CC BY
25
Д. В. Васильев, Б. Ю. Вербич, К. К. ббдтэртов, А. П. Диденко, А. К. Зекенова НЕЙРОЖАРАКАТТЫ НАУКАСТАРДЫЦ КАНЫНДАРЫ ГАЗ К*РАМЫНЫЦ ДИНАМИКАСЫ
Макалада нейрожаракатты аурулардыч екпен желдетудщ эр"ГYрлi тыныс алу жолдарыныч тэсiлi аркылы калпына кел^ру керсетюштерУч нэтижелер сараптамасы келтiрiлген.
Г. Е. Баймаканова
ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕРЛЕЙКИНА-6 ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова (Алматы)
ХОБЛ как фоновое заболевание является фактором риска развития пневмонии и увеличивает смертность, что обусловлено наличием бронхиальной обструкции и хронической дыхательной недостаточностью [10]. Диагностика пневмонии у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а особенно с острой дыхательной недостаточностью и сложным коморбидным фоном представляет сложности. Обычные клинические и лабораторные критерии пневмонии (лихорадка, усиление диспноэ, кашель, продукция гнойной мокроты, лейкоцитоз и др.) неспецифичны и могут укладываться в картину собственно обострения ХОБЛ [2]. Из-за трудностей в объективной оценке вариабельности симптомов ХОБЛ внимание исследователей привлекает реакция системных биомаркеров воспаления, так как в настоящее время признано, что ХОБЛ сопровождается системным воспалением и во время обострения заболевания уровень системного воспаления значительно возрастает [4].
Целью нашего исследования явилось изучение диагностической роли интерлейкина-6 (ИЛ -6) у больных ХОБЛ при развитии пневмонии МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование были включены 123 госпитализированных больных с обострением ХОБЛ (мужчин 113, женщин 10, средний возраст 65,4±48,8 лет, индекс курения 42,8±14,3). Диагноз ХОБЛ был подтвержден данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и функциональными методами диагностики [7]. При поступлении все пациенты были опрошены на наличие трех критериев Anthonisen, а именно усиление диспноэ, гиперпродукция и увеличение степени гнойности мокроты [3]. Пневмония, как причина обострения, у больных ХОБЛ оценивалась как появление «новых» инфильтративных затемнений на рентгенограмме грудной клетки и наличие симптомов инфекционного заболевания нижних дыхательных путей (лихорадка, лейкоцитоз, кашель, продукция гнойной мокроты, усиление диспноэ, «плевритические» боли в грудной клетке [11]. У всех больных оценивались демографические показатели, стаж курения, индекс
массы тела, симптомы и физикальные признаки, общая тяжесть состояния, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, сопутствующие заболевания, предшествующая терапия, проведение курсов терапии системными и ингаляционными кортикостероидами, число госпитализаций в течение последнего года. Оценка диспноэ проводилась по русскоязычным версиям шкал диспноэ Borg и MRC [1]. Тяжесть внебольничной пневмонии оценивалась по индексу CRB-65 [6]. При необходимости больным проводилась компьютерная томография легких, бронхоскопия.
В первые сутки поступления в стационар проводили бактериологическое исследование мокроты. Материалом для бактериологического исследования служила мокрота, полученная после глубокой экспекторации или бронхоальвео-лярный лаваж, полученный при бронхоскопии. Порция мокроты окрашивалась по Граму, после чего под малым увеличением проводился подсчет эпителиальных клеток и лейкоцитов. Только образцы мокроты, удовлетворяющие критериям Murrey-Washington - менее 10 эпителиальных клеток и более 25 лейкоцитов в поле зрения (? 100) - исследовали на культуры микроорганизмов [8]. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующихся единиц более 106/мл, для S.pneumoniae 105/л. Чувствительность изолятов к антибактериальным препаратам определяли при помощи диско-диффузионного метода, согласно рекомендациям NCCLS [9].
Концентрацию в сыворотке крови ИЛ-6 определяли на оборудовании Tecan Sunrise, Tecan Columbus, Tecan Trading AG (Щвейцария) с использованием иммуноферментных наборов для количественного определения биомаркеров фирмы Biosource (США, Бельгия).
Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ «SPSS 13 for Windows». Все численные данные представлены как meanySD или Mediana (M) c 25-75% интерквартильным размахом (IQR). Достоверность различий одноименных количественных между группами определялись при помощи критерия Mann-Whitney U test, качественные различия между группами - при помощи Fisher's exact test. Для диагностической ценности ИЛ-6 для верификации пневмонии при ХОБЛ был использован RoC-анализ. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди всех обследованных преобладали пациенты с тяжелым (44,7%) и крайне тяжелым (31,7%) течением ХОБЛ. Легкое и среднетяжелое течение болезни отмечалось у 0,8% и 22,8% па-
циентов соответственно. В ходе исследования все больные были разделены на две группы: обострение ХОБЛ без пневмонии и с пневмонией. У пациентов с обострением ХОБЛ без пневмонии длительность заболевания и частота обострений в год была больше, чем у больных с пневмонией (р=0,003 и р=0,001 соответственно). По демографическим показателям и стадии тяжести ХОБЛ пациенты в этих двух группах не различались (табл. 1).
