CC BY
20
УДК 616-08+616.12-008.315+616.127-004 Деніна Р.В.
ЗАСТОСУВАННЯ МОНОНІТРАТУ ТА ІНГІБІТОРА 5- ЛІПООКСИГЕНАЗИ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТНІСТЬ З ПОСТІНФАРКТНИМ КАРДІОСКЛЕРОЗОМ
ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет"
Проведено лікування 160 хворих з серцевою недостатністю ІІ-ІІІ функціонального класу на тлі постінфарктного кардіосклерозу за допомогою кардіопротектора-ізосорбіду мононітрату-мононітросиду та метаболітотропного засобу інгібітора 5-ліпооксигенази- корвітину/кверцетину. Усі запропоновані схеми лікування серцевої недостатності у постінфарктних хворих продемонстрували високу антиангінальну ефективність, призводили до зниження артеріального тиску, покращували структурно-функціональні показники міокарда (зокрема збільшення фракції викиду, та достовірне зменшення показників кінцевого діастолічного розміру, індексу маси міокарда лівого шлуночка), знижували рівень N-термінального фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду і загального оксиду азоту, нормалізували варіабельність серцевого ритму.
Ключові слова: серцева недостатність, постінфарктний кардіосклероз, лікування, інгібітор 5- ліпооксигенази, ізосорбід мононітрат. Робота є фрагментом науково-дослідної теми: «Стандарти лікування ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності: ефективність, удосконалення, віддалені результати», номер державної реєстрації 0104U000398.
Вступ
Серцева недостатність (СН) є наслідком багатьох серцево-судинних захворювань, серйозною причиною порушення працездатності та зменшення тривалості життя населення. Патогенез СН являє собою складний каскад нейрогуморальних, гемодинамічних та імунологічних реакцій, кожна з яких, відіграючи окрему роль, взаємодіє з іншими та сприяє прогресуванню захворювання. Провідними факторами, що зумовлюють виникнення СН у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), зокрема інфаркт міокарда (ІМ), є збільшення робочого навантаження на міокард лівого шлуночка, перенавантаження об'ємом, пе-ренавантаження збережених кардіоміоцитів, яке виникає після загибелі частини з них (після гострого ІМ) [1, 2, 4, 7]. Усі ці фактори призводять до зниження толерантності до фізичного навантаження в постінфарктному періоді, а також є прогностично несприятливим чинником щодо виживання й раптової кардіальної смерті [3, 5].
З метою профілактики та лікування Сн у хворих, що перенесли ІМ, важливим є стримування прогресування постінфарктного ремоделювання міокарда [6].
Мета дослідження
Підвищення ефективності лікування серцевої недостатності у постінфарктних хворих на основі вивчення показників центральної гемодинаміки, динаміки N-термінального фрагмента мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP), оксиду азоту (Total NO), варіабельності серцевого ритму.
Матеріали і методи
Обстежено 160 хворих з СН ІІ-ІІІ ФК та постінфарктним кардіосклерозом, віком від 40 до 70 років, середній вік яких склав (61,16±,788) року, із них жінок - 22,5%, чоловіків -77,5%. Обстежено також 15 здорових осіб того ж віку і статі для контролю нормальних значень досліджуваних по-
казників.
Хворих рандомізували за способом лікування на 2 групи. Хворі контрольної групи - 40 осіб, отримували стандартне лікування СН (базова терапія - БТ). Хворі основної групи - 120 осіб, були розподілені на 3 підгрупи. Перша підгрупа 40 хворих, що отримували Бт, але замість дині-трату отримували ізосорбіду мононітрат - моно-нітросид (в дозах 20 мг 2-3 р/д). Друга підгрупа -40 хворих, що отримували Бт в поєднанні з інгібітором 5-ліпооксигенази -корвітином/кверцетином, який призначали в дозі 500 мг у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно краплинно зі швидкістю введення 30-40 крапель за 1 хв (в першу добу: 500 мг в момент поступлення, по 500 мг -через 2 і 12 год; в другу та третю доби- по 500 мг двічі через кожні 12 год;на четверту та п'яту доби- по 250 мг 1 р/добу) з наступним переходом на «Квертин» - 1 таблетка (40 мг) два рази на день. Третя підгрупа-40 хворих, які отримували БТ в поєднанні з ізосорбідом мононітратом і корвіти-ном/кверцетином .
Оцінку ефективності лікування проводили на 28 день, через 3 та 6 місяці амбулаторного спостереження.
