватной информации о риске, связанном с этим методом. Согласно принципу свободы врачи должны в той или иной степени посвящать пациента в процесс принятия решения о выборе метода лечения. Моральные обязательства возникают из соглашения, заключенного между врачом и пациентом. Важнейшим из этих обязательств является достижение взаимного уважения. Врач может совершать те или иные действия на благо пациента только в том случае, если они основаны на взаимном согласии. В процессе генетических исследований информированное согласие достижимо в том случае, если известны риск и последствия знания о риске того или иного заболевания. Согласие на проведение исследования, последствия которого не вполне известны, не может основываться лишь на взаимном уважении врача и пациента. Если подобное согласие и достигнуто, то в основе его лежит глубокий дисбаланс в знании между врачом и пациентом. Если все отрицательные последствия исследования неизвестны, согласие на его проведение, основанное на взаимном доверии, труднодостижимо, поскольку при этом нарушается основной этический принцип «не навреди». Фундаментальная угроза бытию человека существует тогда, когда ученые обладают знанием о предполагаемой пользе проводимого исследования в отсутствие знания о потенциальном вреде от него.
Любой индивид хотел бы ограничить доступ посторонних к собственной генетической информации. Люди - социальные существа, их существование обусловлено отношениями с другими людьми. Полученная в процессе исследования генетическая информация способна оказать существенное влияние на других членов семьи. Результаты этих исследований представляют общественный интерес с точки зрения будущих поколений. Все это может послужить обоснованием для социального использования, накопления и хранения генетической информации. Предполагаемая социальная польза генетических исследований может привести к то-
му, что интересы отдельного индивида будут принесены в жертву интересам общества. Угроза бытию человека может возникнуть тогда, когда генетическая информация превратится в предмет потребления: информация накоплена, каталоги генетической информации собраны в архив, доступный для будущих исследований. Так, реализация проекта генома человека несет с собой информацию о генетических кодах, средства для биотехнологий и исключительные права на частный или общественный консорциум. Если отдельная генетическая информация представляет реальность фрагментарно, то геном человека создает фундамент для будущих исследований, таких, как развитие генной терапии. Генетика способна «бросить» всех людей, и больных, и здоровых, «в объятия» системы медицинского обслуживания.
Результат генетического исследования - это репрезентация человеческого потенциала как определенного порядка микромолекул. Если правильный порядок означает здоровье, то неправильный указывает на возможность того или иного заболевания. Однако точность не гарантирует истинность, поскольку истина предполагает глубокое и полное понимание реальности. Бытие человека оказывается под угрозой, когда, несмотря на применение медицинских технологий, перспектива пациента остается неясной. Хотя результаты генетических исследований способны давать адекватную информацию, эти результаты не приближают людей к пониманию того, кто они есть и кем они способны стать. Если генетические исследования станут основным способом познания природы человека, то при этом вне поля зрения оказываются другие пути познания и ограничивается познание истины.
Генетические исследования способны представлять угрозу как медицинским работникам, так и пациентам. И те, и другие могут ошибаться в своем выборе, возлагая надежды на особые возможности генетики изменять обычную практику. Ведь генетическая информация о предрасположенности пациента к той или иной болезни может быть получена в отсутствие соответствующих методов лечения этой болезни.
Ценность человеческой целостности может оказаться менее значимой, чем ценность технологии. Примером того, как одна технология используется для улучшения другой технологии, является проект генома человека. В 1988 г. директор этого проекта Фрэнсис
Коллинз утверждал, что приоритетом является развитие генетических технологий: на основе этих технологий возможна реализация всех остальных целей проекта. Подобное утверждение ставит технологию выше ценностной идентичности субъекта.
