Зависимость морфологического диагноза первичного рака печени или метастаза от клинического диагноза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОБМЕН ОПЫТОМ

зависимость морфологического диагноза первичного рака печени или метастаза от клинического диагноза

В.М. БИРБРАЕР

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт МЗ РФ (г. Ростов-на-Дону)

На основании сравнительного анализа результатов цитологического и гистологического исследования материала АПТИ поражения печени у больных с различными клиническими диагнозами: метастаз в печени из морфологически верифицированного рака другой локализации; первичная опухоль (рак?) печени или метастаз (?) без выявленной первичной опухоли; опухоль (рак?) печени — выявлена зависимость частоты обнаружения первичного рака печени или метастазов.

Ключевые слова: клинический диагноз, рак печени, тип опухоли, связь клинических и морфологических данных.

За последние несколько лет в специализированных клиниках все более распространенными становятся операции на печени при неопухолевых поражениях, доброкачественных и злокачественных опухолях. Это вызвано усовершенствованием хирургической техники при операциях на печени, возможностью удаления пораженных сегментов или целой доли печени, высокой регенераторной способностью ткани печени. Этому также способствовало внедрение новых аппаратов и технологий визуализации поражения в органе до операции и широкое применение щадящих хирургических методов лечения. Но предположительный клинический диагноз нуждается в морфологическом обосновании даже у больных с установленным ранее диагнозом рака другого органа и предполагаемыми метастазами в печени, т.к. последняя может быть поражена и неопухолевым заболеванием. При этом формирование диагноза имеет нюансы и различия у разных хирургов, в разных отделениях хирургии.

В литературе мало освещен вопрос о зависимости частоты обнаружения в печени первичной опухоли или метастаза при определенном клиническом диагнозе. В то же время установлено, что при бывшем первичном раке другого органа образование часто является метастазом.

Цель исследования

По результатам пункционных биопсий печени с помощью сопоставления цитологического и гистологического диагноза выявить качественно и количественно зависимость между клиническим диагнозоми частотой обнаружения первичного рака или метаста-

за, а также определить возможности дифференциальной цитологической диагностики природы и типа опухоли.

Материал и методы исследования

Изучены клинические диагнозы у больных с пунк-татами образований печени в 2010г. — первой половине 2012г. из разных хирургических отделений института.

Методики: 1. Пункционная биопсия толстой иглой 6-18 патологического образования печени под контролем УЗИ или КТ. 2. Окрашивание цитологических препаратов азуром-эозином по Романовскому. 3. Исследование цитологических препаратов под микроскопом фирмы 7е188Ахю^агр1ш при увеличении ок. 10 х об. 10 и 100 (иммерсия).

Клинические диагнозы распределены по трем основным группам:

1. Метастаз в печень установленного ранее рака другого органа.

2. Опухоль (рак?) печени или метастаз? без выявленной первичной опухоли.

3. Опухоль (рак?) печени.

Исследованы 225 цитологических препаратов материала пункции у 90 больных (73 препарата и 29 больных из первой группы, 80 и 32 — из второй, 72 и 29 — из третьей группы соответственно). Гендерное и возрастное распределение по группам: 20/9 м/ж, 46— 72 и 47—75 лет в 1-й группе, 27/5 м/ж, 40—80 и 36—63 лет — во 2-й; 21/8 м/ж, 2.4—76 и 0.7 — 70 лет — в 3-й группе соответственно. В третьей группе оказались двое детей. Цитологический диагноз по пунктатам печени устанавливали 4 цитопатолога с разным опытом работы в этой области. Цитологический диагноз сообщали хирургу до получения патоморфологического диагноза. Полученные данные для первой группы отражены в табл. №№ 1—3.

15 пунктатов предполагаемого метастаза пришлось на больных с установленным гистологическим диагнозом рака поджелудочной железы. Гистологическую структуру рака ни в одном направлении на цитологическое исследование цитологам не сообщили. Среди гистологически выявленных метастазов рака 11 случаев также из поджелудочной железы (рис. 1; все рис. см. вклейку 5), остальные — из других органов. Цитологически рак установлен у 18 больных (15 — мета-

Таблица 1.

Пункционное цитологическое исследование опухолевидных образований печени у больных при раке других органов

№ п/п Цитологическое исследование Гистологическое исследование Всего

Метастаз Пролиферация гепатоцитов Жировая дистрофия.Хро-ническое воспаление Кровь

1 Метастаз 15 1 1 2 19

2 Злокачественная опухоль,рак 3 — — — 3

3 Аденома (?)печени 1 — — 1

4 Гепатоциты, пролиферация 1 — — 2 3

5 Воспаление, некроз 2 — 1 - 3

6 Всего 22 1 2 4 29

Таблица 2.

Цитологическое определение гистологической структуры метастаза в печени рака поджелудочной железы

Гистологическое исследование

№ п/п Цитологическое исследование Аденокарцинома Ацинозная аденокарцинома Недифференцированный рак Нейроэн-докринный рак Неинформативный материал Всего

1 Аденокарцинома 5 — — 2 3 10

2 Недифференцированный рак — — 2 — — 2

3 Неинформативный материал 1 1 - — 1 3

4 Всего 6 1 2 2 4 15

Примечание: неинформативный материал — гепатоциты, кровь, клеточные элементы воспаления.