Для оцінки клінічного стану СН проводили бальну оцінку важкості СН за шкалою ШОКС. Показники гемодинаміки та скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка (ЛШ) серця оцінювали за допомогою ехокардіографії на апараті «PHILIPSHD 11XE». Визначали кінцевий систолічний об'єм (КСО), кінцевий діастолічний об'єм (КДО), кінцевий діастолічний розмір (КДР), ударний об'єм (УО), фракцію викиду (ФВ), індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ).
Дослідження варіабельності серцевого ритму проводили за 5-хвилинною реєстрацією за допомогою системи «Кардиолаб» виробництва фірми «ХАИ-МЕДИКА» (м. Харків, Україна). Оцінювали співвідношення низько- і високочастотного компонентів спектру, тобто співвідношення
тонусів симпатичної і парасимпатичної нервової системи (LF/HF).
Визначення рівнів у крові мозкового натрійу-ретичного пептиду проводили імуноферментним методом (NT-proBNP, "Penmsula Laboratories", США). Нормою вважали рівень NT-proBNP 45,14 фмоль/мл, «сіра зона» 250-350 фмоль/мл . Рівень в крові Total NO в плазмі крові визначали за допомогою реактивів R&D SystemsGmbH (Німеччина).
Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням методів біостатис-тики у пакетах програми STATISTICA 8.0 (Statsoftlnc., США).
Результати та їх обговорення
Оцінюючи ефективність зазначених вище схем лікування, встановлено певні позитивні клінічні, інструментальні та біохімічні зміни в усіх групах хворих.
Так, при лікуванні СН у хворих з постінфарктним кардіосклерозом із застосуванням БТ зменшувалася потреба в додатковому вживанні таблеток нітрогліцерину (р<0,0001), збільшувалася толерантність до фізичних навантажень (р>0,1), покращувалася клінічна симптоматика за оцінкою ШОКС (р<0,001), знижувалися показники систолічного (САТ) та діастолічного артеріального тиску (ДАТ), нормалізувалися показники центральної гемодинаміки, зокрема такі, як КДР, кДо, УО, ІММЛШ. ФВ ЛШ збільшилася на +2,79% (р<0,05), покращувалася функція міокарда ЛШ. Під впливом базової терапії знижувався рівень NT-proBNP до меж «сірої зони» лише через 6 місяців досягало (346,698±20,00) фмоль/мл (-17,4; р<0,001) в порівнянні з до лікування (459,64±40,74) фмоль/мл та достовірна нормалізація рівня Total NO (р<0,0001).
Показники варіабельності серцевого ритму під впливом БТ у хворих з постінфарктним кардіосклерозом і супутньою СН суттєво не змінилися. Показник LF/HF з (2,8±0,32) ум.од. знизився до (2,3±0,140) ум.од. (17,86%; р >0,1), тобто характеризувався, як симпатикотонія.
У 2-й підгрупі хворих відбувалося покращення клінічного стану СН, про що свідчить зменшення кількості хворих з СН ФК ІІІ на 4,8% (р<0,05) через 28 днів лікування і на 14,3% (р<0,05) через 6 місяців, та збільшення толерантності до фізичного навантаження за даними тесту з 6-ти хвилинною ходьбою (306,04±13,87 м, Д 7,98%; р<0,05 через 6 місяців). Ізосорбід мононітрат вже через 28 днів достовірно зменшував потребу в додатковому прийомі нітрогліцерину (р<0,001). Нормалізувалися показники центральної гемодинаміки та трансмітрального кровоплину. Зокрема відбувалося зростання ФВ ЛШ з (45,78±0,98)% до (48,05±0,76) % через 6 місяців (Д+4,96%; р<0,05). Також було встановлено позитивний вплив ізосорбіду мононітрату на рівень NT-proBNP до (347,69±29,23) фмоль/мл (-24,4%; р<0,001). Через 6 місяців лі-
кування спостерігалася нормалізація виділення Total NO до (24,67±0,36) мкмоль/л (р<0,001). Показники ВСР суттєво не змінилися, утримувався знижений вегетативний тонус з тенденцією до переважання симпатичних впливів. Про це свідчить показник LF/ HF, який в момент госпіталізації склав (2,4±0,69) ум.од., через 28 днів (1,8±0,49) ум.од. (-20,83%; р >0,1).
Цікавими виявилися результати лікування із застосуванням БТ з додаванням інгібітора 5 -ліпооксигенази. У даній групі хворих на 18,2% (р<0,05) зменшилася кількість хворих з ІІІ ФК СН, покращувалася клінічна симптоматика, збільшувалася толерантність до фізичних навантажень.
