CC BY
63
16. Onishchenko G. G., Kutsenko G. I., Belyaev E. N., Zaytseva I. V., Shnur P. Z. Problemy obespecheniya sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya. Chast' 1. Nauchno-metodicheskie aspekty otsenki sani-tarno-epidemiologicheskoy situatsii [The problems of sanitary and epidemiological welfare of the population. Part 1: Scientific and methodological aspects of the evaluation of sanitary-epidemiological situation], Moscow, Federal Center of State Sanitary Epidemiological Supervision of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2000, 197 p.
17. Rybkin V. S., Bogdanov A. N., Chuykov Yu.S., Teplaya G. A. Tyazhelye metally kak faktor vozmozhnykh ekologicheski obuslovlennykh zabolevaniy v Astrakhanskom regione [Heavy metals as a factor of possible environmentally caused illnesses in the Astrakhan region], Gigiena i sanitariya [Hygiene and Sanitation], 2014, no. 2, pp. 27-31.
18. Stepanova N. V., Svyatova N. V., Sabirova I. Kh., Kosov A. V. Otsenka vliyaniya i risk dlya zdorov'ya naseleniya ot zagryazneniya atmosfernogo vozdukha vybrosami avtotransporta [Influence and risk assessment of air pollution from vehicles to population health], Fundamental'nye issledovaniya [Fundamental research], 2014, no. 10-6, pp. 1185-1190.
19. Teplaya G. A., Rybkin V. S., Storozhenko S. G., Shaposhnikova O. P. Biologicheskiy monitoring soderz-haniya tyazhelykh metallov v syvorotke lyudey, prozhivayushchikh v Astrakhani [Biological monitoring of heavy metals content in the serum of people living in Astrakhan], Astrahanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal]. 2014, no. 3, pp. 92-97.
20. Health effects of transport-related air pollution. Edited by Krzyzanowski M., Kuna-Dibbert B., Schneider J. Copenhagen : WHO Regional Office for Europe, 2005, 206 p.
УДК 616.126-002-07-08-089 14.01.00 - Клиническая медицина
© О.В. Петрова, О.Б. Гордеева, С.А. Шашин, Д.Г. Тарасов, 2015
ЗНАЧЕНИЕ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Петрова Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, заведующая клинико-диагностической лабораторией, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Россия, 414011, г. Астрахань, ул. Покровская роща, д. 4, тел.: (8512) 31-11-38, e-mail: students_asma@mail. ru.
Гордеева Ольга Борисовна, кандидат медицинских наук, врач-педиатр, старший научный сотрудник лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, НИИ педиатрии, Россия, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-03-59, e-mail: [email protected].
Шашин Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечнососудистой хирургии факультета последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-53-21, e-mail: [email protected]; сердечно-сосудистый хирург, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Россия, 414011, г. Астрахань, ул. Покровская роща, д. 4, тел.: (8512) 49-58-34, e-mail: [email protected].
Тарасов Дмитрий Георгиевич, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой сердечнососудистой хирургии факультета последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-53-21, e-mail: [email protected]; главный врач ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Россия, 414011, г. Астрахань, ул. Покровская роща, д. 4, тел.: (8512) 49-58-34, e-mail: [email protected].
Установлены диагностически и патогенетически значимые сроки изменения уровня С-реактивного белка у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде (1, 3, 6, 9, 12 и 15 сутки после оперативного вмешательства). Уровень С-реактивного белка при благоприятном течении послеоперационного периода у кардиохирургических больных в 1 сутки после оперативного вмешательства повышается, достигая максимума на 3 сутки. На 6 и последующие сутки уровень С-реактивного белка снижается и к 15 суткам достигает референтных значений. При развитии инфекционно-воспалительного процесса уровень С-реактивного белка увеличивается на фоне проводимой терапии. Определение С-реактивного белка позволяет отслеживать возникновение осложнений в послеоперационном периоде, оценивать тяжесть течения послеоперационного периода, прогнозировать исход лечения у кардиохирургических больных, повысить эффективность тактики лечения.
Ключевые слова: хроническая ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, ишемическая болезнь сердца, С-реактивный белок.
SIGNIFICANCE OF C-REACTIVE PROTEIN IN CARDIOSURGICAL PATIENTS
Petrova Olga V., Cand. Sci. (Med.), Head of Laboratory, Federal Center for Cardiovascular Surgery, 4 Pokrovskaya Roshcha St., Astrakhan, 414011, Russia, tel.: (8512) 31-11-38, e-mail: [email protected].
Gordeeva Olga В., Cand. Sci. (Med.), pediatrician, Senior Research Associate, Scientific Centre of Children Health under the Russian Academy of Medical Sciences, Pediatric Scientific Research Institute, 2/62 Lomonosovsky Pr, Moscow, 119991, Russia, tel: (499) 134-03-59, e-mail: [email protected].
Shashin Sergey A., Dr. Sci. (Med.), Professor of Department, Astrakhan State Medical University, cardiovascular surgeon, Federal Center for Cardiovascular Surgery, 4 Pokrovskaya Roshcha St., Astrakhan, 414011, Russia, tel.: (8512) 49-58-34, e-mail: [email protected].
Tarasov Dmitriy <7., Cand. Sci. (Med.), Head of Department, Astrakhan State Medical University, Chief Doctor, Federal Center for Cardiovascular Surgery, 4 Pokrovskaya Roshcha, Astrakhan, 414011, Russia, tel.: (8512) 49-58-34, e-mail: [email protected].
