CC BY
36
УДК 616-089-059(616-71): 616-006 - 616.133.33-007.64
ЗАСТОСУВАННЯ ЕНДОСКОП1ЧНО1 ТЕХН1КИ В ТРАНСКРАШАЛЬШЙ НЕЙРОХ1РУРГП ПУХЛИН Х1АЗМАЛЬНО-СЕЛЯРНО1 Д1ЛЯНКИ ТА АРТЕР1АЛЬНИХ АНЕВРИЗМ ПЕРЕДНЬОГО П1ВК1ЛЬЦЯ
С.О. ЛИТВАК, М.О. ГУК, А.О. МУМЛЕВ, К.С. ЕГОРОВА, О.е. СКОБСЬКА, Л.М. ЯКОВЕНКО, А.А. ЧУКОВ
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши», м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае тд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 03.05.19 *Date of acceptance — 15.05.19
*Дата подачi рукопису — 03.05.19 *Дата ухвалення — 15.05.19 *Дата подачи рукописи — 03.05.19 *Дата одобрения к печати — 15.05.19
Мета роботи - вивчити досв1д i техшчш можливост1 оптимального застосування ен-доскотчног технти на рiзних етапах транскрашального хiрургiчного лтування пацieнтiв з пухлинами хiазмально-селярног дыянки (ХСД) та артерiальними аневризмами (АА) переднього твкыьця (ППК).
Mamepia^u та методи. Проаналiзовано результати по^довног тщальног сери 59 пащ-eнтiв iз пухлинами ХСД та 14 хворих з АА ППК, прооперованих транскрашально iз застосу-ванням нарiзних етапах втручання ендоскотчног технти в ДУ «1нститут нейрохiрургiг iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни» в перюд з 2012 р. до серпня 2017р. Застосовано таК методи: клiнiко-неврологiчнi, лабораторш, катамнестичш, iнструментальнi, нейровiзуалiза-цшш (мультистральна комп 'ютерна томографiя головного мозку (ГМ) у стандартному та ангiографiчному режимах, магнтно-резонансна томографiя ГМ, магнтно-резонансна ангю-графiя, церебральна ангiографiя), функцюнальш (ультразвукова допплeрографiя судин голови та шиг), морфологiчнi, статистичт.
Результати. Вибiр хiрургiчног тактики та доступу при пухлинах ХСД проводили з ураху-ванням локалiзацiг та поширення пухлин ХСД щодо турецького Ыдла (анте, ретро, пара, ендо-селярна) i з використанням даних тривимiрного вiртуального та матерiального моделювання. За гiстологiчним типом розподы пухлин ХСД був таким: ментгюма горбика та дiафрагми турецького Ыдла - 22 (37,2 %) випадки, кранюфарингюма - 15 (25,5 %), аденоми гiпофiза
- 14 (23,8 %), етдермогдм та дермогднг кгсти - 5 (8,5 %), глюми зорових шляхгв - 3 (5,1 %). Застосовано кранютом1чн1 доступи: супраорбтальний - у 25 (42,4 %) пащентгв, птерюналь-ний - у 18 (30,5 %), модифтований орбтозигоматичний - у 16 (27,1 %). У 48 (81,3 %) випадках виконано первинш, в 11 (18,7 %) - повторн х1рург1чш втручання (рецидиви та подовжений р1ст аденоми гтоф1за - 7 (63,6 %) випадк1в, кранюфарингюма - 4 (36,4 %)). Мтроскотчне видалення пухлини ттраоперацтно вважали радикальним у 46 1з 56 пащентгв (82,1 %). Шс-ляоперацшна летальтсть становила 2,49 % (1 пащент). Розвиток нецукрового д1абету мав мгсце у 3 (5,1 %) спостереженнях, транзиторт функщональт порушення, зокрема косметич-ного характеру, - у 38 (64,4 %). У 32 (54,3 %) пащентгв в1дзначено полтшення зорових функ-ц1й (розширеню пол1в зору, регрес скотом i/або тдвищення гостроти зору зг1дно з ощнкою за шкалою Б.А. Кадашева).
Хворим з АА ППК проведено мiкрохiрургiчнi операци з використанням ендоскотчног асис-тенци та вимiрюванням глибини рани та кутiв операцшного поля при птерюнальному доступ - у 9 (64,3 %), при орбтозигоматичному - в 1 (7,1 %), при птерюнальному з передньою клиноiдектомiею - у 2 (14,3 %), при тдскроневому - у 2 (14,3 %). Результати операцт перед-бачали ощнку особливостей клтування АА: Simple clip - 6 (42,9 %), Multipple clips - 8 (57,1 %). Зафтсовано ттраоперацшне ускладнення - розрив АА в 1 (7,1 %) випадку та тсляоперацшне ускладнення - вторинне iшемiчнеураження ГМв 1 (7,1 %) випадку. Радикальтсть виключення АА з кровотоку за шкалою Raymond: клас I- 13 (92,9 %) випадк1в, клас II- 1 (7,1 %).
Яюсть життя прооперованих хворих ощнено за Glasgow Outcome Scale Extended. По-вне та хороше вiдновлення вiдзначено у 6 (42,9 %) nацiентiв, легку несамостштсть - у 4 (28,6 %), nомiрну - у 4 (28,6 %).
Висновки. Ендоскотчну асистенцт ^iд використовувати на етат iнсnекцii пухлини, ди-секцП та контролю повноти видалення залежно вiд розмiрiв шсткового вжна, об 'ему хiрур-гiчного доступу та якостi мiкроскоniчноi вiзуалiзацii. Важливе значення мае застосовування ендоскотчного контролю якостi видалення пухлини, оскыьки iiзалишки можуть мштитися в недоступних для мтроскотчного огляду «слтих» зонах. Використання ендоскоniчноi техшки на рiзних етапах операци клтування АА е доnомiжною методикою, котра полтшуе ттра-операцшну вiзуалiзацiю при видтенн ураженого аневризмою артерiального сегмента ППК, визначенн анатомiчногорозташування початкових вiддiлiв перфоруючих артерш, пришийко-вих дыянок АА, проведенн в1зуальног'оцтки положення клтси/клтЫв на шийщ, тл аневризми без додатковог' тракци в дтянках рани, недоступних для мтроскотчного огляду.
Ключов1 слова: xipypri4He л^вання; ендоскотчна техшка; пухлина; артерiальна аневризма; головний мозок.
DOI 10.26683/2304-9359-2019-2(28)-31-4* •
Перелт скорочень
GOSE Glasgow Outcome Scale Extended
АА Артерiальна аневризма
АГ Аденоми тiпофiза
АК Артерiальне коло
ВАШК Вiзyальна аналотова шкала косметичносп
ВГА Верхня тiпофiзарна артерiя
ВС Вазоспазм
ВМГ Внутршньомозкова гематома
ВСА Внутршня сонна артерiя
ГМ Головний мозок
ГЗШ Глюми зорових шляхiв
ГПМК Гостре порушення мозкового кровооб^у
ДС Дистальний сегмент
ЕА Ендоскотчна асистенцiя
ЕДК Епщермо'щш та дермощш юсти
ЗСА Задня сполучна артерiя
КФ Кранiофарингiома
МГТС Меншгюма горбика та дiафрагми турецького сщла
МОЗД Модифiкований орбiтозигоматичний доступ
МРТ Магнiтно-резонансна томографiя
МСКТ Мультиспiральна комп'ютерна томографiя
МХ Мiкрохiрургiя
Офт Офтальмiчний сегмент
ПД Птерiональний доступ
ПХА Передня хорющальна артерiя
ПМА Передня мозкова артерiя
ППК Передне твкшьце
ПСА Передня сполучна артерiя
ПХА Передня хорющальна артерiя
САК Субарахнощальний крововилив
СОД Супраорбггальний доступ
СМА Середня мозкова артерiя
ХСД Хiазмально-селярна дiлянка
ЦАГ Церебральна ангiографiя
Бурхливий розвиток ендоскотчно!' нейрохь рургИ наприкiнцi минулого сторiччя значно роз-ширив сферу й застосування в транскранiальнiй хiрурrii, зокрема при операщях на основi черепа. Ендоскотчш методики збiльшили можли-восп мiкрохiрурrii (МХ) завдяки полiпшенню панорамного огляду операцiйного поля, особливо при застосувант ендоскопiв з рiзними кутами зору [1]. Ендоскопiчна асистенщя (ЕА), яку часто застосовують при транскрашальних доступах до пухлин хiазмально-селярноi д^н-ки (ХСД), передбачае використання ендоскопа на завершальному етапi операци пiсля виконан-ня мiкрохiрургiчного видалення пухлини пере-
ЛИТВАК Свтлана Олегiвна к. мед. н., лiкар-нейрохiрург вiддiлення нейрохiрургiчноi патологИ судин голови та шш ДУ «1нститут нейрохiрургii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ти» Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди, 32 тел. роб.: (063) 230-33-09 Е-mail: [email protected] ORCID Ю: 0000-0001-6618-5464
важно для виявлення резидуальних елеменпв пухлини та 1'х видалення у важкодоступних для огляду пщ мшроскопом мюцях [2, 3]. Безпосе-реднш вiзуальний контроль резекци пухлини сприяе зниженню ризику ушкодження важли-вих нейросудинних структур та пщвищенню радикальностi операци.