Під впливом інгібітора 5-ліпооксигенази ФВ ЛШ мала тенденцію до збільшення на 5,45% (р<0,05), зменшувалися прояви систолічної та діастолічної дисфункції ЛШ. Рівень NT-proBNP під впливом лікування БТ в поєднанні з інгібітора 5 -ліпооксигенази знижувався через 3 місяці на -29,4% (р <0,0001), а через 6 місяців - на 38,28% (р <0,001). Під впливом інгібітора 5 -ліпооксигенази підвищується загальний вегетативний тонус, зменшується симпатичний вплив нервової системи на серце. LF/HF під впливом запропонованого лікування знижувався на 16,16% (р >0,05).
Долучення до БТ інгібітора 5 -ліпооксигенази корвітину/кверцетину позитивно впливало на продукцію Total NO, приводячи до нормалізації цього аніона (р<0,001).
Клінічна ефективність комплексної терапії із застосуванням ізосорбіду мононітрату і інгібітора 5-ліпооксигенази в порівнянні із роздільним їх застосування була значно вищою. Найкращий ефект щодо додаткового вживання нітрогліцерину і стійкий антигіпертензивний ефект, про що свідчить досягнення цільових значень САТ і ДАТ (р<0,001), прослідковувалися при застосуванні Бт в поєднанні з ізосорбідом мононітратом та інгібітором 5-ліпооксигенази.
Підтвердженням позитивного впливу лікування є зростання функціонального класу СН на 30,0% (р<0,01). При оцінці динаміки кількості балів за ШОКС відмічалось зменшення кількості балів на 37,3% (р<0,001).
У 4-й підгрупі хворих КДР ЛШ зменшувався на 6,84% (р<0,01) через 28 днів і на 10,26% (р<0,001) через 6 місяців амбулаторного спостереження. Аналогічною виявилася динаміка КДО -через 28 днів знижувався на 3,55% (р>0,1), через 3 місяці на 6,27% (р>0,1) і на 7,89% (р<0,05) через 6 місяців спостереження, УО зменшувалося на 12,49% (р<0,02), 14,27% (р<0,01) і на 15,43% (р<0,01) через 28 днів 3 і 6 місяців спостереження відповідно.
Рівень NT-proBNP знизився через 3 міс лікування 32,1% і складав (346,47±26,59) фмоль/мл (р<0,001) а через 6 місяців - на 47,0% (р<0,0001) і склав (270,94±16,97) фмоль/мл. З наведеного вище видно, що рівень NT-pro BNP під впливом базової терапії в поєднанні з корвіти-
ном/кверцетином досягав нижніх значень «сірої зони». Лікування засобами БТ в поєднанні з мо-нонітросидом та корвітном/кверцетином нормалізує продукцію аніонів Total NO (р<0,05). Позитивно впливає лікування за схемою БТ в поєднанні з ізосорбідом мононітратом і корвіти-ном/кверцетином і на ВСР, спостерігалося зниження співвідношення LF/HF з (2,79±0,21) ум.од. до (1,75±0,17) ум.од. (р<0,01).
Висновок
Отже, усі запропоновані схеми лікування СН у хворих з постінфарктним кардіосклерозом мали високу антиангінальну ефективність, призводили до нормалізації АТ, знижували рівень NT-proBNP, покращували ендотеліальну функцію, структурно-функціональні показники міокарда, зменшували діастолічну дисфункцію ЛШ та нормалізували ВСР.
Завдяки цим ефектам зменшувалися ознаки СН: збільшувалася толерантність до фізичних навантажень (за даними тесту з шести хвилиною ходьбою) та зменшувався ФК СН. Найефективнішою була комбінація мононітросиду з кор-вітином на тлі базової терапії.
Література
1. Беловол А.Н. Хроническая сердечная недостаточность у пациентов пожилого возраста / А.Н. Беловол, И.И. Князькова // Мистецтво лікування. - 2011.- №5-6(81-82). - С.54-60.
2. Ватутин Н.Т. Хроническая сердечная недостаточность, обусловленная ишемической болезнью сердца / Н.Т. Ватутин, Н.В. Ка-линкина, А.Н. Шевелек // Серцева недостатність. - 2010. - №2. -С.95-106.
3. Воронков Л.Г. Качество жизни при хронической сердечной недостаточности: актуальные аспекты / Л.Г. Воронков, Л.П. Параще-нюк, Е.А. Луцак // Серцева недостатність. - 2010. - № 3. - С.18-25.
