CC BY
200
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N9.
Текущий раздел: Лучевая диагностика
Интервенционные вмешательства под контролем ультразвукового исследования в диагностике и лечении очаговых образований печени
Карпенко В.Н., ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий», г.Москва.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v9/papers/karpenco_v9.htm
Резюме
Работа посвящена вопросам ультразвуковой диагностики в выявлении очаговой патологии печени, интервенционным и лечебным методам исследования печени под контролем ультразвукового исследования.
Ключевые слова: УЗИ, очаговые образования печени, интервенционные вмешательства Karpenko V.N.
Interventions under sonographic guidance in diagnostics and treatment of liver lesions
Federal State Establishment “Russian Scientific Center of Roentgen-Radiology of Rosmed-technology Department” (Moscow).
The work deals with sonography for detection of focal liver lesions, therapeutic interventions for such lesions under sonographic guidance.
Key words: sonography focal liver lesions, interventions
Оглавление:
Введение
Ультразвуковое исследование в выявлении очаговой патологии печени Доброкачественные опухоли печени Гемангиомы печени
Интервенционные и лечебные методы исследования печени под контролем ультразвукового исследования Список литературы
Введение
Ультразвуковое исследование печени прочно вошло в медицинскую практику в выявлении различной патологии органа[15,36, 43, 51, 64, 85] .
Ряд публикаций описывают проблемы ультразвуковой диагностики в получении изображения при ультразвуковом исследовании печени. Конституциональные особенности пациентов, помехи, возникающие при рубцовых изменениях кожи, акустическая тень от ребер и полостных органов с газом, спаечный процесс в брюшной полости являются факторами, препятствующими получению качественного изображения [21].На получение изображения паренхимы печени также может влиять эхо-архитектоника тканей самого органа, в частности тень от склеротически измененных сосудов, связок печени [15,85]. Несмотря на успехи неивазивной диагностики в практике гепатологии общепризнана необходимость морфологической верификации диагноза путем исследования пункционного материала. Частые осложнения после пункций печени слепым
методом заставили применить методики тонкоигольной пункции под УЗ -контролем, КТ и ЯМР -контролем и методику tru-cut с забором материала для микрогистологи-ческого и гистологического исследования. До сих пор имеются разногласия, как в оценке перспектив метода, так и в информативности с широким диапазоном чувствительности и специфичности [7,17,95,102,111 ].
Перейти в оглавление статьи >>>
Ультразвуковое исследование в выявлении очаговой патологии печени
С 70-х годов прошлого века произведены многочисленные кооперативные исследования с использованием различных вариантов УЗИ, КТ, радионуклидного сканирования, биохимических тестов и малоинвазивных диагностических тестов. В качестве референтного теста использовались лапароскопия, интраоперационное исследование печени, аутопсии. В результате кооперированных исследований и дискуссий большинством исследователей сформирована концепция о скрининговой роли ультразвука в выявлении очаговой патологии печени без достоверного уточнения морфологической структуры, что, к сожалению, остается камнем преткновения для практически всех современных методов интроскопии [29,69,118 ].
Картина метастатических опухолей неспецифична, эхографические проявления метаста-зирования отличаются значительным разнообразием и не имеют корреляции с гистологическим типом строения первичной опухоли [15,85,67 ].
Основные визуальные характеристики по различной эхогенности при метастазиро-вании в печень приведены в следующей таблице 1.
Таблица 1. Различия эхогенности метастатических опухолей печени
Гистологическ. структура Гипе- рэхо- ген- ный тип Гипоэхо- ген-ный тип Смешанный тип Кистозный тип Очагов. Кальцин
Железистый из гастро-кишечных опухолей + +
Почечноклеточный рак +
Карциноид +
Хорионкарцинома +
Гиповаскулярные опухоли +
Лимфомы + +
Бронхогенный рак + +
Цистаденокарцинома яичников +
Рак поджелудочной железы + + +
Муцинозная карцинома кишки + + +
Лейомиосаркома желудка + + +
Липосаркома +
Остеогенная саркома +
Аденокарцинома желудка + +
Тератокарцинома +
Очевидно, что метастазы могут напоминать практически любую из описанных выше патологических изменений печени. Наличие различных по строению очагов является характерным именно для метастатического поражения печени.
Частота поражения первичным раком по данным С. Д. Подымовой составляет до 7,6% среди злокачественных поражений органа и 5-11 % по отношению ко всем злокачественным опухолям. Различают два типа первичного рака печени - печеночноклеточный и холангиокарциному. По характеру роста первичные злокачественные опухоли делятся на узловые и диффузно-инфильтративные. Диффузно-инфильтративный рак представляет большие трудности для инструментальной диагностики, поскольку на ранних стадиях развития не меняет плотности печеночной ткани и не имеет четких границ. Сонографиче-ская картина опухолей узлового типа разнообразна, они могут быть гипо-изо - и гиперэхо-генными. По данным Б.Тапака [ 1983 ], каждому акустическому варианту соответствует определенный гистопатологический тип.
В основе гиперэхогенности лежит гетерогенность структуры опухоли - чередование участков некроза и полей фиброза, сгустков крови, фибрина и остатков печеночной ткани. На стыке сред различной плотности происходит усиление отражения акустического сигнала. Гиперэхогенность создают также участки диффузного жирового метаморфоза раковых клеток. Возникающая при этом неоднородность микроскопической структуры опухолевой ткани ведет к усиленному отражению ультразвукового сигнала. При частичном некрозе опухоли среда распространения сигнала становится гетерогенной, вследствие чего эхоструктура опухоли приобретает неравномерный характер; гиперэхогенная опухолевая ткань чередуется с гипоэхогенными участками колликвационного некроза. Границы между участками разной эхогенности нечеткие, размытые. Контуры узла в большинстве случаев также нечеткие. По периферии опухоли часто можно увидеть характерный для эхопозитивный ободок, обусловленный компрессией окружающих тканей и реактивным склеротическим ободком. В других случаях виден ободок пониженной эхогенности, окаймляющий опухолевый узел в виде гало; описанный как при первичных злокачественных опухолях, так и при метастазах в печень [195, 13, 163, 76 ].
Гепатоцеллюлярный рак часто развивается на фоне цирроза печени. Наличие цирроза затрудняет раннюю диагностику рака и в значительной степени снижает шансы на радикальную операцию, так как толерантность больного к хирургическому вмешательству в случае цирроза падает. Только пациенты с маленькими (3-4 см) инкапсулированными опухолями при хорошей компенсации могут рассчитывать на трехлетнее выживание примерно в 90% случаев [173].
Холангиокарцинома встречается в десять раз реже ПКР. Эта опухоль возникает из эпителия желчных протоков разного уровня и развивается преимущественно в печени без явлений цирроза. От уровня поражения желчных протоков зависит клиническая картина заболевания и методические подходы к решению диагностических задач. Клиническая картина холангиокарциномы по сравнению с печеночноклеточным раком характеризуется более частой билирубинемией, гепатомегалией, повышением уровня трансаминазы. У. Йш с соавт. [1987] выделили несколько типов ВПР на основе данных КТ.
Трудности диагностики полостных форм заболеваний печени обусловлены многообразием нозологических форм и отсутствием корреляционных связей между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями [76,13,89].Проблема ранней и точной диагностики полостных образований печени с определением показаний к хирургическому лечению - это ключ к улучшению результатов лечения доброкачественных объемных заболеваний печени [64,32,16]. С учетом прогресса в малоинвазивной диагностике и лече-
нии в настоящее время осуществляется пересмотр существующих ранее подходов к некоторым аспектам диагностики излечения очаговых заболеваний печени.
Заслуживает внимания рабочая классификация предложенная А.Г. Абдуллаевым [1994], основанная на литературных данных.