We have determined diagnostically and pathogenetically significant terms of change of C-reactive protein level in cardiac patients in the postoperative period (the 1, 3, 6, 9, 12 and 15 days after surgery). The level of C-reactive protein under a favorable course of the postoperative period in cardiac patients increases on the 1st day after surgery, reaching its maximum on the 3rd day. On the 6th and the following day C-reactive protein level decreases and by the 15th day it reaches reference values. With the development of infectious-inflammatory process C-reactive protein level increases on the background of the conducted therapy. Determination of C-reactive protein allows you to monitor the occurrence of complications in the postoperative period, to assess the severity of the postoperative period, to predict the outcome of treatment of cardiac patients, to improve the efficiency of treatment tactics.
Key words', chronic rheumatic heart disease, infectious endocarditis, coronary heart disease, C-reactive protein.
Введение. В настоящее время для проведения диагностики и получения оценки системного воспалительного ответа (СВО) используют общепринятые неспецифические маркеры - лейкоцитоз, изменение качественного состава лейкоцитарной формулы, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Однако лейкоцитоз и СОЭ являются ненадежными тестами для оценки СВО у кардиохирургических больных. На фоне антибиотикотерапии у кардиохирургических больных количество лейкоцитов в периферической крови может находиться в пределах референтных значений. На СОЭ оказывают влияние многие факторы, что может привести к получению ложноположительных результатов. Кроме того, недостатком СОЭ является то, что ее увеличение начинается через 2-4 дня от начала заболевания и держится в течение 4 недель и больше [1, 6, 8, 9, 10]. В связи с чем представляется интересным изучение изменения динамики С-реактивного белка (СРБ) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями после кардиохирургических вмешательств.
С-реактивный белок (СРБ) признан неспецифическим вторичным медиатором воспаления. СРБ стимулирует фагоцитоз, участвует во взаимодействии Т- и В-лимфоцитов, активирует классическую систему комплемента [2, 5].
Повышение концентрации СРБ является самым ранним признаком инфекции, а эффективная терапия проявляется в ее снижении. При успешном лечении уровень СРБ снижается в течение последующих дней, нормализуясь обычно на 6-10 сутки.
Уровень концентрации СРБ отражает интенсивность воспалительного процесса. С переходом в хроническую стадию заболевания он снижается до полного исчезновения и вновь возрастает при обострении процесса. Кроме того, он имеет высокую корреляцию с активностью заболевания и стадией патологического процесса.
После оперативного вмешательства уровень СРБ возрастает, причем при благоприятном течении послеоперационного периода, о чем свидетельствует отсутствие инфекционно-воспалительного процесса, он быстро нормализуется, а при развитии бактериальной инфекции (местный процесс или сепсис) наблюдается его повышение [3, 4, 12, 17, 18].
Несмотря на важное диагностическое значение СРБ в диагностике и оценке СВО, данный маркер остается невостребованным в кардиохирургической практике. Кроме того, в доступной литературе не найдено информации о том, в какие сроки и во сколько раз изменяется СРБ у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде.
Цель: изучить динамику С-реактивного белка у больных после кардиохирургических вмешательств.
Материалы и методы исследования. В исследование включены пациенты с инфекционным эндокардитом, хронической ревматической болезнью сердца и ишемической болезнью сердца, поступившие в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Астрахань) Минздрава России для хирургического лечения в период с 2009 по 2013 г. Диагноз «Инфекционный эндокардит. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Ишемическая болезнь сердца» выставлен пациентам на основании клинико-инструментальных и лабораторных данных.
Исследуемые группы были сформированы в соответствии со следующими заболеваниями: 1 группа - 30 пациентов с первичным инфекционным эндокардитом (ИЭ), острое и подострое течение; 2 группа - 30 больных с хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС); 3 группа - 30 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Клиническая характеристика изучаемых групп представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика исследуемых групп_
Показатель 1 группа 2 группа 3 группа
Возраст, лет 41,92 ±6,34 51,08 ± 1,09 57,3 ±0,94
Количество пациентов 30 30 30
Пол 15 (50 %) женщин, 30 (100 %) 30 (100 %)
15 (50 %) мужчин женщин мужчин
Недостаточность кровообращения по ]ЧУНА II-III II-III II-III
Недостаточность кровообращения по И. Д. Стражеско и В.Х. Василенко II II II
Постинфарктный кардиосклероз - - 10 (33 %)
На дооперационном этапе всем пациентам проводили антикоагулянтную терапию (вводили гепарин подкожно по 5 000 Ед 4 раза в день, в среднем 2-3 дня). Для создания гипокоагуляции кардиохи-рургическим больным во время операции вводили гепарин из расчета 3,0-4,0 мг/кг массы тела. Контроль адекватности гепаринизации проводили по времени активированного свертывания (ВАС) крови. Во время искусственного кровообращения значения ВАС поддерживали в диапазоне 480-600 с.
В конце реконструктивного этапа операции нейтрализацию гепарина осуществляли 1 % раствором протамина сульфата из соотношения гепарин : протамин как 1 : 1,5. Искусственное кровообращение проводили с применением экстракорпоральных контуров фирмы «Medtronic» (США) с оксигенатором «Quadrox» («Maquet», США). Пациентам с ИЭ и ХРБС осуществляли операции клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения, гипотермии, антеградной кардиоплегии. Больным с ИБС было выполнено плановое коронарное шунтирование на работающем сердце, количество шунтированных коронарных артерий составило 2,94 ± 0,01. Для стабилизации миокарда при операции на работающем сердце использовали вакуумный аппарат «Guidant Acrobat» («Medtronic», США). Средняя длительность операции, среднее время искусственного кровообращения и пережатия аорты у пациентов представлены в таблице 2.