Опанування малошвазивними доступами пов'язане iз тривалою та складною «кривою навчання», що обмежуе 1'х застосування в повсякденнш практицi [4]. У зв'язку з цим кiлькiсть публiкацiй про устшне видалення пухлин ХСД за допомогою малоiнвазивних доступiв е малою, а результати таких опера-цщ - дискутабельними.
Артерiальнi аневризми (АА) головного мозку (ГМ) е типовою причиною нетравматич-них субарахнощальних крововиливiв (САК). Розриви АА ГМ дiагностуються бiльше нiж у 50 % спостережень САК (у 13-14 випадках на 100 тис. населення на рш) [5-7]. Аневризми часто локалiзуються у ХСД у зв'язку з типо-вим для АА ГМ ураженням бiфуркацiй артерь
альних сегменпв пеpедньoгo твкшьця (ППК) apтеpiaльнoгo кoлa (АК) ГM: кoмплекс пеpе-дньoï мoзкoвoï - пеpедньoï спoлyчнoï apтеpiï (ПMА-ПСА) - 25,8-45,0 % випадюв, внутрш-ня сoннa apтеpiя (ВСА) - 21,8-35,3 %, сеpедня мoзкoвa apтеpiя (СMА) - 18,0-48,0 %, дисталь-ш сегменти (Дс) ПMА - 1,5-9,0 % [5, 6, 8].
^p^ «aневpизмoнoсiйствa» дo фази кль шчних виявiв зaхвopювaння, яка зазвичай машфестуе poзpивoм АА, в сеpедньoмy тpи-вае близькo 5 poкiв, щo oбгpyнтoвye тaктикy paнньoï дiaгнoстики та девaскyляpизaцiï АА [5, 9] Xipypгiчне лiкyвaння АА ГM не мае aльтеpнaтив. Плaнyвaння oпеpaцiï пpи АА ГM пеpедбaчae визначення стpoкy вишнання (ypгентне, теpмiнoве, плaнoве), йoгo метoдy (мiкpoхipypгiчний, ендoвaскyляpний, гамбь нoвaний), етапшсп та oбсягy хipypгiчних дiй ^oeryn, мiкpoхipypгiчний етап, зaкpиття paни тoщo). Пpoвoдять aнaлiз сyкyпнoстi чинникiв (клшчний стан хвopoгo, тип клiнiчних виявiв (гемopaгiчний, псевдoтyмopoзний, iшемiчний, aсимптoмний), хapaктеpистики внyтpiшньo-чеpепнoгo кpoвoвиливy (oб'eм, гош^ен™, пpopив кpoвi y шлyнoчкoвy систему дисгока-цiйний синдpoм тoщo), aнaтoмiчний вapiaнт бyдoви АК гoлoвнoгo мoзкy (тpифypкaцiï, rino-плази) чи ашмалп йoгo бyдoви (poзщеплення apтеpiй, ïx вiдсyтнiсть, злиття aбo пoдвoeння ПMА), xapaктеpистики АА (лoкaлiзaцiя, poз-мip тoщo), стyпiнь та пoшиpення вaзoспaзмy (ВС), вiк xвopoгo, тяжкiсть i стутнь гампенса-ц^' сyпyтньoï ^матич^!' ramrodi). У деяких клiнiчниx ситуащях мiкpoxipypгiчний метoд девaскyляpизaцiï АА е найбшьш oбryнтoвaним та paцioнaльним, oсoбливo y paзi «складних» АА та poзpивy АА, yсклaдненoмy внyтpiшньo-мoзкoвими гемaтoмaми (ВMГ) та/чи пpopивoм кpoвi y шлyнoчкoвy систему, oклюзiйнoю пд-poцефaлieю [5, 8].
Неoбxiднiсть paнньoгo виключення АА з кpoвoтoкy зyмoвленa висoкoю (дo 70 %) ле-тaльнiстю внaслiдoк ïï poзpивy чи пoвтopнoï кpoвoтечi з не1 [5-7]. Одшею з пpoблем MX-oпеpaцiй е дoсягнення мaксимaльнoï paди-кaльнoстi девaскyляpизaцiï АА та зменшен-ня oпеpaцiйнoï тpaвми за paxyнoк зниження частоти стенoзyвaння клiпсaми ypaженoгo aневpизмoю сегмента apтеpiï чи/та блoкyвaн-ня пеpфopaнтниx apтеpiй, а тaкoж тpaкцiйниx yшкoджень ГM i судинних стpyктyp пiд час xipypгiчнoгo втpyчaння з пpивoдy АА ГM, щo е актуальним пpи викoнaннi втpyчaння y
гостий пеpioд гемopaгiчнoгo iнсyльтy [5, 8]. Найчаспше тaкi ускладнення виникають пpи лoкaлiзaцiяx шийки та тша АА в недoстyп-них для пpямoï вiзyaлiзaцiï чеpез oпеpaцiйний мiкpoскoп мiсцяx: пpи poзтaшyвaннi шийки АА на заднш стiнцi ВСА, зaдньoмy пoлoжен-нi шийки i тша ^и ypaженнi АА кoмплексy ПMА-ПСА aбo в дiлянцi бiфypкaцiï oснoвнoï apтеpiï [10]. У paзi мoжливoстi in^o^pa^^ нoï дiaгнoстики таких ускладнень мoжливa iнтpaoпеpaцiйнa кopекцiя пoлoження клшс на ypaженoмy aневpизмoю apтеpiaльнoмy сегмент з уникненням втopиннoгo iшемiч-TOro ypaження ГM. Цю пpoблемy чaсткoвo мoжнa виpiшити за дoпoмoгoю impaorepa-цiйнoï кoнтaктнoï дoпплepoгpaфiï, але мoж-ливoстi мoжнa знaчнo poзшиpити за paxyнoк збiльшення кyтiв iнтpaoпеpaцiйнoï вiзyaлiзa-цл судин АК ГM i сaмoï АА. Зaстoсyвaння базальних кpaнioтoмiчниx дoстyпiв него-внoю мipoю в^шуе пpoблемy збiльшення кyтiв маншуляцп та oглядy АА та oтoчyючиx orpyRryp, забезпечуючи бiльшy вiзyaлiзaцiю вaжкoдoстyпниx сегменпв АК ГM i АА за певнoï лoкaлiзaцiï oстaнньoï [5, 6, 8, 10]. Ба-зaльнi кpaнioтoмiчнi дoстyпи мають низку не-дoлiкiв, зoкpемa висoкa теxнiчнa склaднiсть вишнання, pизик ятpoгеннoгo тpaвмyвaння судинних i неpвoвиx стpyктyp пpи ^анюто-ми, збiльшення зaгaльнoï oпеpaцiйнoï тpaвми i тpивaлoстi o^pa^i, кoсметичнi дефекти та збшьшення зaгaльнoгo теpмiнy pеaбiлiтaцiï. Ендoскoпiчнa aсистенцiя пpи MX АА TM poз-шиpюe мoжливoстi iнтpaoпеpaцiйнoï вiзyaлi-зацп судин АК ГM без зазначених недoлiкiв, а тaкoж не пpизвoдить дo теxнiчнoгo ускладнення чи тpaнсфopмaцiï викoнaння бyдь-якoгo етапу oпеpaцiï клiпyвaння АА (кpaнioтoмiч-ний дoстyп, збiльшення MX- «кopидopy» за paxyнoк дoдaткoвoï тpaкцiï, спoсiб ^пування aневpизми чи зaкpиття paни), щo oбгpyнтoвye дoцiльнiсть ïï зaстoсyвaння.
Значш вiдpiзняються дaнi щoдo пoкaзaнь i пpoтипoкaзaнь дo викopистaння ендoскo-пiчнoï теxнiки. Лише oкpемi публшацп ^и-свяченi тpивимipнoмy дooпеpaцiйнoмy пла-нуванню, тoмy йoгo poль y визначенш xipyp-гiчнoï тактики в лшуванш пухлин ХСД та АА залишаеться oстaтoчнo нез'ясoвaнoю [11, 12]. Це зyмoвлюe неoбxiднiсть визначення тактики oптимaльнoгo зaстoсyвaння ендoскoпiчнoï теxнiки в xipypгiчнoмy лiкyвaннi пaцieнтiв iз пухлинами ХСД та АА ППК.