I. Незлокачественные кистозные заболевания печени.
1. Истинные кисты, (солитарные, многокамерная цистаденома, дермоидные и ретен-ционные).
2. Ложные кисты - травматические и воспалительные.
3. Поликистоз печени.
4. Кистозное расширение желчных протоков ( болезнь Кароли)
5. Паразитарные кистозные заболевания печени - эхинококкоз и паразитарные абсцессы ( описторхоз и амебиаз).
II. Незлокачественные опухоли печени.
1. Паренхиматозные (эпителиальные)
2. Сосудистые опухоли (неэпителиальные) - гемангиома (каверн и капиллярная) и лимфангиома.
3. Паразитарные опухоли (альвеококооз).
4. Другие не злокачественные опухоли - фиброма, липома, и прочие.
Кисты печени встречаются примерно у 0,8% населения, а по данным аутопсии, частота не выявленных непаразитарных кист печени достигает 1,86%. У женщин кисты встречаются в 3-5 раз чаще, чем у мужчин, проявляются в период между 30 и 50 годами жизни.
Частота случаев по данным - до 1-2% от численности населения. Нет зависимости частоты кист от пола пациентов, рост количества кист отмечен после 40 лет с частотой до 4,5%. У 75% людей старше 70 лет можно выявить одиночные или множественные кисты в печени.
При патологоанатомическом исследовании кисты являются полостями, заполненными лимонного цвета жидкостью, имеют различные размеры и количество. Они выстелены эпителием типа билиарного и не соединяются с экскреторными протоками [43] ^.Р.Ьоп§т1ге [1981], считает, что до 25% кист связаны с желчными протоками. Форма простых кист, как правило, правильная округлая или овальная. Ретенционные кисты, в основном, имеют грушевидную форму, суживающуюся в сторону ворот [70] .
Истинные кисты печени не подвергаются инволюции и медленно увеличиваются в размерах. В плане развития кисты являются аутосомно-доминантным для взрослых и ау-тосомно-рецессивным заболеванием для детей. Согласно современным патогенетическим подходам, истинные кисты в печени возникают из аберрантных желчных ходов, т.е. во время эмбрионального развития не происходит подключение к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов; отсутствие инволюции этих ходов является причиной развития кист печени [79] .Обычно кисты асимптоматич-ны и обнаруживаются случайно. Болевой синдром дают редко, но описаны случаи об-структивной желтухи, инфекций, спонтанного разрыва, развития холангиокарциномы в стенке кисты. Томографическое исследования показывают, что с ростом кисты объем паренхимы не увеличивается, но увеличение печени пропорционально растущему объему кисты. Исследователи предлагают дифференцировать маленькие кисты диаметром до 3 см, средние - 3-5 см и большие
кисты диаметром более 5 см. Солитарные кисты встречаются в 61% случаев, мультики-стоз печени в 36% случаев, поликистоз определяется значительно реже, в 1,87% к количеству выявленных кист печени.
Сочетание поликистоза почек и печени отмечено в 1,87-0,89% случаев. Ложные кисты развиваются после травматического центрального или подкапсульного разрыва печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты могут также обра-
зовываться после лечения абсцесса печени, эхинококкэктомии. Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи. Ложные кисты чаще встречаются в левой доле печени.
Представляет интерес классификация непаразитарных кист печени по Б.В. Петровскому [1973 г].
Поликистоз печени (поликистозная болезнь):
• с поражением только печени;
• с поражением почек и других органов.
Солитарные, истинные кисты печени:
• простые солитарные кисты печени;
• многокамерная цистаденома печени;
• дермоидные кисты;
• ретенционные кисты.
Ложные кисты печени:
• травматические;
• воспалительные.
Околопеченочные кисты.
Кисты связок печени.
Эхинококкоз печени является хронически протекающим гельминтозом, характеризующийся деструктивным поражением органов и тяжелыми токсическими осложнениями. Различают гидатидозный и альвеолярный эхинококкоз. Заболевание имеет достаточно выраженную эндемичность, в России - это Дальний Восток, Забайкалье, Якутия, Восточная Сибирь. Камчатка считается регионом эндемичным по альвеолярному эхинокок-козу [67]. В 60-80 годы изучению вариантов эхиноккоккоза посвящены работы И. Л. Бре-гадзе с соавт. [1973], О.Б. Милонов с соавт., [1982], В.В. Петровского с соавт. [1985]. В это время разрабатывались методы инструментальной диагностики заболевания, вариантов хирургического лечения, профилактики рецидивов. Выработана отрицательная позиция к диагностическим и лечебным пункциям кистозных паразитарных образований. Разработана эхографическая классификация эхинококковых кист по 3 типам [81] ,по пяти типам [65] .Диагностике альвеоккокоза печени посвящены работы Н.И. Тумольской, Альперовича, Г. А. Зубовского, В.Н. Карпенко. Выработана эхографическая классификация альвеолярного поражения печени на основании патологоанатомических форм, описанных И.Л. Брегадзе и Э.Н. Ванцяном [1973]. Анализ эхотомографической картины кистозных образований показал, что, хотя отдельные симптомы и были типичны, сочетания их не соответствовали эхинококковой кисте. Интерпретация эхотомографических симптомов при диагностике гидатидного эхинококкоза без учета локализации, размеров и формы кисты, характера возможных осложнений и фазы жизнедеятельности паразита может привести к диагностической ошибке. Установлено, что в условиях высокой заболеваемости населения эхинококкозом результаты УЗИ имеют большее диагностическое значение, чем данные серологического исследования, а для предупреждения ошибок в диагностике кистозного образования необходимо проводить полипозиционное УЗИ, направленное на выявление признаков, соответствующих фазе жизнедеятельности гидатидной кисты [8] .
При выявлении альвеолярного эхинококка печени отмечена эффективность скрининга серологических проб в сочетании с ультразвуковым исследованием, при отрицательных серологических пробах и позитивных находках при УЗИ диагноз был верифицирован путем биопсии и КТ [72].
Абсцессы печени являются грозным осложнением в клинике многих заболеваний, частота их в последнее десятилетие, по данным статистики возросла, как у людей пожилого возраста, так и у молодых. Причиной печеночных абсцессов является инфицирование двумя видами патогенных микробов, пиогенной бактерией и Бп1атеЬа ЫвШНйса, гельминтами, попадающими в печень восходящим путем по желчевыводящей системе или гемато-
генно при пилефлебитах различной этиологии и септицемии артериальным путем [191]. Описано абсцедирование печени контактным путем при пенетрации язвы желудка или 12-ти перстной кишки, прорыве эмпиемы желчного пузыря, паранефротическом абсцессе. К возникновению абсцессов могут привести травмы, нагноение кист и новообразований печени.
Морфологически абсцесс печени представляет гнойное поражение ткани органа, отграниченное фиброзной тканью [19]. Абсцессы печени бывают одиночными и множественными, локализуясь преимущественно в правой доле, поверхностно, вблизи ее верхнего полюса. Различают первичные и вторичные абсцессы печени. Ультрасонографическая картина абсцессов печени представлена неоднородной зоной пониженной эхогенности округлой формы, часто без четких контуров. Наименьшая эхоплотность определяется в центральной части абсцесса. При длительном течении заболевания контуры абсцесса становятся достаточно четкими, визуализируется собственная капсула, в его полости на фоне анэхогенных зон появляются гиперэхогенные включения. При КТ абсцессы печени также можно дифференцировать по мере формирования, при множественных абсцессах печени КТ является, по мнению [19], диагностическим методом выбора, так как позволяет оценить картину поражения органа в целом. Клиническая картина абсцессов печени схожа с гнойными процессами любой локализации. Косвенными признаками абсцесса печени могут быть высокое стояние правого купола диафрагмы, дисковидные ателектазы в легких, пневмонию в базальных отделах легкого, экссудат в плевральной полости.
