Динамика газового состава крови у больных с нейротравмой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

случае - послеоперационная грыжа, которая потребовала повторной операции. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 12,5±2,2 койко-дня.

После лапароскопического иссечения кисты больных выписывали на 4-е сутки. Больные становились полностью физически активными через 10-14 дней после операции. У всех получен хороший косметический результат.

Таким образом, анализ результатов лечения больных с простыми кистами почек свидетельствует о высокой эффективности и меньшей травматичности видеолапароскопических операций в сравнении с люмботомными вмешательствами. Кроме того, лапароскопический метод позволяет произвести одномоментное устранение патологии при двухстороннем поражении почек и существенно снижает сроки временной нетрудоспособности больных после операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лопаткин Н. А. Простая киста почки /Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо. - М.: Медицина; 1982. -

2. Игнашин Н. С. Диапевтика в урологии /Н.

С. Игнашин, А. Г. Мартов, А. В. Морозов. - М., 1993. - С. 162 - 171.

3. Пугачев А. Г. Лечение простых кист почек у детей /А. Г. Пугачев, Кудрявцев Ю. В. //Урология. - 1999. - №5. - С. 17 - 20.

4. Рудин Ю. Э. Анналы хир. Пункционное лечение простой кисты почки у детей /Ю. Э. Ру-дин, Е. Б. Алексеев, А. II. Сазонов. - 1999. - С. 43 - 46.

5. Ба У. Р. Современный подход к диагностике и лечению простых кист почек: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 1996. - С. 5 - 8.

6. Ахметов Н. Р. Хирургическое лечение со-литарных кист почек: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Уфа, 2000. - С. 10 - 12.

7. Трапезникова М. Ф. Диагностика и лечение простых кист почек /М. Ф. Трапезникова, С. Б. Уренков, У. Р. Ба. - М., 1997. - С. 28 - 35.

8. Анализ оперативного лечения простых кист почек у детей /С. Г. Врублевский, С. Л. Ко-варский, Л. Б. Меновщикова и др. //Урология. -2008, №1. - С. 60 - 63.

Поступила 09.12.08

N. T. Abatov, E. M. Turgunov, K. T. Beissenov, M. A. Assanov LAPAROSCOPIC EXCISION OF RENAL CYSTS

In this abstract we have described the comparative analysis of the result of lumbotomy and laparoscopic method of treatment of the simple renal cysts.

Н. Т. Абатов, Е. М. Тургунов, К. Т. Бейсенов

БУЙРЕК КИСТАСЫН ЛАПАРОСКОПИЯЛЬЩ ТЭС1ЛМЕН КЕС1П АЛУ

Осы макалада бYЙрек кистасын люмботомиялык пен лапароскопиялык тэсшмен алу жолдарыныч нэтижесш салыстырран.

Д. В. Васильев, Б. Ю. Вербич, К. К. Абдикаримов, А. П. Диденко, А. К. Зекенова

ДИНАМИКА ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОТРАВМОЙ

Курс реаниматологии Карагандинской государственной медицинской академии

Важное место в комплексной противоотеч-ной терапии головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой занимает искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Своевременное начало респираторного протезирования дыхательной функции позволяет поддержать на достаточном (оптимальном) уровне газовый состав крови, предотвратить усиление отека мозга, ликвидировать гипоксемию.

Как правило, больные с нейрохирургической патологией, находящиеся в коматозном состоянии, требуют длительной респираторной поддержки в виду выраженности травматического отека головного мозга и необходимости стабилизации дыхания. Нахождение больных на искусственной вентиляции легких после удаления

внутримозгового очага повреждения (гематома, гидрома) уменьшает отек головного мозга, так как увеличивается кислородная емкость крови. Кроме того, режим гипервентиляции в первые 23 часа после черепно-мозговой травмы создает компенсированный респираторный алкалоз, что сопровождается спазмом церебральных сосудов в зоне повреждения, в результате чего уменьшается отек головного мозга. Некоторые авторы ставят под сомнение необходимость такого изменения газов крови, объясняя это тем, что, во-первых, спазм сосудов возникает и в интактных отделах мозга, а, во-вторых, превышение времени вентиляции может способствовать ишемии мозга. Время безопасного периода гипервентиляции определить сложно.