Мета роботи - вивчити досвщ i технiчнi можливост оптимального застосування ендос-котчно'1 технiки на рiзних етапах транскраш-ального хiрургiчного лiкування пацiентiв з пух-линами хiазмально-селярноi дiлянки та артерь альними аневризмами переднього пiвкiльця.
Матер1али та методи
Проаналiзовано результати послщовно'1 шщально!' серГ1 59 пацiентiв iз пухлинами ХСД та 14 хворих з АА ППК, прооперова-них транскранiально iз застосуванням на рiзних етапах втручання ендоскотчно!' тех-нiки в ДУ «1нститут нейрохiрургii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши» в перюд з 2012 р. до серпня 2017 р. Критерп залучення в дослщження для пащешив з дiагностованою пухлиною ГМ та АА ГМ: вiк понад 18 рокiв, транскрашальш втручання з використанням ендоскотчно!' техшки на певних етапах опе-рацп. У пiдгрупi спостережень з новоутворен-нями ГМ до критерпв залучення вщнесено мiсце первинного росту пухлини зi структур ХСД, а для хворих з АА ГМ - локалiзацiя АА на артерiальних сегментах ППК.
У вах випадках дiагностичний та л^валь-ний етапи здшснювали згiдно iз вiдповiдними протоколами з урахуванням шдивщуально!' кшшчно'1 ситуаци. У пащенпв з АА ППК за-стосовували унiфiкований клiнiчний протокол екстрено'1, первинно'1, вторинноiУспецiалiзова-но'1, третинно'1 високоспецiалiзованоi медич-но'1 допомоги i медично'1 реабштацп «Гемора-гiчний iнсульт (внутршньомозкова гематома, аневризматичний субарахно'1'дальний крово-вилив)» (Наказ МОЗ Укра1'ни вiд 17.04.2014 р.
№ 275) та «Intracranial aneurysm and subarachnoid haemorrhage» (Evidence-Based Medicine Guidelines 28.8.2017, J.E. Jaaskelainen).
Зазначеш протоколи та рекомендацп пе-редбачали визначення соматичното i невроло-тiчното статусу, а також шструментальш (не-йровiзуалiзацiйнi, функцiональнi) дослщження. Були застосоваш такi методи: клЫко-не-вролотiчний, лабораторний, катамнестичний
- для ощнки особливостей клiнiчних виявiв пухлин ХСД i АА ППК у динамщц нейровiзу-алiзацiйнi (мультистральна комп'ютерна то-мотрафiя (МСКТ) ГМ у стандартному режимi та режимi церебральноi антiотрафii (ЦАГ), матнiтно-резонансна томотрафiя (МРТ) ГМ i МР-ЦАГ - для визначення топографо-анато-мiчних особливостей пухлин ХСД i АА ППК, а також шдивщуальних анатомiчних особливостей будови основи черепа, суперселективна ЦАГ за Селдинтером); функщональш (уль-тразвукова допплеротрафiя судин толови та шш, електроенцефалотрафiя); морфолотiчнi
- для визначення пстолопчно'1' будови пухлин ХСД; статистичш - для ощнки статистично'1' значущостi отриманих результатiв.
Пухлини хiазмально-селярног дыянки
Середнш вiк пащенпв з пухлинами ХСД становив (48,2 ± 2,4) року. Пацiенти з менш-тiомами горбика та дiафрагми турецькото сiдла (МГТС) становили найбшьшу групу (22 (37,3 %)). Кшьюсть осiб з кранiофарин-тiомами (КФ) i аденомами тiпофiза (АГ) була приблизно однаковою - 15 (25,4 %) та 14 (23,7 %). Глюми зорових шляхiв (ГЗШ) ви-явлено у 3 випадках (5,1 %), епщермощш та дермоiднi юсти (ЕДК) - у 5 (8,5 %) (рис. 1).
| Меншгюма горбика та/або турецького с1дла
1 Кранюфарингюма
Аденома гiпофiза
1 Глюма зорових шлях1в
1 Дермо!дна та/або ешдермощна кiста
Рис. 1. Розподы пацieнтiв iз пухлинами хiазмально-селярног дыянки за нозологiчними формами
За po3MipoM пухлини ХСД розподшили згiдно i3 класифiкацieю C.Teo 3i cniBaBT. на малi (до 2 см), середш (вiд 2 до 4 см), вели-Ki (вiд 4 до 6 см), велетенсью (понад 6 см) (рис. 2).
Кшшчна картина пухлин ХСД була представлена переважно зоровими порушеннями рiзного ступеня вираженостi та тривалостi, меншою мiрою - загальномозковими симптомами та ендокринними розладами (табл. 1-3). Атроф^ зорового нерва, за даними фундус-копп, виявлено в 26 (44,1 %) випадках.
35 -
.2 зо 49,2 %
S 25
Я"
е 20
Ö 15 ! ю
äl 5 0
■ Малi ■Середнi ■Великi ■Пгантсью
Рис. 2. Розподгл пацгентгв за розмгром пухлини
Артергальт аневризми переднього nie-юльця
За перюд з 2012 до 2017 р. проведено 14 (3 %) з ЕА iз 465 (100 %) МХ-операщй на АА ППК. Жшок було 6, чоловтв - 8. Се-реднiй вiк пацieнтiв на момент встановлення дiагнозу - 47 роюв. Клiнiко-iнструментальнi данi оцiнено вiдповiдно до сучасних стан-дартiв (див. табл. 2). Показання до операцп, стратегия i тактика втручання грунтувалися на особливостях кшшчного перебiгу захворю-вання i результатах нейровiзуалiзацiйних до-
слщжень з урахуванням стану церебрально! гемодинамши та резерву колатерального кро-вооб^у при АА ВСА за даними ультразвуко-во! допплерографп та електроенцефалографп з проведенням функцiональних проб (проба Матаса).
УЫ хворi на момент roспiталiзащi мали клiнiчнi вияви захворювання. У « холодному» перiодi геморагiчного iнсульту перебувало 11 хворих. У 2 пащенпв з АА ВСА ( C6: офталь-мiчний сегмент) мали мсце псевдотуморознi вияви у виглядi прогредiентного зниження зору на бощ аневризми, в 1 - також окорухо-вi розлади. В одному спостереженш почат-ковими виявами захворювання було гостре порушення мозкового кровооб^у (ГПМК) за iшемiчним типом унаслщок емболп тромбо-тичними масами дистальних щодо АА гiлок СМА ^фуркащя М1-М2-сегмента). Хворi з наявшстю в анамнезi розриву АА у гострий перюд ГПМК за геморапчним типом мали неускладнений САК. Тяжкють стану вах хворих при госпiталiзацii була 0 та I ступеня за шкалою САК WFNS.
Планування кранютомп, що значною мь рою визначае подальший МХ- «коридор», здiйснювали шляхом вiртуального зютавлен-ня «конуса» операцшно'1 рани (глибина рани та кути операцшного поля: вертикальний, го-ризонтальний, проекцiйний) з характеристиками АА ППК (геометричш параметри АА, анатомо-топографiчнi особливостi локалiзацii АА щодо юсток основи черепа, особливосп розташування уражено! аневризмою артерп та ii гiлок). При плануваннi оперативного втручання використовували пакет програм-ного забезпечення Adaptive Diagnostics до комп'ютерного томографа Aquilion Prime 160
Таблиця 1. Частота клшчних e^eie у na^eHmie i3 пухлинами хiазмально-селярноi дыянки
Симптоми Пухлина Загальна кшьккть пац1ент1в
МГТС КФ АГ ЕДК ГЗШ Абс. %
Загальномозковi (головний бшь) 15 3 4 - 22 37,2
'и й о g рш оу СП а о п Усього 22 15 14 5 3 59 100,0
Полiв зору 22 15 14 5 - 56 94,9
Гостроти зору 21 14 14 3 3 55 93,2
Ендокриннi (ппоттуггаризм) - 2 6 - - 8 13,6
Примтка: ГПМК - гостре порушення мозкового кровообггу; ЗСА - задня сполучна арте-р1я; * - вогнищевий неврологгчний дефщит (афаз1я, гемтарез чи гемтлег1я).