Выявление абсцессов печени при КТ и УЗИ высокоэффективно, чувствительность и специфичность этого метода составляет 95-100% и 90-96% соответственно [57, 58, 84,
85, 86]. Burris GW. Gordon BM. [1998] описывают случаи, когда КТ и УЗИ не выявляли ранние формы абсцессов у пожилых пациентов, диагноз был подтвержден только после сцинтиграфии печени с лейкоцитами, мечеными In 111 и аспирационной биопсией. Перейти в оглавление статьи >>>
Доброкачественные опухоли печени
По мнению Подымовой С.Д. [1998] обычно протекают бессимптомно, клинического значения не имеют и, как правило, выявляются случайно. В связи с широким распространением ультразвукового метода исследования, выявляемость доброкачественных образований печени возросла, в результате чего возникла проблема защиты пациентов от избыточного хирургического радикализма. По данным патологоанатомов доброкачественные опухоли печени встречаются в 1,5-2% вскрытий. В зависимости от гистогенеза различают аденомы, гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы, миксомы, узловую гиперплазию.
Все доброкачественные опухоли при УЗИ обычно имеют вид эхопозитивных фокусов с четкими контурами и однородной структурой. От злокачественных опухолей их отличают четкие границы с окружающей непораженной печеночной тканью и однородная структура. При смешанной структуре о доброкачественной природе говорит четкость составляющих опухоль элементов. На КТ доброкачественные опухоли выглядят в виде однородных участков пониженной плотности округлой или овальной формы с четкими контурами [139, 155, 199].
Перейти в оглавление статьи >>>
Гемангиомы печени
С точки зрения морфологии капиллярная гемангиома, состоит из сплетения большого количества ветвящихся сосудов капиллярного типа с узким просветом и не обладающих направленным или с очень медленным кровотоком [11]. 90% площади сосудистого русла составляют венозные каверны [4]. Сонографически в 67-70% случаях гемангиомы, т.н. “типичные” представлены гиперэхогенным, однородным, с четкими границами, ровными контурами, округлым, небольших размеров, с наличием эффекта дорзального
усиления эхосигнала образованием; чаще подкапсульной локализацией, отсутствием роста в динамике и клинических проявлений. При выявлении совокупности вышеуказанных признаков диагноз, как правило, не представляет трудностей. По данным Ю.Р. Камалова [2000], после введения УЗ-контраста, при условии использования компьютерных программ, диагноз гемангиомы может быть установлен с высокой вероятностью.
В 33-30% случаев гемангиомы, т.н. "атипичные", имеют различные эхографические признаки и могут "проявлять" себя клинически, тем самым создавая значительные трудности в дифференциальной диагностике с другими первичными и вторичными очаговыми поражениями печени. По мнению Perkins AB. Et all., [2000] использование цветного и энергетического допплера не позволило найти специфических признаков внутритканевого кровотока при кавернозных гемангиомах печени.
Применение ультразвуковой ангиографии позволяет: выявлять, оценивать и выделять типы васкуляризации атипичных гемангиом печени по аналогии с динамической контрастной магнитно-резонансной томографией и рентгеновской ангиографией. Независимо от гистоморфологической классификации, условно выделены три типа васкуляриза-ции гемангиом печени:
• тип 1, при котором регистрируются "питающие" сосуды от периферии к центральной части опухоли на достаточном протяжении с признаками артериального кровотока.
• тип 2 — в центральной части гемангиомы определяется большое количество цветовых эхосигналов (сосуды на протяжении и в виде пятен). Четко определяется "питающий" сосуд с признаками артериального кровотока.
• тип 3 характеризуется наличием одиночного "питающего" сосуда на небольшом протяжении с признаками артериального кровотока, а в центральной части — регистрируются редкие (реже множественные) цветовые эхо-сигналы в виде пятен ("мозаика") с признаками венозного или комбинированного кровотока. Ангиография четко демонстрирует "питающую" артерию с задержкой контрастного вещества в паренхиматозную фазу [9] .
По данным комплексного обследования 100 пациентов с кавернозными гемангио-мами, оптимальной признана схема неивазивной программы с УЗИ и последующей сцин-тиграфией печени с эритроцитами, мечеными Tc 99m, с чувствительностью 97%, специфичностью 83%, точностью до 96% по данным el-Desouki M. Et all., [1999].
Если выявленное образование имеет типичные ультразвуковые признаки кавернозной гемангиомы и его размеры не превышают 3 см, причем, у пациента функциональные печеночные пробы в норме и в анамнезе нет указаний на наличие злокачественных заболеваний печени или метастазов в ней, то, в таких случаях, показано ультразвуковое сканирование через 3-6 мес. Если же образование дает атипичную ультразвуковую картину, или у пациента в анамнезе есть указания на наличие первичной злокачественной опухоли, или имеются отклонения от нормы функциональных печеночных проб, показано проведение дальнейшего обследования. Если размеры образования превышают 2 см, вы-
99m тл г~ч
полняется радиоизотопное сканирование с введением эритроцитов, меченных Тс. Это
радиоизотопное сканирование является высокочувствительным и специфичным диагностическим методом при выявлении новообразований больших размеров. Если же размеры обнаруженного образования меньше 2 см, можно также предпринять попытку проведения
99m
сканирования с введением эритроцитов, меченных Тс, однако следует отметить, что чувствительность и специфичность этого метода тем ниже, чем меньше размеры опухоли. Если результаты радиоизотопного сканирования сомнительны, следует выполнить МРТ, причем предпочтительно использовать методику быстрого сканирования в сочетании с введением гадолиния.
Аденома печени относится к доброкачественным опухолям, происходящим из ге-патоцитов. Анамнестически удается выявить связь с приемом пероральных контрацептивов; чаще эта патология выявляется у молодых женщин. Иногда она встречается и у муж-
чин, применяющих андрогены или стероидные препараты [8, 12]. Диагностика аденомы чрезвычайно важна из-за высокого риска развития кровотечения, разрыва, малигнизации и необходимости выполнения хирургического вмешательства. Гистологическая неоднородность аденомы (кровоизлияние, некроз, жировая инфильтрация, центральное рубцевание, инкапсуляция, развитие больших внутриопухолевых сосудов) обуславливает визуальную картину гетерогенности при проведении как УЗИ, так и МТР и КТ, являющейся своеобразной визитной карточкой данной патологии [26]. В 30% случаев происходит инкапсулирование аденомы по типу развития псевдокапсулы [12]. Размеры аденомы колеблются от 1 до 19 см (в среднем 5.4 см). Аденома может быть как одиночной, так и множественной. Она хорошо очерчена. В отличие от гемангиомы аденома не тяготеет к расположению рядом с печеночными сосудами, не занимает целую долю. Злокачественные образования более неоднородны и хуже очерчены [14].
При УЗИ аденома печени может быть заподозрена при выявлении округлого образования с четкими контурами, умеренно неоднородной внутренней структурой, внутри-опухолевыми сосудами, септами, окруженное гипоэхогенным ободком. Эхогенность аденомы может быть практически любой, с некоторым преобладанием гиперэхогенных вариантов.
