CC BY
16
Зависимость функциональных нарушений респираторной системы от структурных изменений в легких у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких
Дж.М.Исмаилзаде
Азербайджанский медицинский университет, г.Баку
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и туберкулез (ТБ) относятся к бронхолегочным заболеваниям с высоким уровнем инвалидизации и смертности [1,4]. Несмотря на все достижения современной медицины, доля ТБ и ХОБЛ в структуре заболеваемости и смертности в мире достаточно велика. Проблема ХОБЛ у больных туберкулезом легких и наоборот, недостаточно изучена. ХОБЛ встречается у больных туберкулёзом нередко, особенно у мужчин старше 40 лет, тогда как по данным ВОЗ туберкулез легких (ТЛ) развивается преимущественно в молодом возрасте (18-44 года). Однако тенденция к росту распространенности табакокурения приводит к развитию табачной зависимости не только у взрослых, но и у детей и подростков.
По результатам последних исследований доказано, что ХОБЛ развивается и у лиц молодого возраста при раннем начале курения [1]. Большинство пациентов с ТЛ являются курильщиками (2,3). Поэтому ТЛ нередко развивается на фоне структурных изменений легких и бронхов, которого вызвано ХОБЛ. Заболеваемость ТЛ у больных ХОБЛ в 3 раза выше, чем у лиц без ХОБЛ, в 2 раза повышается риск при наличии активного туберкулеза [4].
Учащение развития ХОБЛ у больных с хроническими деструктивными формами туберкулеза делает проблему сочетанного заболевания одной из актуальных во фти-зиопульмонологии. Одной из клинических фор хронического деструктивного туберкулез легких является фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ), который характеризуется прогрессивным течением.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение зависимости функциональных изменений от объема патологического процесса в легких у больных ФКТЛ в сочетании с ХОБЛ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В исследование включены пациенты с ФКТЛ (с различными формами клинического течения ФКТЛ, n=128, 88 мужчин и 40 женщин), находившиеся на лечении в терапевтических отделениях Научно-исследовательского института (НИИ) легочных заболеваний Министерства Здравоохранения Азербайджанской Республики и на базе 4-го противотуберкулезного диспансера (ПТД) г. Баку (2013-2017). Диагноз устанавливался на основании общепринятых кли-нико-анамнестических и лабораторных методов, включая исследование функции внешнего дыхания (ФВД), бодиплетизмо-графия, измерение диффузионной способности легких (ДСЛ) и компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения.
ФКТЛ был верифицирован этиологическими или гистологическими методами:87 (68%) пациентов- выделением культуры МБТ в мокроте, у 41(32%- положительной клинико-рентгенологической динамикой процесса на фоне противотуберкулезной терапии. Диагноз ХОБЛ был установлен согласно рекомендациям GOLD (2016) по диагностике, лечению, наличию факторов риска развития ХОБЛ и постбронхо-дилата-ционного значений отношения ОФВ1 к ФЖЕЛ <70% [11].
Исследование ФВД проводилось посредством спирометрии с бронходилатационным тестом (в исследовании применялся ингаляционный симпатомиметик р2-агонист
короткого действия Вентолин «Glaxo SmithKline») (gsk)-2 доз=200 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин. и физикальному обследованию. Спирометрическое исследование проводили с использованием прибора «Bodytest» (ErichJaeger, Германия), в соответствии с критериями, предложенных совместной группой экспертов Американского торакального и Европейского респираторного обществ (ATS/ERS) (12-14).
Лучевое исследование органов грудной клетки выполнено на КТ Toshiba Aquilion 32 Aquilion Arime (Toshiba, Япония) с толщиной среди 1 мм.
Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Microsoft Office 2007 SP-2 (Microsoft Office Word 2007, Microsoft Office Excel 2007). Количественные данные представлены в виде средней (M) ± стандартное отклонение. Достоверным считались результаты при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Проведенные исследования показали, что выраженность и объем остаточных туберкулезных изменений в легких значительно влияют на клиническое течение ХОБЛ и, наоборот.