Среди сопутствующей патологии в обеих группах преобладали ИБС, артериальная гипертония, цереброваскулярная болезнь. Лечение ингаляционными кортикостероидами получало большинство (84%) больных с обострением ХОБЛ.
У 23 (18,6%) пациентов с ХОБЛ диагностирована внебольничная пневмония. В данную группу больных входили 22 мужчин и 1 женщина, средний возраст которых составил 65,9±10,3 лет со стажем курения 38,3±10,3 пачек/лет. Большая половина больных в обеих группах обострение ХОБЛ связывали с перенесенной вирусной инфекцией, острое начало болезни наблюдалось у пациентов с обострением ХОБЛ и пневмонией в 3,0% и 13,8% случаев соответственно (р=0,302). Тяжесть обострения по критериям Anthonissen была выражена в группе пациентов с пневмонией (р=0.024). При сравнении клинической картины отмечено значимое повышение температуры тела у пациентов с пневмонией по сравнению с больными с обострением ХОБЛ без пневмонии (р<0,001), сопровождавшееся ознобом (р<0,0001). У пациентов с пневмонией чаще наблюдалось кровохарканье (21,7% vs 3,0%, р=0,006), боли в грудной клетке (56,5% vs 15,0%, р<0.0001). Согласно шкале CRB-65 тяжесть пневмонии оценивалась в 0 балл у 17,4% больных, в 1 балл - у 65,2% и в 2 балла - у 17,4% больных.
Показатели оксигенации, гемодинамики малого круга, уровня глюкозы крови в обеих группа статистически не различались. Уровень
ИЛ-6 был достоверно выше у пациентов с пневмонией, чем без пневмонии [110 (7,4-416,9) пг/ мл vs 7,5 (5,1-26,1) пг/мл, соответственно, р=0,002].
Площадь под кривой ROC для ИЛ-6 была равна 0,734 (p=0,003, 95%ДИ 0,555-0,913). Пороговый уровень ИЛ-6>7,02 пг/мл для диагностики пневмонии у больных ХОБЛ имел чувствительность 0,833, специфичность 0,500. Лейкоциты крови были значимо повышены при развитии
пневмонии у больных ХОБЛ (р=0,041), однако не обладали достаточной диагностической ценностью. Площадь под кривой ROC для лейкоцитов крови составила 0,629 (p=0,055, 95%ДИ 0,4850,772).
Таким образом, результаты данного исследования показали, что пневмония у больных ХОБЛ сопровождалась выраженной системной воспалительной реакцией. Уровень ИЛ-6 был значимо повышен при развитии пневмонии и обладал диагностической ценностью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пневмония как причина острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ /С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова., П. А.Зубаирова, А. Г. Чуча-лин. - Пульмонология. - №5. - С. 115 - 121.
2. Авдеев С. Н. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение. Пособие для врачей /С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин. - М., 2002. - С. 1 - 25.
3. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease /N. R. Anthonisen, J. Manfreda, C. P. Warren et al. //Ann. Intern. Med.
- 1987. - V. 106: - Р. 196 - 204.
4. Chalmers J. D. C-Reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia /J. Chalmers D., A. Singanayagam, A. T. Hill. - American Journal of Medicine, 2008. - V. 121.
- P. 219 - 225.
5. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease /G. C. Donaldson, T. A. R. Seemun-gal, A. Bhowmik, J. A. Wedzicha. - Thorax, 2002. -V. 57. - P. 847 - 852.
Таблица 1.
Характеристика пациентов ХОБЛ
Параметры Обострение ХОБЛ без пневмонии ХОБЛ+Пневмония Р
Пол, м/ж 91/9 22/1
Средний возраст, лет 65,3±8,5 65,9±10.3 0,083
Индекс массы тела, кг/м2 26,2±9,4 27,9±6,3 0,093
Индекс курения, пачек/лет 43,9±14,9 38,3±10.3 0,083
Длительность ХОБЛ, лет 11,2±5,4 7,5±5,6 0,003
Частота обострений в год 2,9±1,0 2,2±1.0 0,001
Стадии ХОБЛ (GOLD), n(%) I II III IV 1 (1,0) 19 (19,0) 44 (44,0) 36 (36,0) 9 (39,1) 11 (47,8) 3 (13,0) 0,065
Медицина и экология, 2008, 4
67
6. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. British Thoracic Society Pneumonia Research Subcommittee. /B. M. Farr, B. M. Farr, D. L. Kaiser, B. D. Harrison, C. K. Connolly. - Thorax, 1989. - V. 44(12). - P. 1031 - 1035.
7. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and meta-analysis /W. Q. Gan, S. F. P. Man, A. Senthilselvan, D. D. Sin. - Thorax, 2004. -V. 59. - P. 574 - 580.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. The 2006 report is available on www.goldcopd.com.
9. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international deri-
vation and validation study /W. S. Lim, M. M. van der Eerden, R. Laing et al. - Thorax, 2003. - V. 58. - P. 377 - 382.
10. Murray P. R. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum /P. R. Murray, J. A. Washington. - Mayo. Clin. Proc. - 1975. - V. 50. -P. 339 - 344.
11. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. - Philadelphia, PA: NCCLS, 2001. - V. 21(1).
12. Neumonia en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cronica. Niveles de gravedad y clases de riesgo /J. M.Ruiz de Ona, M. Gomez, J. Celdran, L. Puente-Maestu //Arch. Bronconeumol. -2003. - V. 39. - P. 101-105.
Поступила 12.12.08
G. E. Baimakanova
SIGNIFICANCE OF INTERLEUKIN-6 FOR DIAGNOSTICS OF PNEUMONIA IN PATIENTS WITH COPD
123 patients with COPD were examined. 23 patients (18,6%) had pneumonia. Level of IL-6 was higher in patients with pneumonia than without pneumonia [110 (7,4-416,9) pg/ml vs 7.5 (5,1-26,1) pg/ml respectively, p=0,002]. The area under the curve ROC for IL-6 was 0,734 (p=0,003, 95%DI 0.555-0.913). The threshold level of IL-6>7,02 pg/ml for the diagnostics of pneumonia in patients with COPD had sensitivity 0,833 and specificity 0,500.
Г. Е. Баймацанова
6КПЕНЩ СОЗЫЛМАЛЫ ОБСТРУКТИВТ1 КАБЫНУЫМЕН СЫРКАТТАНРАН НАУКАСТАРДЫ ДИАГНОСТИКАЛАУ УШ1Н СИНТЕРЛЕЙКИНА-6 МАЦЫЗЫ
ХОБЛ фондык сыркат ре™де екпе кабынуы дамуында катер факторы болып табылады жэне eлiм санын кебейтедг Зерттеу ХОБЛ ауруымен сыркаттанран наукастарда екпе кабынуы жYЙелi кабыну реак-циясымен катар жYретiнiн керсетп. ИЛ-6 дечгей екпе кабынуы дамуында едэуiр жорарылады жэне диаг-ностикалык кундылыкка ие болды.
С. Б. Дюсенова, А. М. Рысбекова, И. И. Шнайдмиллер, Л. В. Савченко
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
Карагандинская государственная медицинская академия, поликлиника №1, поликлиника №2, ОДКБ (Караганда)
Заболевания почек и мочевыводящих путей у детей нередко имеют скрытое начало патологического процесса и торпидное течение, что обусловливает сложность их ранней диагностики [1, 2, 3]. А по данным Е. М. Тареева (1973), нефропатии, предоставленные своему естественному течению, рано или поздно приводят к хронической почечной недостаточности (ХПН). В течение последних 1,5 десятилетий в мире повсеместно увеличивается число больных с ХПН, что объясняется увеличением количества гипертонических и сосудистых поражений почек, в том числе с вовлечением почек в патологию при широком спектре заболеваний внутренних органов,
в связи с общим старением населения, с прогрессом в области заместительной почечной терапии.
Термин хронической болезни почек (ХБП) введен в США в 1999 году, уже к 2000 г распространился по всему миру. Для постановки диагноза хронической болезни почек в амбулаторных условиях используются следующие критерии:
а) поражение почек структурное или функциональное, с или без снижения скорости клубочко-вой фильтрации (СКФ) более 6 месяцев при наличии одного из следующих патологических находок:
- патологический анализ мочи;
- изменения в почках при визуальных методах исследования;
б) СКФ менее 60 мл/мин/1,73м3
СКФ=рост (см) хкоэффициент/сыв. креати-нин (мкмоль/л)
Отклонения коэффициента: 33-40 для новорожденных, 38-48 для предпубертатного периода, при измерении креатинина в мкмоль/л.
Существуют потенциальные риск-факторы ХБП как: сахарный диабет, артериальная гипер-тензия, инфекции мочевой системы, перенесен-
