CC BY
12
УДК 616.831:616.132-007.64]-089
РЕЗУЛЬТАТИ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ АРТЕР1АЛЬНИХ АНЕВРИЗМ КОМПЛЕКСУ ПЕРЕДНЬО1 МОЗКОВО1-ПЕРЕДНЬО1 СПОЛУЧНО1 АРТЕР11
С.О. ЛИТВАК, Л.Н. ЯКОВЕНКО
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни», м. Ки'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 22.12.19 *Date of acceptance — 13.02.19
*Дата подачi рукопису — 22.12.19 *Дата ухвалення — 13.02.19 *Дата подачи рукописи — 22.12.19 *Дата одобрения к печати — 13.02.19
Мета роботи - встановити особливост1 клШчних вияв1в та оптимгзувати х1рург1чне л1кування артергальних аневризм (АА) комплексу передньог мозковог - передньог сполучног артерИ (ПМА-ПСА).
Mamepianu та методи. Проанал1зовано результати х1рург1чного лтування 267 (100 %) хворих з АА комплексу ПМА-ПСА за перюд з 01.01.2011 р. до 31.12.2017 р. Ж1нок було 143 (53,6 %), чоловтв - 124 (46,4 %). М1крох1рург1чних операцт проведено 165 (61,8 %), ен-доваскулярних - 122 (38,2 %). Орган1зац1я надання допомоги, кл1н1ко-1нструментальн1 об-стеження, медикаментозне та х1рург1чне лтування проведет зг1дно 1з протоколами (наказ МОЗ Украгни в1д 17.04.2014р. № 275, EBM Guidelines 28.8.2017, Juha E. Jaaskelainen).
Результати. Розрив АА дiагностованоу 238 (89,2 %) хворих. Госпiталiзовано до 28-г доби з моменту розриву 181 (67,9 %) пащента. Стан хворих зарiвнем свiдомостi при госпiталiза-ци: ясний у 92 (34,4 %), приглушення - у 127 (47,6 %), сопор - у 28 (10,5 %), кома - 20 (7,5 %). Стан пацiентiв за шкалою САК WFNS (World Federation of Neurological Surgeons grading scale of SAH): I - у 63 (23,6 %), II - у 43 (16,1 %), III - у 78 (29,2 %), IV - у 36 (13,5 %), V - у 18 (6,8 %). Змти у психiчнiй сферi виявлено у 87 (32,6 %) хворих, is них при негеморагiчних виявах у вЫх спостереженнях - 29 (10,8 %). Руховi порушення дiагностовано у 116 (43,4 %) оЫб, ураження черепно-мозкових нервiв - у 42 (15,7 %), зокрема зоровi порушення - у 28 (10,5 %), окоруховi - у 5 (1,9 %), зоровi та окоруховi - у 9 (3,3 %).
Субарахногдальний крововилив з внутршньомозковою гематомою виявлено у 184 (77,3 %) пацiентiв. Локалiзацiя гематом: лобш частки - 161 (87,5 %) спостереження, iзольовано у мозолистому тш - 15 (8,1 %) та/або у прозорт перетинц - 8 (4,4 %). Внутршньошлу-ночкове поширення крововиливу дiагностовано у 81 (34 %) пащента: 1-4 бали за шкалою Graeb - у 32 (39,5 %), 5-8 балiв - у 27 (33,3 %), 9-12 балiв - у 22 (27,2 %). Латеральна та/чи
аксгальна дислокащя мала мгсце у 28 (11,8 %) випадках. Церебральний вазоспазм у гострий nepiod розриву спостер1гали у 59,7 % пащентгв, у «холодний» nepiod - у 19,3 %.
Розташування АА комплексу ПМА-ПСА (за M.G. Yasargil): anterior - у 50 (18,7 %) випадках, posterior - у 42 (15,7 %), superior - у 98 (36,7 %), inferior - у 35 (13,2 %), mixed projection
- у 42 (15,7 %). Мiшкonoдiбнi аневризми виявлено у 192 (71,9 %) nацieнтiв, «complex» АА - у 75 (28,1 %). Рoзмip АА у бiльшoстi спостережень (252 (94,3 %)) був менше тж 15 мм. Гто-nлазiя чи аnлазiя одного з А 1-сeгмeнтiв ПМА мала м^це у 45 (18,9 %) хворих.
Супутня соматична nатoлoгiя: гтертотчна хвороба (ГХ) - у 175 (65,5 %) nацieнтiв, поеднання ГХ з iшeмiчнoю хворобою серця (1ХС) - у 117 (43,8 %), ГХ, 1ХС у поеднанш i-з сис-темним атеросклерозом - у 87 (32,6 %), цукровий дiабeт II типу - у 61 (22,8 %), поеднання ГХ, 1ХС, цукрового дiабeту та системного атеросклерозу - у 47 (17,6 %).
За термтами проведення оперативного втручання розподш був таким: нeвiдкладнi (ур-гентт) - у 54 (20,2 %) спостереженнях, тepмiнoвi - у 127 (47,6 %), nланoвi - у 86 (32,2 %). У 37 (68,5 %) випадках нeвiдкладнi оперативш втручання були мiкpoхipуpгiчними, у 32 (59,3 %)
- комбтованими. Радикальтсть деваскуляризаци АА класу I за Raymond при мiкpoхipуpгiчних операщях - 93,9 %, при ендоваскулярних - 77,5 %. Хорошихpeзультатiв хipуpгiчнoгo лтування за GOSE вдалося досягтиу 75,3 % випадшв при загальнт лeтальнoстi 7,1 % iз суттевими вiд-мтностями за цими показниками у групах з piзними термтами проведення операцп.
Висновки. Виявлено, що для АА комплексу ПМА-ПСА типовою е гeмopагiчна матфес-тащя захворювання з формуванням внутршньомозковог гематоми у лобних частках, дис-локацтним синдромом, проривом кpoвi у шлуночкову систему та церебральним вазоспаз-мом з клШчними виявами I-III ступеня тяжкoстi за шкалою WFNS, руховими порушеннями (у 43,4 % випадшв), ураженням черепно-мозкових нepвiв (у 15,7 %) та змтами у nсихiчнiй сфepi (у 32,6 %). Установлено залежтсть peзультатiв хipуpгiчнoгo лтування АА комплексу ПМА-ПСА вiд термту проведення операцп та методу хipуpгiчнoгo втручання. Кpитepiями вибору оптимальной хipуpгiчнo'г тактики е тип клШчного переб^у захворювання, термт тсля розриву аневризми, тяжшсть дооперацтного стану, наявтсть церебрального вазо-спазму, анатoмo-тonoгpафiчнi характеристики аневризми.
Ключов1 слова: артерiальна аневризма; головний мозок; xipypri4He лшування.