Мониторинг дыхательной функции больных с черепно-мозговой травмой позволяет определить степень насыщения гемоглобина кислородом, а контроль газового состава крови указывает на эффективность самой методики респираторной поддержки. Важным моментом является период отлучения данной категории больных от длительной ИВЛ. Этот период сопряжен с возможностью гиповентиляции, что заставляет врача непрерывно контролировать состояние газо-

обмена путем анализа кислотно-щелочного равновесия. Оптимальные показатели состояния буферных систем крови подтверждают правильный подбор параметров дыхания респиратора и отражают адекватную вентиляцию легких в момент становления самостоятельного дыхания больных.

В связи с этим целью нашего исследования явился анализ показателей кислотно-щелочного равновесия у нейротравматологических больных в период восстановления собственного дыхания под влиянием различных методик вспомогательной вентиляции легких.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованию подвергся 51 больной (мужчин - 43, женщин - 8) с черепно-мозговой травмой в возрасте от 27 до 68 лет. 27 больным проведена декомпрессивная трепанация черепа, удаление внутричерепной гематомы (субдураль-ной в 20 случаях, эпидуральной - в 7). В 13 случаях интраоперационно диагностировалась суб-дуральная гидрома и контузионные очаги раз-мозжения мозговой ткани в месте противоудара. У 11 больных диагностировалось посттравматическое субарахноидальное кровоизлияние, вызвавшее отек головного мозга и потребовавшее проведение принудительного замещения дыхательной функции.

ИВЛ всем больным проводилась аппаратом Rafael Medical Hamilton (Швейцария), снабженного триггерной системой и отображающего на дисплее основные величины биомеханических свойств легких.

Подбор основных параметров дыхания (дыхательный объем, частота дыхания, Fi02) в начале принудительной вентиляции осуществляли на основании номограмм.

В течение всего времени принудительной респираторной поддержки больные находились на режиме CMV(+) с контролем по объему. Адаптация к респиратору осуществлялась медикаментозным путем посредством введения барбитуратов и мышечных релаксантов. По мере восстановления попыток самостоятельного дыхания больных переводили на вспомогательные режимы вентиляции легких с одновременным контролем кислотно-щелочного состояния. В связи с этим все больные были разделены на три группы в зависимости от выбираемой методики вспомогательной вентиляции. Первую группу составили 19 больных, у которых была применена методика вспомогательной вентиляционной поддержки PSIMV(+), с уровнем поддерживающего давления (Psupp) в 18-22 см.вод.ст. Во вторую группу вошли 18 больных, переведенных на режим вентиляции PSV(+) с давлением контроля 16-23 см. вод.ст. Третья группа была представлена 14 больными, вентилируемых в целях поддержания самостоятельного дыхания с помощью респираторной методики CIPAP\PEEP

Кислотно-щелочное состояние (КЩС) определяли с помощью газового анализатора

«AVL сотЫ-ЗН» в процессе принудительной вентиляции и в дальнейшем вспомогательных методик респираторной поддержки. В результатах КЩС определялось преимущественно изменение карбонатной буферной системы крови как наиболее чувствительной к сдвигам газового состава. Анализу подвергались следующие показатели: реакция крови (рН), парциальное давление кислорода (РаО2) и углекислого газа (РаСО2), сатурация крови ^аО2), стандартный бикарбонат (НСО3), сумма буферных оснований (ВВ) и дефицит буферных оснований (ВЕ).