Таблица 2
Длительность операции, времени искусственного кровообращения и пережатия аорты
у кардиохи рургических пациентов
Показатель 1 группа 2 группа 3 группа
Длительность операции, мин 159,3 ± 13,9 174,0 ±21,5 143,3 ±8,1
Время искусственного кровообращения, мин 113,0 ±8,4 117,98 ±4,50 -
Время пережатия аорты, мин 69,64 ± 5,50 81,11 ±3,60 -
Пациентам с ИЭ и ХРБС в послеоперационном периоде проводили антикоагулянтную терапию с применением гепарина и варфарина. Контроль за гепаринотерапией проводили с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Контроль за варфариноте-рапией осуществляли посредством фиксации протромбинового времени (ПВ) и расчетного из него международного нормализованного отношения (MHO).
Пациентам с ИБС в послеоперационном периоде проводили антиагрегантную терапию. Контроль за антиагрегантной терапией исполняли с помощью установления агрегационной функции тромбоцитов.
Оценку тяжести состояния больных в послеоперационном периоде проводили по шкале APACHE II, а органной дисфункции - по шкале SOFA.
Больные с ИЭ до поступления в стационар получали антибактериальные препараты с учетом чувствительности: цефазолин (ООО «Красфарма», Россия) - по 0,5 г каждые 6 ч внутривенно,
рифампицин («Синтез ОАО», Россия) - 300 мг каждые 8 ч внутрь в течение 3-4 недель. При поступлении в стационар использовали ванкомицин («Джодас Экспоим» Пит. Лтд., Индия) по 15 мг/кг каждые 12 ч внутривенно, рифампицин («Синтез ОАО», Россия) - по 300 мг каждые 8 ч внутрь, тобра-мицин («ГНИИСКЛС», Россия) - по 400 мг каждые 12 ч внутривенно, меропенем («Джодас Экспоим» Пит. Лтд., Индия) - по 0,5 г каждые 6 ч внутривенно в течение 3-4 недель.
Для профилактики развития инфекционно-воспалительных процессов интраоперационно стандартно использовали 1,0 г цефазолина (ООО «Красфарма», Россия) внутривенно, однократно.
Больные с ХРБС и ИБС после оперативного вмешательства получали цефазолин (ООО «Красфарма», Россия) каждые 8 ч по 0,5 г в течение 3 дней, больные с ИЭ - ванкомицин («Джодас Экспоим» Пит. Лтд., Индия) по 15 мг/кг каждые 12 ч внутривенно, а также рифампицин («Синтез ОАО», Россия) по 300 мг каждые 8 ч внутрь в течение 2 недель.
Объектом для исследования явились образцы сыворотки крови больных с ИЭ, ХРБС и ИБС. Количество СРБ (референтный диапазон 0-5 г/мл) в крови изучали при поступлении в стационар и в динамике (на 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15 сутки после оперативного вмешательства) турбиди-метрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Ilab 300 plus» («Laboratories Instrumentation», США) с использованием реактивов этой же фирмы.
Количество лейкоцитов (WBC) в периферической крови определяли кондуктометрическим методом на автоматическом гематологическом анализаторе «Sysmex 2000i» («Sysmex Corporation». Япония), референтный диапазон WBC составил 4-9 х 109/л [5].
СОЭ определяли по Вестергрену, референтный диапазон СОЭ составил 0-15 мм/ч [5].
Контрольную группу (доноров) составили 30 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 40 до 60 лет.
Все данные, полученные в ходе исследования, обработали методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel с опцией «Анализ данных». Вычисляли среднеарифметические значения (М), среднюю ошибку (m). Подсчитывали коэффициенты парной линейной корреляции (г). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95 % (р < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение. Течение послеоперационного периода у больных с ИЭ, ХРБС и ИБС представлено в таблице 3.
Таблица 3
Течение послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов_
Показатель 1 группа 2 группа 3 группа
Длительность нахождения в реанимационном отделении, ч 29,6 ±3,7 25,36 ±5,40 21,33 ±3,50
Длительность нахождения пациентов в стационаре, койко-дней 17,5 ± 1,8 16,79 ± 0,40 16,79 ± 0,40
Количество осложнений, % - 1 (3,33 %) 1 (3,33 %)
Летальный исход, % - 1 (3,33 %) 1 (3,33 %)
У пациентов с ХРБС и ИБС в послеоперационном периоде развились осложнения (сепсис, пневмония), поэтому они не вошли в статистическую обработку и были описаны как клинические наблюдения.
Как уже упоминалось, уровень СРБ у кардиохирургических больных изучали при поступлении в стационар и в динамике (на 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15 сутки после оперативного вмешательства), на основании полученных результатов устанавливали диагностически значимые сроки (1, 3, 6, 9, 12и 15 сутки после оперативного вмешательства) изменения СРБ у больных (табл. 4).