DOI 10.26683/2304-9359-2019-1(27)-41-57
Перелт скорочень
GOSE Glasgow Outcome Scale Extended
WFNS World Federation of Neurosurgical Societies
АА ApTepia.bHa aHeBpu3Ma
БЕВ EaraTOeTanrn BTpynaHHa
ВВМГ Onepa^a 3 BHga^eHHa BHyTpimHb0M03K0B0i reMaTOMH
ВМГ BHyTpimHb0M03K0Ba reMaTOMa
ВСА BHyTpimHa coHHa apTepia
ВШК BHyTpimHbom^yHOHKOBHH Kp0B0BH.HB
ГМ TO.OBHHH MO3OK
ГПМК Tocrpi nopymeHHa M03K0B0r0 Kp0B006iry
ГХ rinepTOHinHa xBopo6a
ДТЧ ^eKOMnpecHBHa TpenaHa^a nepena
ЗВС 3oBHimHa BeHTpHKy.ocroMia
ЕВ EHgoBacKy^apHHH
1Л iHgeKC HiHgerapga
1ОКД 1нтраоперацшна контактна допплерографiя
1ХС Iшемiчна хвороба серця
ЛШК Лiнiйна швидкiсть кровотоку
МРТ Магштно-резонансна томографiя
МР-АГ Магнiтно-резонансна ангiографiя
МСКТ Мультистральна комп'ютерна томографiя
КТ-АГ Комп'ютерно-томографiчна ангiографiя
МХ Мiкрохiрургiчний
ОВ Одномоментнi втручання
ПМА-ПСА Передня мозкова артерiя - передня сполучна артерiя
САК Субарахнощальний крововилив
ТКДГ Транскранiальна допплерографiя
УЗДГ Ультразвукова допплерографiя
ЦАГ Церебральна ангiографiя
ЦВС Церебральний вазоспазм
ЦД Цукровий дiабет
ЧМН Черепно-мозковi нерви
Гострi порушення мозкового кровооб^у (ГПМК) - актуальна i складна проблема су-часно'1 медицини. Велика частота швалщи-зацп та летального наслщку асоцiйована з геморагiчним шсультом. Збiльшення захво-рюваностi на ГПМК за геморапчним типом зумовлене збшьшенням тривалостi життя на-селення та зростанням унаслiдок цього кшь-кост таких вiко-залежних захворювань, як ппертошчна хвороба (ГХ) та цукровий дiа-бет (ЦД) [1]. Значна кшьюсть геморагiчних iнсультiв пов'язана з розривом артерiальних аневризм (АА) головного мозку (ГМ) - одним з несприятливих варiантiв клiнiчних виявiв захворювання. Щорiчно АА ГМ дiагносту-ють у 6-25 випадках на 100 тис. населення у зв'язку з клшчною машфестащею захворювання, яка здебшьшого виявляеться розривом АА та супроводжуеться субарахнощальним крововиливом (САК) або шшими анатомiчни-ми варiантами внутрiшньочерепного крово-
ЛИТВАК Свтлана Олегiвна к. мед. н., лiкар-нейрохiрург вiддiлення нейрохiрургiчноi патологи судин голови та шш ДУ «1нститут нейрохiрургii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ти» Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди, 32 Тел.: (063) 230-33-09. Е-шаИ: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-6618-5464
виливу [1, 2]. За даними рiзних авторiв, АА ГМ зус^чаються в 1-10 % населення [2, 3]. Аневризми, ко^ уражують комплекс пере-дньо'1 мозково'1 - передньо'1 сполучно'1 артерп (ПМА-ПСА), трапляються найчастiше серед АА ГМ (25,8-45,0 %), характеризуються осо-бливостями клЫчних виявiв та специфiкою техшчних аспектiв операцп незалежно вiд об-раного методу хiрургiчного лiкування [3-5].
За даними багатьох фундаментальних робгг i клiнiчних дослiджень трансформацп стшки аневризми та патогенезу розриву АА ГМ ви-явлено достовiрний вплив таких чинниюв, як пiдвищення артерiального тиску, тютюнопа-лiння, системнi ураження сполучно'1 тканини (васкушти), травми голови, iнфекцiйнi хворо-би (септицемiя, сепсис, iнфекцiя, спричинена вiрусом iмунодефiциту людини, сифiлiс) та наявшсть деяких спадкових захворювань [6, 7]. Для профшактики iнсульту запропоновано дiагностичнi стратеги, спрямованi на вияв-лення АА ГМ та 1'х оперативне лiкування на асимптомнiй стади захворювання [8, 9]. Таким чином, на сучасному етапi розвитку медицини можна прогнозувати збшьшення частоти вияв-лення АА ГМ та ГПМК за геморапчним типом унаслщок розриву аневризм.
Хiрургiчне лiкування АА ГМ немае альтернатив, але дос однозначно не визначено переваги мiкрохiрургiчного (МХ), ендовас-
кулярного (ЕВ) чи комбшованого методiв л^вання, що пояснюеться помилками дизайну проведених дослщжень, невщповщ-нiстю сформованих груп спостережень та порiвняння реальнiй клiнiчнiй практицi та, як наслщок, - вiдсутнiстю ч^ко'' доказово'' бази щодо ефективностi застосування певно-го виду операцiй у вщповщному клiнiчному випадку [9, 10]. Також немае ч^ких рекомен-дацш щодо строкiв проведення оперативного втручання при АА ГМ, за винятком показань до операцш у ситуащях, зумовлених об'емом та локалiзацiею внутршньочерепного крово-виливу, дислокацiйним синдромом, явищами прогресування пдроцефалп, що по сут е по-казаннями до л^вання наслiдкiв розриву АА i не залежать вщ характеристик аневризми.
Анатс^чна варiабельнiсть будови артерiаль-ного кола, змши гемодинамiки на тлi гострого перiоду розриву аневризми у виглядi церебрального вазоспазму (ЦВС) церебральних артерiй, просторове розташування та розмiр аневризми, локалiзацiя, кiлькiсть, особливостi вщходження перфорантних артерiй та 1'х функщональне зна-чення, а також об'ем, поширення, наявнiсть чи вiдсутнiсть супутшх ускладнень внутршньоче-репного крововиливу зумовлюють складностi як МХ, так i ЕВ-втручання при АА комплексу ПМА-ПСА, потребуючи iндивiдуального тд-ходу до л^вання хворих [3, 6, 7]. Наявнють дек1лькох стратегiй лiкування АА комплексу ПМА-ПСА призвела до юнування рiзних думок щодо вибору оптимального методу i термшв проведення оперативного втручання, послщов-ностi багатоетапних операцш (за потреби) та ефективних профшактичних заходiв.
Мета роботи - виявити особливосп кль нiчних виявiв та оптимiзувати хiрургiчне л^-вання артерiальних аневризм комплексу пере-дньо'' мозково'' - передньо'' сполучно'' артери.
Матер1али та методи
Проведено проспективний аналiз резуль-татiв хiрургiчного лiкування 267 пащен-тiв з АА комплексу ПМА-ПСА за перюд з 01.01.2011 р. до 31.12.2017 р. Жшок було 143 (53,6 %), чоловшв - 124 (46,4 %), з незна-чним переважанням кiлькостi жшок у вах вь кових групах (табл. 1).
МХ-методом прооперовано 165 (61,8 %) хворих, ЕВ - 102 (38,2 %).
Комплекс ПМА-ПСА охоплював: прекому-нiкацiйну частину ПМА, ПСА, посткомушка-цiйну частину ПМА та шщальш вiддiли пер-форуючих артерiй (aa. centrales anteromediales, aa. centralis brevis, aa. centralis longus s.a. recurrens Heubner, rr. centrales anteromediales, a. mediana corporis callossae, a. frontobasalis medialis). КлЫчна машфестащя захворювання зазвичай припадала на зрший та середнш вш (за класифкащею ВООЗ, 1983).
