CC BY
31
УДК 618.919 - 097 - 053.4/.6 (571.61/.62)
Е.В. Пичуева, Т.Ф. Боровская, Э.Х. Курпас, В.К. Козлов,
O.E. Гусева
ЗНАЧЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА ИММУНОКОРРИГИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ В ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства
В настоящее время одной из причин высокого уровня заболеваемости является своеобразие премор-бидного фона ребенка и, в частности, состояние иммунитета. При патологии органов дыхания наблюдаются различные формы иммунной недостаточности, расцениваемые как клинические проявления вторичного иммунодефицита [6].
Проблема коррекции иммунодефицитных состояний стоит довольно остро [7]. Для решения вопроса о направленности иммунокоррекции в первую очередь необходимо оценить иммунный статус пациента [2,4,7], во вторую — выявить индивидуальную чувствительность организма к иммунотропным препаратам, необходимым для быстрой и максимально полноценной коррекции изменений иммунной системы [1,3]. При использовании данного принципа в комплексной терапии детей, в частности с бронхолегочной патологией, можно добиться высокой клинической эффективности.
Поэтому целью настоящего исследования явилось обоснование применения индивидуальной иммунокоррекции в комплексной терапии детей с различными формами бронхолегочной патологии с неосложненным течением и наличием дизрегуляции иммунного ответа.
Материалы и методы
Обследовано 112 детей с различными формами бронхолегочной патологии: внебольничной пневмонией — 25 чел., бронхолегочной дисплазией (БЛД) -27 чел. (из них 10 детей с обострением по бронхити-ческому типу, 17 детей — по пневмоническому), респираторным хламидофилезом — 28 чел., респираторным микоплазмозом — 32 чел. Возраст больных со- j ставил 10±3,8 лет. Диагнозы устанавливали на осно- 1 вании клинико-анамнестических, общеклинических критериев, данных рентгенологического обследования, морфологических критериев (БЛД) и результатов бактериологического обследования, а также вирусологических исследований при использовании ПЦР-диагностики и ИФА-метода.
Оценка иммунного статуса включала определение показателей клеточного (CD3+; CD 19+; CD4+, CD8+; CD 16+, CD25+; HLA-DR+) звена иммунитета методом розеткообразования с использованием МКАТ [5], концентрации сывороточных иммуногло-
Резюме
Проведено исследование показателей иммунитета у детей с различными формами патологии органов дыхания и определение индивидуальной чувствительности к иммунотропным препаратам. Выявлен спектр эффективных иммуномодуляторов для применения при различных заболеваниях дыхательной системы. Применение в комплексной терапии иммунотропных препаратов, подобранных по принципу индивидуальной чувствительности, выявило их иммуномодулирующий эффект на показатели иммунной системы и хорошую клиническую эффективность.
E.V. Pichueva, T.F. Borovskaya, Е.К. Kurpas,
V.K. Koxlov, O.E. Guseva
THE SIGNIFICANCE OF IMMUNE SYSTEM CORRECTING AGENTS INDIVIDUAL SELECTION IN THE TREATMENT OF BRONCHI-PULMONARY DISORDERS IN CHILDREN
Khabarovsk subsidiary of state organization Far-eastern research center of respiratory pathology and physiology Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences -Mother and child care institute, Khabarovsk
Summary
immune indexes in children with different bronchi-pul-monary disorders were investigated and individual sensitivity to immune-tropic medications was detected. The list of effective immune-modulators in children with respiratory pathology revealed. The use of immune-tropic medications elected by individual sensitivity has shown positive immune-moduiating effect at the immune indexes and good clinical effectiveness.
булинов основных классов (І^А, ^М, ^С, общего ^Е) методом ИФА с использованием тест-систем "Протеиновый контур” (г. Санкт-Петербург), функциональной активности нейтрофилов и уровня ЦИК (“Рса-комплекс”, г. Чита) по стандартизированным методикам.