Таблиця 3. Розподы за ступенем вираженостг зорових порушень (за шкалою Б.А. Кадашева) залежно в1д х1рург1чного доступу
Таблиця 2. Клтчт характеристики пацгентгв з артер1альними аневризмами переднього тв-кыьця, прооперованих м1крох1рург1чно з ендоскотчною асистенщею
Характеристика Значения
Абс. %
Стать:
жшки 6 42,9
чоловши 8 57,1
Середнiй вiк, роки 47
Тривалють анамнезу Вщ 4 тиж до 3 мю
Клiнiчнi вияви захворювання:
ГПМК за геморапчним типом («холодний» перюд розриву) 11 78,6
ГПМК за iшемiчним типом 1 7,1
Псевдотуморозний перебiг 2 14,3
Локалiзацiя аневризм:
ПМА-ПСА 5 35,7
ВСА C6: офтальмiчний сегмент 7 2 50 14,3
С6: верхня гiпофiзарна артерiя 1 7,1
С7: ЗСА 3 21,4
С7: передня хорю'дальна артерiя 1 7,1
СМА (бiфуркацiя М1-М2-сегмента) 2 14,3
Стан хворих за шкалою САК WFNS (1988):
Стутнь за WFNS Шкала ком Глазго Невролопчний дефiцит *
0 Нерозiрвана аневризма 3 21,4
I 15 Немае 11 78,6
Стушнь вираженост зорових розлад1в Х1рург1чний доступ Разом
сод ПД М< ОЗ
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Легю 6 24 4 22,2 5 31,3 15 25,4
Середньо'' тяжкост 13 52 9 50 7 56,3 29 49,2
Тяжкi 6 24 5 27,8 4 25 15 25,4
Усього 25 100,0 18 100,0 16 100 59 100,0
42,4 * 30,5 * 27,1 *
Примтка: СОД - супраорбтальний доступ; ПД - птерюнальний доступ; МОЗ - модифг-кований орбтозигоматичний доступ. * - частка в1д загальног к1лькост1 застосованих достутв.
(Toshiba, Япошя). Планування кранютомп та розрахунки основних операцшних параме-TpiB при АА ППК доповнювали виготовлен-ням за допомогою 3D-принтера моделi юсток основи черепа i АА за результатами МСКТ, ЦАГ, МСКТ-ЦАГ (рис. 4).
Статистичну обробку даних виконано за допомогою пакета статистичних програм i пакета електронних таблиць Excel 2010.
Ощнку достовiрностi рiзницi середшх при порiвняннi яюсних показникiв зорових порушень, кшьюсних показникiв за ВАШК до та пiсля операцп здшснювали за допомогою U-критерiю Манна-У'тш та H-тесту Kruskal-Wallis вiдповiдно. Визначення впливу рiзних чинникiв на радикальшсть видалення пухлини ХСД проводили з вико-ристанням критерiю Пiрсона.
Данi наведно у виглядi М ± m, де M - се-редне арифметичне, m - стандартна похибка середнього арифметичного. Рiзницю вважали статистично значущою у разi р < 0,05.
Результата
Пухлини хгазмально-селярног дыянки
Комплексну ощнку результатiв хiрурriч-ного лiкування пащенпв i3 пухлинами ХСД проводили за допомогою сучасного клЫко-лабораторно-iнструментального комплексу, який передбачав детальне нейроофтальмо-лопчне обстеження (див. табл. 3), МСКТ, МСКТ-ангюграф^ та МРТ ГМ до та тсля операцп.
Для вибору оптимального хiрургiчного доступу до пухлини i тактики хiрурriчно-го втручання визначали локалiзацiю пухлин щодо турецького сiдла (анте, ретро, пара, ендоселярна), роздшивши супраселярну ло-калiзацiю на анте, супра, ретро (суб) та па-рахiазмальну. Вибiр хiрургiчного доступу здшснювали на пiдставi даних тривимiрного вiртуального i матерiального моделювання з урахуванням локалiзацii та поширення пух-лини ХСД (рис. 3).
Дооперацшне планування малошвазив-них достутв до пухлин ХСД виконували з використанням тривимiрних моделей, якi повшстю iмiтували кiстковi та судин-ш структури, черепно-мозковi нерви та об'емш утворення ХСД.
Вiртуальну 3D-модель черепа та ГМ патента iз пухлиною ХСД створювали за допомогою некомерцшно'1 медично'1 про-грами 3D SLICER шляхом накладання та об'еднання даних контрастно'1 МРТ ГМ у режимi радiохiрургiчного планування та даних МСКТ- ангюграфп ГМ. 1ндивщуаль-ну друковану модель створювали iз поль лактиду за допомогою 3D-принтерiв фiрми "MakerBot Industries" (модель «Replicator2» та «ReplicatorDesctop», див. рис. 4).
Дооперацiйне планування на шдивщу-альнiй тривимiрнiй модели iмiтацiю штра-операцiйного доступу, дисекцп та видален-ня пухлини виконували в умовах реально'1 операщйно'1. Суб'ективно точшсть вщтво-рення анатомiчних деталей пухлини та ii топографiчних нюанав оцiнював хiрург як iнтраоперацiйно, тсля ретельно'1 симуляцп на 3D-моделi, так i ретроспективно шляхом зiставлення з даними штраоперацшно'! вь
СОД 25
МОЗ 16 ПД 18
Антехiазмальне Супрахiазмальне Ретрохiазмальне Парахiазмальне
Ендоселярне Антеселярне ^^—Параселярне ^^—Ретроселярне
Рис. 3. Розподы транскрашальних достутв залежно eid топографо-анатом1чних особливостей поширення пухлин хiазмально-селярноi дыянки: СОД - супраорбтальний доступ; ПД - птерюнальний доступ; МОЗ - модифтований орбтозигоматичний доступ
Рис. 4. А* - ЗБ-модель черепа з артериями ГМ, розширена птерюнальна кранютомгя та аневризма середньог мозковог артери б1фуркаци М -М -сегмента справа; А, Б, В - ЗБ-модель черепа 1з судинами, нервами та пухлиною (бшим кольором зафарбовано череп, червоним -судини Втз1евого багатокутника, жовтим - зоров1 нерви, сишм - пухлину)
деодокументацп з 3D-вiртуальною та дру-кованою моделями.
Тотальним видаленням (gross total removal) вважали вщсутшсть резидуально'' пухлини на тсляоперацшних зшмках, практично тоталь-ним (near total removal) - видалення понад 90 % об'ему пухлини, субтотальним - видалення менше шж 90 % об'ему пухлини.
Косметичний ефект хiрургiчних втру-чань ощнювали шляхом опитування пащен-^в незалежним хiрургом через 6 мю тсля операцп тд час контрольного вiзиту за вiзу-альною аналоговою шкалою косметичносп - ВАШК (visual analogue scale for cosmesis, Wilson D.A. та ствавт., 2014): вiд 0 (вкрай незадоволений) до 100 (абсолютно задово-лений). Усереднеш показники ВАШК ви-значали для кожного доступу.
Ямсть життя пацiентiв пiсля хiрургiчно-го лiкування з приводу пухлини ХСД ощню-вали за комплексною шкалою, розробленою М.О. Гуком i спiвавт., при контрольному об-стеженш через 6 мiс пiсля операцп.
У 48 (81,3 %) випадках виконано первинш, в 11 (18,7 %) - повторш хiрурriчш втручання (рецидив та продовжений рют АГ - у 7 (63,6 %), КФ - у 4 (36,4 %)).
Даш щодо використаних достутв наведено в табл. 4.
У вах пацieнтiв операцп виконували iз за-стосування ендоскотчно'1' асистенцп (ЕА), що дало змогу поеднати ергономiчнi та оптичнi переваги операцшного мiкроскопа та сучас-ного ендоскопа на рiзних етапах видалення пухлини ХСД. На рис. 5 наведено сумарш даш щодо застосування ЕА-видалення пухлини рiзноi локалiзацii.
Рiзниця в траекторiях i напрямках штраду-рально'1' дисекцп при використаних у наших спостереженнях доступах зумовила диферен-цшований пiдхiд до прийняття ршення щодо ЕА-видалення пухлини.
У 5 випадках субтотального видалення пухлини (3 АГ, 1 МГТС, 1 КФ) пащентам була виконана тсляоперацшна стереотаксич-на радiохiрургiя на лiнiйному прискорювачi
Таблиця 4. Розподш пацгентгв за х1рург1чним доступом та ггстологгчним типом пухлини
Пстолопчний тип пухлини Доступ Разом
C< ОД ПД М< ОЗ
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
МГТС 9 15,2 7 11,8 6 10,2 22 37,2
КФ 6 10,2 4 6,8 5 8,5 15 25,5
АГ 5 8,5 5 8,5 4 6,8 14 23,8
ЕДК 2 3,4 2 3,4 1 1,6 5 8,5
ГЗШ 3 5,1 - - 3 5,1
Усього 25 42,4 18 30,5 16 27,1 59 100
Примтка: СОД - супраорбтальний доступ; ПД - птерюнальний доступ; МОЗ - модифг-кований орбтозигоматичний доступ.