Очаговая узловая гиперплазия печени (ОУГ) — достаточно редкая доброкачественная опухоль, чаще встречающаяся у женщин детородного возраста. ОУГ — это одиночное, округлое, неинкапсулированное образование с нарушенной печеночной архитектоникой, разделенное септами, достигающими центрального рубца. Средние размеры очага — 5.7 см (от 1.5 до 12.0 см). При УЗИ ОУГ может выглядеть как образование неправильной формы с диффузной мелкоочаговой неоднородностью и отсутствием капсулы. КТ выявляет гиподенсное гомогенное образование, для которого наиболее типичным является еще более гиподенсный центральный рубец. Максимальное контрастирование образования происходит в артериальную фазу. ОУГ имеет широкий спектр МР-изображений. Наиболее типичными для нее принято считать гомогенность и изоинтенсивность. Особое диагностическое значение имеют характеристики центрального рубца [10, 19, 32, 37]. Внутриопухолевый рубец имеет сложное строение, и знание составляющих его гистологических характеристик (желчные протоки, кровеносные сосуды и клетки, присущие хроническому воспалению) помогает правильной интерпретации получаемых при МРТ данных: большие значения времен T1 и Т2, чем у самого образования, гипоинтенсивность на Т1- и гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях [19, 34, 43-45]. Определенная диагностическая проблема возникает у больных с цирротическими изменениями печени, особенно при появлении узелков регенерации печеночной ткани, трудно дифференцируемых от возможных очагов малигнизации [18, 25, 43]. УЗИ достоверно выявляет цирроз печени, однако дифференциация гипоэхогенных или изоэхогенных узелков регенерации от очагов малигнизации не всегда возможна, так как не существует надежных критериев, позволяющих исключить малигнизацию процесса [25, 27].
КТ прекрасно выявляет типичные для цирроза признаки: уменьшение размеров печени, неровность контуров, диспропорция в размерах долей, расширение внутрипече-ночных соединительнотканных пространств. Однако она не помогает в уточнении характера мелких очагов (узелки регенерации или малигнизация?). Дифференциальнодиагностические критерии узелков регенерации разработаны при МРТ. Широко известны основополагающие работы Т. Н. Doyle et al. [16] и J. Itai et al. [25], описывающие узелки регенерации при циррозе как гипоинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях и гипе-ринтенсивные на Т1-взвешенных изображениях, в то время как раковые поражения гипе-ринтенсивны на Т2-взвешенных изображениях [33, 37, 39]. Таким образом, комбинация гиперинтенсивности на Т1- и гипоинтенсивности на Т2-взвешенных изображениях практически подтверждает диагноз цирроза печени с узловой регенерацией без атипичного роста. Отсутствие достоверных дифференциально-диагностических признаков при очаговой патологии печени при КТ и МРТ потребовали работ по болюсному контрастному уси-
лению, когда появилась возможность получать томографическое изображение в артериальной, венозной и отсроченной фазах контрастного усиления. Но даже эта методика не позволила во всех случаях решить вопросы дифференциальной диагностики [24].
Перейти в оглавление статьи >>>
Интервенционные и лечебные методы исследования печени под контролем ультразвукового исследования
В последние 10 лет отмечен значительный рост хирургической активности в отношении различных заболеваний печени, что связано с внедрением в клиническую практику современных методов инструментальной диагностики и освоению новых инструментальных и медикаментозных технологий.
В повышении точности диагностики очаговой патологии печени важная роль принадлежит чрескожным диагностическим пункциям, выполняемых под контролем УЗИ или КТ. Широкое распространение интервенционные вмешательства получили благодаря появлению новых методов визуализации( УЗИ, КТ и МРТ); созданию гибких малотравматичных игл малого диаметра и развитию новых цитологических и гистологических методов исследования получаемых биоптатов.
По технике проведения используются слепая чрескожная биопсия по классической методике Menjini, прицельная биопсия под контролем визуализационных методов УЗИ, КТ, МРТ; трансвенозная биопсия печени путем проведения специальной иглы из яремной вены в печеночную и щипковую или игольная лапароскопическая биопсию печени. По мнению Goodman Z.D., Логинова А.С., Аруина А.И. [1997], чрескожная биопсия печени может быть “золотым стандартом” при диффузных поражениях печени и альтернативой диагностической лапароскопии.
В 1969 году А. ^atovich впервые сообщил об использовании ультразвукового контроля при проведении аспирационной пункции на приборах, работающих в “А”-режиме. В 1970 году Gammelgaard и H.Holm сообщили о разработанных ими пункци-онных адаптерах на датчики в приборах, работающих в В-режиме.
Революционным можно признать создание в Токийском университете иглы ^iba в 1969 году длиной 15 см с наружным диаметром 0,7 мм и внутренним 0,46 мм. Благодаря тонкости и эластичности, игла могла изгибаться в такт дыханию, значительно уменьшая травматическое повреждение паренхимы печени при пункции [87].
Для контроля над пункционными манипуляциями использовались ультразвуковые сканеры различных модификаций. Отмечено преимущество отдельных фирменных разработок, в частности специализация фирмы Брюль и Къер по аппаратуре для контроля за малоинвазивными вмешательствами, панель, приспособленная для стерилизации, адаптеры для зондов).
Специализированный инструментарий представлен иглами различных размеров, традиционно измеряемых в единицах французской шкалы Шарьера French ( 1 Fr =0,33 мм) в калибрах G (gauae), 1G = 0,039 мм, в дюймах Inch ( 1I = 25,4 мм).
Наиболее популярными в практике гепатологии являются:
- тонкоигольные аспирационные пункции с целью получения материала для цитологического исследования, когда тканевая структура тканей не сохраняется. Используются иглы калибром 20-22 G, чаще фирм Cook и Chiba.
- толстоигольная пункционная биопсия, когда сохраняется структура биоптата для гистологического исследования. Калибр используемых игл от 12 до 17 G. Это историческая категория пункций, с которой началась революционная морфологическая классификация заболеваний печени (Menghini).
- пункционная биопсия со специальными иглами типа tru-cut, когда столбик ткани, попавший в просвет иглы отсекается, тем самым сохраняя структуру ткани биоптата.
Обычно используются иглы диаметром G 12-18. Современные модификации инструментов (фирмы Bard и другие) позволяют с минимальным процентом осложнений про-
извести манипуляцию, переведя ее в категорию амбулаторных малоинвазивных вмешательств.
По данным обзора более 5400 диагностических пункций печени Grater H. [1989], подобные исследования всех очаговых изменений печени показаны в случаях, если их картина не соответствует достоверным признакам неосложненных кист печени, кавернозным гемангиомам или типичным метастазам при установленной первичной локализации опухоли при инструментальном исследовании.
В ходе дискуссии по поводу необходимости биопсии печени при жировой дистрофии печени, включая очаговую форму, выявленной при УЗИ, КТ и ЯМРТ, Joy D., Nhava VR.[2003], считают, что этот метод является золотым стандартом для установления диагноза вообще, и в частности позволяет дифференцировать гепатоз и стеатогепатит.
По данным Панфилова С. А. с соавт. [2004], чувствительность тонкоигольной ас-пирационной биопсии под ультразвуковым контролем у 330 больных с очаговой патологией печени под ультразвуковым контролем составила 85,3, точность 87,7%, специфичность 98,48%. Осложнения в виде болевого синдрома и кровотечений отмечены в 6% случаев.
Выявлена достаточно высокая эффективность пункций с гистологическим анализом полученного материала, в частности Nam KJ. Et all., [1999] описывает успешную верификацию эозинофильных инфильтратов печени при синдроме эозинофилии у 13 пациентов с выявленными гиперэхогенными очагами в печени.
Chapotoutot C. et all., [1999] проанализировали опасность обсеменения по биопсийному каналу при тонкоигольной пункции первичного рака печени у 150 пациентов, метастазиро-вание выявлено в 2,66% в сроки 4, 24 и 60 месяцев.
