CC BY
178
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК
ИНСТИТУТ НАУЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ ПО ОБЩЕСТВЕННЫМ НАУКАМ
СОЦИАЛЬНЫЕ И ГУМАНИТАРНЫЕ НАУКИ
ОТЕЧЕСТВЕННАЯ И ЗАРУБЕЖНАЯ ЛИТЕРАТУРА
РЕФЕРАТИВНЫЙ ЖУРНАЛ СЕРИЯ 8
НАУКОВЕДЕНИЕ
2
издается с 1973 г.
выходит 4 раза в год
индекс РЖ 2
индекс серии 2,8
рефераты 97.02.001-97.02.031
МОСКВА 1997
позволит обществам, находящимся на промежуточной ступени развития, создавать свои варианты ответственных перед народом правительственных институтов” (с.668).
Однако эти доктрины, берущие свое начало в отношении “белых” к индейцам, не принесли особенных успехов. Об этом с достаточной убедительностью свидетельствуют неудачные попытки США интегрировать другие страны, в частности Вьетнам, в американскую модель выборной демократии и свободного рынка.
В.Ю.Топчеев
97.02.006. БИЧАМП Т.Л., ЧИЛДРЕСС ДЖЕЙМС Ф. ПРИНЦИПЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ.
BeauchampT.L., Childress J.F. - Principles of biomedical ethics. - 4th ed. -Oxford; Oxford univ. press, 1994. - 546 pp.
Книга, написанная известными американскими специалистами в области биомедицинской этики (“биоэтики”), посвящена анализу широкого круга этико-правовых проблем, обсуждаемых сегодня не только в специальной литературе, но и в средствах массовой информации, а также в органах законодательной власти многих стран.
Очередное, уже четвертое издание книги (напомним, что первое появилось в 1979 г.) сохраняет структуру изложения, присущую предыдущими изданиями; вместе с тем, авторы существенно перерабатывали ее содержание, включив в него анализ дискуссий по проблемам биомедицинской этики, прошедших со времен выхода в свет предыдущего издания, а также анализ новых проблем, в частности, связанных со СПИДом.
Две первые главы представляют собой своеобразное теоретическое введение. Так, в первой главе (с.3944) рассматриваются вопросы, связанные с выяснением того, что собой представляют мораль и этика, с выяснением специфики моральных проблем, методов подхода к их обсуждению и разрешению.
Во второй главе (с.45-119) авторы дают краткий обзор различных типов этических теорий, придерживаясь при этом следующей последовательности: сначала идет краткая характеристика данной теории, затем следует анализ слабых и сильных сторон, основанный на критике той или иной теории со стороны ее
4*
оппонентов и на основе приложения ее основных принципов к конкретной ситуации из медицинской практики.
Следуя этой схеме, авторы рассматривают этические теории “утилитаризма”, “либерального индивидуализма”, “коммунитаризма” (community-based theory, т.е. этики, основанной на главенствующем положении интересов общества или отдельного коллектива); взгляды сторонников деонтологической теории (короткую они называют “кантианской этикой”), - “этики, основанной на представлениях о главенствующей роли характера субъекта деятельности” (virtue-based theory), а также так называемой “ситуационный подход” (case-based) разрешению моральных проблем и коллизий.
Анализ называемых концепций, по мнению авторов, приводит к выводу о том, что несмотря на определенные преимущества, которыми обладает каждая из них, ни одна из перечисленных концепций не может рассматриваться в качестве единственного верного подхода к разрешению этических проблем, возникающих в современной биомедицинской науке и практике. В связи с этим авторы предлагают собственный подход к разрешению проблем биомедицинской этики, основанный на четырех взаимосвязанных (for clusters) принципах: “принципе уважения автономии личности” (т.е. норма, согласно которой необходимо уважать право принимать самостоятельные решения); “принципе “делай добро (beneficence)” (т.е. группе норм, утверждающих необходимость приносить благо, а также соблюдать по возможности положительный баланс между благом и связанным с этим риском); и, наконец, “принципе справедливости (justice)” (т.е. группе норм, обеспечивающих справедливое распределение ограниченных материальных ресурсов, а также справедливое распределение благ, риска и затрат) (с. 111). Последующие главы (гл. 3-6) посвящены раскрытию содержания каждого из перечисленных принципов.