Реакция РТМЛ (реакция торможения миграции лимфоцитов) с 12 иммуномодуляторами проводилась в соответствии с методикой постановки реакции в ка-
Сравнительная характеристика показателей иммунного статуса у детей с различной бронхолегочной патологией
Показатель Пневмония, п=25 БЛД Хламидофилез, п“28 Миісоплазмоз, п=32
БТ, п=10 1IT, п-17
Лейкоциты 8,210,59 8,06+0,08 8,35+0,89 8,67+0,94 7,55±0,88
Лимф., % 53,413,72 64,0+2,79 48,9±3,7 54,82+2,36 42,9412,45
CD3+ 30,3+1,95 33,3± 1,38 30,2+3,39 23,1411,70 24,7511,21
CD19+ 21,3±2,3 17,3±4,76 15,6+2,1 16,7+1,28 19,2210,87
CD4+ 25,2+1,64 27,0+4,9 26,5±3,78 20,0+1,46 20,8411,04
CD8+ 20,7+1,18 26,3±4,96 19,0±2,52 18,46±1,54 17,7210,97
СП 16+ 20,9+1,57 26,0±2,7 13,8+2,23 14,75±1,09 17,7811,03
CD25+ 18,9±1,37 25,3+2,6 14,2±2,29 14,4211,45 17,510,95
HLA-DR+ 16,5±1,04 30,0±3,39 15,83±2,68 15,54+1,44 14,2510,86
ИРИ 1,2810,09 1,17+0,2 1,42±0,18 1,2±0,13 1,2210,08
IgA 1,66±0,18 2,66±0,73 1,36±0,17 1,68+0,16 1,6610,12
IgM 2,23+0,22 2,88+0,12 1,84+0,20 2,02+0,18 2,3210,20
Igc 13,92±1,65 23,9+4,08 12,9±2,45 17,07±3,46 13,310,87
[gE 257,8±89,7 444,5±32,0 168,9179,05 152,3±43,3 126,8131,51
ЦИК 27,8+5,82 41,0±0,57 46,4± 11,6 29,4+4,75 20,8+2,83
HCT сп. 25,86±3,34 11,3+2,69 32,18±4,65 22,84±3,05 18,112,56
НСТст. 31,52+3,42 17,6±1,8 42,27+3,11 31,28±3,26 25,712,18
ФЧсп. 11,2б±1,89 15,6+3,54 4,45+1,25 10,22+2,18 10,5311,66
ФЧст. 14,12+2,77 13,55+2,78 5,02±1,52 13,11 ±2,64 10,0111,04
ФАНсп. 37,31±5,25 15,5±0,28 38,5+3,99 36,08+5,78 30,5913,45
ФА Нет. 47,39+4,9 18,0±0,57 48,8+5,78 40,2+6,15 36,9613,19
пиллярах. Данные проведенной методики РТМЛ учитывались по установленным критериям: меньше 30% — результат отрицательный, 30-39% — результат сомнительный, 40% и более — результат положительный (George, Vaughan, 1962).
Результаты и обсуждение
Анализ полученных данных позволил выявить особенности иммунного статуса при различных видах бронхолегочной патологии у детей в остром периоде заболевания (табл. 1).
Наиболее выраженными и разнонаправленными были изменения показателей клеточного (специфического и неспецифического) и гуморального звеньев иммунитета при различных типах обострения БЛД. У детей с БЛД при обострении по бронхитическому типу на фоне лимфоцитоза наблюдали достоверное увеличение числа иммуноцитов цитотоксического ряда (CD8+ и CD 16+), активированных (CD25+) и антигенпрезентирующих (HLA-DR+) клеток, а при обострении по пневмоническому типу — достоверно низкий уровень этих показателей. Напряженность показателей гуморального звена иммунитета у детей с бронхитическим типом, которая характеризовалась достоверным увеличением содержания всех классов общих иммуноглобулинов, наблюдали на фоне достоверного снижения фагоцитарной активности ней-
трофилов и показателей НСТ-теста в сравнении с показателями при обострении по пневмоническому типу.
Сравнительный анализ параметров иммунитета у детей с внебольничными пневмониями, респираторным микоплазмозом и респираторным хламидофиле-зом показал незначительные изменения клеточного звена. При этом у больных с пневмониями наблюдали достоверно высокий уровень СБЗ+, СВ4+ клеток по отношению к показателям у детей с респираторным микоплазмозом и респираторным хламидофиле-зом и клеток цитотоксического ряда (СБ16+ и СБ25+) по отношению к показателям у детей с респираторным хламидофилезом.
Таким образом, у детей с БЛД по бронхитическому типу в период обострения выявлено повышение числа цитотоксических клеток, что, по нашему мнению, явилось компенсаторной реакцией на угнетение неспецифического звена иммунитета — фагоцитарного. В группе детей с БЛД при обострении по пневмоническому типу выявлено снижение показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета с дисфункцией фагоцитарной активности клеток, что обусловлено особенностями клинического течения хронического процесса и свидетельствует об истощении энергетического потенциала иммунных клеток.