Полученные результаты КЩС позволяли произвести оценку эффективности всех режимов вентиляции. Дополнительно делалось заключение о влиянии той или иной методики вспомогательной респираторной поддержки на способность поддержания самостоятельного внешнего дыхания больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Величины буферной активности крови у больных первой группы при использовании режима РSIMV+ не отразили существенной разницы по сравнению с режимом вентиляции СМV+. На протяжении всего времени принудительной механической вентиляции легких у больных отмечались следующие показатели КЩС: рН крови 7,38±0,2, SaО2 98,5±0,4%, РаО2 101,4±3,4 мм рт. ст., РаСО2 27,9±2,5 мм рт. ст., НСОЗ 23,7±3,1 ммоль/л, ВЕ±1,0 ммоль/л.

Результаты КЩС, наблюдаемые в первой группе больных, перешедших на спонтанное дыхание в режиме РSIMV+, свидетельствуют о способности данной методики поддерживать достаточную оксигенацию крови и оптимальную скорость элиминации углекислоты. Оценка в совокупности РаСО2 (23,3±1,4 мм рт. ст.) и НСОЗ (22,6±3,8 ммоль/л) (снижение) позволяет предположить сохранение самостоятельного объема вентиляции относительно принудительного периода респираторного протезирования с намечающейся тенденцией к постепенному увеличению амплитуды экскурсии грудной клетки. Поддержание на должном уровне оксигенации крови обеспечивается работой триггерных систем (аппаратный вдох, дополнение недостаточного дыхательного объема больных), хотя и отмечается незначительное её снижение в сравнении с исходными значениями РаО2 (99,1±3,2 мм рт. ст.) и SaО2 (97,3±1,2%) на 2,3% и 1,2% соответственно. Показатели работы карбонатной буферной системы - ВВ (40,1±3,6 ммоль/л), ВЕ, в среднем, ±1,2 ммоль/л можно расценивать как активную регуляцию КЩС, направленную на нивелирование кислого остатка. В целом, показатели КЩС не имеют существенных отклонений от нормальных значений и могут свидетельствовать о способности данного режима поддерживать адекватную вентиляцию легких. Сочетание исходной концентрации ионов Н+ (реакция крови 7,38±0,1) с активной работой дыхательной мускулатуры при режиме РSIMV+ позволяет пред-

полагать определенную взаимосвязь в поддержании оптимальной альвеолярной вентиляции легких триггерной системы респиратора.

У больных второй группы, находившихся на режиме принудительной вентиляции CMV+, результаты исследования КЩС выявили следующие величины: рН крови 7,37±0,3, SaО2 99,4±0,5%, РаО2 100,1±4,2 мм рт. ст., РаСО2 29,7±2,6 мм рт. ст., НСО3 25,8±3,3 ммоль/л, ВЕ±1,1 ммоль/л.

Сопоставление результатов исследования КЩС у больных данной группы, переведенных в дальнейшем на режим pSV+, показало отчетливую зависимость между прилагаемыми усилиями дыхательного аппарата больных и сдвигами буферных систем крови.

В анализе показателей КЩС омечено, в среднем, снижение НСО3 на 8% ммоль/л) и Ра-СО2 на 3,9% (в количественном выражении 24,6±2,4 ммоль/л и 29,3±2,2 мм рт. ст. соответственно), что свидетельствует о развитии умеренной гипервентиляции при спонтанном дыхании, вероятно связанной с активной работой дыхательного аппарата (дополнительное участие вспомогательной мускулатуры) при наличии аппаратной триггерной поддержки. Снижение РаО2 на 8,9% (89,1±3,3 мм рт. ст.) и SaО2 на 6,2% (91,3±1,3%) с одновременным снижением РаСО2 и склонностью к изменению активной реакции крови вправо на 0,13% (7,39±0,1) может указывать на тенденцию к формированию компенсированного респираторного алкалоза. Поскольку показатели газов крови остаются в пределах нормы, говорить о непосредственном появлении данного вида изменения КЩС в данной группе больных не приходится. Снижение ВВ на 8,5% (34,6±2,3 ммоль/л) с параллельным увеличением отрицательных показателей ВЕ на 8,3% подтверждает активное участие буферных систем организма, в частности, карбонатной, в регуляции нормального кислотно-основного равновесия.