Так, глава третья (с.120-188) посвящена анализу проблем, связанных с реализацией содержания “принципа уважения автономии личности”. В начале главы авторы отмечают, что “практически все теории автономии сходятся в том, что признают наличие свободы (независимости oj влияний извне) и способности к совершению интенциональных действий в качестве необходимых характеристик автономной личности” (с.121). Другими словами,
автономная личность - это личность, действующая и в соответствии с избранным ею планом.
Бичамп и Чилдресс, однако, подчеркивают, что, по их мнению, то или иное действие или поступок могут быть охарактеризованы как “автономный” лишь тогда, когда соблюдены следующие условия: “1) данный поступок совершен интенционально (намеренно), 2) лицо, совершившее его, отдавало отчет в своих действиях, и 3) отсутствовало какое-либо внешнее воздействие, способное оказать влияние на действие лица, его совершающего” (с. 123).
В связи с этим авторы подчеркивают, что если вопрос о соблюдении первого из названных условий решается достаточно просто: действие всегда носит либо интенциональный, либо неинтенациональный характер, то следующие два условия всегда условия выполняются лишь в той или иной степени...
Мы не должны требовать от субъекта данного действия полного понимания и абсолютной свободы от внешних воздействий.
Обращаясь к проблеме соотношения понятий “автономия” и “авторитет” (как отдельного лица, так и общества), авторы отмечают, что, по их мнению, эти понятия “не противоречат и не исключают друг друга, поскольку правила и принципы поведения, которыми руководствуется отдельная личность, не являются его изобретением и не могут рассматриваться вне социально-культурных условий, в которых живет и действует данная личность” (с. 124).
Как подчеркивают авторы, “быть автономйой личностью и быть личностью, это не одно и то же. Уважение автономии другого человека предполагает не просто соответствующее отношение, а конкретные действия” (с. 125).
Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям того или иного человека, существенно, однако, то, что “в каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами”.
Далее Бичамп и Чилдресс пишут о том, что принцип уважения автономии может быть сформулирован как в негативной (“необходимо избегать действий, ограничивающих или
препятствующих автономному поведению”), так и в позитивной форме (“необходимо способствовать осуществлению автономии, например, путем сообщения пациенту достоверной информации”).
Авторы замечают, что в последнее время принцип уважения автономии подвергается критике со стороны специалистов в области биомедицинской этики, считающих, что “абсолютизация роли и значения этого принципа может привести к снижению морального авторитета медицинских работников, к своеобразной моральной изоляции пациента” (с. 128). В связи с этим Бичамп и Чилдресс переходят к анализу проблем, связанных с соблюдением этого принципа с целью опровержения подобной критики.
В контексте биомедицинской науки и практики, пишут авторы, одной из основных проблем, связанных с соблюдением принципа уважения автономии, является “проблема согласия” (consent) пациента или (в случае, когда речь идет о медико-биологическом исследовании) испытуемого на осуществление медицинского вмешательства. Анализируя эту проблему на примерах из практики американского здравоохранения, авторы рассматривают как различные условия дачи и получения такого согласия, так и разные формы, в которых оно может быть дано. В связи с этим, в частности, они отмечают, что “парадигма информированного согласия (informed consent), широко обсуждаемая в литературе по биомедицинской этике, является лишь одной из форм согласия; другой его формой так называемое молчаливое согласие (tacit consent), т.е. согласие, даваемое в пассивной форме” (с. 128).
Далее авторы останавливаются на вопросе о том, что выбор пациентом того или иного решения может со временем меняться на противоположный; другими словами, речь идет о том, что однажды данное согласие может быть через какое-то время отозвано. В связи с этим Бичамп и Чилдресс обращаются к анализу еще одной, тесно связанной с реализацией принципа уважения автономии, - “проблемы компетентности” индивида, делающего тот или иной автономный выбор.