Достоверности различий между группами
Показатель P P, p2 Рз Pi Ps Pg Р; P8 P9
Лейк. >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Лимф., % >0,05 <0,01 >0.05 <0,01 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,001 >0,05
CD 3+ >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,001 >0,05
CD 19+ >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
CD 4 + >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05
CD 8+ >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05
CD 16+ >0,05 <0,01 >0,05 <0,05 <0,01 <0,05 >0,05 <0,001 <0,01 >0,05
CD 25+ <0,05 <0,01 <0,001 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,001 <0,01 >0,05
HLA-DR <0,001 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05
ИРИ >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
IgA >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05
IgM >0,05 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05
IgG <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05
IgE >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05
ЦИК >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 <0,01
HCT cn. <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,01
HCT ст. <0,05 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,05 <0,001 <0,05 >0,05 <0,01
ФЧ ch. >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05
ФЧ ct. >0,05 <0,01 <0,001 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,001 >0,05 <0,01
ФАН cn. <0,05 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05
ФАН ст. <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,01 >0,05
Примечания, р — достоверность различий между показателями в группах с пневмонией и БЛД по бронхитическому типу; р, — в группах БЛД по бронхитическому и пневмоническому типам; р2 — в группах с БЛД по пневмоническому типу и с респираторным хламидофи-лезом; р3 — в группах с респираторным хламидофилезом и респираторным микоплазмозом; р4 — в группах с респираторным микоплазмо-зом и пневмонией; р5 — в группах с пневмонией и БЛД по пневмоническому типу; р6 — в группах с пневмонией и респираторным хламидофилезом; р7 — в группах с БЛД по бронхитическому типу и с респираторным хламидофилезом; р8 — в группах с БЛД по бронхитическому типу и с респираторным хламидофилезом; рэ — в группах с БЛД по пневмоническому типу и с респираторным микоплазмозом.
Таблица 2
Распределение иммуномодуляторов по частоте положительного действия in vitro у детей с различной бронхолегочной патологией
Бронхо- легочная дисплазия, п=70 Респираторный хламидо-филез, п-26 Респираторный микоплазмоз, п“8 Внебольничные пневмонии, л-55
Циклоферон Полиокси- доний Имунофан Дибазол
Полиокси- допий Циклоферон Иммунал Циклоферон
Иммунал Имунофан Полиокси- доний Даларгин
Дибазол Иммунал Лейкинферон Интерферон
Интерферон Реаферон Циклоферон Полиокси- доний
Реаферон Тималин Дибазол Иммунал
Имунофан Тимоген Интерферон Реаферон
Даларгин Дибазол Тималин Лейкинферон
Т ималин Интерферон Реаферон Имунофан
Лейкин- фероп Даларгин Тактивин Тималин
Т имоген Лейкинферон Тимоген Тимоген
Тактивин Тактивин Даларгин Тактивин
У детей с внебольничными пневмониями, респираторным хламидофилезом и респираторным микоплазмозом регистрировали достоверные изменения числа эффекторных (CD3+, CD4+) клеток, активированных (CD25+) и цитотоксических (CD 16+) лимфоцитов. В основном закономерности изменений в данных трех групп были аналогичны характеру изменений иммунного реагирования у детей с БЛД при обострении по пневмоническому типу.
Выявленная методом РТМЛ индивидуальная чувствительность к иммуномодуляторам у детей с различными нозологическими формами бронхолегочной патологии подтверждает обоснованность использования индивидуальной иммунокоррекции в комплексном лечении (табл. 2).