Оргашзащю надання допомоги хворим з АА комплексу ПМА-ПСА, клЫко-шстру-ментальш обстеження, медикаментозне та хiрургiчне лiкування проводили вiдповiдно до рекомендованих протоюошв (з урахуван-ням доповнень i змiн, якi вщбулися пiд час виконання дослiдження): «Hyperacute stroke management. Management of subarachnoid and intracerebral hemorrhage. Canadian best practice recommendations for stroke care» ^кування шсульту в гострий перюд. Лшування САК i внутршньомозкових крововиливiв. Канад-ськi найкращi практичнi рекомендацп для лiкування iнсульту, Canadian Stroke Network, Heart and Stroke Foundation of Canada, 08.12.2010); «Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement forhealthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association» (рекомендацп з лшування аневризматичного САК, American Stroke Association, 2012); ушфшований клЫч-ний протокол екстрено'', первинно'', вторинно'' (спецiалiзованоi), третинно'' (високоспещаль зовано') медично'' допомоги i медично'' реа-бштацп «Геморапчний iнсульт (внутрiшньо-мозкова гематома, аневризматичний САК)» (наказ МОЗ Укра'ни вiд 17.04.2014 № 275), «Intracranial aneurysm and subarachnoid haemorrhage» (EBM Guidelines 28.8.2017, Juha E. Jääskeläinen). yd зазначеш протоколи та рекомендацп передбачали дослiдження со-матичного i неврологiчного статусу, а також нейровiзуалiзацiйнi обстеження. Результати хiрургiчного лiкування оцiнювали на момент виписки зi стацiонару за розширеною шкалою наслщюв Глазго (Glasgow Outcome Scale Extended, GOSE, 1998) [11].
У вах випадках застосовано мультист-ральну комп'ютерну томографiю (МСКТ) ГМ, ультразвукову допплерограф^ (УЗДГ) су-дин голови та ши'', церебральну ангюграф^
(ЦАГ). Деяким пацieнтам проведено магштно-резонансну томографiю (МРТ), магштно-ре-зонансну ангiографiю (МР-АГ), комп'ютерно-томографiчну ангiографiю (КТ-АГ).
До групи спостереження залучено паць eнтiв з клЫчними виявами АА ПМА-ПСА. АА ПМА-ПСА була единою у 224 (83,9 %) та
однieю з множинних - у 43 (16,1 %) спостере-женнях, при цьому iншi дiагностованi АА ГМ були асимптомними.
Вiковi, кшшчш та нейровiзуалiзацiйнi по-казники, виявлеш при обстеженнi пацieнтiв з АА ПМА-ПСА на етат планування оперативного втручання, наведено у табл. 1.
Таблиця 1. Bnxidni показники na^eHmie з apmepianbHUMn аневризмами комплексу передньог мозковог - передньог сполучног артерй
Показник Абс. %
Вк *:
Молодий (15-29 роюв) ** - 37 (13,8 %) Жшки 20 7,5
Чоловши 17 6,3
Зрший (30-44 роки) - 65 (24,3 %) Жшки 34 12,7
Чоловши 31 11,6
Середнш (45-59 роюв) - 114 (42,8 %) Жшки 59 22,1
Чоловши 55 20,7
Лггнш (60-74 роки) - 51 (19,1 %) Жшки 26 9,7
Чоловши 25 9,4
Клшчт вияви захворювання 267 100,0
Гострий перюд розриву (до 28 дiб) 181 67,9
«Холодний» перюд з моменту останнього розриву аневризми (понад 28 дiб) 57 21,3
Псевдотуморозш вияви 22 8,2
Iшемiчнi вияви/ Транзиторш iшемiчнi атаки 7 2,6
Анamомiчнa форма гемораги 238 100,0
САК 54 22,7
САК + ВМГ 103 43,3
САК + ВМГ + ВШК 47 19,7
САК + ВМГ + ВШК + гiдроцефалiя 34 14,3
Тип аневризми (за L. Hacein-Bey, 1998) 267 100,0 71,9
мiшкоподiбнi (berry type) 192
складш (complex) 75 28,1
Розмiр аневризми, мм (за G.Yasargil, 1984) 267 100,0
маленький (до 6) 112 41,9 52,4
середнш (вщ 6 до 15) 140
великий (вщ 15 до 25) 9 3,4
пгантський (понад 25) 6 2,3
Стан хворих за шкалою САК WFNS (1988):
Стутнь за WFNS Шкала ком Глазго Невролопчний дефщит *** 267 100,0
0 Аневризма без розриву 29 10,8
I 15 Немае 63 23,6
II 13-14 Немае 43 16,1
III 13-14 е 78 29,2
IV 7-12 € / Немае 36 13,5
V 3-6 е / Немае 18 6,8
Примтки: * - eimei групи сформовано вiдnовiдно до класифтаци ВООЗ (1983); ** - у груш «молодий вы» nроaнaлiзовaно naцieнmiв дорослого вту (понад 18 роюв); *** - aфaзiя, гемi-naрез/гемinлегiя, дисфункщя черепно-мозкових нервiв. САК - субарахногдальний крововилив; ВМГ - внутршньомозкова гематома; ВШК - внутршньошлуночковий крововилив.
Результаты
КлШчм вияви АА комплексу ПМА-ПСА
Бшьшють пащенпв (238 (89,2 %)) мали геморапчш кшшчш вияви, з них гостталь зовано до 28-ï доби з моменту розриву АА (першi 3-8 дiб) 181 (67,9 %). В яснш свь домостi при госпiталiзащï були 92 (34,4 %) хворих, з пригшченням свщомосп до рiз-ного ступеня приглушення за ШКГ - 127 (47,6 %), до рiвня сопору - 28 (10,5 %), у коматозному станi - 20 (7,5 %).
Стан пащенпв з розривом АА ПМА-ПСА за шкалою САК WFNS був таким: I - у 63 (23,6 %), II - у 43 (16,1 %), III - у 78 (29,2 %), IV - у 36 (13,5 %), V - у 18 (6,8 %).
Змши у психiчнiй сферi при гостталь зацп зафшсовано у 87 (32,6 %) хворих. Для пацieнтiв з геморапчними виявами захворювання типовим було психомоторне збу-дження, тривожш розлади, дезорieнтацiя в собi, час та просторi, вiдсутнiсть критичного ставлення до свого стану. В уах хворих iз псевдотуморозними та iшемiчними виявами АА ПМА-ПСА (29 (10,8 %)) мали мiсце порушення психiчного стану та ког-нiтивнi розлади рiзного ступеня. Скарги хворих та ïx оточення на зниження пам'ятi на поточнi та минулi подп, порушення концентраций емоцiйну лабшьшсть та психо-емоцiйну розгальмованiсть були основною причиною порушення життeдiяльностi та повнощнного функцiонування хворого у сощум^ що зумовило необxiднiсть прове-дення комплексного обстеження. Виявлено АА ПМА-ПСА (вщповщно до Мiжнарод-но'1' класифшацп функцiонування, обме-ження життeдiяльностi i здоров'я (МКФ), роздiл 1 - Розумовi функцп, http://moz.gov. ua/uploads/1/5210-preklad_mkf_dorosla_v_ docx.pdf).
Загальномозкову та менiнгеальну симптоматику рiзного ступеня спостерiгали в уах пацieнтiв у гострий перюд гемора-гiчного iнсульту. Вогнищева невролопчна симптоматика була представлена переваж-но руховими порушеннями у 116 (43,4 %) пащеш1в. Ураження черепно-мозкових не-рвiв (ЧМН) виявлено у 42 (15,7 %) осiб: порушення зору - у 28 (10,5 %), окоруxовi порушення - у 5 (1,9 %), зоровi та окору-xовi - у 9 (3,3 %).