Автор выдвигает новый биоэтический принцип - поддерживать бытие человека. Этот принцип призван служить медицинским работникам средством защиты пациентов от угрозы их бытию, обеспечить пациентам безопасное существование. Тот, кто стремится сохранить бытие, убежден в ценности единства человека как личности. Биоэтические принципы благодеяния, «не навреди», свободы и справедливости достаточны в процессе обычных клинических исследований, таких как биохимический анализ или радиография. В рамках обычных исследований медицинские работники могут соотносить пользу и вред как известные составляющие оценки. В тех случаях, когда все последствия применения медицинской технологии неизвестны и некоторые из этих последствий способны составлять угрозу человеческому бытию, этические ценности должны преобладать над соображениями пользы. В рамках генетических исследований известные биоэтические принципы должны быть дополнены новым, направленным на поддержку целостности человеческого бытия. Этот новый принцип тесно связан с остальными, поскольку, «когда сохраняется целостность индивида, принципы благодеяния, "не навреди", свободы и справедливости могут только приветствоваться» (021, с. 263).
Автор выдвигает понятие «экзистенциального медицинского обслуживания», которое позволяет выявить наиболее ценное в отношениях между врачом и пациентом и формирует у субъекта сознание долга как по отношению к себе, так и к другим. Экзистенциальное медицинское обслуживание способно обеспечить безопасность бытия человека (021, с. 264).
Абсолютную ценность генетических исследований нельзя определить традиционным путем соотнесения пользы и вреда, как это предлагают сторонники консеквенциалистской этики. Необходим дифференцированный подход к определению блага. Такие биоэтические принципы, как благодеяние, «не навреди», свобода и справедливость, необходимы, но недостаточны в решении проблем, связанных с генетическими исследованиями. Эти принципы недостаточны, чтобы предотвратить угрозу целостности бытия че-
ловека. Появление генетических тестов призывает медицинских работников сохранять целостность человеческого бытия. «Медики не должны низводить пациентов до существ, состоящих из молекулярных элементов, вместе с тем признавая, что генетика в настоящее время тесно связана со здоровьем человека» (021, с. 265).
Элизабет Питер (преподаватель Торонтского университета, Онтарио, Канада) в статье «Взаимодействие между абстрактным и конкретным: Этические нормы научного исследования и практика исследования как символа» (022) обращается к символу «рефлексивного равновесия» Дж. Роулза. Согласно Роулзу, правильный этический подход предполагает достижение равновесия. Рефлексивное равновесие достигается в том случае, когда абстрактные теоретические принципы и нормы совпадают с практическими моральными суждениями. Равновесие - это диалектический процесс, в рамках которого теоретические принципы и нормы развиваются и проверяются в соотнесении с практическими моральными суждениями и, соответственно, моральные суждения проверяются в соотнесении с теоретическими принципами и нормами. Иными словами, индивиды задаются вопросом, как их моральные суждения соответствуют теоретическим принципам и, наоборот, в какой степени их теоретические принципы соответствуют моральным суждениям. Рефлексивное равновесие - это интеллектуальный процесс преобразования как теоретических принципов, так и моральных суждений. С.Шервин в 1996 г. дополнил концепцию «рефлексивного равновесия» Роулза положением о том, что абстрактные теоретические принципы должны соотноситься не только с моральными
~ «2 суждениями, но и с практикой моральной жизни .
Формирование этических норм научного исследования берет свое начало в период Второй мировой войны. Нацистские врачи использовали военнопленных, вопреки их воле, в таких ужасных медицинских экспериментах, как гипотермия, трансплантация конечностей, стерилизация и т.п. В итоге в 1947 г. были сформулированы основные этические принципы научного исследования с участием людей в качестве испытуемых, известные как Нюрнбергский кодекс. Этот кодекс включает в себя следующие основные положе-
2 Sherwin S. Theory versus practice in ethics: A feminist perspective on justice in health care // Philosophical perspectives on bioethics. - Toronto, 1996. - P. 187-209.
ния. Во-первых, до начала проведения любого медицинского эксперимента все испытуемые должны дать свободное и информированное согласие на участие в нем. Во-вторых, нельзя проводить эксперимент, возможным результатом которого является смерть или серьезный ущерб здоровью испытуемого.
В статье «Что делает клинические исследования этическими?»3 авторы сформулировали следующие этические требования, предъявляемые к медицинскому научному исследованию: 1) социальная, научная или клиническая ценность; 2) научная обоснованность; 3) справедливый отбор испытуемых; 4) приемлемый баланс пользы и вреда; 5) независимая оценка; 6) информированное согласие и 7) уважение к испытуемым.
