CC BY
9
Каждая из предложенных классификаций позволяет определить объем и характер проводимых лечебных мероприятий у больных с остеомиелитом. Выявление ведущего этиологического фактора вооружает врача знанием основного направления проведения консервативной терапии, в меньшей мере — объема и характера хирургического вмешательства. Анатомический подход при оценке остеомиелита позволяет решить именно эти вопросы. Эти классификации достаточно просты, легко применимы на практике, удачно дополняют друг друга. Их совместное использование позволяет построить оптимальный алгоритм лечения каждого конкретного больного, достигнуть восстановления пораженного сегмента как органа.
Травматический остеомиелит является наиболее распространенной формой остеомиелита в Донбассе. При этой форме имеют место все закономерности, отраженные в приведенных классификациях. Однако наличие ряда особенностей, основной из которых является сочетание процессов воспаления и регенерации поврежденной костной ткани при травматическом остеомиелите, позволяет нам высказать несколько соображений по этому поводу.
Наиболее существенными факторами, определяющими выбор объема хирургического вмешательства и возможного способа костной пластики, мы считаем:
— степень выраженности репаративных процессов;
— размеры поражения (дефекта) костной ткани.
Предложенная нами характеристика посттравматического остеомиелита базируется на анатомических принципах — степени (распространенности) воспалительного процесса в кости и выраженности репаратив-ных процессов при переломе кости (есть сращение или
его нет). Такой принцип характеристики лежит в основе выработки тактики хирургического лечения.
Степени поражения костной ткани травматическим остеомиелитом мы делим на поражение менее 1/3 диаметра, от 1/3 до 1/2 диаметра и более 1/2 диаметра.
Степень выраженности репаративной регенерации костной ткани характеризуется как отсутствие сращения (ложный сустав) или сращение отломков (восстановление кости).
Возможные сочетания этих факторов и упрощенный выбор объема резекции костной ткани и способа костной пластики в каждом конкретном случае приведены в табл. 1.
Предложенные принципы хирургической составляющей оперативного лечения травматического остеомиелита конечностей хотя и являются упрощенными как любая классификация, однако их простота позволяет систематизировать взгляды в этом вопросе, легко применять на практике, проводить анализ результатов лечения в сопоставимых группах.
Рисунок 2. Пластика костных дефектов конечностей по Илизарову
Таблица 1. Хирургическая тактика лечения травматического остеомиелита в зависимости от степени выраженности репаративного процесса и поражения костной ткани
Степень поражения костной ткани воспалительным процессом Степень выраженности репаративной регенерации костной ткани Объем резекции костной ткани Способ костной пластики
Менее 1/3 диаметра Отсутствие сращения (ложный сустав) Адаптационная резекция При дефекте менее 4 см длины — сопоставление отломков и монолокальный ЧКО, более 4 см — билокальный ЧКО
Менее 1/3 диаметра Сращение отломков (восстановление целостности кости) Резекция пораженной части Без пластики
От 1/3 до 1/2 диаметра Сращение отломков (восстановление целостности кости) Резекция пораженной части Или без пластики, или свободная пластика вторым этапом
От 1/3 до 1/2 диаметра Отсутствие сращения (ложный сустав) Резекция пораженной части При дефекте менее 4 см длины — сопоставление отломков и монолокальный ЧКО, более 4 см — билокальный ЧКО
Более 1/2 диаметра Отсутствие сращения (ложный сустав) Адаптационная резекция При дефекте менее 4 см длины — сопоставление отломков и монолокальный ЧКО, более 4 см — билокальный ЧКО
>
Рисунок 3. Этапы забора кости из крыла под вздошной кости
Рисунок 4. Схема пластики ложного сустава боль шеберцовой кости малоберцовой
Любой из заявленных объемов как санирующей составляющей (резекции пораженной костной ткани), так и способов пластики и восстановления целостности сегмента как органа является достаточно специфичным, имеет ряд особенностей. Поэтому детальное их рассмотрение не является задачей нашей работы.
Для получения стабильного хорошего результата одного хирургического вмешательства недостаточно. Важнейшая роль в комплексном лечении травматического остеомиелита принадлежит комплексной консервативной терапии. Проводилась она с учетом современных взглядов на процессы, которые происходят в очаге поражения, пораженном сегменте и во всем организме у больных с травматическим остеомиелитом, — процессы воспаления и регенерации.
В основе травматического остеомиелита лежит воспаление.
Воспаление — ответ на действие патогенного раздражителя, представляет собой сложную поэтапную, преимущественно местную реакцию соединительной ткани и микроциркуляторного русла, направленную в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление или замещение поврежденных тканей. Процесс этот фазный или этапный (от альтерации, сосудистой реакции до пролиферации и репарации, которые заканчиваются восстановлением и ликвидацией воспаления).