Проведенные нами исследования показали, что наиболее иммуноактивными при различной патологии органов дыхания являются иммунал, полиокси-доний, циклоферон, имунофан, дибазол и даларгин. При этом циклоферон, полиоксидоний, иммунал и дибазол обладают большей активностью in vitro при бронхолегочной дисплазии; полиоксидоний, циклоферон, имунофан — при респираторном хламидофи-лезе; при респираторном микоплазмозе наиболее значимыми по эффективности являются имунофан и иммунал, а при бактериальных пневмониях наибольший положительный эффект оказывают дибазол, циклоферон, даларгин. Выявлено, что при внеболь-
Сравнительная характеристика показателей иммунного статуса у детей с БЛД в динамике
Показатель Бронхолегочная дисплазия
Обострение Ремиссия
бронхити-ческий тип, п-10 пневмонический тип, п“17 бронхити-ческий тип, п=10 пневмонический тип, п=17
Лейкоциты 8,06±0,08** 8,35±0,89 9,4+0,43 9,02±0,66
Лимф., % 64,0±2,79*** 48,9+3,7 44,8±3,19л 57,5±2,9
СО 3+ 33,3± 1,38* 30,2±3,39 27,8±2,25 24,85± 1,86
СО 19+ 17,3±4,76 15,6±2,1 10,7±1,79А 19,37+2,57
СО 4+ 27,0±4,9 26,5+3,78 23,8+2,43 23,68±2,82
СО 8+ 26,3+4,96 19,0±2,52 19,2+2,36 20,7+2,17
СО 16+ 26,0±2,7 13,8+2,23 21,4+2,18 18,6± 1,94
СО 25+ 25,3±2,6*** 14,2+2,29 10,0+2,13А 16,9+1,75
НЬА-ОЯ+ 30,0±3,93** 15,83+2,68 17,2+1,8 15,83+1,96
ИРИ 1,17±0,2 1,42+0,18 1,54±0,23 1,25±0,13
18А 2,66±0,73 1,36+0,17 1,45+0,07 1,65+0,10
1яМ 2,88±0,12*** 1,84±0,20* 1,42+0,07 1,85±0,28
18С 23,9±4,08* 12,9±2,45 12,65+1,5 12,45+1,35
18Е 444,5±32,0*** 168,9±79,05 84,5+2,34 75,4± 13,05
ЦИК 41,0+0,57*** 46,4± 11,6 21,0±2,67А 28,4±2,14
нет сп 11,3+2,69** 32,18+4,65** 24,4+2,57 32,0+2,69
нет ст. 17,6±1,8* 42,27+3,11 28,0+3,21л 41,6+3,17
ФЧ сп 15,6±3,54* 4,45+1,25 7,3+1,27 6,88± 1,02
ФЧ ст. 13,55+2,78** 5,02±1,52 4,21±0,57 8,46± 1,63
ФАН сп 15,5+0,28** 38,5+3,99 27,3+3,2А 47,27+2,83
ФАН ст 18,0+0,57*** 48,8±5,78 43,7±3,57А 54,5+2,96
Примечания. * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001 достоверность различий в однородных группах при обострении и ремиссии; А — достоверность различий между бронхитическим и пневмоническим типам в период ремиссии
ничных пневмониях возможно применение более широкого спектра иммуномодуляторов, обладающих высоким иммунотропным действием (иммунал, даларгин, полиоксидоний, циклоферон, дибазол, интерферон), а при бронхолегочной дисплазии и атипичных пульмональных инфекциях перечень таких препаратов меньше (полиоксидоний, циклоферон, имунофан, иммунал).
Используя иммуномодуляторы в соответствии с индивидуальной чувствительностью организма, мы регистрировали положительную динамику изменений показателей иммунитета у больных с различными формами патологии органов дыхания. Наиболее ярко эти изменения наблюдали у детей с БЛД по бронхитическому и пневмоническому типам (табл. 3), которые характеризовались выравниванием различий, выявленных в данной группе. Высокие показатели при бронхитическом типе БЛД, наблюдаемые в остром периоде болезни, стали ниже, а при пневмоническом типе — выше или приблизились к норме. У
Анализ выраженности клинических симптомов у детей с бронхолегочной патологией в динамике при использовании в комплексной терапии индивидуальной иммунокоррекции
Показатель Длительность симптомов без иммунокоррекции Длительность симптомов на фоне иммунокоррекции
День улучшения состояния 4,78±0,35 3,83+0,37
Длительность сухого кашля 19,45+1,45* 8,39±0,68
Длительность влажного кашля 12,15+0,49** 3,50+1,36
Длительность сухих хрипов в легких 12,36±0,57** 5,57±0,63
Длительность влажных хрипов в легких 8,15+1,04* 4,18±0,87
Примечание. * — р<0,01; ** — р<0,001
детей с БЛД по бронхитическому типу в периоде ремиссии нормализовалось число цитотоксических лимфоцитов (CD8+), В-лимфоцитов (CD 19+), активированных клеток, несущих на мембране рецепторы к ИЛ-2 (CD25+), и антиген-презентирующих (HLA-DR+) клеток. Число натуральных киллеров (CD16+) имело тенденцию к снижению. У детей с БЛД, протекающей по пневмоническому типу, на фоне лимфоцитоза наблюдали компенсаторное увеличение числа В-лимфоцитов (CD19+) и активированных (CD25+) клеток и нормализацию процентного содержания цитотоксических клеток (CD8+).
