Значимость факторов в выборе лечебной тактики у больных с остеомиелитом конечностей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Мкарю, що практикуе

To General Practitioner

УДК 616.71-001.514-002.3 DOI: 10.22141/1608-1706.3.17.2016.75801

РУШАЙ А.К.

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

ЗНАЧИМОСТЬ ФАКТОРОВ В ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОМИЕЛИТОМ КОНЕЧНОСТЕЙ

Резюме. В работе представлены результаты лечения больных травматическим остеомиелитом конечностей с учетом степени поражения и выраженности репаративных процессов. Ключевые слова: остеомиелит, лечебная тактика.

Травма

Актуальность

Травматический остеомиелит является социальной проблемой. Обусловлено это молодым возрастом пострадавших, высоким процентом выхода на инвалидность, стоимостью лечения, неудовлетворительными результатами. Базовым вопросом лечения остеомиелита является выбор оптимальной хирургической тактики и адекватного консервативного лечения.

Основным методом лечения является хирургическое пособие — санация гнойного очага и ранняя реконструкция конечности. В литературе последних лет все чаще стали появляться работы, посвященные изучению патогенетических механизмов течения остеомиелитического процесса. На основе выявленных закономерностей разрабатываются новые способы комплексного лечения.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с травматическим остеомиелитом на основе объективизации выбора хирургической тактики и консервативного лечения.

Материалы и методы

Представлен опыт лечения 224 больных с травматическим остеомиелитом конечностей. Тактика хирургического лечения зависела от степени выраженности репаративных процессов и характера поражения кости гнойным процессом. Консервативная терапия проводилась с точки зрения современного понимания воспалительного процесса.

Результаты и их обсуждение

Из 224 больных мужчин было 172 (77 %), женщин — 52 (33 %). Подавляющее большинство пострадавших были трудоспособного возраста (160 чел. — 71 %), что свидетельствует о высокой социальной и экономической актуальности проблемы. Нижние конечности были поражены травматическим остеомиелитом в 167 случаях (75 %).

Основной причиной развития травматического остеомиелита были высокоэнергетические тяжелые открытые (в том числе и огнестрельные) переломы и нарушение технологии различных видов остеосинтеза (травматич-ность и неадекватность вмешательства).

Существует множество классификаций остеомиелита. Наиболее распространенными и широко применяемыми являются классификации Waldvogel (по этиологическому фактору) и Ciemy — Mader (анатомическая классификация).

Классификация Waldvogel:

1. Гематогенный остеомиелит.

2. Вторичный остеомиелит с наличием смежного очага инфекции.

3. Остеомиелит, связанный с периферической сосудистой недостаточностью.

4. Остеомиелит, суммирующий вышеперечислен -ные формы.

Анатомическая классификация Cierny — Mader выделяет такие формы:

1. A — medullary osteomyelitis.

2. B — superficial osteomyelitis.

3. C — localized osteomyelitis.

4. D — diffuse osteomyelitis.

Каждая из предложенных классификаций позволяет определить объем и характер проводимых лечебных мероприятий у больных с остеомиелитом. Выявление ведущего этиологического фактора вооружает врача знанием основного направления проведения консер-

Адрес для переписки с автором: Рушай А.К.

E-mail: [email protected]

© Рушай А.К., 2016 © «Травма», 2016 © Заславский А.Ю., 2016

Лкарю, що практикуе / То Оепега! РгаеШопег

вативной терапии, в меньшей мере — объема и характера хирургического вмешательства. Анатомический подход при оценке остеомиелита позволяет решить именно эти вопросы и их практическое применение у каждого конкретного больного. Эти классификации достаточно просты, легко применимы на практике, удачно дополняют друг друга. Их совместное использование позволяет оптимально построить алгоритм лечения у каждого конкретного больного, достичь восстановления пораженного сегмента как органа.

Травматический остеомиелит является наиболее распространенной формой остеомиелита. При этой форме имеют место все закономерности, отраженные в приведенных классификациях. Однако наличие ряда особенностей, основной из которых является сочетание процессов воспаления и регенерации поврежденной костной ткани при травматическом остеомиелите, позволяет нам высказать ряд соображений по этому поводу.

Наиболее существенными факторами, определяющими выбор объема хирургического вмешательства и возможного способа костной пластики, мы считаем:

— степень выраженности репаративных процессов;

— размеры поражения (дефекта) костной ткани.

Предложенная нами характеристика посттравматического остеомиелита базируется на анатомических принципах — степени (распространенности) воспалительного процесса в кости и выраженности репаратив-ных процессов при переломе кости (есть сращение или нет). Такой принцип лежит в основе выработки тактики хирургического лечения.