За даними МСКТ ГМ хворих, юо^ пе-ребували у гострому перiодi розриву АА ПМА-ПСА, та ретроспективно отримани-ми даними МСКТ ГМ пащен^в, гостталь зованих у «холодний» перюд, установлено, що у 21 (8,9 %) пащента був САК I за Fisher Grading Scale, у 85 (35,7 %) - II, у 41 (17,2 %) -III, у 91 (38,2 %) - IV. САК, ускладнений паренxiматозним крововиливом, заф^сова-но у бшьшосп спостережень (184 (77,3 %)), при цьому об'ем внутршньомозково1 гема-томи (ВМГ) був менше 10 см3 у 156 (65,5 %) випадках. Найчаслше ВМГ виявляли у лоб-них частках (161 (87,5 %)), рщше - лише у мозолистому тш (15 (8,1 %)) та/або прозо-рiй перетинцi (8 (4,4 %)). Прорив кровi у шлуночкову систему при розривi АА ПМА-ПСА дiагностовано при госпiталiзацiï та ретроспективно (за даними нейровiзуалi-зацшних методiв обстеження) у 81 (34 %) спостереженш. Ступiнь тяжкостi внутр^-ньошлуночкового крововиливу (ВШК) оць нювали за шкалою Graeb: 1-4 бали - у 32 (39,5 %) спостереженнях, 5-8 балiв - у 27 (33,3 %), 9-12 балiв - у 22 (27,2 %). Пащ-енти з > 6 балiв належать до групи максимального ризику щодо розвитку оклюзш-но'1 пдроцефалп. Таких пацiентiв було 34 (14,3 %).
Латеральний та/чи акЫальний дислока-цiйний синдром при розривах АА комплексу ПМА-ПСА виявлено у 28 (11,8 %) спостереженнях. Вш був зумовлений ВМГ та перифокальним набряком ГМ, у деяких випадках - вторинним iшемiчним ураженням ГМ унаслщок ЦВС.
За результатами УЗДГ судин голови та ши'1 у поеднанш з даними ЦАГ вщповщ-но до класифшацп В.В. Крилова ЦВС було дiагностовано при госпiталiзацiï в гострий перюд розриву в 59,7 % випадках, у «холодний» перюд - у 19,3 % (11 з 57 (100 %)). При виконанш та штерпретацп результат транскрашально!' допплерографп (ТКДГ) магiстральниx артерш голови та шш керу-валися методолопчним принципом, запро-понованим Ю.М. Нiкiтiним (1989), з оцш-кою наявностi, ступеня i поширення ЦВС. Порiвнювали лiнiйну швидкiсть кровотоку (ЛШК) в артерiяx основи мозку здорових оаб рiзниx вiковиx груп за класифшато-ром П. Шотекова (1989) з такою у пащен-
Таблиця 2. Типи церебрального вазоспазму в гострий перюд розриву aрmерiaльних аневризм комплексу передньог мозково'1 артерп - передньо'1 сполучно'1 артерй (за класифжащею В.В. Крилова)
Перюд гострого порушення мозкового кровообпу Усього Тип церебрального вазоспазму
Немае спазму I II III IV
Гострий (до 28 дiб) Абс. 181 73 24 48 12 24
% 100 40,3 13,3 26,5 6,6 13,3
«Холодний» (понад 28 дiб) Абс. 57 46 11 - - -
% 100 80,7 19,3 - - -
^в та розраховували шдекс Лшдегарда (Ш) (табл. 2).
Диференцшовану дiагностику ЦВС iз су-путнiми аномалiями розвитку артерiального кола ГМ проводили, порiвнюючи результати ЦАГ з даними УЗДГ. У 45 (18,9 %) хворих ви-явлено гiпоплазiю та аплазiю ПМА. Установлено, що характер ЦВС та локалiзацiя ВМГ залежали вщ анатомiчного положення розiрва-но'1 аневризми. Розподш АА комплексу ПМА-ПСА за анатстчним положенням тiла за кла-сифiкацieю M.G. Yasargil був таким: передне (anterior) - у 50 ( 18,7 %) спостереженнях, за-дне (posterior) - у 42 (15,7 %), верхне (superior) - у 98 (36,7 %), нижне (inferior) - у 35 (13,2 %), комбшоване (mixedprojection) - у 42 (15,7 %) (табл. 3). У 12 ( 4,5 %) пащенпв напрямок купола аневризми не зб^ався з даними ЦАГ через наявнють частково тромбовано! частини аневризми, яка за зовшшньою конф^ращею вiдрiзнялася вщ форми, визначено! при кон-трастуванш (внутрiшнiй контур аневризми).
Переважали мiшкоподiбнi аневризми (192 (71,9 %)), в шших випадках дiагностовано складнi АА. Розмiр аневризми у бiльшостi спостережень (252 (94,3 %)) не перевищу-
вав 15 мм: до 6 мм - 112 (41,9 %), вщ 6 до 15 мм - 140 (52,4 %). АА комплексу ПМА-ПСА при проведенш ЦАГ контрастувалися з лiвоi ПМА в 139 (52,1 %) випадках, з правоi ПМА - у 106 (39,7 %), з обох ПМА - у 22 (8,2 %). Ппоплазш чи аплазiю одного з А^сегментсв ПМА зафiксовано у 45 (18,9 %) хворих.
1з супутньо'1' соматично'1' патологи у бшь-шост хворих (175 (65,5 %)) мала мюце ГХ, у 117 (43,8 %) - поеднання ГХ з iшемiчною хворобою серця (1ХС), у 87 (32,6 %) - ГХ, 1ХС та системний атеросклероз, у 61 (22,8 %) - цу-кровий дiабет 2 типу (субкомпенсований чи декомпенсований), у 47 (17,6 %) - поеднання ГХ, 1ХС, ЦД та системного атеросклерозу.
Хiрургiчне лтування артерiальних аневризм комплексу передньог мозковог артерп -передньог сполучног артерп
Хiрурriчне лшування АА комплексу ПМА-ПСА проведено в уах спостереженнях: методом клшування - у 165 (61,8 %) хворих, ендоваскулярно - у 102 (38,2 %). Невщклад-ш (ургентш) операци виконано в 54 ( 20,2 %) спостереженнях, термiновi - в 127 (47,6 %), плановi - в 86 ( 32,2 %) (див. табл. 3).
Таблиця 3. Термт проведення та методика операцгг
Положення аневризми за M.G. Yasargil Термш проведення втручання Разом
Невщкладний Термшовий Плановий Абс. %
МХ Е] В МХ Е] В МХ Е] В
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Anterior 9 16,7 5 9,3 14 11 12 9,4 4 4,7 6 7 50 18,7
Posterior 2 3,7 2 3,7 15 11,8 11 8,7 5 5,8 7 8,1 42 15,7
Superior 12 22,2 4 7,4 27 21,3 15 11,8 24 27,9 16 18,6 98 36,7
Inferior 12 22,2 6 11,1 6 4,7 2 1,6 7 8,1 2 2,3 35 13,2
Mixed projection 2 3,7 - - 17 13,4 8 6,3 9 10,5 6 7 42 15,7
Усього 37 68,5 17 31,5 79 62,2 48 37,8 49 57 37 43 267 100,0
54 (20,2 %) 27 (47,6 %) 86 (32,2 %)
Примтка: МХ - мiкрохiргiчнa операщя; ЕВ - ендоваскулярна операщя. Ендоваскулярна нейрорештенох1рурпя • 2019 • № 1(27) 47
Усi невiдкладнi оперативнi втручання проведено протягом декшькох годин тсля госпiталiзашi за життевими показаннями, зумовленими об'емом ВМГ, дислокацш-ним синдромом чи прогресуванням пдро-цефалп [1, 4].
Термiновi операцп з приводу розриву АА комплексу ПМА-ПСА виконано в першi 72 год патентам з 1-Ш ступенем САК за WFNS з урахуванням ступеня ЦВС [1, 4], плановi або «вщстрочеш» операцп - пiзнiше 14 дiб вiд моменту розриву АА чи п перших клiнiчних виявiв [1, 4].