Лапшина Л.А. Оксидативний стресс при острой сердечной недостаточности и роль антиоксиданта кверцетина в его коррекции / Л.А. Лапшина, В.И. Золотайкина // Международный медицинский журнал. - 2009. - Том 15. - №3(59). - С. 45-51. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // European Heart Journal.-2012. - V.33. - Р.1787-1847.
McManus D.D. 30-year trendsin heart failure in patients hospitalized with acute myocardial infarction / D.D. McManus, M. Chinali, J.S. Saczynski [et al.] // Am. J. Cardiol. -2011. - V.107(3). - P.353-359. Usoltseva E. The prognostic potential of NT-proBNP in diagnostically naive patients with suspected heart failure / E. Usoltseva, E. Tavlueva, O. Barbarash [et al.] // Posters on the meeting organized by the Heart Failure Association of the ESC. -Berlin, 2010. - P.1260.
References
Belovol A.N. Hronicheskaja serdechnaja nedostatochnost' u pacientov pozhilogo vozrasta / A.N. Belovol, I.I. Knjaz'kova // Mistectvo Nkuvannja. - 2011.- №5-6(81-82). - S.54-60. Vatutin N.T. Hronicheskaja serdechnaja nedostatochnost', obuslovlennaja ishemicheskoj bolezn'ju serdca / N.T. Vatutin, N.V. Kalinkina, A.N. Shevelek // Serceva nedostatrnst'. - 2010. - №2. -S.95-106.
Voronkov L.G. Kachestvo zhizni pri hronicheskoj serdechnoj nedostatochnosti: aktual'nye aspekty / L.G. Voronkov, L.P. Parashhenjuk, E.A. Lucak // Serceva nedostatrnst'. - 2010. - № 3. -S.18-25.
Lapshina L.A. Oksidativnij stress pri ostroj serdechnoj nedostatochnosti i rol' antioksidanta kvercetina v ego korrekcii / L.A. Lapshina, V.I. Zolotajkina // Mezhdunarodnyj medicinskij zhurnal. -2009. - Tom 15. - №3(59). - S. 45-51.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // European Heart Journal.-2012. - V.33. - R.1787-1847.
McManus D.D. 30-year trendsin heart failure in patients hospitalized with acute myocardial infarction / D.D. McManus, M. Chinali, J.S. Saczynski [et al.] // Am. J. Cardiol. -2011. - V.107(3). - P.353-359. Usoltseva E. The prognostic potential of NT-proBNP in diagnostically naive patients with suspected heart failure / E. Usoltseva, E. Tavlueva, O. Barbarash [et al.] // Posters on the meeting organized by the Heart Failure Association of the ESC. -Berlin, 2010. - P.1260.
Реферат
ПРИМЕНЕНИЕ МОНОНИТРАТА И ИНГИБИТОРА 5- ЛИПООКСИГЕНАЗЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЮ И ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ Денина Р.В.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, постинфарктный кардиосклероз, лечения, ингибитор 5- липооксигеназы, изосорбид мононитрат.
Проведено лечение 160 больных с сердечной недостаточностью II-III функционального класса и постинфарктным кардиосклерозом с помощью кардиопротектора - изосорбида мононитрата - моно-нитросида и метаболитотропного средства ингибитора 5- липооксигенази- корвитина/кверцетина. Все предложенные схемы лечения сердечной недостаточности у постинфарктных больных продемонстрировали высокую антиангинальную эффективность, приводили к снижению артериального давления, улучшали структурно-функциональные показатели миокарда (в том числе увеличение фракции выброса, и достоверное уменьшение показателей конечного диастолического размера, индекса массы миокарда левого желудочка), снижали уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуре-тического пептида, общего оксида азота и нормализовали вариабельность сердечного ритма.
Summary
MONONITRATE AND INHIBITORS OF 5-LIPOXYGENASE IN THE COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH HEART FAILURE AND MYOCARDIAL INFARCTION Denina R.V.
Key words: heart failure, myocardial infarction, treatment, inhibitor of 5-lipoxygenase, isosorbide mononitrate.
The treatment of 160 patients with heart failure II-III functional class and postinfarction cardiosclerosis included such cardioprotectors as isosorbide mononitrate-mononitroside and metabolitotropic inhibitor 5-lipoxygenase-korvitin / quercetin. All proposed schemes of the therapy of heart failure in post-MI patients demonstrated high anti-anginal efficacy, leading to lower blood pressure, improved structural and functional parameters of myocardium (including an increase in ejection fraction, and a significant decrease in indicators of end-diastolic size, the index of left ventricular mass), reduced level of the N-terminal fragment of brain natriuretic peptide, total nitrogen oxide and normalized heart rate variability.
4
5
6
7
2
3
4
5
6
7