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных
Показатель ФКТЛ в сочетании с ХОБЛ, n=35 ФКТЛ без сочетания с ХОБЛ, n=93 Р
Возраст, годы 48,4±9,2 30,5±10,0 <0,00001
Статус курения, п (%): - -
никогда не курил 0 50 (53,2%)
курильщик на момент обследования 22(62,8%) 20 (21,3%)
бывший курильщик 13 (37,2%) 24 (25,5%)
Возраст начала курения годы 18,1±3,2 20,1±5,4 <0,01
Индекс курения, пачко-лет 28,2±18,1 3,5±9,5 <0,00001
ОФВ1, % долж.:
до введения бронхолитического препарата 63,9±20,4 100,6±11,5 <0,00001
после введения бронхолитического препарата 68,7±19,9 104,6±12,0 <0,00001
ОФВ1/ФЖЕЛ, %:
до введения бронхолитического препарата 61,0±7,9 83,3±6,5 <0,00001
после введения бронхолитического препарата 63,2±6,1 86,0±6,1 <0,00001
Характеристики специфических изменений по данным КТ, п (%):
ограниченные изменения 7 (20%) 52 (56%) <0,00001
распространенные изменения 28 (80%) 41 (44%) <0,00001
Объем поражения:
суммарный объем фокусов, мм3 69 478±69 012 19 433±32 158 <0,001
суммарный объем зоны распада, 3 мм 16 022±23 412 1 074±4 969 <0,001
Объем эмфизематозных изменений (% объема легочной ткани) по данным КТ 9,6±7,8 0,7±1,6 <0,001
Большинство пациентов с ФКТЛ в соче-таны с ХОБЛ были активными курильщиками на момент обследования, в отличие от пациентов без ХОБЛ.
У больных с клиническим признакам ХОБЛ (одышка, кашель) были выявлены более тяжелые специфические туберкулезные изменения, в основном преобладало распространенное поражение (>3 сегментов). Также проведенные исследования показали, что в развитии ХОБЛ у больных с активным туберкулезом органов дыхания значительную роль играют распространенность и длительность специфического процесса в легких.
Эмфизематозные изменения встречались у большинства пациентов с ФКТЛ в сочетании с ХОБЛ (61%), а у больных без комор-бидности с ХОБЛ (30%). (таблица 1).
Следует отметить, что из 28 пациентов с ФКТЛ без функциональных признаков-ХОБЛ, у которых были выявлены признаки эмфиземы на КТ, 4 (13%) были заядлые курильщики с индексом курение от 17 до 60 пачко-лет. Эмфизематозные изменения в этих случаях связаны с формированием ХОБЛ, и снижения ОФВ1/ФЖЕЛ уже достигла клинически значимого уровня <70%. У пациентов с ФКТЛ и ХОБЛ преобладал смешанный (26 %) и наиболее тяжелый пан-лобулярный (17%) тип эмфиземы. У пациентов без ХОБЛ чаще встречался центрило-булярный вариант (13%), панлобулярный визуализирован в единичных случаях (2%).Для установления взаимосвязи функциональных изменений внешнего дыхания со структурными изменениями в легких проведено сопоставление данных показателей ФВД и КТ. С увеличением объема специфических изменений ухудшалась проходимость дыхательных путей (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, СОС25-75), увеличивалась гиперинфляция легких (ООЛ/ОЕЛ), ухудшался легочный газообмен.