Бiльш нiж у половиш випадкiв (32 (59,3 %)) невщкладш оперативнi втручання були комбiнованими, тобто поеднували «ви-ключення» АА з кровотоку з оперативною корекщею наслщюв розриву АА, якi зумови-ли невщкладшсть оперативного втручання: видалення ВМГ, зовшшня вентрикулосто-мiя (ЗВС), декомпресивна трепанащя черепа (табл. 4). У випадках, коли оптимальним методом деваскуляризацп АА було обрано ЕВ-метод, ургентш оперативш втручання проводили як багатоетапш: емболiзацiя АА (перший етап) та зовшшня вентрикулостомiя (другий етап) - 9 (16,7 %) випадюв; емболiза-цiя АА та видалення ВМГ - 2 ( 3,7 %). Реаль защя ЕВ-етапу як першого в багатоетапному хiрургiчному лшуванш розриву АА комплексу ПМА-ПСА, ускладненого ВМГ чи оклю-
зшною гiдроцефалiею, була можливою за вщсутносп критичних ангiографiчних та со-нографiчних показникiв ЦВС при переведен-ш дiагностичноi ЦАГ в оперативне втручання - емболiзацii АА з подальшим проведенням другого етапу хiрургiчного лшування при единому анестезiологiчному забезпеченнi. У разi початково'1 тяжкостi стану ^^ ступеня за WFNS, наявностi критичного ЦВС на тл розриву АА, ускладненого ВШК (6 (11,1 %) випадкiв), першим етапом хiрургiчного ль кування за ургентними показаннями була зо-внiшня вентрикулостомiя, а другим етапом (тсля стабшзацп стану хворого) - емболiза-цiя АА (див. табл. 4).
У бшьшосп (37 (68,5 %)) випадюв невщ-кладнi оперативш втручання були виконаш МХ-способом, що було зумовлено особливос-тями клшчних виявiв розриву АА комплексу ПМА-ПСА, а саме високою частотою про-риву кровi (81 (34 %)) у шлуночкову систему ГМ i, як наслщок, формуванням оклюзшно! гщроцефалп та ВМГ (28 (11,8 %)), ускладне-них дислокацiйним синдромом. Загалом невщкладш показання до ЗВС мали 30 (55,6 %) хворих, до видалення ВМГ - 26 (48,2 %), з них у 9 (16,7 %) спостереженнях видалення ВМГ поеднували iз ЗВС.
Показаннями для видалення ВМГ були: об'ем крововиливу > 30 см3, поперечна дислокашя > 6 мм. Метою проведення од-
Таблиця 4. Невгдкладнг оперативш втручання при розривг артергальних аневризм комплексу
передньог мозковог артерп - передньог сполучног артерп
Положення аневризми за M.G. Yasargil МХ ЕВ Разом
ОВ БЕВ ОВ БЕВ
МХ + ЗВС МХ + ДТЧ МХ + ВВМГ МХ + ВВМГ+ ЗВС ЗВС + МХ ЕВ + ЗВС ЕВ + ВВМГ ЗВС + ЕВ Абс. %
Anterior — — 7 2 — 2 3 14 26
Posterior 2 — — — — 2 — 4 7,4
Superior 2 2 4 3 1 2 1 1 16 29,6
Inferior 2 — 3 4 3 3 1 2 18 33,3
Mixed projection - — 1 — 1 — — 2 3,7
Усього 6 2 15 9 5 9 2 6 54 100,0
37 (68,5 %) 17 (31,5 %)
Примтки: МХ - мжрох1рг1чна операцгя; ЕВ - ендоваскулярна операцгя; ОВ - одномоментн втручання; БЕВ - багатоетапш втручання; ЗВС - зовншня вентрикулостом1я; ВВМГ - опе-ращя з видалення внутршньомозковог гематоми; ДТЧ- декомпресивна трепанащя черепа.
номоментних оперативних втручань була лшвщащя ризику повторного розриву АА, зменшення сумарно'1 xiрурriчноi травми та ризиюв багатоетапного хiрургiчного лшу-вання. В 11 (20,4 %) спостереженнях доцшь-ним було проведення деваскуляризацп АА другим етапом хiрургiчного лшування, що пов'язано з вкрай тяжким станом хворих, необхщшстю стабшзацп ix стану i тдготов-ки до другого етапу xiрургiчного лiкування, оскшьки ризик одномоментно'1 операцп (МХ чи ЕВ) перевищував ризик природного пере-бiгу захворювання, а саме, ризик повторного розриву АА.
З огляду на специфшу МХ-методу та ЕВ-способу деваскуляризацп АА особливосп xiрургiчного лiкування АА комплексу ПМА-ПСА аналiзували за вщповщними критерiями (табл. 5 i 6). Окрiм вiдмiнностей клiпування та емболiзацii АА, оцiнено iнтраоперацiйнi та тсляоперацшш ускладнення i радикаль-шсть виключення АА з кровотоку за шкалою Raymond для МХ i модифшованою Монре-альською шкалою для ЕВ.
Виключення АА з кровотоку шляхом клтування (165 випадкiв) застосовували в разг «складних» АА, аневризм великого та пгантського розмiру, анатомiчниx особли-
Таблиця 5. Особливостг операцт клтування артергальних аневризм комплексу передньог моз-ковог артери - передньог сполучног артери
Положения аневризми за M.G. Yasargil Anterior Posterior Superior Inferior Mixed Projection Разом
Абс. %
Техшка клтування
Simple clip 22 8 47 10 9 98 59,4
Multipple clips 5 14 16 15 17 67 40,6
Усього 27 22 63 25 28 165 100,0
Тимчасове клтування церебральних а ртерт
Не було 12 — 13 5 2 32 19,4
А^сегмент ПМА монолатерально 10 8 36 9 7 70 42,4
Aj-сегмент ПМА бшатерально 5 6 12 11 10 44 26,7
А1-А2-сегменти обох ПМА - 8 2 — 9 19 11,5
1нтраоперацтт ускладнення
Без ускладнень 21 17 49 25 16 131 79,4
Розрив АА 5 1 10 — 2 18 10,9
Набряк ГМ - 2 2 — 2 4 2,4
Стенозування клшсами 1 2 2 — 8 12 7,3
Шсляоперацтт ускладнення
Без ускладнень 24 20 43 16 22 125 75,8
Вторинне 1шем1чне ураження ГМ 1 — 4 1 2 8 4,8
Посилення ЦВС 2 2 12 6 4 26 15,8
!нфекцшш — — 4 2 — 6 3,6
Радикальтсть деваскуляризацп аневризми *
Клас I 27 22 60 23 23 155 93,9
Клас II — — 3 2 4 9 5,5
Клас III — — — — 1 1 0,6
Усього 27 22 63 25 28 165 100,0
Примтки: * - радикальмсть деваскуляризацп' за Raymond [8]: клас I - повна оклюзгя АА; клас II - заповнення nришийковоï частини АА; клас III - залишкове заповнення АА.
востей церебральних артерiй (деформашя магiстральних артерiй ши!, виражене ате-росклеротичне ураження бiфуркашi загаль-но! сонно! артерп та початкових вщдшв внутршньо'1' сонно! артерп (ВСА), ураження стегнових артерш i аорти, особливостей анатомп ВСА, передкомунiкантного вщдшу ПМА), якi створювали труднощi для ЕВ-манiпуляцiй (емболiзацiя АА), а також при явищах масивного САК чи поеднанш САК з ВМГ. Необхщшсть застосування спець альних методик клшування (multipple clips) виникла у 40,6 % випадюв, що здебшьшого було спричинено формою, розмiром i поло-женням тiла АА, розташуванням аневризми, ii шийки та перфорантних артерш.