Степени поражения костной ткани травматическим остеомиелитом: поражение менее 1/3 диаметра, от 1/3 диаметра до 1/2 и более 1/2 диаметра.

Степень выраженности репаративной регенерации костной ткани характеризуется как отсутствие сращения (ложный сустав) или сращение отломков (восстановление кости).

Возможные сочетания этих факторов и упрощенный выбор объема резекции костной ткани и способа костной пластики в каждом конкретном случае приведены в табл. 1.

Предложенные принципы классификации хирургической составляющей оперативного лечения травматического остеомиелита конечностей хотя и являются упрощенными, как любая классификация, однако их простота позволяет систематизировать взгляды в этом вопросе, легко применять на практике, проводить анализ результатов лечения в сопоставимых группах.

Любой из заявленных объемов санирующей составляющей (резекции пораженной костной ткани) и способов пластики и восстановления целостности сегмента как органа является достаточно специфичным и имеет ряд особенностей. Поэтому их рассмотрение не является задачей нашей работы.

Для получения стабильного хорошего результата одного хирургического вмешательства недостаточно. Важнейшая роль в комплексном лечении травматического остеомиелита принадлежит комплексной консервативной терапии. Проводилась она с учетом современных взглядов на процессы, которые происходят в очаге поражения, поражен-

Таблица 1. Хирургическая тактика лечения травматического остеомиелита в зависимости от степени выраженности репаративного процесса и поражения костной ткани

Степень поражения костной ткани воспалительным процессом Степень выраженности репаративной регенерации костной ткани Объем резекции костной ткани Способ костной пластики

Менее 1/3 диаметра Отсутствие сращения (ложный сустав) Адаптационная резекция При дефекте менее 4 см длины — сопоставление отломков и монолокальный ЧКО, более 4 см — било-кальный ЧКО

Менее 1/3 диаметра Сращение отломков (восстановление целостности кости) Резекция пораженной части Без пластики

От 1/3 до 1/2 диаметра Сращение отломков (восстановление целостности кости) Резекция пораженной части Или без пластики, или свободная пластика вторым этапом

От 1/3 до 1/2 диаметра Отсутствие сращения (ложный сустав) Резекция пораженной части При дефекте менее 4 см длины — сопоставление отломков и монолокальный ЧКО, более 4 см — било-кальный ЧКО

Более 1/2 диаметра Отсутствие сращения (ложный сустав) Адаптационная резекция При дефекте менее 4 см длины — сопоставление отломков и монолокальный ЧКО, более 4 см — било-кальный ЧКО

156

Травма, р-^БЫ 1608-1706, е-^БЫ 2307-1397

Том 17, №3 • 2016

Лкарю, що практикуе / To General Practitioner |

ном сегменте и во всем организме у больных с травматическим остеомиелитом, — процессы воспаления и регенерации.

В основе травматического остеомиелита лежит воспаление.

Воспаление — ответ на действие патогенного раздражителя, представляет собой поэтапную сложную, преимущественно местную реакцию соединительной ткани и микроциркуляторного русла, направленную в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление или замещение поврежденных тканей. Процесс этот фазный или этапный (от альтерации, сосудистой реакции до пролиферации и репарации, которые заканчиваются восстановлением и ликвидацией воспаления).

По современным представлениям, у больных с травматическим остеомиелитом имеет место синдром системного воспалительного ответа (ССВО). ССВО (SIRS) представляет собой симптомоком-плекс, характеризующий выраженность воспалительной реакции в системе эндотелиоцитов, а следовательно, и направленность воспалительного ответа на повреждение.

Принято выделять такие стадии развития ССВО.

Стадия 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию. Цитокины способны выполнять ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

Стадия 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Даже малые количества медиаторов способны активизировать макрофаги, тромбоциты, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется про-воспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами, такими как антагонисты интер-лейкина 1, 10, 13; фактор некроза опухоли. За счет баланса между цитокинами, антагонистами меди-аторных рецепторов и антителами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза.

Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции. В том случае, если регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции.

При травматическом остеомиелите наиболее типичными являются первая и вторая стадии, переход в третью происходил в единичных, наиболее тяжелых случаях.

Общепринятым современным подходом к пери-операционному обезболиванию является комбинация лекарственных препаратов и методов обезболивания различного механизма действия — мультимодальное обезболивание.

Составными частями мультимодального обезболивания при остеомиелите являлись: местные анестетики (спинномозговая анестезия маркаином или проводниковая); опиоидные анестетитки; нестероидные противовоспалительные препараты. Профилактика нейропатического компонента болевого синдрома проводилась коферментами, полипептидами.