Активная работа дыхательного аппарата у больных в режиме С1РАР, нашедшая отражение в графически-расчетном определении работы дыхания, подтверждается и в результатах КЩС. Механическая вентиляция легких обусловила у этой группы больных следующие показатели КЩС: рН крови 7,38±0,2, SaО2 98,5±0,4%, РаО2 101,4±3,4 мм рт. ст., РаСО2 27,9±2,5 мм рт. ст., НСО3 23,7±3,1 ммоль/л, ВЕ±1,0 ммоль/л, ВВ 41,0±3,8 ммоль/л

У данного контингента больных, перешедших непосредственно на спонтанное дыхание в режиме С1рАР, несмотря на сохранение показателей КЩС в пределах нормы, тем не менее имеют

место некоторые сдвиги результатов газового состава крови по сравнению с периодом принудительной вентиляции. Это прежде всего выражается в повышении уровня РаСО2 на 8,3% и НСО3 на 7,4% (32,4±3,1 мм.рт.ст. и 25,3±1,3 ммоль/л соответственно). Данные изменения концентрации углекислоты и стандартного карбоната регистрируются на фоне недостаточно активной работы дыхательной мускулатуры, направленной на поддержание оптимального газообмена. Увеличение уровня карбоната обусловлено повышением кислого остатка вследствие слабости дыхательной мускулатуры. Указанная динамика показателей газовентиляционной функции не сопровождается развитием гипо-ксемии, хотя и отмечается незначительное снижение РаО2 и SaО2, величины которых составили соответственно 91,9±2,3 мм рт. ст. и 95,6±1,2% (снижение на 10,3% и 2,8%). Активная реакция крови у больных данной группы снизилась на

0.14. (7,37±0,1).

В целом изменения КЩС у больных третьей группы, включая увеличение отрицательных значений ВЕ на 14,3%, указывают на определенную тенденцию в сторону возможного формирования респираторного ацидоза с компенсацией КЩС карбонатной буферной системой. Данное напряжение вентиляционной функции, приведшее к незначительному изменению кислотно-основного состояния, активно компенсируется включением буферных систем для поддержания оптимального гомеостаза.

Таким образом, у больных с черепно-мозговой травмой в период отлучения от длительной ИВЛ оптимальной методикой вспомогательного респираторного протезирования, на основании анализа КЩС, является режим РSIMV+. Использование методики вспомогательной вентиляции легких с созданием в дыхательных путях постоянного положительного давления (С1РАР) в течение всего времени отлучения больных от респиратора может быть сопряжена с развитием гипоксемии и гиперкапнии, учитывая характерные изменения газового состава крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Колесниченко А. П. , А. И. Грицан Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. - Красноярск: КрасГМА, 2000. - 162 с.

2. Кассиль В. Л. Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции в анестезиологии и интенсивной терапии /В. Л. Кассиль, Г. С. Лескин, М. А. Выжиги-на. - М.: Медицина, 1997. - 320 с.

Поступила 11.12.08

D. V. Vassilyev, B. Yu. Verbich, K. K. Abdikarimov, A. P. Didenko, A. K. Zekenova DYNAMICS OF GAS BLOOD COMPOSITION IN PATIENTS WITH NEUROTRAUMA

The results of analysis of indices of acid-base equilibrium in the patients with neurotrauma during respiro-genesis under the influence of the different methods of subsidiary pulmonary ventilation are given in the article.

Д. В. Васильев, Б. Ю. Вербич, К. К. ббдтэртов, А. П. Диденко, А. К. Зекенова НЕЙРОЖАРАКАТТЫ НАУКАСТАРДЫЦ КАНЫНДАРЫ ГАЗ К*РАМЫНЫЦ ДИНАМИКАСЫ

Макалада нейрожаракатты аурулардыч екпен желдетудщ эр"ГYрлi тыныс алу жолдарыныч тэсiлi аркылы калпына кел^ру керсетюштерУч нэтижелер сараптамасы келтiрiлген.