Авторы констатируют отсутствие единого, общепринятого понимания понятия “компетентмость” в современной литературе, посвященной проблемам биомедицинской этики, и выделяют в качестве некоего инварианта “способность выполнять ту или иную задачу” (с. 134). Остановившись на различных подходах к пониманию
названного понятия, а также различных вариантах решения проблемы получения согласия у лиц, являющихся или признанных некомпетентными, авторы переходят к анализу “проблемы информированного согласия”.
Авторы отмечают, что само понятие “информированного согласия” появилось спустя почти 10 лет со времени работы Нюрнбергского суда, сделавшего проблему согласия одной из главных проблем, обсуждаемых в литературе по биоэтике. “И если раньше, -продолжают они, - эта проблема анализировать в основном с точки зрения обязанности врача или исследователя раскрыть перед пациентом/испытуемым информацию, необходимую для приянятия посленим того или иного решения, то сегодня мы наблюдаем смещение акцентов в сторону обсуждения вопросов, связанных с пониманием пациентом/испытуемым сообщаемой ему информации, с качеством даваемого им согласия "(с. 142).
Авторы анализируют два понимания понятия “информированного согласия”, присутствующие в литературе. Первое рассматривает проблему информированного согласия с точки зрения его автономности: “информированное согласие - это автономная авторизация индивидом проведения по отношению к нему того или иного медицинского вмешательства или включения в медико-биологическое исследование” (с. 143). Второе - делает акцент на том, чтобы “получение информированного согласия удовлетворяло юридическим правилам, существующим в данном учреждении” (с. 144).
Авторы выделяют следующие элементы информированного согласия:
“I. Предварительные условия:
1. Компетентность (способность понимать и лринимать решения).
2. Добровольность принятия решения.
II. Информационные элементы:
3. Раскрытие необходимой информации.
4. Рекомендации того или иного плана.
5. Понимания того, что обозначено в п.З и 4 .
III. Элементы согласия:
6. Решение в пользу предлагаемого плана.
7. Авторизация выборного плана (с. 145-146).
В заключении главы авторы подробно останавливаются на характеристике каждого из перечисленных выше элементов.
Следующая, четвертая глава (с. 189-258) посвящена анализу проблем, связанных с реализацией в биомедицинской науке и практике принципа “не навреди”. В частности, авторы останавливаются на характеристике концепции ненанесения вреда (nonmaleficence), ее отличия от концепции “делай добро” (beneficence), проблеме проведения демаркационной линии между понятием “убийство” (killing) и понятием “дать умереть” (let die), нюансах в трактовке понятия “отказ от жизнеподдерживаюшего лечения (witholding and wwithdrawing life-sustaining treatment), а также различиях между так называемым “ординарным” и “экстраординарным” лечением.
Названный принцип, отмечают авторы, является одним из старейших в медицинской этике. Его латинская формулировка звучит как “primum поп посеге”, что переводится на русский как “прежде всего - не навреди”, где слова “прежде всего” могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Нередко в принципе “не навреди” усматривают суть врачебной этики Гиппократа, однако, замечают авторы, на самом деле в его трудах такого утверждения нет.
Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под вредом применительно к сфере биомедицины, прежде всего - применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентами? Если подходить к ситуации со стороны врача, пишут Бичамп и Чилдресс, можно различить такие формы вреда: вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом; вред, вызванный неверным, нерасчетливыми или неквалифицированными действиями; вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями (с. 190-196).
Если взглянуть на ситуацию со стороны пациента, то здесь также можно увидеть самые разные вилы вреда. Так, одна из форм вреда связана с информированием (или неинформированием) пациента о его состоянии и прогнозе его заболевания. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самым наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что человек,
делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно нанести ущерб и себе и окружающим. С другой - вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестких формах, без учета его психического состояния.
Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам. Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации, пациенту тем не менее может быть нанесен вред (который теперь уже оказывается неизбежным), хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям.