Согласно требованию социальной, научной и клинической ценности, медицинское исследование должно быть значимым для общества, т.е. потенциально способствовать улучшению здоровья и благосостояния людей или расширять горизонты имеющегося знания. Значимость для общества является этическим требованием по двум основным причинам. Во-первых, ресурсы, отводимые для научного исследования, ограничены и поэтому должны использоваться разумно. Во-вторых, ученые не должны подвергать испытуемых потенциальному риску. Ресурсы, отводимые для научного исследования, ограничены и поэтому должны использоваться разумно.
Согласно требованию научной обоснованности научный проект должен отвечать общепринятым научным принципам и методам. Даже в том случае, если в рамках исследования ставятся социально значимые вопросы, оно может быть плохо осуществлено и в итоге могут быть получены бессмысленные и ничего общего не имеющие с наукой результаты. Как и в первом требовании научной и социальной значимости, научно необоснованный проект способен лишь бесполезно использовать отпущенные на него ресурсы и напрасно подвергать риску жизнь и здоровье испытуемых.
Требование справедливого отбора испытуемых призвано исключать такие случаи, когда в целях удобства в качестве испытуемых привлекались такие группы людей, как заключенные, психически больные и т.п., а другие группы, как, например, женщины,
3 Emanuel E.J., Wendler D., Grady C. What makes clinical research ethical? // JAMA. - Toronto, 2000. - Vol. 23.- P. 2701-2711.
исключались из числа испытуемых. В идеале люди, принимающие участие в исследовании в качестве испытуемых и подвергающие тем самым риску свою жизнь и здоровье, должны иметь возможность получать благо от результатов исследования.
Согласно требованию приемлемого баланса пользы и вреда любой исследовательский проект должен отвечать следующим трем условиям: 1) риск для испытуемых должен быть минимальным; 2) потенциальная польза должна быть максимальной; 3) потенциальная польза для испытуемых и общества в целом должна превышать предполагаемый вред или хотя бы быть пропорциональной этому вреду. Это требование воплощает в себе такие этические принципы, как благодеяние и «не навреди».
Независимая оценка предполагает, что соответствие проекта научным и этическим требованиям определяют люди, не вовлеченные в этот проект. Подобная оценка включает в себя публичную подотчетность, беспристрастность и сведение к минимуму возможные конфликты интересов.
Информированное согласие - это предоставление будущим испытуемым необходимых сведений, касающихся цели и процедур исследования, его потенциальных пользы и вреда, возможных альтернатив так, чтобы они поняли эту информацию и приняли добровольное решение, принимать участие или нет в данном исследовании. Важно, чтобы подобное решение принималось в отсутствие какого-либо внешнего давления на основе собственных ценностей и интересов. Информированное согласие воплощает в себе принцип уважения свободы, согласно которому личность следует рассматривать в качестве цели самой по себе, а не просто как средство для исследования.
Требование уважения испытуемых является продолжением принципов благодеяния, «не навреди» и уважения свободы. Это требование предполагает соблюдение конфиденциальности, защиту неприкосновенности частной жизни испытуемых, раскрытие вновь полученной информации, связанной с пользой и риском проводимого исследования, возможность испытуемых отказаться от участия в исследовании на любом его этапе, обеспечение безопасности здоровья испытуемых, предоставление им возможности воспользоваться результатами проведенного исследования.
Как и любые другие абстрактные нормы и принципы, приведенные выше требования, предъявляемые к научному исследованию, представляют лишь одну сторону «рефлексивного равновесия». Эти требования отражают общее руководство к проведению исследования, в то время как особенности повседневной научной практики представляют другую сторону указанного равновесия. Этические нормы научного исследования занимают важное место в науке, однако и они нуждаются в дальнейшей конкретизации.