В периоде ремиссии отмечали изменения всех показателей гуморального звена иммунитета в сторону нормализации в обеих сравниваемых группах, а также повышение всех значений показателей фагоцитарной активности, что, возможно, свидетельствует о повышении энергетического потенциала клеток моно-цитарного ряда, улучшении способности к реализации стимулированного антиинфекционного ответа, улучшении энергопластических процессов в клетке.
Анализ клинических симптомов, проведенный у больных детей с патологией органов дыхания, в комплексном лечении которых использовали индивидуально подобранный иммунотропный препарат, показал снижение интенсивности и длительности клинических проявлений в виде уменьшения частоты и тяжести обострений хронической патологии (табл. 4).
Таким образом, при лечении больных детей с патологией органов дыхания обосновано определение вариабельности изменений различных компонентов иммунной системы и индивидуальной чувствительности организма к воздействию иммунотропных препаратов.
Выводы
1. У детей с различной патологией бронхолегочной системы в периоде обострения регистрируются изменения параметров иммунитета, которые характеризуются разнонаправленностью вариантов иммунного реагирования, что представлено на примере БЛД но бронхитическому и пневмоническому типам.
2. Выявление методом индивидуального подбора эффективного иммуномодулятора и его применение позволило нормализовать показатели иммунитета у
детей с БЛД по пневмоническому типу и улучшить их при БЛД по бронхитическому типу.
3. Использование иммуномодуляторов, определяемых в процессе индивидуального подбора, привело к снижению частоты и уменьшению тяжести обострений течения заболеваний у детей, их длительности.
Литература
1. Земсков А.М., Земсков В.М., Сергеев Ю.В. и др. Немедикаментозная иммунокоррекция. М.: Национальная академия микологии, 2002.
2. Манько В.М., Петров Р.В., Хаитов P.M. // Иммунология. 2002. Т. 23. № 3. С. 132-137.
3. Нестерова И.В., Сепиашвили Р.И. // Аллергология и иммунология. 2000. Т.1. №3. С. 18-28.
4. Новиков Д.К., Новиков Д.К., Новиков П.Д. Основы иммунокоррекции. Витебск, 1998.
5. Новиков Д.К. Метод фенотипирования лимфоцитов в тестах розеткообразования с частицами, покрытыми моноклональными антителами: Метод, рек. Витебск: Изд-во Витебского мед. ун-та, 2000.
6. Сепиашвили Р.И. // Int. J. on Immunorehabil. 2000. Vol.2, №1. P. 5-11.
7. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. // Иммунология. 1999. № 1.С. 14-17.
□ □□
УДК 612.015.16: [616.156 - 018.0:616.013.2]
Г.П. Евсеева, И.В. Ткаченко
ИЗМЕНЕНИЯ В ОБМЕНЕ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИММУННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЕ
Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства; Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, г. Хабаровск
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) относится к наиболее распространенному виду геморрагических болезней детского возраста. Ряд авторов указывает на увеличение удельного веса хронической тромбоцитопенической пурпуры в последние годы с 20 до 32%, что обусловлено ухудшением экологической ситуации [1].
Основной патогенетический механизм ИТП -аутоиммунный, причиной которого является срыв иммунологической толерантности к собственному антигену тромбоцитов под воздействием триггерных факторов, к которым относится и дисбаланс микроэлементов (МЭ) в окружающей среде [2,3]. Накопившийся в настоящее время материал о влиянии МЭ на обмен веществ путем участия их в ферментных системах, деятельности иммунной системы, эндокринных желез, в обмене нуклеиновых кислот, витаминов убеждают в необходимости изучать возникающие нарушения в обмене МЭ при заболеваниях, которые могут быть непосредственно связаны с патогенезом
заболевания либо носить вторичный неспецифический характер. Изучаются особенности обмена микроэлементов при различной патологии [4-6] и вклад их нарушений в патогенез заболеваний, особенно в условиях усиливающегося нарушения состояния окружающей среды, обусловленных антропогенным воздействием. Между тем данные об изменении обмена эссенциальных биометаллов при геморрагических мезенхимальных дисплазиях у детей единичны, нередко противоречивы либо фрагментарны [7].
Приамурский регион характеризуется низким содержанием йода, повышенным содержанием железа и марганца и антропогенным загрязнением окружающей среды свинцом, кобальтом, допустимые концентрации которых превышены [8].
Малоизученный вопрос об особенностях метаболизма микроэлементов у детей с ИТП послужил основой для изучения особенностей микроэлементного статуса, для уточнения патогенеза и для того, чтобы наметить новые пути профилактики геморрагических