“Очевидно, - пишут Бичамп и Чиддресс, - если истолковать принцип “не навреди” буквально, т.е. в смысле избегания вообще какого бы то ни было вреда, то врачу следовало бы в принципе отказаться от какого бы то ни было вмешательства” (с.200). Разумеется, отмечают они, смысл принципа не в этом. Речь идет о том, чтобы, во-первых, причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами (с.200-210).
Продолжая классификацию различных форм вреда, авторы выделяют “намеренный” и “ненамеренный” вред. О намеренном вреде можно, в частности, говорить в случаях '-бездействия, умышленного причинения вреда и объективно небрежного вреда. Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Нр часто люди, в том числе и врачи, своими действиями причиняют ненамеренный вред. И здесь также возможны два варианта: когда вред не был предусмотрен (например, из-за нежелания задуматься о возможных последствиях) и когда он проистекает из неконтролируемых внешних обстоятельств.
В заключении главы авторы иллюстрируют свои теоретические выкладки на конкретных примерах из медицинской практики.
5-2891
Следующая, пятая глава (с. 259-325) посвяшена анализу проблем, связанных с реализацией принципа “делай добро”. При этом авторы предлагают рассматривать два смысла названного принципа: “в одном смысле этот принцип предполагаемого активные действия по распространению (provision) блага, а в другом - требует соблюдения баланса между приносимым благом и связанным с этим риском” (с.259),
Анализируя этот принцип в первом смысле, авторы отмечают, что он является расширением и продолжением предыдущего, а потому некоторые специалисты по биомедицинской этике склонны объединять оба принципа в один. По мнению Бичампа и Чилдресса, однако, между этими принципами есть различие, оправдывающее их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.
Говоря об этом различии, авторы пишут, что принцип “не навреди” известен далеко за пределами медицины и нередко его вполне оправдано считают минимально необходимым, т.е. исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми, сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является прежде всего ограничивающим, чем, впрочем, его содержание далеко не исчерпывается.
Принцип же “делай добро” - это не запрет, а такая норма, которая прежде всего требует некоторых позитивных действия. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как “благодеяние”, “благотворительность”, “милосердие”, “филантропия” и т.п. Другими словами, “принцип “делай благо” акцентирует необходимостью не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению” (с.261 ).
Иногда принцип “делай благо” понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство - хотя следование ему и заслуживает одобрения, но вместе с тем нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого принципа сводится к непростому вопросу о том, можно ли и если да, то в каких случаях говорить об обязанности делать благо? Можем ли мы, к примеру, требовать от того, кто плохо плавает, чтобы он бросился спасать человека, тонущего в полусотне метров от берега? И, с другой стороны, если этому плохому пловцу надо проплыть лишь два-три метра, чтобы передать тонущему
спасательный круг, можно ли считать, что он морально не обязан сделать этого?
Анализируя этот пример, Бичамп и Чилдресс предлагают в поисках ответов опираться на такую схему: некто X имеет обязательство совершить благо в отношении другого человека Y, и только если выполняется каждое из следующих условий, причем X знает об этом: 1) Перед Y стоит значительная угроза; 2) для предотвращения этой угрозы необходимы действия X (одного или совместно с другими людьми); 3) есть большая вероятность того, что действия X предотвратят эту угрозу; 4) действия X не влекут существенного риска, затрат или потерь для него; 5) ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для X (с.266).
Очевидно, пишут они, что с точки зрения этой схемы наш плохой пловец будет обязан предпринять действия по спасению тонущего во втором случае и не будет, в силу условий “4” и “5”, обязан делать этого в первом случае.
Далее авторы обращаются к анализу еще одной проблемы, связанной с принципом “делай благо” - к вопросу о том, кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано?
В клятве Гиппократа, пишут они, есть такие слова: “Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением...”. Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от лат. pater - отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо. “Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, т.е. господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения” (с.273).
Медицинский патернализм,.отмечают в связи с этим Бичамп и Чилдресс, предполагает, что “врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении,
5*
информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается во имя их блага” (с.276).