По данным Riemann B. et all., Nazarian LN. Et all., [2000] при ретроспективной оценке результативности микрогистологических биопсий печени под ультразвуковым контролем у 321 пациента, достаточный для эффективного анализа материал получен в 96-96,6%. Осложнения в виде кровотечений, купированных консервативно, выявлены в 2,5%-4,8% [52, 79,81].Заслуживает внимания большой ретроспективный анализ результатов 16648 диагностических и 30035 лечебных пункций при различной очаговой патологии печени, включающих диагностику и лечение абсцессов печени, спиртовых инъекций при эхинококкозе, различных вариантов локальной абляции при опухолях печени [49]. Смертельных осложнений при диагностических пункциях и лечении абсцессов не выявлено, и эти процедуры считаются безопасной процедурой. В терапевтической группе отмечена смертность на уровне 0,6%, один пациент умер от анафилактического шока при лечебной пункции эхинококковой кисты, 7 больных погибли после внутриопухолевых инъекций этанола, 10 случаев острой печеночной недостаточности, 2 случая острого тубулярного некроза, 2 случая гемоперитонеума, 2 случая паралитического илеуса.
На безопасность микрогистологических пункций также указывает Konno [2000], ретроспективно оценив результаты 210 пункций у пациентов с различными заболеваниями печени.
В педиатрической гепатологической практике диагностические пункции печени являются общепризнанным методом решения проблем, при анализе результатов и осложнений выявлены различного вида осложнения в 6,83%, смертность достигает 0,4% [75]. Во избежание риска осложнений им рекомендованы иглы 15-18G вместо tru-cur при возрасте пациентов до 5 лет и низких показателях гематокрита. Анализируя осложнения у амбулаторных и стационарных пациентов (более 1500 человек), выявлены единичные случаи небольших кровотечений, случай гемобилии, две подкапсульные гематомы. По мнению Montalto G. et all. [2001], Spiezia S. et all. [2002] процедура пункции печени под ультразвуковым контролем может быть амбулаторной, разница в количестве осложнений, смертности при пункциях в условиях стационара и поликлиники отсутствует. Такого же мнения придерживаются авторы большого количества наблюдений Pocorny C.S., Water-land M. [2002]. Они отмечали кратковременное пребывание пациентов в клинике после
биопсии до 60 минут. Осложнения отмечены в виде невыраженного болевого синдрома, единственной субкапсулярной гематомы, выявленной на 8 день после пункции.
Gunneson TJ. et all., [ 2002] при ретроспективном анализе 1086 пациентов в клинике Mayo отметили высокую эффективность биопсий печени под УЗ -контролем с получением адекватного материала в 99,8% используя иглы 15 G Jamshidi. Пациенты находились в клинике после биопсии до 3 часов, ненаркотическая аналгезия потребовалась 10% больных, осложнения отмечены в 0,6%, серьезные в виде кровотечений, требовавших лапаротомии в
0,4%.
Picardi M., Muretto P. et all. [2002] рекомендуют использование цветного картирования в период проведения биопсии, особенно у пациентов с коагулопатиями, иммуносупрессией, во избежание геморрагических осложнений.
Необходимость биопсии отмечается при нетипичных случаях очаговой жировой дистрофии печени, когда УЗИ, КТ, ЯМРТ и сцинтиграфия с коллоидом Tc99m оказываются неэффективными в установлении точного диагноза [69]. Ценность биопсии для диагностики метастазов в печень
С помощью биопсии выявленной очаговой патологии печени при УЗИ в региональном госпитале удалось оценить структуру патологии, где на первом месте оказались циррозы печени19%, метастазирование в печень 16,3%, стеатогепатиты в 9,7% [41]. Различные авторы описывают разнообразие используемых доступов для пункции, некоторые используют УЗИ для контроля только в 50% случаев, премедикацию в виде седации, редко оставляют пациентов на ночь [55].
Rossi P. et all [2001] считают оптимальным ультразвуковой контроль для пункции печени при очаговой патологии. По данным Antuago TL. et all [2002] до 75% диагностов работающих в академических центрах США используют при биопсии печени ультразвуковой контроль.
По данным Birth M. et al [2003 во избежание осложнений при пункциях под ультразвуковым контролем, включая лечебные радиоабляции, создана и апробирована система US-Guide 2000, позволяющая более точно производить лечебные и диагностические пункции очагов в печени.
Использование Левовиста помогает в визуализации изоэхогенных очагов печени для более успешных диагностических пункций по данным Meuwly JY. et al [2003].
Производятся попытки улучшения визуализации в период пункций очагов печени, используя режим четырехмерного ультразвукового исследования, которое включает трехмерное изображение, добавляя режим реального времени [93].
Отечественные исследователи высоко оценивают использование диагностических пункций в виде последовательного использования аспирационных и микрогистологиче-ских пункций, классических пункций с иглой Menghini [20].
Многообразие современных средств инструментальной диагностики ставит перед клиницистом задачу их рационального применения. Рядом авторов [33] разработан и внедрен в клиническую практику этапно-диагностический алгоритм ведения пациентов с объемными поражениями печени, базирующийся на применений принципов "от простого к сложному" и "необходимое". В частности при использовании всех методов УЗИ, КТ и ЯМР имеются рекомендации при выявлении непаразитарных кист с размером более 10 см к оперативному лечению, размером 5-10 см к пункционным видам лечения, размером до 5 см рекомендовано динамическое наблюдение. Всем больным с подозрением на первичное опухолевого или метастатическое поражение печени рекомендована биопсия под УЗ -контролем без дифференциации метода.
Отмечено, что чрескожная пункция непаразитарной кисты с последующей аспирацией содержимого без введения склерозирующих препаратов ведет к безусловному рецидиву кисты [96].
Рядом авторов [24,56] рекомендовано использование малоинвазивных методик при осложненных паразитарных очагах в печени.
Существуют методики малоинвазивного лечения поверхностно расположенных эхинококковых кист с введением в ее полость гипертонического раствора и последующей аспирацией содержимого вместе с отслоившейся оболочкой пузыря. Попытки консервативного лечения опухолей печени впервые описаны в работах Shinagava T., [1985], Livraghi T., Meloni F., 1995, Okio [1996], когда 96% этанол вводился в опухолевый очаг с целью некротизации опухоли. Отмечено замедление роста очага при первичном раке и метастазах опухолей желудочно-кишечного тракта. По данным обобщенных наблюдений даны рекомендации о возможности использования этого метода в паллиативном лечении в сочетании с системной или селективной химиотерапии.
Альтернативным вариантом лечения может быть радиочастотная абляция опухолей печени, для которой использованы генераторы с выходной мощностью до 250 вт на кончике электрода, введенного в опухолевый очаг.
Проведение радиочастотной абляции опухолевых очагов при первичном неоперабельном раке печени под ультразвуковым контролем не так давно вошло в практику онкологов. При контрольных пункциях очагов, кроме визуального контроля за редукцией опухолевых очагов, выявлен эффект повышения местного иммунного ответа в виде им-муноцитной инфильтрации в очагах, после лечения [45].
Большой интерес представляет группа больных с так называемыми "редкими" очаговыми поражениями печени, диагностика которых сложна, прежде всего, ввиду отсутствия четких критериев УЗ и КТ - семиотики, а многие вопросы тактики требуют уточнения.
Первая чрескожная пункция желчного пузыря с последующей холангиографией была произведена в 1921 году Burchardt и Muller, а первая прямая чрескожная чреспече-ночная холангиография была произведена Huard и Do Xun-Hop в 1937 году [72]. В дальнейшем из-за риска желчеистечения методика пункции желчного пузыря для последующей холангиографии оставлена, были разработаны методики технических вариантов подходов с использованием игл различной модификации. Высокий риск развития желчного перитонита и кровотечения приводил к последующей лапаротомии у 10% пациентов, несмотря на высокий процент попадания в расширенный желчный проток [9, 73, 76].
Частота осложнений значительно уменьшилась с началом внедрения атравматиче-ских игл в 1978 году [61]. С начала 80-х годов методика освоена в отечественной клинической практике [48, 53].
В настоящее время чисто диагностическая ЧЧХГ является первым этапом чрескожного дренирования желчных путей [30,47].