При поступлении в стационар уровень СРБ у пациентов 1 группы был достоверно выше, чем у пациентов 2 и 3 групп, а также контрольной группы. Высокие значения СРБ у пациентов 1 группы при поступлении указывали на активность (остроту течения) ИЭ, несмотря на длительную антибактериальную терапию (табл. 4).
Для уточнения значения СРБ у больных с ИЭ был проведен корреляционный анализ между уровнем СРБ и клинико-инструментальными и лабораторными данными ИЭ, который показал следующее: положительную корреляцию (г = 0,69) между СРБ и лихорадкой; положительную корреляцию (г = 0,43) между СРБ и снижением массы тела; положительную корреляцию (г = 0,53) между СРБ и микробными вегетациями на сердечных клапанах; положительную корреляцию (г = 0,33) между СРБ и количеством лейкоцитов в периферической крови; положительную корреляцию (г = 0,57) между СРБ и скоростью оседания эритроцитов. Результаты представленного корреляционного анализа подтверждают сведения о том, что СРБ отражает тяжесть (активность, остроту) течения ИЭ. Полученные данные по содержанию СРБ в крови больных с ИЭ на дооперационном этапе совпадают
с информацией других авторов, изучавших СРБ у пациентов терапевтического профиля с острым и под острым течением ИЭ [4].
Таблица 4
Этапы исследования Группы больных
1 группа 2 группа 3 группа Контрольная группа
При поступлении 26,9 ± 1,6 1 1,95 ±0,2 1,6 ±0,7 1,37 ±0,47
1 сутки после операции 59,8 ± 1,2 2 53,2 ±4,1 2 55,6 ±8,1 2
3 сутки после операции 88,6 ± 2,9 3 85,1 ± 10,9 3 83,8 ± 7,5 3
6 сутки после операции 60,7 ± 1,3 4 41,1 ±3,7 4 46,7 ±3,4 4
9 сутки после операции 43,8 ± 1,9 5 23,3 ±2,4 5 25,9 ±2,8 5
12 сутки после операции 24,3 ± 0,2 6 6,4 ± 0,5 6 3,9 ±0,4 6
15 сутки после операции 8,5 ± 0,2 1,95 ±0,2 ' 1,58 ±0,2 '
2 - р < 0,001 уровень значимости различий при сравнении с исходными значениями; 3 - р < 0,001 уровень значимости различий при сравнении с 1 сутками после операции; 4 - р < 0,001 уровень значимости различий при сравнении с 3 сутками после операции; 5 - р < 0,001 уровень значимости различий при сравнении с б сутками после операции; 6 - р < 0,001 уровень значимости различий при сравнении с 9 сутками после операции; 7 - р < 0,001 уровень значимости различий при сравнении с 12 сутками после операции;8 - р < 0,001 уровень значимости различий при сравнении с контрольной группой
В литературе имеются сведения о том, что высокий уровень СРБ в крови у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом является предиктором развития кардиальных осложнений: высокие значения СРБ коррелировали с развитием кардиальных осложнений [13, 14, 15, 16, 19].
В данном исследовании уровень СРБ у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом при поступлении практически не отличался от значений контрольной группы (табл. 4) и находился в пределах референтного диапазона. Учитывая течение послеоперационного периода у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом (стабильная гемодинамика, отсутствие симптомов сердечной недостаточности и стенокардии), можно предположить, что значения СРБ при поступлении указывают на благоприятное течение послеоперационного периода (низкий риск развития кардиальных осложнений) у больных ИБС.
В 1 сутки после оперативного вмешательства у пациентов 1, 2 и 3 групп отмечалось достоверное увеличение СРБ по сравнению с исходными значениями: у пациентов 1 группы в 2,22 раза (р < 0,001); у пациентов 2 группы в 27,3 раза (р < 0,001); у пациентов 3 группы в 34,8 раза (р < 0,001) (табл. 4).
Кроме того, у пациентов 1, 2 и 3 групп в 1 сутки после оперативного вмешательства зафиксированы практически одинаковые значения СРБ, несмотря на исходно высокие значения СРБ у больных с ИЭ и разные объемы хирургического вмешательства (искусственное кровообращение, длительность операции, время пережатия аорты) (табл. 3,4).
На 3 сутки после оперативного вмешательства сохраняется тенденция к достоверному увеличению уровня СРБ во всех исследуемых группах по сравнению с 1 сутками: у пациентов 1 группы в 1,48 раза (р < 0,001); у пациентов 2 группы в 1,59 раза (р < 0,001); у пациентов 3 группы в 1,50 раза (р < 0,001). Обращает на себя внимание тот факт, что на 3 сутки после кардиохирургических вмешательств значения СРБ в исследуемых группах почти одинаковы и увеличение СРБ в среднем составляет 1,52 раза (табл. 4).
К 6 суткам после оперативного вмешательства отмечалось достоверное уменьшение уровня СРБ по сравнению с 3 сутками: у пациентов 1 группы в 1,45 раза (р < 0,001); у пациентов 2 группы в 2,07 раза (р < 0,001); у пациентов 3 группы в 1,79 раза (р < 0,001). Значения СРБ у пациентов 1 группы с ИЭ достоверно выше в 1,47 и 1,29 раза, чем у пациентов 2 и 3 групп (табл. 4).
На 9 сутки после оперативного вмешательства зафиксировано достоверное уменьшение уровня СРБ по сравнению с 6 сутками: у пациентов 1 группы в 1,38 раза (р < 0,001); у пациентов 2 группы в 1,76 раза (р < 0,001); у пациентов 3 группы в 1,8 раза (р < 0,001). Значения СРБ на 9 сутки после оперативного вмешательства достоверно выше в 1,47 и 1,29 раза у пациентов 1 групп с ИЭ, чем у пациентов 2 и 3 групп (табл. 4).