•Антех1азмальне •
Парахтзмальне (¡псилатеральне) • Параселярне •
ЕДК -5
Супрах1азмальне
Ендоселярне
Ретроселярне
МГТС -6 6
Ретрох1азмальне Антеселярне
КФ -10
АГ -8
Рис. 5. Кыьюсть випадк1в застосування ендоскотчного видалення залежно
вiд типу та локалiзацii пухлини
"Trilogy" (США). Комбшоване л^вання (про-меневу та хiмiотерапiю) одержали 3 пащенти iз ГЗШ. Повторну операщю зi встановлення резервуару Оммайя для локально'1 брах^ерапп проведено 1 пащенту iз рецидивом кiсти КФ.
Шсляоперацшна летальнiсть становила 2,49 % (1 пащент помер внаслiдок тромбоем-болп легенево'1 артерп). Розвиток нецукрово-го дiабету та смерть пацiента ми вщнесли до «великих» (major) ускладнень (4 (6,7 %)), тодi як у решт випадкiв вiдзначено «малЬ> (minor) ускладнення, якi мали здебшьшого косметич-
ний характер i в 33 (55,9 %) випадках були транзиторними (табл. 5).
Мшроскотчне видалення пухлини штраоперацшно вважали радикальним у 46 iз 56 пащенпв (82,1 %) (рис. 6).
У 32 (54,3 %) пащешив вщзначено по-лiпшення зорових функцш, зокрема розши-реннi полiв зору i регрес скотом, i/або тдви-щення гостроти згiдно з оцшкою за шкалою Б.А. Кадашева (табл. 6).
Як регрес, так i погiршення зорових по-рушень, спостерiгали при виконаннi всiх
Таблиця 5. Юльюсть ускладнень у пацieнтiв iз пухлинами хiазмально-селярноi дыянки тсля хiрургiчного л^вання
Ускладнення К1льк1сть пац1ент1в Усього
Велию Смерть 1 (2,49 %) 4 (6,7 %)
Нецукровий дiабет 3 (5,1 %)
Малi Порушення функцп черепних нервiв Гiпосмiя (аносмiя) 3 (5,1 %) 29 (49,2 %)
Окоруховi 3 (5,1 %)
Гiпестезiя надбрiвноi дiлянки 7 (11,9 %)
Парез м'яза-пiдiймача брови 16 (27,1 %)
Косметичнi Атрофiя скроневого м'яза 5 (8,5 %) 7 (11,9 %)
Псевдоменiнгоцеле 2 (3,3 %)
Функцiональнi Порушення жування 2 (3,3 %) 2 (3,3 %)
Рис. 6. Схемарозподыу хгрурггчних втручань за радикальтстю видалення при застосувант ендоскотчног асистенци
1нщ1альне мшроскошчне видалення пухлини (59 випадмв)
М1кроскоп1чне тотальне видалення 46 (78 %)
М1кроскоп1чне нетотальне видалення 13 (22 %)
ЕндоскопЫно верифковане нетотальне видалення 26 (56,5 %)
Ендоскотчно вериф1коване тотальне видалення 20 (43,5 %)
I
Ендоскоп!чно вериф1коване тотальне видалення 22 (84,6 %)
Ендоскоп!чно нетотальне видалення 4(15,4 %)
Ендоскоп!чно тотальне видалення 3 (23,1 %)
Ендоскотчно тотальне видалення 45 (76,3 %)
достутв без статистично значущо! рiзницi (р > 0,05) мiж групами.
Середня кшьюсть балiв за ВАШК при СОД становила 93,2 ± 0,7, при ПД - 81,2 ± 1,3, при МОЗ - 78,3 ± 0,9. Таким чином, най-кращий косметичний результат спостерiгався при СОД порiвняно з ПД i МОЗ (р < 0,05).
Тривалють перебування в стацiонарi паць eнтiв iз пухлинами ХСД становила вiд 5 до 12 дiб (у середньому - (7,9 ± 1,6) доби). Статис-
тично значущо меншим, шж в iнших групах, цей показник був у грут пацieнтiв, в яких за-стосовано СОД ((5,1 ± 0,9) доби, р < 0,05).
Яюсть життя у патешив iз доступним ка-тамнезом у термш як мiнiмум 6 мю оцiнена залежно вiд застосованих достутв (табл. 7). «Високу» якiсть життя вщзначено у 46 (78 %) пащешив.
У 53 (89,8 %) випадках анатомiчнi деталi тривимiрноi дооперацшно'! моделi повнiстю
Таблиця 6. Динамгка зорових розладгв у пацгентгв 1з пухлинами хгазмально-селярног дыянки тсля операцИ залежно в1д застосованого доступу
Результат л1кування Доступ Разом
СОД ПД МОЗ
Полшшення 14 (56,0 %) 9 (50,0 %) 9 (56,3 %) 32 (54,3 %)
Без змш 7 (28,0 %) 6 (33,3 %) 4 (25,0 %) 17 (28,8 %)
Попршення 4 (16,0 %) 3 (16,7 %) 3 (18,8 %) 10 (16,9 %)
Усього 25 18 16
Примтка: СОД - супраорбтальний доступ; ПД - птерюнальний доступ; МОЗ - модифг-кований орбтозигоматичний доступ.
Таблиця 7. Якгсть життя пац1ент1в, прооперованих з приводу пухлин хгазмально-селярног дшянки, при контрольному обстежент через 6 м1с тсля операцп залежно eid виконаного xi-рурггчного доступу
СОД ПД МОЗ Разом
Яккть життя (n = 25) (n = 18) (n = 16) (n = 428)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Висока 22 37,3 14 23,7 10 16,9 46 78,0
Задовшьна 3 5,1 3 5,1 4 6,8 10 16,9
Незадовiльна — — 1 1,7 2 3,4 3 5,1
Примтка: В 11 пацieнтiв, як отримували замiсну гормонотератю, яюсть життя ощнювали тсля досягнення ефекту та тдбору адекватног дози (не ранше, шж через 1 мw тсля операцп).
зб^лися з штраоперацшними знахщками. У решт випадюв виявлено незначш невщповщ-носп, яю не потребували змш плану операцп та ютотно не вплинули на хщ втручання.
Артерiальнi аневризми переднього тв-кшьця
УЫм 14 хворим з АА ППК проведено МХ-операцп з використанням ЕА на основному етат: видшення вщповщних сегмен-^в церебральних артерiй, шийки та тша АА, клiпування АА, контроль радикальносп деваскуляризацп аневризми та прохщносп артерiальних ланок кровопостачання ГМ у зош розташування АА i хiрургiчних мань пуляцiй. ЕА використано для збшьшення можливостей вiзуалiзацii у зонах, частково або повшстю недоступних прямому огляду через мшроскоп.
За допомогою ригiдних операцiйних ен-доскопiв «Karl Storz» (Нiмеччина) довжи-ною 15 см iз дiаметром тубуса 3,0 мм, до-вжиною 21 см iз дiаметром тубуса 3,2 мм, довжиною 18 см iз дiаметром тубуса 4 мм з кутами вiзуалiзацii 0, 30, 70°, ендоскотчно'1' вiдеокамери «Karl Storz», вiдеомонiторiв «ViewSonic», галогенового осв^лювача та iригатора CLE-10 «Karl Storz» здшснювали огляд артерп з аневризмою, ii гiлок i АА пiд час арахно'1'дально'1' дисекцп, при тдготовщ до клiпування АА та тсля ii виключення з кровотоку для контролю точносп накладан-ня клiпси, виключення стенозування клш-сою артерп-ноая аневризми та перфорую-чих артерiй.
Тривимiрна модель давала змогу вимь рювати глибину рани та кути операцшного поля (вертикальний, горизонтальний i про-екцшний) при птерюнальному (9 спосте-
режень), орб^озигоматичному (1 АА Офт-ВСА), птерюнальному iз передньою клино-iдектомiею (АА Офт-ВСА та АА комплексу ПМА-ПСА) i пiдскроневому (2 випадки АА ЗСА-ВСА) кранiотомiчному доступi з ура-хуванням iндивiдуальних анатомiчних осо-бливостей патента (табл. 8).
Згiдно iз результатами порiвняння характеристик параметрiв операцшно'' рани при рiзних кранiотомiчних доступах засто-сування розширених кранюбазальних до-ступiв збiльшуе кути операцшно'' рани з не-значним зменшенням '11' глибини порiвняно з птерюнальною кранiотомiею. ЕА завдя-ки техшчним характеристикам мае значну перевагу щодо ку^в обзору операцiйного поля, не потребуючи розширення або транс-формацп кранiотомiчного «вшна».