Во второй части главы авторы обращаются ко второму смыслу принципа “делай добро” - проблеме сравнительной оценки риска и пользы, их баланса.
В шестой главе (с.326-394) авторы переходят к рассмотрению одного из самых трудно реализуемых принципов - принципа справедливости.
Термины “справедливый”, “справедливость” чрезвычайно широко используются в повседневной речи. Именно это обстоятельство, считают авторы, в чем-то облегчает, но в чем-то и затрудняет понимание принципа справедливости применительно к сфере биомедицинской этики. “Понятие справедливости в этой сфере не может быть полностью отличным от его обыденной трактовки, но оно является более узким, ограниченным и вместе с тем более строгим. Именно в таком ограниченном смысле оно и будет употребляться нами в дальнейшем”, - пишут авторы.
Применительно к биомедицинской этике, отмечают авторы, принцип справедливости можно сформулировать примерно так: “Каждый должен получать то, что ему причитается” (с.327). При этом определение “каждый” может относиться как к отдельному человеку, так и к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. В отличие от рассмотренных ранее принципов, подчеркивают авторы, данный принцип предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы.
В связи с этим они замечают, что в данной главе “нас будет интересовать прежде всего то, что у Аристотеля получило название “распределительной справедливости”, т.е. проблема справедливого распределения либо некоторого ресурса ( а им могут быть, например, финансвы, квалифицированные специалисты, медицинские установки и препараты и пр.) между теми, кто в нем нуждается, либо бремени затрат, расходов, возникающих при осуществлении каких -либо социально необходимых мероприятий” (с.330).
Дав краткий обзор различных теорий справедливости (с.334-341), авторы обращаются к анализу понятий “равных возможностей”, “права на минимально достаточную медицинскую помощь” и связанных с ними проблем. Возвращаясь к анализу проблем “справедливого распределения”, в заключении главы Бичамп и Чилдресс рассматривают проблемы распределения финансовых средств, выделяемых из бюджета на нужды здравоохранения (с.362-387).
В следующей, седьмой главе (с.395-453) авторы обращаются к анализу соотношения представленных ими выше принципов с принципами, лежащими в основе взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами. К числу последних авторы относят, в частности, “принцип правдивости (veracity), неприкосновенности личной жизни (privacy), конфиденциальности, преданности своему делу (fidelity)”.
В результате такого анализа они приходят к выводу о том, что зачастую принципы уважения автономии, “не навреди”, “делай добро”, а также принцип справедливости могут приходить в противоречие с принципами, лежащими в основе отношений “врач-пациент”, “исследователь-испытуемый”. “Мораль, однако, заключают они, - представляет собой нечто большее, чем список обязанностей. В случае возникновения морального конфликта, его анализ зачастую приводит нас к осознанию того обстоятельства, что при принятии того или иного решения личностные характеристики лица, принимающего его, играют при этом не меньшую роль, чем его обязательства, находящие отражение в различных принципах и правилах” (с.452).
Последний вывод перебрасывает своеобразный “мостик” к следующей, восьмой главе (с.462-502), в которой авторы останавливаются на проблеме роли и значения добродетелей (virtues) и идеалов в профессиональной жизни медицинских работников.
Отметив, что в своей профессиональной деятельности врачи зачастую сталкиваются с ситуациями, когда существующие “писаные” законы (принципы и правила) не всегда могут помочь им определить линию своего поведения, авторы подчеркивают значение так называемых “неписаных” законов, представлений о добродетелях, которыми должны обладать врачи. К числу таких добродетелей авторы прежде всего относят чувство “сострадания, сочувствия”
(compassion), “проницательность, умение различать” (discernment), “умение внушить пациенту доверие” (trustworthiness) и, наконец, “умение сохранить целостность своей личности” (integrity).
Основное содержание заключительной главы книги Бичампа и Чилдресса как раз и посвящено рассказу о роли перечисленных добродетелей в различных ситуациях, с которыми сталкиваются медицинские работники в своей деятельности.
В.Н.Игнатьев