По мнению специалистов, УЗИ является оптимальным методом визуального обеспечения чрескожного доступа к внутрипеченочным желчным протокам.
Таким образом, комплексные интервенционные методы исследования и лечения очаговой патологии печени являются одним из наиболее перспективных направлений в онкологии и гепатологии, ввиду постоянного поиска экономичных и эффективных методов диагностики и лечения этой патологии в условиях нарастающего дефицита финансирования регионов Российской федерации.
Мы считаем необходимым развитие и внедрение всех видов малоинвазивных исследований и лечения, что в экономическом плане является хорошей альтернативой сложным и дорогостоящим другим видам диагностики и оперативному лечению.
Разработке этих методик в условиях регионального специализированного лечебнопрофилактического учреждения посвящено наше исследование.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы
1. Авакян В. Н. Малоинвазивные методики в диагностике и лечении непаразитарных кист печени / / Диссертация канд. мед. Наук.- Москва-1997.- C. 27.
2. Араблинский А. В., Емельянова Л. Н., Филижанко В. Н. Диагностические возможности прицельной биопсии очаговых образований печени.// :Материалы
третьей конф. хирургов-гепатологов.-СПБ,1995.//Новые технологии в хирургической гепатологии. - 1995.- С. 16-17.
3. Брегель А. И., Онищук Ю. В.Клинико-морфологическая диагностика диффузных и
очаговых поражений печени. //Актуальные вопросы реконструктивной и
восстановительной хирургии.- Иркутск,1994.- С. 122-123
4. Бордуновский В. Н., Борисов Д. Л., Лущик В. М.Хирургическое лечение очаговых поражений печени.//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.-1995. - N 2.- С. 106-107.
5. Брискин Б. С., Минасян А. М., Барсуков М. Г.Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ при кистах и абсцессах печени.//Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов. 14-16 июня 1995 .-С.133-135.
6. Галеев М. А., Рахматуллин И. Г., Губайдуллин Э. Р. Чрескожные вмешательства при диагностике и лечении кистозных образований печени.// :Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов.// Новые технологии в хирургической гепатологии.-
1995.- С. 224-225.
7. Гвилия Т. Т.Комплексная ультразвуковая диагностика очаговых поражений печени./ /Рос. науч. центр хирургии Рос. АМН канд. мед. Наук.- М.-1999.-С. 15-18.
8. Готье С. В.Вариант классификации очаговых поражений печени с использованием принципов TNM.// Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов.- Тула,
1996.//Современные проблемы хирургической гепатологии .-1996.- С. 212-213.
9. Готье С. В., Камалов Ю. Р., Цирульникова О. М и др.Прицельная пункционная биопсия в диагностике и лечении обширных очаговых поражений печени.// Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов.-1995.// Новые технологии в хирургической гепатологии.1995. -С.16-24.
10. Зубарев А. В. Ультразвуковая цветовая ангиография при очаговых поражениях печени.// Мед. Визуализация.- 1997.- N 3.- С. 32-37.
11. Константинов Б. А., Готье С. В.Хирургическая классификация очаговых поражений печени.// Хирургия.-1997. - N 2. - С. 18-20.
12. Котляров П. М., Борлаков З. С.Ультразвуковая диагностика очаговых поражений печени.//Сборник научных работ” Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном авиационном госпитале”.- Москва- 1994.- С. 47-48.
13. Кривенко Э. В., Момджян Б. К.Диагностические пункции при новообразованиях печени под контролем ультразвукового сканирования.// Материалы межрегион. конф. - г.Челябинск, 23-25 апр. 1997 г// Актуальные вопросы медицинской радиологии .- 1997. - С. 214-215.
14. Олешук Н. В., Полысалов В. Н., Прозоровский К. В.Пункционное лечение
непаразитарных кист печени под контролем эхолокации.// Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов.- 14-16 июня 1995 г//Новые технологии в
хирургической гепатологии.- С. 261-262.
15. Кузин Н. М., Лотов А. Н., Авакян В. Н. и др. Чрескожные вмешательства под
контролем УЗИ при кистах и абсцессах печени.// Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов.-Москва, 3-5 окт. 1996 г. //Современные проблемы
хирургической гепатологии.-1996.- С. 232-233.
16. Кузнецов Е. П., Буденков Г. А., Малышев В. С. Обоснование выбора типа пункционных игл для ультразвуковых диапевтических вмешательств на печени и желчевыводящих путях.//Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов.- Тула, 3-5 окт. 1996 г.//Современные проблемы хирургической гепатологии.- 1996. - С. 9697.
17. Курзанцева О. М., Архангельский В. В., Абалмасов В. Г.Опыт применения малоинвазивных методов диагностики и лечения под контролем ультразвука при заболеваниях органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны.// Визуализация в клинике.- 1999.- N 14-15.- С. 24-27.
18. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э.Состояние гемодинамики при очаговых поражениях
печени : Обзор литературы и анализ собственных наблюдений.// Бопоасе
іп1ета1іопа1.-2000.- N 6.- С. 3-14.
19. Лемешко З. А., Борсуков А. В. Алгоритм обследования больных с очаговыми поражениями печени при использовании ультразвуковой томографии.//Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии.- 1996. - N 2.- С. 21-26.
20. Лемешко З. А., Борсуков А. В.Применение стандартизированных ультразвуковых признаков в диагностике очаговых поражений печени.//
Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии.-1995.- N 2.- С. 74-78.
21. Ло, Ван Цянь.Ультразвуковая диагностика полостных образований печени.// канд. мед. Наук.- 1996.- С. 145.
22. Метлушко В. И., Тодоренко В. Н. Ультразвуковая диагностика и динамическое
наблюдение некоторых форм очаговой патологии печени.// Материалы Науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Омского диагност. Центра.-Омск..- 1998.//
Современные диагностические технологии на службе здравоохранения.-1998.- С. 286-289.
23. Мингазов Р. С., Сафин И. А., Нартайлаков М. А. и др.Применение внутрипеченочной очаговой стимуляции регенерации для лечения циррозов печени. // Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов.-г. Санкт-Петербург, 1416 июня 1995 г.//Новые технологии в хирургической гепатологии.- 1995.- С. 450451
24. Мишин В. Ю., Вавилов С. Б., Кондратова Г. М.и др.Прицельная пункционная
биопсия в диагностике очаговых поражений печени.// :Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов.-г.Тула,3-5 окт. 1996 г.//Современные проблемы
хирургической гепатологии.- 1996.- С. 236.
25. Нартайлаков М. А., Сафин И. А., Бакиров С. Х.Лечение доброкачественных очаговых заболеваний печени.//Здравоохр. Башкортостана.- 1995.- N 6. - С. 71-73.
26. Пилипенко А. П.Очаговые поражения печени у детей.//Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии.- г. Владивосток.- 1998.- С. 16-22
27. Полысалов В. Н., Олещук Н. В.Пункционное склерозирующее лечение непаразитарных кист печени.//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.- 1997.- N 5.- С. 78-
80.
28. Поташов Л. В., Васильев В. В., Малахова Т. В и др.Малоинвазивные чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем в лечении непаразитарных кист печени.//Новые С.-Петерб. врачеб. ведомости .-2001.- N 1.- С. 73-74.
29. Рудаков В. А. Очаговые поражения печени, диагностика и лечение .// Омская гос. мед. Акад д-ра мед. Наук.- Омск. -1995. - С. 32.
30. Самратов Т. У. Пункционно -аспирационное лечение полостных образований печени и околопеченочного пространства под контролем ультразвуковой сонографии./ / Науч. центр хирургии им. А. Н. Сызганова Академии Наук.-Алматы Автореф. канд. мед.-1996.-С.-23.