Ендоскопiчна мiкрохiрургiчна анатомiя структур ППК та ГМ у дшянщ розглянутих кранiотомiчних доступiв мала особливосп порiвняно з мiкроскопiею, що пояснюеться тим, що положення тубуса ендоскопа в опе-рацiйному полi було короткочасним та по-лшозицшним для огляду недоступних для прямо'' вiзуалiзацii через мiкроскоп дiлянок артерiальних структур. Таким чином, поед-нання МХ з ЕА потребуе певно'1 етапносп хiрургiчних дiй. При виконанш МХ з ЕА орiентувалися на принципи використання ЕА при клшуванш АА ГМ, запропоноваш У КаЮ [13]:
1) тсля кранютомп i МХ-доступу до АА ендоскоп може бути введений для додатко-во'1 вiзуалiзацii обрано'1 анатомiчноi дiлянки. Виконують огляд АА та оточуючих структур для оцiнки топографо-анатомiчних осо-бливостей перед остаточним видшенням зони розташування АА;
Таблиця 8. Параметри оnерацiйноiрани при рiзних кранiотомiчних доступах та локалiзацii артерiальних аневризм переднього твкыьця
Доступ Параметри операцшно'1 рани
Глибина, мм Кут операцшного поля, °
горизонтальний вертикальний
АА С5 : Офт-ВСА, ВГА-ВСА
Птерюнальний 65-60 23,0 ± 4,5 (max - 27,5) 17,5 ± 4,5 ^ах - 22,0)
Птерюнальний iз передньою клiноiдектомiею 55-40 32,0 ± 4,5 (max - 37,5) 20,5 ± 4,5 ^ах - 25,0)
Орбiтозигоматична кранiотомiя 30-18 50,0 ± 35,5 (max - 85,5) 76,5 ± 4,5 (max- 81,0)
АА С : ЗСА-ВСА
Птерiональний 50-45 20,0 ± 3,5 (max - 23,5) 16,5 ± 3,5 (mах - 20,0)
Птерюнальний з передньою клiноiдектомiею 40-35 28,0 ± 3,5 (max - 31,5) 19,5 ± 3,5 (mах - 23,0)
Орбiтозигоматична кранiотомiя 30-18 45,0 ± 32,5 (max - 72,5) 74,5 ± 3,5 (max 78,0)
Пiдскроневий 48-42 55,0 ± 43,5 (max - 98,5) 65,5 ± 23,5 (max - 79,0)
АА ПМА-ПСА
Птерiональний 52-69 40,0 ± 9,5 (max - 49,5) 12,5 ± 3,5 (max - 16,0)
Птерюнальний з передньою клiноiдектомiею 53-42 30,0 ± 4,5 (max - 34,5) 21,5 ± 4,5 ^ах - 26,0)
Орбiтозигоматична кранiотомiя 54-41 63,0 ± 11,5 (max - 74,5) 29,5 ± 8,5 (max - 38,0)
АА СМА
Птерiональний 48-34 28,0 ± 3,5 (max - 31,5) 20,5 ± 4,5 (mах - 25,0)
Примтка: Офт - офтальмiчний сегмент; ВГА - верхня гinофiзарна артерiя; ЗСА - задня сполучна артерiя.
2) тсля видшення АА ендоскоп можна використати для огляду мшроанатомп анев-ризми, зокрема перфорантних артерш, «сль пих» зон, недоступних для прямо! мшро-скопп (задня стшка аневризми та уражено! нею артерп);
3) пiсля накладання тимчасово'1 клiпси ЕА можна використати для отримання ш-формацп про зв'язок аневризми з ураженою артерiею, перфорантами i прилеглими че-репними нервами. Iнодi ендоскоп може до-помогти в скороченнi часу видiлення АА та уражено'1 артерп;
4) тсля клтування ендоскопiя дае змогу тдтвердити радикальнiсть виключення АА,
вiзуалiзувати положення клшси, можливу ротацiю чи стенозування артерiального сегмента клiпсами, захоплення перфорантв браншами клiпси, здавлення навколишньо! паренхiми ГМ або черепних нервiв.
Результати МХ-операцiй з ЕА на АА ППК включали оцшку особливостей клтування АА, штраоперацшних та тсляопера-цiйних ускладнень, радикальнiсть виклю-чення АА з кровотоку за шкалою Raymond (табл. 9).
Якють життя прооперованих хворих оць нювали за розширеною шкалою наслщмв Глазго (Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE)) (табл. 10).
Примтки: Офт - офтальмгчний сегмент; ВГА - верхня гтоф1зарна артергя; ЗСА - задня сполучна артер1я; ПХА - передня хорюгдальна артер1я.
* За шкалою Raymond [14]: клас I - повна оклюз1я АА; клас II - заповнення пришийковог частини АА; клас III - залишкове заповнення АА.
Таблиця 10. Результати х1рург1чного лтування аневризм комплексу передньог мозковог - передньог сполучног артери
Таблиця 9. Результати мгкрохгрурггчних операцт з ендоскотчною асистенцгею на артергаль-
них аневризмах переднього твкыьця
Локал1защя аневризми ПМА- ВСА СМА Разом
ПСА Офт-ВСА ВГА-ВСА ВСА-ЗСА ПХА-ВСА Абс. %
Техтка клтування
Simple clip 2 1 - 1 1 1 6 42,9
Multipple clips 3 1 1 2 - 1 8 57,1
Тимчасове клтування церебральних артерш
Не було 1 1 - - 1 1 4 28,6
Виконане 4 1 1 3 - 1 10 71,4
1нтраоперацтт ускладнення
Без ускладнень 3 2 1 2 - 2 10 71,4
Розрив аневризми 1 - - - - 1 7,1
Стенозування кшпсами 1 - - 1 1 - 3 21,3
Шсляоперацтт ускладнення
Без ускладнень 4 2 1 3 1 2 13 92,9
Вторинне
iшемiчне ураження 1 - - - - - 1 7,1
головного мозку
Радикальтсть деваскуляризаци аневризми *
Клас I 5 2 1 2 1 2 13 92,9
Клас II - - - 1 - - 1 7,1
Усього 5 2 1 3 1 2 14 100,0
Локал1защя аневризми Разом
Ощнка за GOSE ПМА- ВСА СМА Абс. %
ПСА Офт ВГА ЗСА ПХА
Повне вщновлення 1 - 1 - - 2 14,2
Хороше вщновлення 1 - 1 1 - 1 4 28,6
Легка несамостшшсть 1 1 - 1 1 - 4 28,6
Помiрна несамостшшсть 1 1 1 - 1 4 28,6
Усього 5 2 1 3 1 2 14 100,0
Примтки: Офт - офтальмгчний сегмент; ВГА - верхня гтоф1зарна артергя; ЗСА - задня сполучна артер1я; ПХА - передня хорюгдальна артер1я.
У 1998 р. запропоновано розширену шкалу наслщюв Глазго (Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE)) [15]: ж^рна несамостш-HiCTb - психiчний статус у межах норми, але пащент не в змозi виконувати низку необхщ-них дш i потребуе амбулаторного спостережен-
ня; легка несамостшнють - псиичний статус у межах норми, хворий сам себе обслуговуе, може ходити сам або 3i сторонньою тдтрим-кою, потребуе спещального працевлаштуван-ня; гарне вщновлення - пащент поступово повертаеться до колишнього життя, е незначш
неврологiчнi порушення, пересуваеться само-стiйно; повне вiдновлення.
Обговорення
На mдставi аналiзу даних 3D-моделювання та штраоперацшних знахiдок розроблено алгоритм застосування ЕА при дисекцп, вида-леннi та контролi радикальностi хiрургiчного втручання при пухлинах ХСД (рис. 7).
У нашш серГ1 14 спостережень МХ-клiпування АА ППК з ЕА найефективним ви-явилося застосування ЕА при АА ВСА (устя ЗСА i ПХА iз заднiм розташуванням шийки та тша аневризми). Ендоскопiчна асистенцiя дала змогу оцiнити топографо-анатомiчнi вщ-носини шийки АА, перфорантних артерш, положення браншей клiпси пiсля його накла-дання. При клшуванш АА комплексу ПМА-ПСА у разi високого розташування АА е певнi складнощi iз вiзуалiзацiею протилежного А2-сегмента ПМА, яю усувають при використан-ш ЕА. Максимальну iнформативнiсть вiзуалi-зацп при ЕА отримали iз оптико-каротидного трикутника та ретрокаротидного простору. В 3 спостереженнях вдалося виявити стенозу-
вання клшсами просвiту артерп-ноая АА з деформащею устя перфорантних артерш i ви-конати корекцiю положення клшси.