Важность бактериологических исследований по определению чувствительности возбудителей травматического остеомиелита к антибиотикам для назначения и коррекции адекватной антибактериальной терапии не вызывает сомнений. Поскольку среди возбудителей травматического остеомиелита определенный процент являются антибиотикорезистентными микробами, мы использовали для антибактериальной терапии ингибиторозащищенные пенициллины и ин-гибиторозащищенные цефалоспорины.

Коррекцию гиперкатаболического синдрома в раннем послеоперационном периоде мы проводили введением растворов аминокислот и раствора глюкозы.

Эндотелиопротекция состояла в применении пен-токсифиллина и гидроэтилкрахмалов. Низкомолекулярные гепарины позволяли улучшить реологические свойства крови без существенного риска повышения кровоточивости. Обязательным мы считали введение коферментов (витамины группы В), антиоксидантов (альфа-липоевая кислота).

Коррекцию вторичного иммунодефицита проводили лавомаксом (индуктор интерферона), детокси-кацию и десенсибилизацию — гепасолом, активированным углем, сорбентами, антигистаминными препаратами.

Обеспечение повышенных потребностей минерального обмена осуществляли комплексными препаратами активного кальция и витамина D3.

Предложенные нами принципы при выборе индивидуального объема хирургического вмешательства с учетом классификаций Ciemy — Mader и Waldvogel, а также степени поражения костной ткани и выраженности репаративного процесса позволили достичь положительных результатов у 204 (92,4 %) больных с травматическим остеомиелитом. Важной составляющей мы считаем и проведение адекватной, с учетом современных взглядов и выявленных индивидуальных закономерностей консервативной терапии.

Выводы

1. В основу выбора хирургической тактики у больных с травматическим остеомиелитом были положены принципы классификаций Waldvogel и Cierny — Mader, степени поражения костной ткани и выраженности ре-паративного процесса.

2. Основой комплексной консервативной терапии стало понимание травматического остеомиелита как синдрома системного воспалительного ответа.

3. Использование предложенных подходов позволило достичь положительных результатов у 2004 (92,4 %) больных с травматическим остеомиелитом.

Д Лкарю, що практикуе I To General Practitioner

Список литературы

1. Гарячий G.B. Лкування хротчного травматичного

остеомieлiтy з корекщею тiреоïдного статусу: Дис... канд. мед. наук. — К., 2000. — С. 19.

2. Рушай А.К. и др. Принципы лечения травматиче-

ского остеомиелита // Лтопис травматологи та ортопеды. — 2013. — № 1-2. — Р. 25-26.

3. Urbaán F., Benko I., Sánta S., Fekete K. Effects of antibiotics

useful in osteomyelitis on the granulocyte-macrophag progenitor cells // 6th European Trauma Congress. — May 16-19, 2004. Abstracts.

4. Schmidt, Hamburg. Komplikationsmanagement der chronischen Knocheninfektion// Workshop «Good Clinical Practice» «Septische Chirurgie». — 16-17 Dezember 2005,

Langenbeck-Virchow-Haus, Berlin und der Aesculap Akademie. — Р. 10.

5. Rushay A.K. et al. Ilizarov method used by plastic of bone

defects at patients with a traumatic osteomyelitis//SICOT/ SIROT 2005 XXIII World Congress. Abstract Book. 2-9 September. — Istanbul. — Р. 227-228.

6. Waldvogel F.A., Medoff G., Swartz M.N. Osteomyelitis: a

review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects // N. Engl. J. Med. — 1970. — 282. — 198-206, 260-6, 316-22.

7. Cierny G. 3rd, Mader J. T. Adult chronic osteomyelitis //

Orthopedics. — 1984. — 7. — 1557-64.

Получено 17.05.16 ■

Рушай А. К.

Нацональний медичний университет im. О. О. Богомольця, м. Кив, УкраНа

ЗНАЧИМЮТЬ ФАКТОРiВ У ВИБОРi Л^ВАЛЬНОТ ТАКТИКИ У ХВОРИХ З OCTEOMi^iTOM ШШВОК

Резюме. У робой надаш результата лжування хворих пеня ураження i вираженоси репаративних процемв. на травматичний остео]шели кшщвок з урахуванням сту- Kro40BÍ слова: остео]шелгг, лшувальна тактика.

Rushai A.K.

National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine

THE FACTORS IMPORTANCE FOR CHOICE OF DISEASE MANAGEMENT FOR PATIENTS WITH OSTEOMYELITIS OF EXTREMITIES

Summary. The paper deals with the results of treatment of account impairment size and intensity of recovery processes.

patients with traumatic osteomyelitis of extremities taking into Key words: osteomyelitis, disease management.

158

Травма, p-ISSN 1óG8-17Gó, e-ISSN 23G7-1397

Том 17, №3 • 2G1ó