31. Сафиуллина З. Х. Пункционные методы лечения непаразитарных кист почек и печени под контролем ультразвуковой томографии.//Диссертация канд. мед. наук .Уфа.- 1996.-С. 93-120.
32. Степанов С.О.Комплексная ультразвуковая диагностика очаговой патологии печени у онкологических больных./ / Моск. н.-и. онкол. ин-т им. П. А. Герцена канд. мед. Наук.- Москва.-1996.-С.25.
33. Стойко Ю. М., Гулуа Ф. И., Сергин А. Е и др.Излечение множественных абсцессов правой доли печени.//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.- 1999.- N 6.- С. 86. .
34. Таразов П. Г.Интервенционные радиологические вмешательства в диагностике и лечении очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени / /Центр. н.-и.
рентгенорадиол. ин-т МЗ и мед. пром-сти Рос. Федерации д-ра мед. наук, шифр спец-сти 14.00.19.- СПб.- 1996.-C. 36.
35. Титова М. И., Скуба Н. Д., Вишневский В. А. и др. Цитологическая диагностика очаговых поражений печени.//Рос. гастроэнтерол. Журнал.-1999.- N 1.-C.31-39.
36. Alvarez-Perez J.A., Gonzalez J.J., Baldonedo R.F. at al.Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess. //Am.J.Surg.- 2001.-V181.-№2.-S.177-186.
37. Alvarez J.A., Gonzalez J.J., Baldonedo R.F. at al.Single and multiple pyogenic liver abscesses: etiology, clinical course, and outcome. //Dig.Surg.-2001.-V.18.-№4.-S. 283-288.
38. Barakate M.S., Stephen M.S., Waugh R.S. at al.Pyogenic liver abscess: a review of 10 years' experience in management. //Aust.N.J.Surg.-1999.-V. 69.-№3.-S.205-209.
39. Barrio J., Cosme A., Ojeda E. at al.Pyogenic liver abscesses of bacterial origin. A study of 45 cases. //Rev.Esp.Enferm.Dig.-2000.-V.92.-№4.-S.232.
40. Carrillo E.H., Spain D.A., Wohltmann C.D. at al. Interventional techniques are useful adjuncts in nonoperative management of hepatic injuries. //J.Trauma.-1999 V.46.-№4.-S.619-622.
41. Chapoutot C., Perney P., Fabre D.at al. Esimages tumoraux sur le trajet de ponctions echo-guidees de carcinomes hepatocellulaires.//Gastroenterol.Clin.Biol.- 1999.-V. 23.-№5.-S.552-556.
42. Conzo G., Bicchetti F., Vacca, R. at al .Il ruolo della alcolizzazione percutanea ecoguidata nel trattamento delle cisti solitarie del fegato. //G.Chir.- 2001.-V.22.-№1-2.-S.37-40.
43. Corredoira-Sanchez J.C., Casariego-Vales E., Ibanez-Alonso M.D. at al. Absceso hepatico piogeno: cambios en la etiologia, diagnostico y tratamiento a lo largo de 18 anos. //Rev.Clin.Esp.- 1999.-V.199.-№11.-S.705-710.
44. Diouf M.L., Dia D., Ka E.H. at al.Tuberculose hepatique a forme pseudotumorale. //Dakar.Med.-1999.- V.44.-№1.-S.123-125 .
45. Dull J.S., Topa L., Balgha V. at al. Non-surgical treatment of biliary liver abscesses: efficacy of endoscopic drainage and local antibiotic lavage with nasobiliary cathe-ter.//Gastrointest.Endosc.- 2000.-V. 51.-№1.-S. 55-59.
46. Fritscher-Ravens A., Broering D.C., Sriram P.V. at al.EUS-guided fine-needle aspiration cytodiagnosis of hilar cholangiocarcinoma: a case series.//Gastrointest.Endosc.- 2000.-V.52.-№4.-S.534-540.
47. Gabata T., Kadoya M.,Matsui O. At al.Dynamic CT of hepatic abscesses: significance of transient segmental enhancement. //AJR.Am.J.Roentgenol.- 2001.-V. 176.-№3.-S.675-679.
48. Gaibatov S.P., Gaibatov R.S.,Sochetannoe porazhenie pecheni amebiazom i ekhinokok-kozom. //Khirurgiia-(Mosk). -2000.-№8.-S.33-34.
49. Giorgio A., Tarantino L., De-Stefano G. at al. Fotocoagulazione laser-interstiziale ecoguidata dei tumori maligni del fegato. Tecnica personale, risultati immediati e compli-canze a breve termine nei pazienti con funzionalita epatica normale e alterata. //Radiol.Med.(Torino).- 2000.-V. 99.-№4.-S.264-269.
50. Grater H.Sonographischer Leberherd.//Schweiz.Rundsch.Med.Prax.- 2000.-V.89.-№33.-S.1287-1292.
51. Guglielminetti D., Poddie D.B.Ascesso epatico secondario ad ingestione di corpo estra-neo. //G.Chir.- 1999.-V. 20.-№11-12.-S. 453-455.
52. Hanna R .M., Dahniya M.H., Badr S.S. at al. Percutaneous catheter drainage in drug-resistant amoebic liver abscess. //Trop.Med.Int.Health.- 2000.-V.5.-№8.-S.578-581.
53. Hansen P., Ludemann R., Swanstrom, L.L Minimally invasive approaches to hepatic surgery. //Hepatogastroenterology.- 2001.-V. 48.-№37.-S. 37-40.
54. Herrera -Llerandi R.Management of hepatic abscesses. //World.J.Surg.- 1999.-V. 23.-№12. -S.578-581
55. Hertz G., Reddy V.B.,Green L. at al. Fine-needle aspiration biopsy of the liver: a multicenter study of 602 radiologically guided FNA.//Diagn.Cytopathol.- 2000.-V. 23.-№5.-S.326-328.
56. Horii K., Yamazaki O., Matsuyama M. at al.Successful treatment of a hepatic abscess that formed secondary to fish bone penetration by percutaneous transhepatic removal of the foreign body: report of a case. //Surg.Today.- 1999.-V. 29.-№9.-S.922-926.
57. Irie H., Honda H., Kuroiwa T. at al.Hepatic angiomyolipoma: report of changing size and internal composition on follow-up examination in two cases. //J.Comput.Assist.Tomogr.-1999.-V. 23.-№2.-S. 310-313.
58. Jain R., Sawhney S., Gupta R.G. at al.Sonographic appearances and percutaneous management of primary tuberculous liver abscess. //J.Comput.Assist.Tomogr.- 1999.-V. 23.-№2.-S. 314-318.
59. Johannsen E.C., Sifri C.D., Madoff L.C. Pyogenic liver abscesses. J.Clin.Ultrasound.-
1999.- V.27.-№3.-S.159-163
60. Kanematsu M., Hoshi H., Yamada T. at alSmall hepatic nodules in cirrhosis: ultrasonographic, CT, and MR imaging findings. //Abdom.Imaging.- 1999.-V. 24.-№1.-S. 47-55.
61. Kanjanavirojkul N., Kularbkaew C., Yutanawiboonchai W.Fine needle aspiration cytology of metastatic transitional cell carcinoma to the liver. //J.Med.Assoc.Thai.- 2000.-V.83.-№2.-S. 193-196.
62. Kim S.H., Lim H.K., Lee W.J. at al.Needle-tract implantation in hepatocellular carcinoma: frequency and CT findings after biopsy with a 19.5-gauge automated biopsy gun. //Abdom.Imaging.- 2000.-V.25.-№3.-S.246-250.
63. Konno K.,Ishida H., Hamashima Y.Color Doppler findings of tumor seeding after US-guided liver tumor biopsy.//Abdom.Imaging.- 1999.-V. 24.-№4.-S.401-403.