Установлено залежнiсть можливостей уточнення варiативноi анатомп при ЕА вщ локалiзацii, розмiру, напрямку купола АА, ви-раженостi спайкового процесу в базальних цистернах та ширини хiрургiчних промiжкiв. Ефективнiсть застосування ЕА при операщях клiпування АА ППК залежить вщ шдивщу-альних анатомо-топографiчних характеристик пащента, якi грунтуються на шщальному типi варiативноi анатомп (судинно-нервових структур, основи черепа тощо), зокрема спо-творено'1 в процесi захворювання (збшьшен-ня розмiру АА, частковий тромбоз тощо) та 11 просторовому стввщношенш зi складовими аневризми.
При стандартнiй птерюнальнш краню-томп та МХ- «коридорЬ» до сегмента ПМА-ПСА при «ротацп» А2-сегмента лiвоi та право!' ПМА неможливо оцiнити розташування протилежного А2-сегмента поза зоною видимосп мiкроскопа, що обгрунтовуе необхщшсть використання ЕА для уточнення розташування протилежного А2-сегмента i
* I
Рис. 7. Алгоритм ендоскотчно! асистенцИ при операщях з приводу пухлин х1азмально-селярно1 дшянки
його спiввiдношення з АА. Пюля клшуван-ня АА МХ- «коридори» збiльшуються, що розширюе можливють застосування ЕА для вiзуалiзацii положення браншей клшси, ви-значення радикальносп деваскуляризацп та необхiдностi накладання додаткових клшс чи корекцп накладено! рашше клiпси. Технiчне виконання подiбних дш при стандартнiй мь кроскопп призводить до змщення комплексу ПМА-ПСА за допомогою накладенох на АА клшси, надаючи можливють обзору за браншi клiпси, що може спровокувати розрив при-шийкових вiддiлiв АА.
При МХ-операщях з приводу АА СМА ЕА е ефективною i необхщною при виборi мшь мальноi кранютомп, особливо при доступах типу «key hole». При стандартнш кранютомп вiзуалiзацiя положення клiпси та ii взаемо-вiдношення з перфорантами можлива за допомогою мшроскопа, але у разi гiгантських аневризм вiзуалiзацii без ЕА може бути недо-статньо.
У хiрургii АА ППК ЕА завжди уточнюе варiант анатомп, додатково до оцшки хiрур-гом топографо-анатомiчних взаемовщносин.
Висновки
1. Ендоскопiчна асистенцiя виявилася необхщною складовою малошвазивних хь рурпчних втручань у бiльшостi дослщже-них випадюв пухлин хiазмально-селярноi дь лянки. Розроблений алгоритм ендоскопiчноi асистенцп допомагае диференцшовано засто-совувати ii при видаленш пухлин хiазмально-селярноi дшянки.
References
1. Decq P. Endoscopy or microsurgery: is the never-ending debate concerning the choice of surgical strategy for colloid cysts of the third ventricle still a topical issue or has it been resolved? World Neurosurg. 2013 Nov;80(5):498-9. doi: 10.1016/j. wneu.2012.10.034. Epub 2012 Oct 24.
2. Berhouma M, Jacquesson T, Jouanneau E. The fully endoscopic supraorbital trans-eyebrow keyhole approach to the anterior and middle skull base. Acta Neurochir. 2011;153(10):1949-54. doi: 10.1007/ s00701-011-1089-z. Epub 2011 Aug 5.
3. de Divitiis E, de Divitiis O, Elefante A. Supraorbital craniotomy: pro and cons of endoscopic assistance. World Neurosurg. 2014 Jul-Aug;82(1-2):e93-6. doi: 10.1016/j.wneu.2013.03.027. Epub 2013 Mar 21.
2. Застосування ендоскотчно'' техшки на рiзних етапах клшування АА взагал^ та переднього твкшьця зокрема, е допомiжною методикою.
3. Доведено, що при поширенш пухлин хiазмально-селярноi дшянки антеселярно, ан-техiазмально та супрахiазмально ендоскопiя не мала суттевих переваг в штраоперацшнш вiзуалiзащi порiвняно з мiкроскопiею. Ендос-копiчна технiка була ефективнiшою при видаленш пухлин з параселярним, парахiазмаль-ним, ретроселярним та ретрохiазмальним по-ширенням (р < 0,05).
4. Доведено, що при аневризмах вну-тршньо'' сонно'' артерп (офтальмiчний сегмент, складнi аневризми, передня хорющаль-на-внутрiшня сонна артерiя та бiфуркащi) ендоскопiя на етапi видшення шийково-при-шийкових дiлянок аневризми мала суттеву перевагу в iнтраоперацiйнiй вiзуалiзащi пер-форуючо'' артерiй i медю-дорзально'' стшки внутршньо'' сонно'' артерп без додатково'' тракцп та механiчного впливу на судинш структури порiвняно з мшроскотею. Також ендоскопiчна технiка виявилась ефективною при контрольнш вiзуалiзацii та оцшщ ефек-тивностi клiпування аневризм.
5. За допомогою технологш вiртуального тривимiрного моделювання та створення мо-делi пухлини чи артерiальноi аневризми в дь лянцi основи черепа з детальним вщображен-ням топографо-анатомiчних спiввiдношень iз прилеглими нервово-судинними структурами виконують планування етатв втручання та об'ективiзують показання до застосування ендоскотчно'' асистенцп.
4. Lan Q, Chen AL, Zhang T et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2016 Aug 9;96(30):2434-7. doi: 10.3760/cm a.j.issn.0376-2491.2016.30.015. (in Chinese).
5. Hirurgiya anevrizm golovnogo mozga: Ruk-vo v 3 t. Pod red. V.V. Kryilova. M.: Izd-vo T.A. Alekseeva; 2011. 2012 p. (In Russian)
6. Dannenbaum MJ et al. Natural history of giant intracranial aneurysms. In: Cerebral revascularization. Techniques in extracranial-to-in-tracranial bypass surgery. I. Abdulrauf Saleem, editor. Elsevier Saunders; 2011: 225-30. ISBN: 9781437717853
7. Nieuwkamp D, Setz LE, Algra A et al. Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex and region: a meta-analysis. Lancet Neurol. 2009;8(7):635-42. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70126-7. Epub 2009 Jun 6.
8. Lawton M. Seven aneurysms: tenets and techniques for clipping. New York: Thieme Medical Publishers; 2011. P. 224.
9. Buell T, Ding D. Optimizing the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Lessons learned and future directions J. Neuro. Rural. Pract. 2014;5(2):108-10. doi: 10.4103/09763147.131643.
10. Peris-Celda M, Da Ros L, Monroy-Sosa A et al. Surgical anatomy of endoscope-assisted approaches to common aneurysm sites. Neurosurgery. 2014 Mar;10 Suppl 1:121-44; discussion 144. doi: 10.1227/ NEU.0000000000000205. PMID: 24141479.
11. Wurm G, Lehner M, Tomancok B et al. Cerebrovascular biomodeling for aneurysm surgery: simulation-based training by means of rapid prototyping technologies. Surgical innovation. 2011 Sep;18(3):294-306. doi: 10.1177/1553350610395031.
12. Abla AA, Lawton MT. Three-dimensional hollow intracranial aneurysm models and their potential
role for teaching, simulation, and training. World Neurosurgery. 2015 Jan;83(1):35-6. doi: 10.1016/j. wneu.2014.01.015. Epub 2014 Jan 29.
13. Kato Y, Sano Y, Behari S et al. Surgical clipping of basilar aneurysms: relationship between the different approaches and the surgical corridors. Minim Invasive Neurosurg. 2002;45:142-5. PMID: 12353160. DOI: 10.1055/s-2002-34351.
14. Raymond JG, Proust F, Molyneux AJ, Fox AJ. Unruptured intracranial aneurysms: a critical review of the International Study of Unruptured In-tracranial Aneurysms (ISUIA) and of appropriate methods to address the clinical problem. In-terventional Neuroradiology. 2008;14(1):85-96. doi:10.1177/159101990801400111.
15. Adaptovana klinichna nastanova, zasnovana na do-kazah «Gemoragichniy insult, anevrizmalniy sub-arahnoyidalniy krovoviliv». URL: http://mtd.dec. gov.ua/images/dodatki/2014_275_GI/2014_275_ AKN_anevryzmkrov_GI.pdf (In Ukrainian)
ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ В ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ И АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ПЕРЕДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА
С О. ЛИТВАК, М.А. ГУК, А О. МУМЛЕВ, К С. ЕГОРОВА, А.Е. СКОБСКАЯ, Л.Н. ЯКОВЕНКО, А.А. ЧУКОВ
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы - изучить опыт и технические возможности оптимального применения эндоскопической техники на разных этапах транскраниального хирургического лечения пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области (ХСО) и артериальными аневризмами (АА) переднего полукольца (ППК).