К 12 суткам после оперативного вмешательства сохраняется тенденция к достоверному снижению уровня СРБ в крови больных 1, 2 и 3 групп: у пациентов 1 группы в 1,8 раза (р < 0,001); у пациентов 2 группы в 3,64 раза (р < 0,001); у пациентов 3 группы в 6,64 раза (р < 0,001). Средние значения СРБ у пациентов 1 группы к 12 суткам достоверно выше средних значений СРБ пациентов 2 и
3 групп в 3,79 и 6,23 раз (табл. 4), соответственно.
На 15 сутки послеоперационного периода уровень СРБ достоверно снижается по сравнению с предыдущими сутками: у пациентов 1 группы в 2,83 раза (р < 0,001); у пациентов 2 группы в 3,28 раза (р < 0,001); у пациентов 3 группы в 2,46 раза (р < 0,001). У пациентов 2 и 3 групп уровень СРБ достигает исходных значений и находится в диапазоне референтных значений (табл. 4), в отличие от пациентов 1 группы с ИЭ. Уровень СРБ у пациентов 1 группы на 15 сутки после оперативного вмешательства был достоверно выше в 6,1 раза значений контрольной группы и в то же время достоверно ниже в 3 раза исходных значений.
Уровень СРБ в послеоперационном периоде у больных с ИЭ, ХРБС и ИЭ изменялся в одном направлении: в 1 и 3 сутки он повышался; на 6 и последующие сутки - снижался.
Динамика уровня СРБ в послеоперационном периоде коррелировала с течением послеоперационного периода у кардиохирургических больных: повышение СРБ на 1 и 3 сутки послеоперационного периода коррелировало (г = 0,67) с тяжестью состояния больного (степенью сердечной и дыхательной недостаточности); снижение СРБ на 6-9-12-15 сутки послеоперационного периода коррелирует (г = +0,7) с улучшением состояния больного (отсутствием симптомов дыхательной и сердечной недостаточности, стенокардии, увеличением активности пациентов, отсутствием признаков воспаления в области операционного поля).
Причиной увеличения уровня СРБ в сыворотке крови кардиохирургических больных в 1 и 3 сутки после операции является хирургическое вмешательство, в ответ на которое происходит развитие СВО с индукцией синтеза СРБ для ограничения очага воспаления и предотвращения системных проявлений (противовоспалительной защиты) [7, 11].
Снижение уровня СРБ в сыворотке крови кардиохирургических больных на 6 и последующие сутки послеоперационного периода с учетом клинических данных пациентов (отсутствие признаков инфекционно-воспалительного процесса) свидетельствует о снижении активности СВО, усилении процессов репарации и благоприятном течении послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов [17, 20, 21].
Интересен и тот факт, что средние значения СРБ в послеоперационном периоде у больных ИЭ, ХРБС и ИБС были практически одинаковыми, несмотря на то, что на дооперационном этапе уровень СРБ был повышен у пациентов 1 группы с ИЭ, а объем хирургического вмешательства в исследуемых группах был разным. Полученные результаты подтверждают данные о том, что СРБ является неспецифическим маркером СВО [7, 11].
Клинический случай 1. Пациент Б., 65 лет. Диагноз «Ишемическая болезнь сердца. Недостаточность кровообращения II III степени NYHA».
До операции СРБ- 0,93 мг/мл, WBC - 6,2 х 10я/л, СОЭ - 4 мм/ч. Операция: коронарное шунтирование на работающем сердце.
На 1 сутки после операции уровень СРБ - 64,0 мг/мл, WBC - 8,9 х 109/л, СОЭ - 45 мм/ч. На 3 сутки СРБ - 112,2 мг/мл, WBC - 8,3 х 10я/л, СОЭ - 60 мм/ч. На 6 сутки СРБ - 60,3 мг/мл, WBC -7,75 х 109/л, СОЭ - 63 мм/ч. На 9 сутки СРБ -5,1 мг/мл, WBC - 6,8 х 109/л, СОЭ - 65 мм/ч.
На 12 сутки после операции состояние пациента резко ухудшилось (появилась одышка, увеличилась частота сердечных сокращений), оно расценивается как тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью. Уровень СРБ - 124,4 мг/мл, WBC- 7,1 х Ю9/л, СОЭ - 71 мм/ч.
На основании рентгенологических и клинических данных выставлен диагноз «Очаговая пневмония, стафилококковая, двухсторонняя, затяжная». Микробиологическое исследование мокроты -выделен Staphylococcus aureus. На фоне проводимого лечения состояние больного клинически и лабо-раторно улучшается (на 25 сутки после операции СРБ -1,6 мг/мл, WBC - 7,9 х Ю9/л, СОЭ - 70 мм/ч). На 35 сутки после оперативного вмешательства пациент Б. был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Изменение уровня СРБ в описанном случае позволяет оценить: течение послеоперационного периода (повышение СРБ на фоне проводимой терапии с учетом клинических данных пациента позволило заподозрить развитие инфекционно-воспалительного осложнения); эффективность проводимой терапии (снижение уровня СРБ указывает на правильную тактику лечения); исход лечения (снижение уровня СРБ на фоне проводимой терапии говорит о благоприятной тенденции в лечении пневмонии). Количество лейкоцитов в периферической крови у пациента Б. изменялось в пределах референтных значений, несмотря на развитие инфекционно-воспалительного процесса (пневмонии) на 12 сутки послеоперационного периода. СОЭ, как и количество лейкоцитов в периферической крови, не отражало течение послеоперационного периода у пациента Б.: с 1 суток после оперативного вмеша-
тельства отмечалось его повышение, которое сохранялось вплоть до выписки больного из стационара, несмотря на отсутствие клинических и инструментальных признаков пневмонии и снижения уровня СРБ до референтных значений.