Метт Эббесен, Свенд Андерсен и Флеминг Безенбахер (Дания) в статье «Этика нанотехнологии: Начинать сначала?» (023) проводят различие между нанонаукой и нанотехнологией. Нано-наука - это фундаментальные исследования явлений и взаимодействий на атомном, молекулярном и сверхмолекулярном уровнях, где материя проявляет новые свойства. Нанотехнология включает в себя описание, производство и применение структур, имеющих новые физические, химические и биологические свойства благодаря контролю над формой и размером на нанометрическом уровне. Нанонаука составляет базис для нанотехнологических исследований. Руководство ведущих индустриально развитых стран рассматривает исследования в области нанотехнологии как важный фактор экономической и технологической конкуренции в XXI в. Некоторые утверждают, что нанотехнология способна привести к новой индустриальной революции. Представители нанотехнологии ставят перед собой такие социально значимые цели, как совершенствование методов медицинского обслуживания, повышение производительности труда, более глубокое понимание природы. Примерами применения продуктов нанотехнологии в будущем выступают особые лекарства, обладающие значительно сниженным побочным эффектом за счет формирования наночастиц, новые биологически совместимые материалы для имплантаций, оптические наноструктуры для сверхскоростных коммуникаций и т. п.
С развитием нанотехнологии отношения между науками становятся более симметричными, в то время как прежде доминировал иерархический, или редукционистский, подход. В рамках редукционизма физика рассматривалась в качестве основы, на которой строилась химия, а биология, в свою очередь, опиралась на физику и химию. Что касается гуманитарных наук, то они формировались на основе биологии. Главная цель редукционизма - единство нау-
ки, в рамках которого высшие уровни иерархии сводились к низшим. Тем самым реальность в идеале могла быть описана лишь в физических терминах. В эпоху нанотехнологии отношения между науками более симметричны: опираясь на физику и химию, биология и медицина находятся в поисках «молекулярного подхода». Ученые задаются целью интегрировать гуманитарные и социальные науки в рамках единого междисциплинарного подхода на базе нанотехнологии.
Авторы не разделяют положение о том, что нанотехнология порождает принципиально новые, уникальные этические проблемы. Этические проблемы нанотехнологии аналогичны тем, которые ставятся в рамках генетики, биотехнологии, экологии и т.п. дисциплин. Нанотехнологию объединяют с другими научными дисциплинами общие этические принципы (благодеяния, «не навреди», свободы, справедливости и др.).
В рамках нанотехнологии выделяются следующие группы проблем: 1) проблемы риска; 2) проблемы защиты частной жизни; 3) проблемы «трансгуманизма». Проблемы риска связаны с такими явлениями, как опасность неконтролируемого распространения генетически модифицированных продуктов, размножение порождающих самих себя наносистем, неконтролируемое функционирование нанороботов. Хотя генетически модифицированная кукуруза и рассматривалась в качестве альтернативы естественновыращен-ным культурам, но зараженным пестицидами, в 1999 г. в журнале «Nature» было опубликовано сообщение, согласно которому генетически модифицированные культуры оказывают губительное воздействие на насекомых, таких как бабочки1. Дискуссию о возможной токсичности наночастиц авторы сравнивают с многолетней дискуссией о токсичности асбеста. Биологическая война и терроризм, связанные с использованием нанотехнологии, становятся не потенциальной, а реальной угрозой, особенно после террористической атаки в США 11 сентября 2001 г.
Что касается угрозы неприкосновенности частной жизни, то она может стать актуальной, если представители нанотехнологии
1 Losey J.E., Rayor L.S., Carter M.E. Transgenic pollen harms monarch larvae // Nature. - N.Y., 1999. - Vol. 399. - P. 214.
направят свои усилия на разработку разведывательных «наномик-рофонов».
Проблемы «трансгуманизма» в нанотехнологии часто сравнивают с проблемами совершенствования отдельных свойств человека с помощью генетики. С начала первых экспериментов в этой области в 1980-х годах представители этики предупреждают, что генная терапия может привести к изменению обычных человеческих качеств. Вместо лечения болезней результаты генной терапии могут использоваться в целях создания людей с ограниченными потребностями во сне или с повышенной способностью к запоминанию.
В области этики нанотехнологии наиболее оптимальным подходом авторы считают «принципизм» - построение теории на основе ограниченного числа принципов. К решению актуальных этических проблем нанотехнологии применимы такие этические принципы, как уважение свободы, благодеяние, «не навреди», справедливость и др. Американские биоэтики Т. Бичамп и Дж. Чилдресс4 предложили аналитический подход к оценке соотношения пользы и риска в биомедицине. Они рассматривают риск как возможный будущий вред, определяя вред как препятствие на пути к интересам жизни, здоровья или благополучия субъекта. Польза в биомедицине обычно рассматривается как совокупность позитивных ценностей, таких, например, как жизнь или здоровье. Польза и риск рассматриваются как соотношение между возможностью и величиной предполагаемой пользы и возможностью и величиной предполагаемого риска.