По современным представлениям, у больных с травматическим остеомиелитом имеет место синдром системного воспалительного ответа (ССВО). ССВО (SIRS) представляет собой симптомоком-плекс, характеризующий выраженность воспалительной реакции в системе эндотелиоцитов, а следовательно, и направленность воспалительного ответа на повреждение.
Принято выделять такие стадии развития ССВО:
Стадия 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию. Цитокины способны выполнять ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.
Стадия 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Даже малые количества медиаторов способны активизировать макрофаги, тромбоциты, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами, такими как антагонисты интерлейкина-1, 10, 13; фактор некроза опухоли. За счет баланса между цитокинами, антагонистами медиаторных рецепторов и антителами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза.
Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции. В том случае, если регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции.
При травматическом остеомиелите наиболее типичными являлись первая и вторая стадии, переход в третью происходил в единичных, наиболее тяжелых случаях.
Общепринятым современным подходом к пери-операционному обезболиванию является комбинация лекарственных препаратов и методов обезболивания различного механизма действия — мультимодальное обезболивание.
Составными частями мультимодального обезболивания при остеомиелите являлись: местные анестетики (спинномозговая анестезия маркаином или проводниковая); опиоидные анестетики; нестероидные противовоспалительные препараты (парекоксиб — династат).
Важность бактериологических исследований по определению чувствительности возбудителей травматического остеомиелита к антибиотикам для назначения и коррекции адекватной антибактериальной терапии не вызывает сомнений.
На основании полученных данных и современных представлений об инфекционном процессе, перспективными направлениями антибиотикотерапии мы считали следующие: местно во время костной пластики резекционных дефектов мы применяли коллапан (ги-дроксиапатит) с метронидазолом; системно — макролид кларитромицин и антибактериальный ингибитороза-щищенный препарат по данным антибиотикочувстви-тельности.
При назначении антибактериальной терапии больным с травматическим остеомиелитом длинных костей определялась чувствительность возбудителей. Назначались антибиотики, обладающие высоким или удовлетворительным уровнем антибактериальной активности.
Фторхинолоны достаточно широко применяются в антибактериальной терапии, однако отмечается снижение эффективности ципрофлоксацина и более широкое применение левофлоксацина.
Из группы гликопептидов на смену ванкомицину все чаще приходит тейкопланин (нортейк). Оксазолидинон линезолид (зивокс) является эффективным препаратом резерва, однако его широкое применение в практике тормозит высокая стоимость.
При сравнении эффективности цефалоспоринов I, II и III поколения и исследованных ингибиторозащи-щенных цефалоспоринов более эффективными были последние. Клиническая эффективность сульперазона и сульбактомакса была более высокой. Определение чувствительности к антибиотикам является обязательным в отношении каждого случая болезни, т.к. никакие антибиотики не имеют 100% антибактериальной активности.
Использование метрогила и кларитромицина позволяло не только блокировать анаэробную флору, но и возможные микроорганизмы из числа труднокуль-тивируемых и поэтому малоизвестных в клинической практике. Эти участники септического или раневого инфекционного процесса — клостридии, эубактерии, лактобациллы, хеликобактеры, стрептомицеты, родо-кокки. Современные методы определения видового состава этой группы возбудителей (по молекулам — маркерам бактерий — масс-спектрометрия, полимеразная цепная реакция, по их специфическим метаболитам — хроматографии, иммуноглобулинам и ДНК) использовались нами в единичных случаях. В практическом здравоохранении пока широкого применения они не нашли.
Поскольку среди возбудителей травматического остеомиелита определенный процент составляли анти-биотикорезистентные микробы, мы использовали для антибактериальной терапии ингибиторозащищенные пенициллины и ингибиторозащищенные цефалоспори-ны (уназин, сульперазон и др.).
Коррекцию гиперкатаболического синдрома в раннем послеоперационном периоде мы проводили введением растворов аминокислот (инфезол, инфезол 40, аминосол) и раствора глюкозы.
Эндотелиопротекция состояла в применении пен-токсифиллина и гидроэтилкрахмалов (рефортан и др.). Низкомолекулярные гепарины (цибор) позволяли улучшить реологические свойства крови без существенного риска повышения кровоточивости.
Обязательным мы считали введение коферментов (витамины группы В), антиоксидантов (альфа-липоевая кислота — берлитион).
Коррекцию вторичного иммунодефицита проводили лавомаксом (индуктор интерферона), детоксикацию и десенсибилизацию — гепасолом, активированным углем, сорбентами, антигистаминными препаратами.