Клинический случай 2. Пациент X., 62 года. Диагноз «Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз митрального клапана. Регургитация на митральном клапане 2-3 степени. Недостаточность кровообращения II-III степени NYHA».
До операции СРБ -1,05 мг мл. WBC - 5,8 х 70%, СОЭ - 5 мм/ч. Операция: протезирование митрального клапана.
В 1 сутки после операции состояние пациента тяжелое, обусловленное дыхательной и сердечной недостаточностью. Пациент находится на искусственной вентиляции легких, получает антибактериальную, инотропную и антикоагулянтую терапию. СРБ - 35,3 мг/мл, WBC-8,9 х 70%, СОЭ - 52 мм/ч.
На 2 сутки состояние пациента тяжелое. СРБ - 43,6 мг/мл, WBC -9,75 х 70%, СОЭ - 57 мм/ч.
На 3 сутки состояние пациента тяжелое, однако был экстубирован. СРБ - 46,01 мг/мл, WBC-11,8 х 70%, СОЭ-57мм/ч.
На 4 сутки состояние пациента тяжелое. На основании рентгенологических и клинических данных выставлен диагноз «Крупозная пневмония, клебсиеллезная, правосторонняя, нижнедолевая». Произведен забор биологического материала (кровь, мокрота) для микробиологического исследования. СРБ - 72,8 мг/мл, WBC - 13,3 х 70%, СОЭ - 72 мм/ч. Проведена смена антибиотикотерапии.
На 5 сутки состояние пациента тяжелое. Показатели крови: СРБ - 83,9 мг/мл, WBC -14,5 х 70%, СОЭ - 85 мм/ч. Пациент продолжает получать антибактериальную, инотропную и антикоагулянтую терапию.
На 6 сутки состояние пациента тяжелое. Показатели крови: СРБ - 83,9 мг/мл, WBC - 16,6 х 70%, СОЭ - 85 мм/ч. Микробиологическое исследование крови и мокроты - выявлена Klebsiella pneumonia. На основании микробиологических результатов выставлен диагноз «Септицемия, вызванная грамотрицательными микроорганизмами», осуществлен пересмотр антибактериальной терапии с учетом антибиотикочувствительности.
На 7-8 сутки состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сепсисом и полиорганной недостаточностью. На фоне антибиотекотерапии отмечается снижение количества WBC до 12,5 х 70%, уровень СРБ увеличивается до 91,5 мг/мл, СОЭ остается на прежнем уровне -85 мм/ч.
На 9 сутки состояние пациента тяжелое. WBC - 10,51 х 70%, СРБ-97мг/мл, СОЭ - 85 мм/ч.
На 10-11 сутки состояние пациента тяжелое. WBC- 9,3 х 70%, СРБ - 101 мг/мл, СОЭ - 85 мм/ч.
На 12 сутки после операции состояние пациента крайне тяжелое. WBC -14,12 х 70%, СРБ -156 мг/мл, СОЭ - 85 мм/ч. Пациент получает антибактериальную, инотропную и антикоагулянтую терапию.
На 13 сутки после операции состояние пациента крайне тяжелое. WBC -14,2 х 70%, СРБ -211 мг/мл, СОЭ - 85 мм/ч.
На 14 сутки, несмотря на проводимую терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшается. Летальный исход. Количество WBC - 37,5 х 70%, уровень СРБ - 215 мг/мл, СОЭ - 100 мм/ч.
Уровень СРБ у пациента X. в послеоперационном периоде, несмотря на проводимую терапию, имел тенденцию к увеличению и указывал на прогрессирование инфекционно-воспалительного процесса. Количество лейкоцитов в периферической крови и СОЭ на фоне антибактериальной терапии не отражало течение послеоперационного периода (развитие инфекционно-воспалительного процесса, генерализацию инфекции).
Заключение. На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:
1. Уровень СРБ при благоприятном течении послеоперационного периода у кардиохирургиче-ских больных в 1 сутки после оперативного вмешательства повышается, достигая максимума на 3 сутки. На 6 и последующие сутки уровень СРБ снижается, к 15 суткам он достигает референтных значений. При развитии инфекционно-воспалительного процесса уровень СРБ увеличивается.
2. Выявлено, что диагностически и патогенетически значимыми сроками изменения уровня СРБ у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде являются 1,3, 6, 9, 12 и 15 сутки после оперативного вмешательства.
3. Определение СРБ в диагностически и патогенетически обоснованные сроки позволяет отслеживать возникновение осложнений в послеоперационном периоде, оценивать тяжесть течения по-
слеоперационного периода, прогнозировать исход лечения у кардиохирургических больных, повысить эффективность тактики лечения.
Список литературы
1. Алешкин, В. А. Белки острой фазы и их клиническое значение / В. А. Алешкин // Клиническая медицина. - 1988. - № 8. - С. 39-48.