Через велику частоту виконання клшування методом multipple clips, переважно геморапчний тип клшчних виявiв захворю-
вання, гострий перiод розриву АА та випадки штраоперацшного розриву АА (18 (10,2 %)) необхщшсть у проведенш тимчасового бло-кування кровотоку по вiдповiдних сегментах церебральних артерш пщ час оперативного втручання виникла у 133 (80,6 %) пашешив.
Контроль прохщносп артерiй комплексу ПМА-ПСА та радикальностi деваскуляризацп АА проводили за допомогою штраоперацш-но! контактно! допплерографп (1ОКД) датчиком 20 Гц. За результатами 1ОКД, у 12 (7,3 %) випадках виявлено стенозування клшсами сегментiв артерш комплексу ПМА-ПСА, що змусило змшити !х положення (репозицiя клiпс) до об'ективiзацii вiдновлення адекватного кровотоку у вщповщних артерiальних сегментах. Також пщ контролем 1ОКД проводили екстравазальну ангiопластику розчином папаверину за наявносп чи посиленнi ЦВС.
Таблиця 6. Особливостг еноваскулярних операцт при артергальних аневризмах комплексу пе-редньог мозковог артерп - передньог сполучног артерй
Положения аневризми за M.G. Yasargil Anterior Posterior Superior Inferior Mixed projection Разом
Абс. %
Техтка ембол1заци
Страл1 21 20 23 8 6 80 78,4
Страл1 + балон-асистеншя 2 — 12 2 8 22 21,6
Усього 23 20 35 10 14 102 100,0
1нтраоперацтт ускладнення
Без ускладнень 22 20 29 8 9 88 86,3
Розрив аневризми 1 — 3 2 2 8 7,9
Тромбоембол1чш — — 1 — 2 3 2,9
Мшрашя страл1 — — 2 — 1 3 2,9
Шсляоперацтм ускладнення
Без ускладнень 19 18 23 5 11 76 74,6
Вторинне 1шем1чне ураження ГМ — — 2 1 1 4 3,9
Посилення ЦВС 4 2 8 3 2 19 18,6
!нфекцшш — — 2 1 — 3 2,9
Радикальтсть деваскуляризацИ аневризми *
Клас I 20 18 27 8 6 79 77,5
Клас II 2 2 4 1 3 12 11,7
Клас Ша 1 — 2 1 3 7 6,9
Клас IIIb — — 2 — 2 4 3,9
Усього 23 20 35 10 14 102 100,0
Примтки: * - радикальтсть деваскуляризацИ за модифтованою Монреальською шкалою [8, 9]: клас I - повна облтеращя; клас II - резидуальне контрастування шийки аневризми; клас Ша - накопичення контрасту мгж стралями; клас IIIb - накопичення контрасту мгж стткою аневризми i стралями.
Пюля бшьшосп (75,8 %) МХ-втручань тс-ляоперацшних ускладнень не було. Типовим ускладненням, яке здебшьшого потребувало корекцп медикаментозно'1 терапп, було по-силення явищ початкового ЦВС (26 (15,8 %) випадюв), що пояснюеться ятрогенним впли-вом на артерп та проведенням операцш у бшьшосп спостережень (59,7 %) у гострий перюд розриву АА, часто — на тку ЦВС. До вторинного 1шем1чного ураження головного мозку посилення ЦВС призвело лише у 8 (4,8 %) спостереженнях. 1нфекцшш ускладнення виникли у раз1 поеднання операцш клтування АА 1з ЗВС. Необхщшсть прове-дення тривалого (понад 5 д1б) зовшшнього дренування шлуночково'1 системи ГМ при-звела до виникнення вентрикул1ту в 6 (3,6 %) спостереженнях.
Р1вень радикальносп клтування визнача-ли за даними ЦАГ у раннш тсляоперацшний перюд та/або через 6 та 12 мю тсля операцп чи тд час автопсп при летальному насшдку. Класу I за Raymond вдалося досягти у 155 (93,9 %) хворих, класу II — у 9 (5,5 %) у раз1 атеросклеротичного ураження пришийково'1 д1лянки АА. Необхщшсть у повторнш операцп у зв'язку з нерадикальним виключенням АА (клас III) виникла в 1 (0,6 %) спостере-женш. Ïï провели ЕВ-способом.
ЕВ-ембол1защю АА комплексу ПМА—ПСА застосували у 102 (100 %) спостереженнях. Перевагу ЕВ-методу вщдавали при техшч-них можливостях його виконання, наявносп супутньоï соматичноï патологи у субкомпен-сованш або декомпенсованш стадп, за вщсут-носп об'емного впливу аневризми, у гострий перюд САК за умови вщсутносп ВМГ та дис-локацп ГМ. Вщносними протипоказаннями для ЕВ-операцiй були: неможливють адекватного доступу (повна петля, виражений атеросклероз в екстракрашальних вiддiлах ВСА), ниркова недостатнiсть, «складна» АА з широкою шийкою у поеднанш з великим та/або пгантським розмiром аневризми.
Емболiзацiя АА шляхом введення в по-рожнину аневризми мшростралей виконана в бшьшосп спостережень (80 (78,4 %)). Ба-лон-асистенцiю застосували у бiльшостi хворих зi змiшаним положенням тша АА (mixed projection) та у разi широко' шийки АА. Типовим штраоперацшним ускладненням, як i при МХ-операщях, був розрив АА (8 (7,9 %)). 1з
пiсляоперацiйниx ускладнень найчастiше (19 (18, 6 %)) реестрували посилення початкового ЦВС, але вторинне iшемiчне ураження ГМ виникло лише у 4 (3,9 %) спостереженнях. У вах (3 (2,9 %)) випадках шфекцшних ускладнень мав мюце вентрикул^, який виник на тл тривалого зовшшнього дренування шлуночково'1 системи.
Радикальшсть емболiзацii АА оцiнювали при ЦАГ безпосередньо тд час оперативного лшування, через 3-6 мiс i 12-18 мiс пiсля ЕВ-операци [7, 10].
Повно! обл^ерацп за модифшованою Монреальською шкалою було досягнуто у 79 (77,5 %) пащенпв. Клас II (резидуальне контрастування шийки АА) виявлено через через 6 i 12 мiс у 16 (11,7 %) хворих, з них 7 (6,9 %) проведено повторш ЕВ-втручання на АА. Наявшсть класу Ша та IIIb в уах випадках (11 (10,5 %)) призвело до повторних ЕВ-операцш. Загальна кшьюсть повторних ЕВ операцiй, пов'язаних з нерадикальною де-васкуляризацiею АА, становила 18 (20,1 %). У бшьшосп спостережень розташуван-ня тша АА вщповщало mixed projection за M.G. Yasargil. Це дае тдставу припустити, що зазначене положення тша АА комплексу ПМА-ПСА е несприятливим щодо досягнен-ня повно'1 облггерацп при ЕВ-операцiяx.
З огляду на те, що об'ем та поширення внутршньочерепного крововиливу при роз-ривi АА корелюють з тяжкiстю стану паць ентiв та безпосередньо впливають на вибiр xiрургiчноi тактики i термiн проведення оперативного втручання, результати л^вання пацiентiв з АА комплексу ПМА-ПСА ощню-вали залежно вщ термiновостi та методу оперативного втручання (табл. 7).