Таблица 3.

Цитологическое определение гистологической структуры метастаза в печени рака других органов

№ п/п Цитологическое исследование Гистологическое исследование

АК легкого. Клетки рака Солидный рак МЖ АК желудка. Клетки рака АК толстой кишки АК прямой кишки Хроническое воспаление Всего

1 АК легкого 2 — — — — — 2

2 Рак молочной железы — 1 — — — — 1

3 АК желудка — — 3 — — — 3

4 АК толстой кишки — — — 2 — — 2

5 АК прямой кишки — — — — 1 — 1

6 Аденома печени — 1 — — — — 1

7 Хроническое воспаление, гепатоциты — — — 1 — 3 4

8 Всего 2 2 3 3 1 3 14

Примечание: АК — аденокарцинома. МЖ — молочная железа.

стазы, 2 — злокачественная опухоль, 1 — атипические клетки). У одной больной раком молочной железы при цитологическом исследовании ошибочно установлен диагноз аденомы печени, у 3 больных был неинформативный материал. Только цитологически диагноз метастаза рака установлен у 4 больных (гистологически — неинформативный материал).

У остальных 3 больных неинформативный материал определен обеими методами. Не обнаружено больных с первичной метахронной опухолью печени и доброкачественной опухолью. Цитологический диагноз «злокачественная опухоль» обусловлен малым количеством материала и/или отсутствием

структурных признаков, наличием очагов некроза. Полученные данные для второй группы отражены в табл. №№ 4, 5.

У 14 из 32 больных установлен гистологический диагноз печеночно-клеточного рака, в большинстве случаев подтвержденный цитологически (рис. 2а, 2б). Ещё у 9 больных — установлен диагноз метастаза в печени (рис. 3а, 3б). У одного больного печеночно-клеточным раком ошибочно указан метастаз в печени (рис. 4), у другого был неинформативный материал. В группе из 9 больных с гистологическим диагнозом метастаза рака в печени при цитологическом исследовании рак обнаружен у 7 больных, у одного ошибоч-

Примечания: неинформативный материал — клетки печени, пролиферация клеток, кровоизлияния, эндотелий, воспаление, жировая ткань. НХЛ — неоходжкинская лимфа.

Таблица 5.

Цитологическое и гистологическое сопоставление по материалу пункций злокачественных опухолей печени больных с клиническим диагнозом опухоль (рак?) печени или метастаз? без выявленной первичной опухоли

Таблица 4.

Пункционное цитологическое исследование опухолевидных образований печени у больных с клиническим диагнозом опухоли (?) печени или метастаза (?) без выявленной первичной опухоли

№ п/п Цитологическое исследование Гистологическое исследование

Рак печени Метастаз Цирроз Неинформативный материал Всего

1 Рак печени 10+2? — — 1? 13

2 Метастазы в печени 1 7 — 2 10

3 Гемангиома? — 1 — 1 2

4 Неинформативный материал 1 1 (НХЛ?) 1 4 7

5 Всего 14 9 1 8 32

№ п/п Цитологическое исследование Гистологическое исследование Всего

Печеночноклеточный рак Клетки рака Аденокарцинома Метастаз аденокарциномы Метастаз меланомы

1 Печеночноклеточный рак 5 — 1 — 6

2 Злокачественная опухоль. Рак 2+2? 3 — — 7

3 Метастаз аденокарциномы 1 — 5 — 6

4 Метастаз меланомы — — 1 1

5 Всего 10 3 6 1 20

Примечание: неинформативный материал — гепатоциты, кровь, клеточные элементы воспаления.

но установлен предположительный диагноз гемангио-имы, у другого материал оказался неинформативным. Кроме того, еще у 2 больных в мазках обнаружен метастаз при неинформативном гистологическом материале. При одном предположительном цитологическом диагнозе гемангиомы — гистологически материал был неинформативным. У одного больного с циррозом печени в мазках выявлена жировая ткань.

У 3 больных материал оказался неинформативным цитологически и гистологически. В целом неинформативный материал при цитологическом исследовании был у 7 больных, при гистологическом — у 8 больных.

При дальнейшем исследовании природы и типа опухоли у 20 больных злокачественной опухолью печени по результатам цитологического и гистологического исследования — у 2 больных цитологически предположили ангиосаркому при обнаружении плас-топодобной структуры из крупных атипических клеток с признаками злокачественности, со слабо ба-зофильной цитоплазмой, крупными гипохромными ядрами. Гистологически у одного предположили пече-ночноклеточный рак, у другого — холангиоцеллюляр-ный рак (рис. 5а, 5б). Группа из 3 больных, у которых цитологически и гистологически выявлены клетки рака (двое больных) и аденокарциномы (1 больной), оказалась неопределенной в отношении первичной опухоли или метастаза из-за малого числа клеток и отсутствия структур.