2. Ахминеева, А. X. Уровень С-реактивного протеина у пациентов с респираторно-кардиальной комор-бидностью / А. X. Ахминеева, JT. П. Воронина, И. В. Севостьянова, О. С. Полунина // Астраханский медицинский журнал. - 2014. - Т. 9, № 1. - С. 44-49.
3. Гуманенко, Е. К. С-реактивный белок при тяжелой сочетанной травме, не осложненной и осложненной сепсисом / Е. К. Гуманенко, В. В. Бояринцев, Н. С. Немченко, А. А. Рудь, А. В. Никифоренко, А. Н. Павленко // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2005. - № 5. - С. 55-59.
4. Гуревич, М. А. Особенности современного инфекционного эндокардита / М. А. Гуревич, С. Я. Тазина // Русский медицинский журнал. - 1998. - № 16. - С. 1024-1035.
5. Дати, Ф. Белки. Лабораторные тесты и клиническое значение / Ф. Дати, Э. Метцманн; пер. с англ. -М. : Лабора, 2007. - 560 с.
6. Дягтерев, О. В. Роль белков острой фазы в прогнозировании заболеваний с деструктивными изменениями костной ткани / О. В. Дягтерев, В. В. Дуйко, У. А. Сазыкина // Астраханский медицинский журнал. -2012.-Т. 7, № 1. - С. 32-37.
7. Егорова, Т. Г. Динамика С-реактивного белка при инфекционном эндокардите / Т. Г. Егорова, О. В. Петрова // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т. 6, № 3. - С. 80-82.
8. Зайчик, А. Ш. Общая патофизилогия / А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов. - СПб. : Элби - СПб., 2001. - 624 с.
9. Козловская, Л. Белки острой фазы / Л. Козловская // Врач. - 2002. - № 9. - С. 29-31.
10. Назаров, П. Г. Реактанты острой фазы воспаления / П. Г. Назаров. - СПб. : Наука, 2001. - 423 с.
11. Петрова, О. В. Динамика интерлейкина-6, С-реактивного белка и ферритина в сыворотке крови пациентов после коронарного шунтирования / О. В. Петрова, Т. Г. Егорова, 3. Ю. Бренцис // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - Т. 7, № 2. - С. 83-86.
12. Титов, В. Н. С-реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение / В. Н. Титов, О. П. Близнюков // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 4. - С. 3-9.
13. Anzai, Т. C-reactive protein as a predictor of infarct expansion and cardiac rupture after a first Q-wave acute myocardial infarction / T. Anzai, T. Yoshikawa, H. Shiraki, Y. Asakura, M. Akaishi, H. Mitamura, S. Ogawa // Circulation. - 1997. - Vol. 96, № 3. - P. 778-784.
14. Danesh, J. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease /J. Danesh, J. G. Wheeler, G. M. Hirschfield, S. Eda, G. Eiriksdottir, A. Rumley, G. D. Lowe, M. B. Pepys, V. Gudnason // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350, № 14. - P. 1387-1397.
15. Fichtlscherer, S. Elevated C-reactive protein levels and impaired endothelial vasoreactivity in patients with coronary artery disease / S. Fichtlscherer, G. Rosenberger, D. H. Walter, S. Breuer, S. Dimmeler, A. M. Zeiher // Circulation. - 2000. - Vol. 102, № 9. - P. 1000-1006.
16. Kaptoge, S. Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality : an individual participant meta-analysis / S. Kaptoge, E. Di Angelantonio, G. Lowe, M. B. Pepys, S. G. Thompson, R. Collins, J. Danesh // Lancet. - 2010. - Vol. 375, № 9709. - P. 132-140.
17. Koening W. C-reactive protein a sensitive marker of inflammation, predict future risk of coronary disease initially middle-aged men / W. Koening, M. Sund, M. Frohlich // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 237-242.
18. Kushner I. C-reactive protein elevation can be caused by conditions other than inflammation and may reflect biologic aging /1. Kushner // Cleveland Clinic. J. Med. - 2001. - Vol. 68, № 6. - P. 535-537.
19. Suleiman, M. Early inflammation and risk of long-term development of heart failure and mortality in survivors of acute myocardial infarction predictive role of C-reactive protein / M. Suleiman, R. Khatib, Y. Agmon, R. Mahamid, M. Boulos, M. Kapeliovich, Y. Levy, R. Beyar, W. Markiewicz, H. Hammerman, D. Aronson // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 47, № 5. - P. 962-968.
20. Volanakis, J. E. Human C-reactive protein : expression, structure and function // Mol. Immunology. 2001. -Vol. 38, № 2-3. - P. 189-197.
21. Zacho, J. Genetically elevated C-reactive protein and ischemic vascular disease / J. Zacho, A. Tybjaerg-Hansen, J. S. Jensen, P. Grande, H. Sillesen, B. G. Nordestgaard // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359, № 18. -P. 1897-1908.
References
1. Aleshkin V. A. Belki ostroy fazy i ikh klinicheskoe znachenie [Proteins of an acute phase and their clinical value]. Klinicheskaya meditsina [Clinical medicine], 1988, no. 8, pp. 39-48.
2. Akhmineeva A. Kh., Voronina L. P., Sevost'yanova I. V., Polunina O. S. Uroven' C-reaktivnogo proteina u patsientov s respiratorno-kardial'noy komorbidnost'yu [The level of C-reactive protein in patients with respiratory-cardiac comorbidity]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2014, vol. 9, no. 1, pp. 44-49.