Этические проблемы неприкосновенности частной жизни тесно связаны с принципами уважения свободы и целостности личности. Свобода предполагает самоопределение, и как этический принцип уважение к свободе означает, что в вопросах, касающихся его жизни, субъект имеет право принимать собственные решения. Целостность - это связанность жизни, ее полнота, которые не могут быть нарушены. Под целостностью также понимают сферу опыта, творчества и самоопределения личности. Целостность тесно связана со свободой субъекта. Однако уместно говорить об уваже-
4 См. также реферет 2007.02.013 в настоящем выпуске журнала. - Прим.
ред.
нии к целостности индивидов, которые не обладают возможностью пользоваться свободой. Согласно принципу уважения целостности никто не имеет права самовольного доступа к информации, касающейся особенностей жизни индивида. Хотя Бичамп и Чилдресс используют понятие целостности как добродетели, они уделяют большее внимание целостности личности врача, чем целостности пациента.
Авторы выражают уверенность, что большинство этических проблем, связанных с нанотехнологией, находят свое отражение в принципах, сформулированных Бичампом и Чилдрессом. Однако эти принципы нуждаются в своем дополнении. Принцип уважения свободы слишком узок, чтобы защитить людей от угрозы, связанной с бурным развитием биотехнологий. Датские философы Дж. Рендторф и П. Кемп выдвинули положение о том, что принцип уважения к свободе необходимо дополнить принципами уважения к достоинству, целостности и уязвимости индивида.
Проблемы трансгуманизма представляют перспективы фундаментального изменения человеческого бытия. В настоящее время наотехнология применяется в здравоохранении в целях предупреждения и лечения болезней. Однако понятие «трансгуманизм» указывает на то, что представители нанотехнологии ставят перед собой цель «перейти» границы человеческих возможностей. К этим границам относятся возраст и мораль, эмоциональные связи с другими людьми, отношение к другим живым существам. Одно дело -улучшить условия человеческой жизни в рамках границ человечности, другое дело - улучшить их путем «надстройки», преступив тем самым границы возможностей человека. Иными словами, в случае трансгуманизма речь идет не об улучшении жизненных условий, а об «улучшении» человека как такового. Фундаментальное изменение человека может означать, например, существенное увеличение возраста человека, приближающее его к бессмертию, улучшение его умственных возможностей, способностей ощущения и восприятия. Представители этики считают, что в случае трансгуманизма субъект, преодолевая границы человеческих возможностей, преступает тем самым и границы морали. В данном случае уже трудно использовать такие этические принципы, как свобода, благодеяние и др.
Принцип справедливости имеет место, когда возникает вопрос, кто должен воспользоваться достижениями нанотехнологии.
Например, несут ли руководители индустриально развитых стран ответственность перед народами развивающихся государств?
Согласно Бичампу и Чилдрессу, между этическими принципами и конкретными этическими проблемами существует диалектическая связь. Появление новой этической проблемы порождает критический анализ и, возможно, новую формулировку этических принципов. В силу диалектичности отношений эта новая формулировка может изменять взгляд на актуальные этические проблемы. В этом смысле исследование этических проблем - это процесс, а не строгое приложение имеющихся этических принципов. Теории Бичампа и Чилдресса вполне соответствует задача использовать конкретные этические проблемы нанотехнологии как исходный пункт анализа, какие этические принципы применимы в этой области. В силу диалектических отношений между теорией и практикой подобный анализ способен привести к изменению этических принципов.
Бичамп и Чилдресс в дополнениях к более позднему изданию их книги (2001) выражали уверенность, что принципы их теории (уважение свободы, благодеяние, «не навреди» и справедливость) находят свое отражение в рамках различных культур. Тем самым эти принципы - часть морали, общей для разных культур. Будучи общими, эти принципы применимы не только к области биоэтики.