64. Kreuzpaintner G., Schmidt W.U., West T.B. at al. Two large liver abscesses complicating Crohn's disease. //Z.Gastroenterol.- 2000.- V.38.№10.-S.837-840.
65. Lam Y.H., Wong S.K., Lee D.W. at al .ERCP and pyogenic liver abscess.
//Gastrointest.Endosc.- 1999.-V. 50.-№3.-S.340-344.
66. Liew K.V., Lau T.C., Ho C.H. at al.Pyogenic liver abscess--a tropical centre's experience in management with review of current literature. //Singapore.Med.J.- 2000.-V. 41.-№10.-
S. 489-492.
67. Longchampt E., Patriarche C., Fabre M.Accuracy of cytology vs. microbiopsy for the diagnosis of well-differentiated hepatocellular carcinoma and macroregenerative nod-ule.//Acta.Cytol.- 2000.-V. 44.-№4.-S. 515-523.
68. Lopez-Cano A., Munoz-Benvenuty A., Mendez-Perez C., at al. Tratamiento del quiste esplenico no parasitario con inyeccion percutanea de alcohol. //Gastroenterol.Hepatol.-2001.-V.24.-№4.-S. 199-201.
69. Martin-Perez E.,Galvan A., Larranaga E. at al. Absceso hepatico piogenico como com-plicacion de la enfermedad de Crohn. //An.Med.Interna.- 2000.-V.17.-№12.-S. 657-659.
70. Muttarak M., Peh W.C., Chaiwan B.Clinics in diagnostic imaging (48). Cystic liver me-tastases. //Singapore.Med.J.- 2000.-V. 41.-№4.-S.193-197.
71. NakamaT., Hayashi K., Komada N. at al. Inflammatory pseudotumor of the liver diagnosed by needle liver biopsy under ultrasonographic tomography guidance. // J.Gastroenterol.- 2000.-V.35.-№8.-S. 641-645.
72. Nishanov K.T., Durmanov B.D., Ishankhodzhaev Kh.R. at al Punktsionnoe lechenie polostnykh obrazovanii i abstsessov pecheni.//Khirurgiia-(Mosk). -1999.-№3.-S. 12-14.
73. Nudnov N.V.Invazivnye vmeshatel'stva pod kontrolem rentgenovskoi komp'iuternoi to-mografii v diagnostike i lechenii zabolevanii vnutrennikh organov.//Vestn-Rentgenol-Radiol.- 1999.-№6.-S. 27-31.
74. Nudnov N .V., Vuitsik N.B., Fedosova A.I. at al.Ul'trazvukovoi metod kontrolia za diag-nosticheskimi i lechebnymi vmeshatel'stvami pri zabolevaniiakh vnutrennikh organov. //Vestn-Rentgenol-Radiol. -1999.-№4.-S. 36-41.
75. Ogawa T., Shimizu S., Morisaki T., at al.The role of percutaneous transhepatic abscess drainage for liver abscess. //J.Hepatobiliary.Pancreat.Surg.- 1999.-V.6.-№3.-S. 263-266.
76. Ogata R., Majima Y., Tateishi Y. at al. Bright loop appearance; a characteristic ultrasonography sign of early hepatocellular carcinoma. // Kurume University School of Medicine. -1999.-№4.-S. 36-41.
77. Ol'shanetskii A.A., Kirichenko B.B.,Bekov A.D. at al.Khirurgicheskaia taktika pri ocha-govom porazhenii pecheni. //Klin-Khir.- 2000.-№1.-S. 8-10.
78. Parkhisenko Iu.A., Glukhov A.A., Novomlinskii V.V.Novye napravleniia v lechenii pri abstsessakh pecheni. //Vestn.Khir.Im.I.I.Grek.-. 2000.-V.159.-№4.-S.53-55.
79. Parkhisenko Iu.A., Glukhov A.A., Novomlinskii V.V. at al.Diagnostika i lechenie abstsessov pecheni.//Khirurgiia-(Mosk).- 2000.-№8.-S. 35-37.
80. Pelaez V., Kugler C.,Correa D.at al.PAIR as percutaneous treatment of hydatid liver cysts. //Acta.Trop.- 2000.- V.75.-№2.-S.197-202 .
81. Pintor-Holguin E., Saez-Noguero F., Gonzalez-Armengol J. at al.Masa hepatica unica como forma de presentacion de un linfoma no Hodgkin. //An.Med.Interna.- 1999.- V.16.-№5.-S. 249-50.
82. Rahmatulla R.H., al-Mofleh I.A., al-Rashed R.S. at al. Liver abscess: a case report and review of literature. //Eur..J.Gastroenterol.Hepatol.- 2001.-V.13.-№4.-S.437-440.
83. Rendon-Unceta P., Macias-Rodriguez M.A., Correro-Aguilar F.at al.
Abscesos hepaticos: es la puncion-aspiracion simple con control ecografico una alternativa al
drenaje con cateter?// Gastroenterol.Hepatol.- 2000.-V. 23.-№10.-S. 470-473.
84. Song S.Y., Chung J.W., Han J.K. at al. Liver abscess after transcatheter oily chemoem-bolization for hepatic tumors: incidence, predisposing factors, and clinical outcome. //J.Vasc.Interv.Radiol.- 2001.-V.12.-№3.-S.313-320.
85. Stolzel U., Tannapfel A.Indikationen zur Leberbiopsie bei Lebertumoren. //Zentralbl.Chir.- 2000.-V.125.-№7.-S.606-609.
86. Szentkereszty Z., Peter M., Erdelyi G., at al. Majtalyogok sebeszi kezelesenek eredmeny-ei, kulonos tekintettel a perkutan punkcio es tartos drenazs alkalmazasara. //Magy.Seb.-
2000.-V.53.-№6.-S.259-262.
87. Szentpal K., Petri A.,Olah T. at al.Lipoma of the liver: a differential-diagnostic problem. //Langenbecks.Arch.Surg.- 2000.-V. 385.-№1.-S.31-33.
88. Tellez-Zenteno J.F., Torre-Delgadillo A., Uscanga-Dominguez L.F. Analisis descriptivo de 41 pacientes con absceso hepatico piogeno.// Rev.Invest.Clin.- 2001.-V.53.-№3.-S. 218-222.
89. Torzilli G., Minagawa M., Takayama T. at al.Accurate preoperative evaluation of liver mass lesions without fine-needle biopsy. //Hepatology.- 1999.-V.30.-№4.-S. 889-893.
90. Ukikusa M., Inomoto T., Kitai T. at al.Pneumoperitoneum following the spontaneous rupture of a gas-containing pyogenic liver abscess: report of a case. // Surg.Today.-
2001.-V.31.-№1.-S.76-79.
91. VanSonnenberg E., Wittich G.R., Goodacre B.W. at al.Percutaneous abscess drainage: update. //World.J.Surg.- 2001.-V.25.-№3.-S.362-369.
92. Vogl T.J., Estifan F. Pyogener Leberabszess: Interventionelle versus chirurgische Therapie: Technik, Ergebnisse und Indikationsstellung.
//Rofo.Fortschr.Geb.Rontgenstr.Neuen.Bildgeb.Verfahr.- 2001.-V.173.-№7.-S. 663-667.
93. Wang J.H., Lu S.N. , Changchien C.S. at al.Flash echo gray scale imaging with subtraction in assessment of small hepatocellular carcinoma treated with percutaneous ethanol injection: preliminary report. //J.Ultrasound.Med.- 2001.-V.20.-№5.-S.539-544.
94. Yu A., Mindelzun R.E., Jeffrey R.B.Hepatic abscess following transhepatic drainage of subphrenic abscess. //Abdom.Imaging. -1999.-V.24.-№2.-S.163-164.
Перейти в оглавление статьи >>>
© Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