3. Gumanenko E. K., Boyarintsev V. V., Nemchenko N. S., Rud' A. A., Nikiforenko A. V., Pavlenko A. N. C-reaktivnyy belok pri tyazheloy sochetannoy travme, ne oslozhnennoy i oslozhnennoy sepsisom [C-reactive protein at the severe combined injury which isn't complicated and complicated by sepsis]. Vestnik khirurgii imeni 1.1. Grekova [Messenger of surgery of name 1.1. Grekova], 2005, no. 5, pp. 55-59.
4. Gurevich M. A., Tazina S. Ya. Osobennosti sovremennogo infektsionnogo endokardita [Peculiarities of a modern infectious endocarditis]. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal], 1998, no. 16, pp. 1024-1035.
5. Dati F., Mettsmann E. Belki. Laboratornye testy i klinicheskoe znachenie [Proteins. Laboratory tests and clinical significance]. Moscow, Labora, 2007, 560 p.
6. Dyagterev O. B., Duyko V. V., Sazykina U. A. Rol' belkov ostroy fazy v prognozirovanii zabolevaniy s de-struktivnymi izmeneniyami kostnoy tkani [The role of acute phase proteins in patients in predicting disease with destructive changes of bone tissue] Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2012, vol. 7, no. 1, pp. 32-37.
7. Egorova T. G., Petrova O. V. Dinamika C-reaktivnogo belka pri infektsionnom endokardite [The dynamics of C-reactive protein in infectious endocarditis] Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2011, vol. 6, no. 3, pp. 80-82.
8. Zaychik A. Sh., Churilov L. P. Obshchaya patofizilogiya [General pathophysiology]. Saint-Petersburg, Elbi-Saint-Petersburg, 2001, 624 p.
9. Kozlovskaya L. Belki ostroy fazy [Proteins of an acute phase]. Vrach [The Doctor], 2002, no. 9, pp. 29-31.
10. Nazarov P. G. Reaktanty ostroy fazy vospaleniya [Reactants of an accute phase of inflammation], Saint-Petersburg, Nauka [Science], 2001, 423 p.
11. Petrova O. V., Egorova T. G., Brentsis Z. Yu. Dinamika interleykina-6, C-reaktivnogo belka i ferritina v sy-vorotke krovi patsientov posle koronarnogo shuntirovaniya [Dynamics of interleukin-6, C-reactive protein and ferritin in blood serum of the patients after coronary bypass grafting] Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2012, vol. 7, no. 2, pp. 83-86.
12. Titov V. N., Bliznyukov V. P. C-reaktivnyy belok: fiziko-khimicheskie svoystva, metody opredeleniya i di-agnosticheskoe znachenie [C-reactive protein: its physical-and-chemical properties, determination techniques and diagnostic value]. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika [Clinical laboratory diagnostics], 2004, no. 4, pp. 3-9.
13. Anzai T., Yoshikawa T., Shiraki H., Asakura Y., Akaishi M., Mitamura H., Ogawa S. C-reactive as a predictor of infarct expansion and cardiac rupture after a first Q-wave acute myocardial infarction. Circulation, 1997, vol. 96, no. 3, pp. 778-784.
14. Danesh J., Wheeler, J. G., Hirschfield G. M., Eda S., Eiriksdottir G., Rumley A., Lowe G. D., Pepys M. B., Gudnason V. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. N. Engl. J. Med., 2004, vol. 350, no. 14, pp. 1387-1397.
15. Fichtlscherer S., Rosenberger G., Walter D. H., Breuer S., Dimmeler S., Zeiher A. M. Elevated C-reactive protein levels and impaired endothelial vasoreactivity in patients with coronary artery disease. Circulation, 2000, vol. 102, no. 9, pp. 1000-1006.
16. Kaptoge S., Angelantonio E. Di., Lowe G., Pepys M. B., Thompson S. G., Collins R., Danesh J. J. Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality : an individual participant meta-analysis. Lancet, 2010, vol. 375, no. 9709, pp. 132-140.
17. Koening W., Sund M., Frohlich M. C-reactive protein a sensitive marker of inflammation, predict future risk of coronary disease initially middle-aged men. Circulation, 1999, vol. 99, pp. 237-242.
18. Kushner I. C-reactive protein elevation can be caused by conditions other than inflammation and may reflect biologic aging. Cleveland Clinic. J. Med., 2001, vol. 68, no. 6, pp. 535-537.
19. Suleiman M., Khatib R., Agmon Y., Mahamid R., Boulos M., Kapelovich M., Levy Y., Beyar R., Markiewicz W., Hammerman H., Aronson D. Early inflammation and risk of long-term development of heart failure and mortality in survivors of acute myocardial infarction predictive role of C-reactive protein. J. Am. Coll. Cardiol., 2006, vol. 47, no. 5, pp. 962-968.
20. Volanakis J. E. Human C-reactive protein : expression, structure and function. Mol. Immunology, 2001, vol. 38, no. 2-3, pp. 189-197.
21. Zacho J., Tybiaerg-Hansen A., Jensen J. S., Grande P., Sillesen H., Nordestgaard B. G. Genetically elevated C-reactive protein and ischemic vascular disease. N. Engl. J. Med., 2008, vol. 359, no. 18, pp. 1897-1908.