Согласно Бичампу и Чилдрессу, ни один из принципов не обладает каким-либо преимуществом перед другими. Хотя этические принципы и взаимосвязаны, в той или иной ситуации они могут вступать в конфликт друг с другом. Какой из принципов следует предпочесть, зависит от контекста конкретной ситуации. Взвесив «за» и «против», субъект должен выбрать актуальный в данной ситуации моральный принцип.
Примером приложения теории Бичампа и Чилдресса в области нанотехнологии может быть этическая оценка использования «нанороботов», или «наносенсоров», в целях раннего определения болезни и доставки терапевтических средств. Нанороботы позволяют определять в организме цели (например, раковые клетки) и осуществлять их локальное лечение, сводя до минимума побочные эффекты. В данном случае этическая оценка включает в себя баланс между риском вреда, который может быть вызван вышедшими из под контроля нанороботами, и возможным благом избавле-
ния от серьезной болезни. При этом следует сохранять уважение к свободе пациента. Таким образом, принципы благодеяния, «не навреди» и уважения свободы вступают в конфликт друг с другом, и субъект сам должен определить, какой из них более важен в конкретной ситуации.
Британский социолог науки А. Хеджкэ в своем критическом анализе биоэтики уделил особое внимание теории Бичампа и Чил-дресса на том основании, что «принципизм» играет доминирующую роль в области биоэтики. Хэджкэ обвинил традиционную биоэтику в «идеализированном рационализме», в тенденции к преуменьшению роли социальных и культурных факторов. Он критикует «принципизм» за использование абстрактных универсальных принципов, лишенных эмпирического обоснования, за увлечение процессом обоснования теорий в ущерб вопросам их практического использования. «Чтобы оставаться серьезной научной дисциплиной, биоэтика должна преодолеть разрыв между теорией и клинической практикой» (023, с. 458). В качестве альтернативы «принципизму» Хэджкэ защищает позиции так называемой «критической биоэтики», в рамках которой результаты эмпирических исследований имеют обратную связь и даже разрушают теоретические построения биоэтики.
Однако авторы не находят критику Хеджкэ теории биомедицинских принципов Бичампа и Чилдресса обоснованной. Принципы Бичампа и Чилдресса не являются жесткими, они подвержены изменению. Так, в своей статье «Защита общей морали» (2003) Бичамп подчеркивал важность эмпирических исследований для процесса построения этических принципов. Согласно дополнениям к новому изданию книги Бичампа и Чилдресса (2001), не существует прямого пути от принципов к конкретным этическим суждениям. Принципы - это лишь исходный пункт и руководящие ориентиры для формирования норм соответствующего поведения. Принципы нуждаются в дополнении образцами правильных поступков, эмпирическими фактами, организационным опытом и т.п. «Учитывая факт, что мы не знаем, какую форму примет нанотех-нология в будущем и, соответственно, какие этические проблемы могут возникнуть в этой связи, мы уверены, что открытость теории Бичампа и Чилдресса делает ее адекватной вновь возникающим этическим вопросам нанотехнологии» (023, с. 458).
В ответ на критику в том, что они уделяют внимание теории в ущерб практике, методике - в ущерб практической мудрости, Би-чамп и Чилдресс в дополнениях к более позднему изданию своей книги (2001) стремятся к сочетанию «принципизма» с этикой добродетели. В ответ на обвинения в отсутствии общего правила выделения основного из имеющихся принципов в случае их конфликта Бичамп и Чилдресс формулируют требование беспристрастности и делают модель «рефлексивного равновесия» Дж. Роулза частью своего метода.
В целях приложения этической теории к процессам исследования в области нанотехнологии. Авторы выделяют следующие области этики: 1) этику личности; 2) политическую этику; 3) профессиональную этику. Этика личности касается вопросов жизни отдельного индивида. Политическая этика включает в себя нормы и принципы, которые обычно лежат в основе существующего законодательства. Например, в демократическом обществе принципы свободы и справедливости являются частью политической этики, которую разделяет большинство граждан. Профессиональная этика складывается из норм поведения, которые разделяются представителями той или иной профессии и отражают ее специфику. Примером тому могут служить кодексы этики медицинских работников.