Обеспечение повышенных потребностей минерального обмена осуществляли комплексными препаратами активного кальция и витамина Б (Кальций Д3 Никомед форте).
Рисунок 5. Рентгенография пластики дефекта большеберцовой кости малоберцовой
Ш ч
Рисунок 6. Пластика ложного сустава больше-берцовой кости аллографтом тутопласт
Рисунок 7. Пластика ложного сустава коллапаном (гидроксиапатит с антибиотиками)
Предложенные нами принципы при выборе индивидуального объема хирургического вмешательства с учетом классификаций Cierny — Mader и Waldvogel, а также степени поражения костной ткани и выраженности репаративного процесса позволили достичь положительных результатов у 204 (92,4 %) больных с травматическим остеомиелитом. Важной составляющей мы считаем и проведение адекватной, с учетом современных взглядов и выявленных индивидуальных закономерностей, консервативной терапии.
Выводы
1. В основу выработки хирургической тактики у больных с травматическим остеомиелитом были положены принципы классификаций Waldvogel и Cierny — Mader, а также степень поражения костной ткани и выраженности репаративного процесса.
2. Основой комплексной консервативной терапии явилось понимание травматического остеомиелита как синдрома системного воспалительного процесса.
3. Использование предложенных подходов позволило достичь положительных результатов у 204 (92,4 %) больных с травматическим остеомиелитом.
Список литературы
1. Гарячий 6.В. ЛКування хрошчного травматичного остеомieлiту з корекщею тiреоiдного статусу: Дис... канд. мед. наук. — Кшв, 2000. — С. 19.
2. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. Хирургическое лечение остеомиелита. — СПб., 2000. — 287.
3. Urbaán F., Benko I., Sánta S., Fekete K. Effects of antibiotics useful in osteomyelitis on the granulocyte-macrophag progenitor cells // 6h European Trauma Congress. — May 16-19, 2004. Abstracts.
4. Schmidt, Hamburg. Komplikationsmanagement der chronischen Knocheninfektion // Workshop «Good Clinical
Practice» «Septische Chirurgie». — Langenbeck-Virchow-Haus, Berlin und der Aesculap Akademie. — 16—17 Dezember, 2005. — Р. 10
5. Зайцев А.Б. Реконструктивно-восстановительное лечение больных остеомиелитом голени: Автореф. дис... д.м.н. — Нижний Новгород, 2009. — 32 с.
6. Рушай А.К., Климовицкий В.Г., Борисов В.Ю., Щадько А. А., Кривенко С.Н., Колосова Т. А., Чучварев Р. В. Современные взгляды на лечение гнойных осложнений переломов длинных костей с позиций современных взглядов на развитие воспаления // VI Всеармейская международная конференция «Инфекции в хирургии мирного и военного времени»: Сборник материалов. — Москва, 14-16 ноября 2006. — С. 109-110.
7. EuroPain — European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain. — 1998.
8. Waldvogel F.A., Medoff G., Swartz M.N. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects // N. Engl. J. Med. — 1970. — 282. — 198-206; 260-6; 316-22.
9. Cierny G. 3rd, Mader J.T. Adult chronic osteomyelitis // Orthopedics. — 1984. — 7. — 1557-64.
Получено 14.05.11 □
Pyшaй A.K., Kлимoвицький В.Г., Чyчвapьoв P.B., Koлocoвa T.A., Бoдaчeнкo K.A. Вддл пoлiтpaвми й кicткoвo-гнiйнoÏ нфекци HAI тpaвмaтoлoгiÏ й opтoпeдiÏ Aoнeцькoгo НМУ iм. M. ropumm
ЛкУВАЛЬНА ТАКТИКА У XBOPÈX З ТРАВМАТИЧНИМ OCTEOMie^TOM KiHöiBOK
Резюме. У робой висвгглеш питания визиачеиия правильно'! хiрургiчиоï тактики й сучасш пщходи до консервативно'! терапИ хворих iз травматичиим остеомieлiтом.
Km40BÍ слова: травматичний остеомieлiт, лшування.
RushayA.K., Klimovitsky V.G., ChuchvaryovR.V., Kolosova T.A., Bodachenko K.A.
Department of Polytrauma and Osteo-Purulent Infection of RPI of Traumatology and Orthopaedy of Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Ukraine
TREATMENT POLICY IN PATIENTS WITH TRAUMATIC OSTEOMYELITIS IN EXTREMITIES
Summary. The paper considers the items on correct surgical tactics choice and modern approaches to the standard therapy for the patients with a traumatic osteomyelitis.
Key words: traumatic osteomyelitis, treatment.