Г. Е. Баймаканова

ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕРЛЕЙКИНА-6 ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова (Алматы)

ХОБЛ как фоновое заболевание является фактором риска развития пневмонии и увеличивает смертность, что обусловлено наличием бронхиальной обструкции и хронической дыхательной недостаточностью [10]. Диагностика пневмонии у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а особенно с острой дыхательной недостаточностью и сложным коморбидным фоном представляет сложности. Обычные клинические и лабораторные критерии пневмонии (лихорадка, усиление диспноэ, кашель, продукция гнойной мокроты, лейкоцитоз и др.) неспецифичны и могут укладываться в картину собственно обострения ХОБЛ [2]. Из-за трудностей в объективной оценке вариабельности симптомов ХОБЛ внимание исследователей привлекает реакция системных биомаркеров воспаления, так как в настоящее время признано, что ХОБЛ сопровождается системным воспалением и во время обострения заболевания уровень системного воспаления значительно возрастает [4].

Целью нашего исследования явилось изучение диагностической роли интерлейкина-6 (ИЛ -6) у больных ХОБЛ при развитии пневмонии МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование были включены 123 госпитализированных больных с обострением ХОБЛ (мужчин 113, женщин 10, средний возраст 65,4±48,8 лет, индекс курения 42,8±14,3). Диагноз ХОБЛ был подтвержден данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и функциональными методами диагностики [7]. При поступлении все пациенты были опрошены на наличие трех критериев Anthonisen, а именно усиление диспноэ, гиперпродукция и увеличение степени гнойности мокроты [3]. Пневмония, как причина обострения, у больных ХОБЛ оценивалась как появление «новых» инфильтративных затемнений на рентгенограмме грудной клетки и наличие симптомов инфекционного заболевания нижних дыхательных путей (лихорадка, лейкоцитоз, кашель, продукция гнойной мокроты, усиление диспноэ, «плевритические» боли в грудной клетке [11]. У всех больных оценивались демографические показатели, стаж курения, индекс

массы тела, симптомы и физикальные признаки, общая тяжесть состояния, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, сопутствующие заболевания, предшествующая терапия, проведение курсов терапии системными и ингаляционными кортикостероидами, число госпитализаций в течение последнего года. Оценка диспноэ проводилась по русскоязычным версиям шкал диспноэ Borg и MRC [1]. Тяжесть внебольничной пневмонии оценивалась по индексу CRB-65 [6]. При необходимости больным проводилась компьютерная томография легких, бронхоскопия.

В первые сутки поступления в стационар проводили бактериологическое исследование мокроты. Материалом для бактериологического исследования служила мокрота, полученная после глубокой экспекторации или бронхоальвео-лярный лаваж, полученный при бронхоскопии. Порция мокроты окрашивалась по Граму, после чего под малым увеличением проводился подсчет эпителиальных клеток и лейкоцитов. Только образцы мокроты, удовлетворяющие критериям Murrey-Washington - менее 10 эпителиальных клеток и более 25 лейкоцитов в поле зрения (? 100) - исследовали на культуры микроорганизмов [8]. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующихся единиц более 106/мл, для S.pneumoniae 105/л. Чувствительность изолятов к антибактериальным препаратам определяли при помощи диско-диффузионного метода, согласно рекомендациям NCCLS [9].

Концентрацию в сыворотке крови ИЛ-6 определяли на оборудовании Tecan Sunrise, Tecan Columbus, Tecan Trading AG (Щвейцария) с использованием иммуноферментных наборов для количественного определения биомаркеров фирмы Biosource (США, Бельгия).

Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ «SPSS 13 for Windows». Все численные данные представлены как meanySD или Mediana (M) c 25-75% интерквартильным размахом (IQR). Достоверность различий одноименных количественных между группами определялись при помощи критерия Mann-Whitney U test, качественные различия между группами - при помощи Fisher's exact test. Для диагностической ценности ИЛ-6 для верификации пневмонии при ХОБЛ был использован RoC-анализ. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди всех обследованных преобладали пациенты с тяжелым (44,7%) и крайне тяжелым (31,7%) течением ХОБЛ. Легкое и среднетяжелое течение болезни отмечалось у 0,8% и 22,8% па-