Исследования в области нанотехнологии являются предметом как профессиональной, так и политической этики. Представители нанотехнологии - это не только специалисты, но и граждане, несущие определенную ответственность. Рассмотрение этических проблем нанотехнологии предполагает междисциплинарное взаимодействие науки, технологии и философии. «Хотя ученые и представители этики говорят на разных языках, но Бичамп и Чилдресс (2001) убедили нас, что четыре принципа отражают общую систему морали. Тем самым они формируют благодатный базис для междисциплинарного диалога» (023, с. 459).
Авторы приходят к выводу, что изучение этических вопросов нанотехнологии не должно начинаться с чистого листа, поскольку определенный фундамент уже заложен в области этических исследований биотехнологии и биологии. Анализ конкретных этических проблем показывает, что общие этические принципы, такие как уважение свободы, благодеяние, «не навреди», целостность и справедливость сохраняют свою актуальность и в области нанотехноло-
гии. Эти этические принципы являются составной частью различных этических теорий.
Андре Гурманкин, Джонатан Барон, Джон Херши и Питер Убель в статье «Роль рекомендаций врача в принятии решений по поводу выбора метода лечения» (024) отмечают, что еще 25 лет назад врачи принимали свое решение, не особенно учитывая взгляды пациентов. В то время благо пациента считалось более приоритетной ценностью, чем уважение его свободы. Однако медики преодолели подобный патерналистский подход, и в настоящее время специалисты в области морали и права убеждены, что врачам следует привлекать пациентов к участию в принятии решений по поводу выбора того или иного метода лечения. Считается, что пациенты должны разделять с врачами ответственность за принятие того или иного решения.
Остается выяснить, какова роль рекомендаций врача в этом процессе принятия решений. Хотя врачи и готовы предоставить пациентам полную и доступную информацию по тому или иному вопросу, решение пациентов может отличаться одно от другого в силу различия их взглядов. В соответствии с этической моделью «обязательной свободы» пациенты должны делать свой собственный выбор на основе информации, предоставленной врачом, но отнюдь не его рекомендаций. Согласно менее строгой «необязательной концепции свободы» пациенты могут, вопреки предоставленной им информации, целиком перекладывать ответственность за принятие решения на лечащего врача.
Авторы предлагают подход, в рамках которого роль рекомендаций врача обусловливается следующими факторами: 1) чего пациенты хотят; 2) как они себя ведут. Врачи не просто должны предоставлять пациентам то, чего пациенты хотят, но внимательно учитывать то обстоятельство, что их рекомендации оказывают сильное влияние на выбор пациента.
Согласно проведенным авторами конкретным исследованиям 41% опрошенных пациентов уверены, что врачи обладают дополнительной, недоступной для них информацией о выборе правильного метода лечения; 13% убеждены, что врачи «знают лучше», 9% не любят брать на себя ответственность за принятое решение; 6% не доверяют собственному выбору. Вместе с тем большинство пациентов не следовали бы рекомендациям врачей, если бы эти реко-
мендации не способствовали улучшению их здоровья. На пациентов, которые отличаются независимостью в принятии решений, рекомендации врачей оказывают меньшее влияние.
То обстоятельство, что рекомендации врача оказывают сильное влияние на выбор пациента, обусловлено следующими факторами: 1) пациенты уверены, что врач обладает важной информацией; 2) они предпочитают переложить ответственность за принятие решения на врача; 3) они стремятся поддерживать с врачом хорошие отношения.
Рекомендации врача, в свою очередь, обусловлены такими факторами, как ценностные предпочтения, принятые в рамках той или иной медицинской специальности нормы, личностные особенности. Так, согласно проведенным конкретным исследованиям 79% хирургов-онкологов предпочли бы лечить рак простаты хирургическим путем, в то время как 92% онкологов-специалистов по радиотерапии выбрали бы радиотерапию в качестве основного метода лечения той же самой болезни (024, с. 268). На характер рекомендаций врача большое влияние может оказывать то обстоятельство, когда в той или иной стране или в том или ином медицинском учреждении складывается автократический режим медицинского обслуживания.
Поскольку любой врач не застрахован от ошибки, он должен осторожно давать свои рекомендации, поскольку эти рекомендации оказывают сильное влияние на выбор пациента.
О.В. Летов