Из 6 больных с гистологическим диагнозом метастаза аденокарциномы в мазках тот же диагноз установлен у 5, а шестому ошибочно установлен диагноз

печеночноклеточного рака. У одного больного цитологически и гистологически оказался метастаз мелано-мы. Ошибочное цитологическое определение метастаза при печеночноклеточном раке, и наоборот, вызвано переоценкой (недооценкой) имеющихся в препаратах существенных данных. Железистоподобные структуры при печеночноклеточном раке подталкивают цито-патолога к определению метастаза, а отдельно расположенные немногочисленные клетки рака при наличии нормальных гепатоцитов — к определению печеноч-ноклеточного рака (рис. 6, 7). Только дифференциальная диагностика с учетом всех злокачественных поражений печени поможет помочь установить правильный диагноз (рис. 8).Полученные данные для третьей группы отражены в табл. 6.

Злокачественные опухоли печени обнаружены цитологически и гистологически у 13 больных. У 4 больных с гистологическим диагнозом рака материал для цитологического исследования был неинформативным. У 2 больных с цитологическим диагнозом рака материал для гистологического исследования был неинформативным.

При доброкачественных опухолях и процессах (гистологически: аденома, гемангиома, очаговая гиперплазия печени) — цитологически в одном случае предположили лимфангиому (гистологически — аденома и гемангиома), в остальных трех материал был неинформативным. Обоими методами неинформативный материал отмечен у 5 больных.

При определении типа злокачественной опухоли: у 5 из 8 больных с гистологическим диагнозом печеноч-

Таблица 6.

Цитологическое исследование пунктатов образований печени больных с клиническим диагнозом опухоль (рак?) печени

№ п/п Цитологическое исследование Гистологическое исследование

Печеночноклеточный рак Гепато-бластома Метастаз рака, адено-карциномы Добр.опу-холь. Очаговая гиперплазия Жировой гепатоз Неинформативный материал Всего

1 Печеночноклеточный рак 5 — 2 — 1 1 9

2 Ангиосаркома 1 1 — — — — 2

3 Метастаз рака, аденокар-номы 2 — 2 — — — 4

4 Гемангиома? Аденома? — — — 1 1 — 2

5 Неинформативный материал 4 — — 3 5 12

6 Всего 12 1 4 4 2 6 29

Примечание: неинформативный материал — гепатоциты, пролиферация гепатоцитов, кровь, кровоизлияния.

ноклеточного рака диагноз верифицирован цитологически. У 2 больных цитологически верифицирован метастаз аденокарциномы, у девочки 7 месяцев — ан-гиосаркома. У больного 2.4 лет с гистологическим диагнозом гепатобластомы цитологически ошибочно верифицирована ангиосаркома. Ошибка в этих 2 случаях вызвана неправильной трактовкой пластоподоб-ных структур из крупных злокачественных клеток со слабо базофильной окраской цитоплазмы, гипохро-мией крупных ядер. Из 4 больных с гистологически установленным диагнозом метастазов рака, цитологически метастаз обнаружен у 2 больных, у двух других больных установлен ошибочный диагноз печеноч-ноклеточного рака.

Выводы

1. У большинства больных с установленным ранее морфологическим диагнозом рака другого органа об-

наруживали метастаз опухоли в печени, в т.ч.в половине случаев метастазы рака поджелудочной железы.

2. У большинства больных с клиническим диагнозом опухоль (рак?) печени или метастаз? без выявленного первичного поражения выявляли злокачественную опухоль, чаще печеночноклеточный рак, реже метастаз. В этой группе в отношении природы и типа опухоли отмечали неуверенную оценку как у цитопа-тологов, так изредка и у патоморфологов.

3. У больных с клиническим диагнозом опухоли (рака?) печени в три раза чаще наблюдали печеноч-ноклеточный рак, чем метастазы опухоли.

4. Для всех рассматриваемых групп характерен неинформативный цитологический и гистологический материал пунктатов.

5. Ошибки цитологического исследования при определении природы и типа злокачественной опухоли печени обусловлены неправильной трактовкой имеющихся данных, малым количеством материала, некрозом.

DEPENDENCE OF THE MORPHOLOGICAL DIAGNOSIS OF THE PRIMARY LIVER CARCINOMA OR METASTASIS IN THE LIVER AT THE CLINICAL DIAGNOSIS

BirbraerV.M.

On the basis of the comparative analysis of results of cytologi-cal and histologicalexaminations of material FNABfrom pathological mass of a liver at patients with various clinical diagnoses: 1. A metastasis in a liver from morphological verified carcinoma of oth-

er organs. 2. A primary tumour (a carcinoma?) ofa liver or a metastasis without the revealed primary tumour. 3. A tumour (a carcinoma?) of a liver — dependence of frequency of diagnostics of a primary liver carcinoma or metastasises is revealed.

Автор:

Бирбраер В.М. — старш. научн. сотр. патологоанатомического отделения, кандидат мед. наук.