Хорошого вщновлення при невiдкладниx операцiяx вдалося досягти у третини хворих тсля ЕВ-операцш - у 6 ( 35,5 %о), у грут МХ -у 4 (10,8 %), що, ймовiрно, пов'язано зi специ-фiкою формування показань до ургентного ЕВ-втручання (у бiльшостi хворих (15 (88,2 %)) була вщсутня ВМГ об'емом > 30 мл3, яка по-чатково виявлялася глибоким невролопчним дефiцитом) та меншою операцшною травмою хворих при ЕВ-лiкуваннi. Однак найбшь-шу частоту летальностi (3 (17,6 %) випадки) зафшсовано у ЕВ-грут (17 (100 %)), що за-галом пояснюеться початковою тяжкютю стану хворих та клiнiчною ситуащею, яка у
Таблиця 7. Результати хiрургiчного лщвання артерiальних аневризм комплексу передньог мозковог артери - передньог сполучног артерп
Оцшка за розшире-ною шкалою наслщ-к1в Глазго * Термш проведення втручання Разом
Невщкладний Термшовий Плановий Абс. %
МХ** ЕВ*** МХ Е В МХ Е] В
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Повне вщновлення - - - - 32 25,2 19 14,9 24 27,9 15 17,4 90 33,7
Гарне вщновлення 4 7,4 6 11,2 24 18,9 11 8,6 10 11,6 12 13,9 67 25,1
Легка несамостшшсть 12 22,3 3 5,6 9 7 7 5,5 8 9,3 5 5,8 44 16,5
Помiрна несамостшшсть 10 18,5 2 3,6 3 2,4 4 3,2 6 7 4 4,7 29 10,8
Тяжка не-спромож-шсть 4 7,4 1 1,8 2 1,6 2 1,6 - - - - 9 3,4
Нейро-м'язова неспромож-шсть 1 1,8 1 1,8 2 1,6 1 0,8 - - - - 5 1,9
Вегетативний стан 2 3,7 1 1,8 1 0,8 4 1,5
Летальний наслщок 4 7,4 3 5,6 6 4,7 4 3,2 1 1,2 1 1,2 19 7,1
Усього 37 68,5 17 31,5 79 62,2 48 37,8 49 57 37 43 267 100,0
54 (100 %) / 20,2 % 127 (100 %) / 47,6 % 86 (1 100 %) / 32,2 %
Примтки. * У 1998 р. була запропонована розширена шкала на^дюв Глазго (Glasgow Outcome Scale Extended, GOSE) [11]: смерть; вегетативний стан - збереженийрежим сну i неспання, гемодинамжа та дихання стабыьт, контакт неможливий, вiдсутнi довшьм рухи, зондове харчування; нейром 'язова неспроможшсть - пащент у свiдомостi, однак тяжка не-врологiчна симптоматика змушуе продовжувати лжування у вiддiленнi реатмацИ; тяжка неспроможшсть - е грубий неврологiчний дефект, через який пацiентовi необхiдний сторон-мй догляд; помiрна несамостшшсть - психiчний статус у межах норми, але пащент не в змозi виконувати низку необхiдних дт i потребуе амбулаторного спостереження; легка несамостшшсть - психiчний статус у межах норми, хворий сам себе обслуговуе, може хо-дити сам або зi сторонньою тдтримкою, потребуе спещального працевлаштування; гарне вiдновлення - пащент поступово повертаеться до колишнього способу життя, е незначш неврологiчнi порушення, пересуваеться самосттно; повне вiдновлення.
** МХ - мiкрохiргiчна операщя; *** ЕВ - ендоваскулярна операщя
бшьшосп хворих (9 (52,9 %)) потребувала ургентно'1 ЗВС у зв'язку з гемотампонадою шлуночково'1 системи ГМ. При невщклад-них МХ-операщях летальшсть становила 4 (10,8 %) випадки iз 37 (100 %) спостережень.
При проведенш невщкладних операцш при розривi АА комплексу ПМА-ПСА хороших результат вдалося досягти у бшьшос-т спостережень (37 (68,5 %)), iз них ступеня легко'1 та помiрноi несамостшносп за GOSE
вдалося досягти у половиш (27 (50 %)) спостережень: при МХ-операщях - у 22 (59,5 %) випадках iз 37 (100 %), при ЕВ-операщях - у 5 (29,4 %) iз 17 (100 %). Тяжку i нейром'язову неспроможшсть та вегетативний стан зафш-совано у 10 (18,5 %) випадках (вщповщно у 7 (18,9 %) та 3 (17,6 %)).
При термшових операщях (127 (100 %)) вдалося досягти повного вщновлення у 51 (40,1 %) спостереженш: при МХ - у 32 (40,5 %)
iз 79 (100 %), при ЕВ — у 19 (39,6 %) iз 48 (100 %), хорошого вiдновлення — у 35 (27,5 % iз 127): при МХ — у 24 (30,4 %), при ЕВ — у 11 (22,9 %), легко'' несамостшносп — в 16 (12,5 %): при МХ — у 9 (11,4 %), при ЕВ — у 7 (14,6 %). 1нвалщизувальш наслщки при тер-мшових операцiях з приводу АА комплексу ПМА—ПСА були нижними, шж у груш невщ-кладних, та не мали вщмшностей залежно вiд хiрургiчного методу: тяжка i нейром'язова не-спроможнiсть та вегетативний стан зафшсу-вали у 8 (6,3 %) випадках (при МХ-операщях
— у 5 (6,3 %), при ЕВ-операщях — у 3 (6,3 %)). Летальнiсть у цiй групi спостережень була нижчою порiвняно з групою ургентних опера-цiй з незначним переважанням у ЕВ-пщгрут (6 (7,6 %) та 4 (8,3 %) випадки).
Найкращi за GOSE результата хiрургiч-ного лшування досягнуто у групi планових операцш (86 (100 %)). Повного вщновлення
— у 39 (45,3 %) спостереженнях: при МХ-операщях — у 24 (49 %) iз 49 (100 %), при ЕВ-операщях — у 15 (40,5 %) iз 37 (100 %), хорошого вщновлення — у 13 (15,1 %): при МХ-операщях — у 8 (16,3 %), при ЕВ-операщях — у 5 (13,5 %), легко' несамостшносп — у 10 (11,7 %): при МХ-операщях — у 6 (12,2 %), при ЕВ-операщях — у 4 (10,8 %). Летальний наслiдок зафiксовано у 2 (2,3 %) спостереженнях: при МХ-операщях — в 1 (2 %), при ЕВ-операщях — в 1 (2,7 %) у гострий перюд розриву АА та при виконанш операцп тзшше 72 год тсля госпiталiзацi'ï. Проведення операцiй у вщтермшованому порядку було пов'язано з початковою тяж-кiстю стану за WFNS, явищами критичного ЦВС, що потребувало тривало'' пiдготовки хворого. В одному спостереженш смерть настала внаслщок тромбоемболп легенево'' артерп, в шшому — через декомпенсовану полiорганну недостатшсть.
Обговорення
Оптимiзацiя хiрургiчного лiкування АА комплексу ПМА—ПСА грунтуеться на осо-бливостях клiнiчних виявiв захворювання, зумовлених анатомо-топографiчними характеристиками АА, здебшьшого — положен-ням куполу аневризми за M.G. Yasargil щодо ПСА. Aналiз отриманих даних виявив, що розриви АА в положеннях superior та inferior
найчаспше асощювалися з ВМГ, проривом кровi у шлуночкову систему та оклюзiйною гiдроцефалiею.
Вивчення результат хiрургiчного л^-вання АА комплексу ПМА—ПСА дало змогу iндивiдуалiзувати алгоритм хiрургiчного ль кування ще'' категорп хворих. Так, хвор1 в гострий перюд розриву, як перебувають у ком-пенсованому сташ з I—II ступенем тяжкосп за шкалою САК WFNS та I—II ступенем ЦВС мають бути проопероваш в невщкладному чи термшовому порядку тсля надходження у стащонар, з огляду на високий ризик повторного крововиливу. Залежно вщ виду та об'ему внутр1шньочерепного крововиливу визнача-ють термш проведення операцп.