Материалы и методы. Проанализированы результаты последовательной инициальной серии 59 пациентов с опухолями ХСО и 14 больных с АА ППК, которые были прооперированы транскраниально с применением на разных этапах вмешательства эндоскопической техники в ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» в период с 2012 г. по август 2017 г. Использованы следующие методы: клинико-неврологический, лабораторный, катамнестический, инструментальные, нейровизуализационные (мультиспиральная компьютерная томография головного мозга (ГМ) в стандартном и ангиографическом режимах, магнитно-резонансная томография ГМ, магнитно-резонансная ангиография, церебральная ангиография), функциональные (ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи), морфологический, электроэнцефалография, статистические.
Результаты. Выбор хирургической тактики и доступа при опухолях ХСО проводили с учетом локализации и распространения опухолей ХСО относительно турецкого седла (анте, ретро, пара, эндоселлярная) и с использованием данных трехмерного виртуального и материального моделирования. По гистологическому типу распределение опухолей ХСО было следующим: менингиома бугорка и диафрагмы турецкого седла - 22 (37,2 %) случая, краниофарингиома - 15 (25,5 %), аденомы гипофиза - 14 (23,8 %), эпидермоидные и дермоидные кисты - 5 (8,5 %), глиомы зрительных путей - 3 (5,1 %). Применены кра-ниотомические доступы: супраорбитальный - у 25 (42,4 %) пациентов, птериональный - у 18 (30,5 %), модифицированный орбитозигоматический - у 16 (27,1 %). В 48 (81,3%) случаях выполнены первичные, в 11 (18,7 %) - повторные хирургические вмешательства
(рецидивы и удлиненный рост аденомы гипофиза - 7 (63,6 %) случаев, краниофарингиома - 4 (36,4 %)). Микроскопическое удаление опухоли интраоперационно считали радикальным у 46 из 56 пациентов (82,1 %). Послеоперационная летальность составила 2,49 % (1 пациент). Развитие несахарного диабета имело место в 3 (5,1 %) наблюдениях, тран-зиторные функциональные нарушения, в том числе косметического характера, - в 38 (64,4 %). У 32 (54,3 %) пациентов отмечено улучшение зрительных функций (расширение полей зрения, регресс скотом и/или повышение остроты зрения согласно оценке по шкале Б.А. Кадашева).
Больным с АА ППК проведены микрохирургические операции с использованием эндоскопической асистенции и измерением глубины раны и углов операционного поля при птериональном доступе - у 9 (64,3 %), при орбитозигоматическом - у 1 (7,1 %), при пте-риональном с передней клиноидэктомией - у 2 (14,3 %), при подвисочном - у 2 (14,3 %). Результаты операций предусматривали оценку особенностей клипирования АА: Simple clip - 6 (42,9 %), Multipple clips - 8 (57,1 %). Зафиксировано интраоперационное осложнение - разрыв АА в 1 (7,1 %) случае, послеоперационное осложнение - вторичное ише-мическое поражение ГМ в 1 (7,1 %) случае. Радикальность выключения АА из кровотока по шкале Raymond: класс I - 13 (92,9 %) случаев, класс II - 1 (7,1 %). Качество жизни прооперированных больных оцшювали по Glasgow Outcome Scale Extended. Полное и хорошее восстановление отмечено у 6 (42,9 %) пациентов, легкая несамостоятельность - у 4 (28,6 %), умеренная - у 4 (28,6 %).
Выводы. Эндоскопическую ассистенцию следует использовать на этапе инспекции опухоли, диссекции и контроля радикальности удаления в зависимости от размера костного окна, параметров хирургического доступа и качества микроскопической визуализации. Важное значение имеет применение эндоскопического контроля качества удаления опухоли, поскольку ее остатки могут находиться в недоступных для микроскопического осмотра «слепых» зонах. Использование эндоскопической техники на разных этапах клипирования АА ППК является вспомогательной методикой, которая улучшает интра-операционную визуализацию при выделении пораженного аневризмой артериального сегмента ППК, определении анатомического расположения начальных отделов перфорирующих артерий, пришеечных участков АА, проведении визуальной оценки положения клипсы/клипс на шее, теле аневризмы без дополнительной тракции в участках раны, недоступных для микроскопического осмотра.
Ключевые слова: хирургическое лечение; эндоскопическая техника; опухоль; артериальная аневризма; головной мозг.
THE USING OF ENDOSCOPIC ASSISTANCE IN INTRACRANIAL NEUROSURGERY OF THE CHIASMAL-SELLAR TUMORS AND ARTERIAL ANEURYSMS OF THE ANTERIOR CIRCULATION
S O. LYTVAK, M.O. GYK, A O. MUMLEV, K.S. EGOROVA, O.E. SKOBSKAYA,
L.M. YAKOVENKO, A.A. CHUKOV.
Romodanov Neurosurgery Institute NAMS of Ukraine, Kyiv
Objective - to study the experience and technical possibilities of the optimal using of the endoscopic assistance during different stages of intracranial surgical procedures in patients with chiasmal-sellar tumors (CST) and arterial aneurysms (AA) of the anterior circulation (AC).
Materials and methods. The results of initial series of 59 patients with CST and 14 patients with AA of the AC who were operated at Romodanov Neurosurgery Institute NAMS of Ukraine between 2012 to August 2017, with the using of endoscopic assistance at the different stages of procedure were analyzed. There were used following methods: clinical and neurological exams, laboratory measurements, instrumental evaluation, neuroimaging (brain Computer Tomography (CT), CT Angiography, brain Magnetic Resonance Imaging (MRA), Magnetic Resonance Angiography (MRA), Digital Subtraction Angiography (DSA) of cerebral vessels),
functional (Doppler Ultrasound (DU) of the head and neck vessels), morphological evaluation, electroencephalography, statistical analysis.
Results. The choice of surgical tactics and approach for CST was performed considering the localization and expansion of CST on the seller region (ante, retro, para, endosellar) and three-dimensional virtual and material modeling. According to the histological type, distribution of CST was follow: tuberculum and diaphragm sellar meningioma - 22 (37.2%) cases, craniopharyngioma - 15 (25.5%), pituitary adenomas - 14 (23.8%), epidermoid and dermoid cysts - 5 (8.5%), optic nerve gliomas - 3 (5.1%). Craniotomy approaches was follow: supraorbital - in 25 (42.4%) patients, pterional - in 18 (30.5%), modified orbitozygomatic- in 16 (27.1%). In 48 (81.3%) cases, initial removal was done, and in 11 (18.7 %) - repeated surgical interventions (regrowth and residual growth of the pituitary adenoma - 7 (63.6%) cases, craniopharyngioma - 4 (36.4%). Microscopic tumor removal were considered as radical in 46 among 56 patients (82.1%). Postoperative mortality was 2.49% (1 patient). The new onset of diabetes insipidus occurred in 3 (5.1%) observations, transient functional disorders, including cosmetic - in 38 (64.4%). Thirty-two (54.3%) patients showed an improvement of visual function (expansion of vision fields, regression of scotomas and / or increased of visual acuity according to Kadasheva scale assessment).
Patients with AA of the AC underwent microsurgical procedure under endoscopic assistance and measuring the depth of the wound and the angles of the surgical field during pterional approach - in 9 (64.3%), orbitozygomatic - in 1 (7.1%), pterional with anterior clinoid-ectomy - in 2 (14.3%), infratemporal - in 2 (14.3%) cases.
The evaluation of results included an assessment of AA clipping: Simple clip - 6 (42.9%), Multiple clips - 8 (57.1%). Following intraoperative complication was seen - AA rupture in 1 (7.1%) case, and secondary postoperative ischemic complication in 1 (7.1%) case. The grade of AA exclusion from the blood flow after clipping was done according to Raymond scale: class I - 13 (92.9%) cases, class II - 1 (7.1%). The quality of life of the surgical treated patients was evaluated using Extended Glasgow Outcome Scale. Full and good recovery was observed in 6 (42.9%) patients, mild dependence in 4 (28.6%), moderate dependence in 4 (28.6%).
Conclusions. Endoscopic assistant should be used during tumor inspection, its dissection and for control of radical removal considering the size of the bone window, parameters of surgical approach and quality of microscopic visualization. Extreme importance has the utilization of endoscopic assistance for controlling of tumor removal, since its remaining may be inaccessible for microscopic examination, which is situated in «blind» spots. Endo-scopic assistance during different stages of clipping of AA of the AC is accessory technique that improves intraoperative visualization during separation of the affected aneurysmal arterial segment of the AC, determining the anatomical location of the perforating arteries, AA neck regions, assessment of the clip / clips position on the AA neck or AA body without additional traction on the wound margins, and for inaccessible regions for microscope examination.
Key words: surgical treatment; endoscopic assistance; tumor; arterial aneurysm; brain.