Учитывая, что локальный и распространенной процесс оказывают различное влияние на функциональные возможности респираторной системы, а у пациентов с ХОБЛ преобладало распространенное поражение легких туберкулезным процессом, зависи-
мости ФВД и данных КТ были проанализированы отдельно по группам пациентов без ХОБЛ с локальным и распространенным специфическим процессом в легких, а также группам больных с сопутствующей ХОБЛ. Выявлено, что у пациентов без ХОБЛ структурные изменения в легких с локальным процессом оказывали умеренное негативное влияние на проходимость дыхательных путей при форсированном выдохе. У пациентов, в основном, с распространенным процессом эти параметры КТ оказывали среднее негативное влияние на ОЕЛ, ЖЕЛ и Евд, что отражает формирование рестриктивного варианта нарушений механики дыхания у этих больных, а также умеренное влияние на снижении ДСЛ. У пациентов с ХОБЛ структурные изменения оказывали умеренное влияние только на ухудшение легочного газообмена. Объем зоны распада не оказывал влияние на изучаемые параметры ФВД у больных ХОБЛ и локальным без ХОБЛ. При распространенном процессе повышения объема зоны распада отмечено средней силы влияние на функциональные состояния системы дыхания: формирования рестрик-тивным вариант нарушений (снижении ОЕЛ, ЖЕЛ и Евд) повышалась гиперинфляция легких (увеличения доли ООЛ/ОЕЛ) и ухудшался легочный газообмен (снижении ДСЛ).
Таким образом, при развитии туберкулезной инфекции на фоне ХОБЛ наблюдалось более тяжелое специфическое поражении легких: достоверно чаще преобладали распространенные специфические изменения, объем распада достоверно больше по сравнению с пациентами, у которых туберкулез легких не сочетался с ХОБЛ. Выраженность эмфизематозных изменений достоверно выше определялось у пациентов с сопутствующей ХОБЛ, однако различные эмфизематозные изменения выявлялись у 1/3 пациентов без клинических признаков ХОБЛ. Повышение объема специфического поражения оказывало умеренное негативное влияния на проходимость дыхательных путей при форсированное выдохе только у пациентов без сопутствующей ХОБЛ, у пациентов с распространенными процессом при-
водило к формированию рестриктивного варианта нарушений механики дыхания и ухудшению легочного газообмена. Показатель объема зоны распада не оказывал влияния на параметры ФВД в случае ХОБЛ и локального поражения, при распространенном процессе увеличения объема зоны распада приводило к формированию рестрик-тивного варианта нарушений, повышение гиперинфляции легких и ухудшению легочного газообмена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, при сочетании ХОБЛ с ТЛ достоверно чаще встречаются специфические поражения и деструкции, а также ухудшается состояние легочного газообмена. При увеличении объема эмфизематозных изменений ухудшается проходимость дыхательных путей у пациентов как с ТЛ в сочетании с ХОБЛ, так и без таковой, а также усиливается гиперинфляции легких и ухудшению легочного газообмена.
ЛИТЕРАТУРА
1. Inghammar M., Ekbom A., Engstrom G. COPD and the risk of tuberculosis- a population- bazed cohort study // PLoS One, 2010, vol.5 (4), p.10138.
2. Лушникова А.В., Великая О.В. Туберкулез легких и ХОБЛ // Современные проблемы науки и образования, 2013, №6, с.1-8.
3. Chakrabarti B., Calverley P., Davies P. Tuberculosis and its incidence, special nature, and relationship with chronic obstructive pulmonary disease //Int. J. COPD, 2007, vol.2 (3), p.263-272.
4. Van Zyl-Smit R.N., Brunet L., Pai M., Yew W.W. The convergence of the global smoking, COPD, tuberculosis, HIV, and respiratory infection epidemics // Infect. Dis. Clin. North. Am, 2010, vol.24 (3), p.693-703.
5. Хрупенкова-Пивень М.В., Проскурина М.Ф., Юдин А.Л. Хроническая обструктив-ная болезнь легких. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике эмфиземы и облитерирующего бронхиолита // Медицинская визуализация, 2008, №1, с.77-81.
6. Кирюхина Л.Д., Гаврилов П.В., Савин И.Б. и др. Вентиляционная и газообменная функции легких у больных с локальными формами туберкулеза легких // Пульмонология, 2013, №6, с.65-68.
7. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология, 2014, №3, с.5-54.
8. MacIntyre N., Crapo R.O., Viegi G. et al. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung // Eur. Respir. J., 2005, vol.26, p.720-735.
9. Miller M.R., Hankinson J., Brusasco V. et al. Standardisation of spirometry // Eur. Respir. J., 2005, vol.26, p.319-338.
10. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V. et al. Interpretative strategies for lung function tests // Eur. Respir. J., 2005, vol.26 p.948-968
SUMMARY Dependence of the functional disorders of respiratory system from structural changes in lungs in patients with fibrous-cavernous tuberculosis and chronic obstructive lung disease J.Ismailzade Azerbaijan Medical University, Baku
The aim of the research was to study the dependence of functional changes from the volume of the pathological process in the lungs in patients with fibro-cavernous lung tuberculosis (FCTL) in combination with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). One hundred and twenty eight FCTL patients were involved. High-resolution computed tomography (CT), spirometry, body plethysmography and measurement of diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide were performed in all patients. Patients with FCTL +COPD (n=35) had extensive (>3 lung segments) specific changes in the lungs more likely than patients without COPD (n=93): 83% and 44 %, respectively; p<0.05. Patients with FCTL+COPD also had higher total volume of TB lesions (p<0.05) and emphysema (61 and 30 %, respectively; p<0.05) on CT scans. Patients with FCTL +COPD had panlobular emphysema (17%)
more often than other variants of emphysema. Patients without COPD had predominantly cen-trilobular emphysema (13%); panlobular emphysema was seen in a few cases (2%). Ventilation and gas exchange parameters were related to the volume of TB lesion on CT scans. An increase in emphysema volume on CT scans negatively affected the airflow limitation in all patients and deteriorated lung hyperinflation and lung diffusing capacity in patients with FCTL+COPD. TB-specific pulmonary lesions
were significantly more prominent in patients with FCTL+COPD. TB-specific pulmonary lesions could worsen ventilation and gas exchange. More extended emphysema on CT scans could worsen bronchial obstruction in all patients; deteriorate lung hyperinflation and diffusing capacity in patients with FCTL +COPD.
Поступила: 03.04.2017
Результаты научно-клинических исследований в области заболеваний слизистой оболочки полости рта
М.М.Алиев, Л.Х.Кулиева, Ф.А.Алескерова, А.В.Ширалиев, А.Р.Касумова, А.М.Мамедова
Азербайджанский Государственный институт усовершенствования
врачей им. А.Алиева, г.Баку
Заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР) занимают особое место среди стоматологических заболеваний, которые являются наиболее распространенными поражениями человеческого организма. Нет такого органа или ткани, где бы возникало большее количество заболеваний, чем на СОПР. Широкий спектр симптомов заболеваний СОПР характеризуется поражением тканей и структур, и большей частью объясняется выявлением признаков системных патологий. Все это наравне с трудностью диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний СОПР указывает на актуальность проблемы, стоящий перед стоматологами.
Проводимые за последние 20 лет эпидемиологические исследования выявили увеличение количества медикаментозных и вирусных заболеваний СОПР, красного плоского лишая и парестезий. В связи с этим проводились и проводятся по сей день фундаментальные научные исследования в области изучения клинических особенностей, этиологии, патогенеза и усовершенствования методов диагностики и лечения вышеуказанных заболеваний.
Для эпидемиологических исследований и диспансерного наблюдения была состав-ленна специальная медицинская карта и методические рекомендации [5].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сотрудниками нашей кафедры были проведены обследование и лечение 150 больных различными формами хронического рецидивирующего афтозного стоматита (ХРАС), 120 больных с герпетическим стоматитом, 40 больных с многоформной экс-судативной эритемой, 210 больных с аллергическими заболеваниями, 627 больных с острыми отравлениями, 76 больных с лейкоплакией и 250 больных с красным плоским лишаем (КПЛ).
Анализ результатов проведенных клинических и лабораторных исследований показал, что стоматиты афтозного типа необходимо рассматривать как одну из форм острых, рецидивирующих и перманентных аллергических реакций, находящихся в тесной связи с СОПР и защитно-компенсаторными системами организма. Изучение морфогене-заафтозных стоматитов, выявило первичное повреждение эпителиального, сосудистогои соединительнотканного слоев и последую-