Пащенти, котр1 перебувають у гострий перюд розриву АА, мають бути проопероваш ургентно за наявносп гемотампонади шлу-ночково'' системи ГМ чи ВМГ об'емом по-над 30 мл3 з явищами дислокацп серединних структур понад 6 мм незалежно вщ ступеня тяжкосп 'х стану за життевими показаннями. Однак у раз1 IV—V ступеня за шкалою САК WFNS та гемотампонади шлуночково'' системи ГМ можливе проведення багатоетапних операцш з деваскуляризащею аневризми тсля стабшзацп стану хворого. У раз1 початко-во'' тяжкост хворих IV—V ступеня за шкалою САК WFNS або/та критичного ЦВС без пока-зань до ургентних операцш з приводу усклад-нених форм САК доцшьне проведення операцш у плановому порядку, тсля вщповщно'' пщготовки хворого та кл1шчного полшшення його стану.
У пащенпв, котр1 перебувають у гострий перюд розриву АА комплексу ПМА—ПСА, госттал1зоваш у сташ III—IV ступеня тяжкосп за шкалою САК WFNS i мають ВМГ та/або прорив кровi у шлуночкову систему без явищ оклюзшно'' гщроцефалп та дислокацп ГМ, за вщсутносп вираженого ЦВС оптимальним методом вибору можна вважати термiновi оперативш втручання МХ-методом. В анало-пчних за клшчними виявами захворювання i тяжкютю стану випадках, але без ознак ВМГ та/або поширення кровi в шлуночкову систему ГМ доцшьним е проведення термшових ЕВ-операцш.
У разi перебування хворого у «холодному» перiодi розриву АА чи негеморапчних виявiв захворювання проведення операцш у плано-
вому порядку е найдоцшьшшим. Перевагу МХ методам при планових операщях вщда-вали у разi «складних» АА; великих та пгант-ських аневризмах; аnterior, superior та mixed projection положеннях купола аневризми за M.G. Yasargil, в шших випадках ЕВ-метод був доцшьшшим.
Незважаючи на суттевий впив на плану-вання та виконання оперативного втручання таких параметрiв, як положення купола АА за M.G. Yasargil, необхщшсть тимчасового бло-кування кровотоку по вщповщних сегментах церебральних артерiй i типового штраопера-цiйного ускладнення розриву АА, статистич-но значущо'1 залежносп результатiв хiрургiч-ного лiкування (МХ та ЕВ) вщ зазначених чинниюв не виявлено: положення купола АА за M.G. Yasargil (р = 0,6), штраоперацшний розрив (р = 0,38), тимчасове блокування кровотоку (р = 0,5).
Висновки
1. Типовими клшчними виявами артерь альних аневризм комплексу передньо'1 мозково'! - передньо'1 сполучно'1 артерп були ге-морагiчна манiфестацiя захворювання у 238 (89,2 %) випадках з формуванням внутрш-ньомозково! гематоми у 184 (77,3 %) спосте-реженнях. Гематома локалiзувалася найчас-тсше в лобних частках (161 (87,5 %) випадок iз 184), спричиняла дислокацшний синдром (11,8 %), супроводжувалася проривом кро-вi в шлуночкову систему головного мозку (34,0 %) та церебральним вазоспазмом (59,7 % у гострий перюд та 19,3 % у «холодний» пе-рюд розриву АА).
References
1. McAloon CJ, et al. The changing face of cardiovascular disease 2000-2012: An analysis of the world health organisation global health estimates data. International Journal of Cardiology. 2016;224:256-64. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.09.026.
2. Slabkiy GO, Orda OM, Chepelevska LA, Lyubl-nets OV. Suchasni ta prognozni tendentsiyi smert-nosti naselennya Ukrayini (in Ukrainian). Kyiv; 2010. 177 p.
3. Kryilov VV, Vinokurov AG, Godkov IM i dr. Hirurgiya anevrizm golovnogo mozga: v 3 t.; pod red. VV Kryilova (in Russian). Moscow; 2011. Vol. 1. 423 p.
4. Podgornaya AYa, Konovalov AN, Arutyunova AS. Osobennosti kliniki razryiva anevrizm peredney
2. За шкалою САК WFNS за початковим невролопчним статусом бшьшють (68,9 %) хворих вщповщали I-III ступеню тяжкостi з руховими порушеннями у 116 (43,4 %) випадках, ураженням черепно-мозкових нервiв - у 42 (15,7 %) та змшами у психiчнiй сферi - у 87 (32,6 %).
3. Артерiальнi аневризми комплексу передньо'' мозково' артерп - передньо'1 сполучно'' артерп за розмiром не досягали 15 мм у бшь-шосп спостережень (252 (94,3 %)), мали пе-реважно мiшкоподiбну форму (192 (71,9 %)) з верхшм (36,7 %) та переднiм (18,7 %) положен-ням тiла АА за M.G. Yasargil, що супроводжу-валося гiпоплазieю чи аплазieю одного з А1-сегментiв передньо'' мозково'! артерп у 18,9 % спостережень.
4. Виявлено велику коморбщшсть артерь альних аневризм комплексу передньо'1' мозково'! артерп' - передньо'' сполучно'' артерп з ппертошчною хворобою, iшемiчною хворобою серця, цукровим дiабетом та системним атеросклерозом.
5. Установлено залежшсть результат хь рургiчного лiкування артерiальних аневризм комплексу передньо'' мозково'' артерп' - передньо'' сполучно'' артерп вщ термшу проведен-ня операцп та методу хiрургiчного втручання.
6. Визначено критерп вибору оптимального строку проведення та методу оперативного втручання при артерiальних аневризмах комплексу передньо'' мозково'' артерп' - передньо'' сполучно'' артерп': тип кшшчного пе-реб^у захворювання, термiн тсля розриву аневризми, тяжкiсть дооперацiйного стану, наявшсть церебрального вазоспазму, просто-ровi характеристики аневризми.
soedinitelnoy arterii i ih patogenez (in Russian). Voprosyi neyrohirurgii (in Russian).1968;5:6-10.
5. Laakso A, Hernesniemi J, Yonekawa Y, Tsukahara T. Surgical management of cerebrovascular disease. Springer Science & Business Media; 2010. Vol. 107.
6. Greving JP, et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. The Lancet Neurology. 2014;13(1):59-66. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70263-1.
7. Tyigliyan MA, Tyurina NN. Matematicheskaya model razvitiya anevrizmyi v krovenosnom sosude (in Russian). Preprintyi IPM imeni MV Keldyisha (in Russian). 2017;63. 20 р. doi:10.20948/prepr-2017-63
8. UCAS Japan Investigators, et al. The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort.
N Engl J Med. 2012 Jun 28;366(26):2474-82. doi: 10.1056/NEJMoa1113260.
9. Guillemin R, Proust F, Molyneux AJ, Fox A, Claiborne A. Unruptured intracranial aneurysms: a critical review of the International Study of Unruptured Intra-cranial Aneurysms (ISUIA) and of appropriate methods to address the clinical problem. Interventional Neuroradiology. 2008;14(1):85-96.
10. Molyneux AJ, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus
endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. The Lancet. 2005;366(9488):809-17. PubMed PMID: 16139655.
11. Adaptovana klinichna nastanova, zasnovana na dokazah «Gemoragichniy Insult. Anevrizmalniy subarahnoyidalniy krovoviliv» [Internet]. Available from: http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2014_275_ GI/2014_275_AKN_anevryzmkrov_GI.pdf
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ КОМПЛЕКСА ПЕРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ - ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИИ
СО. ЛИТВАК, Л.Н. ЯКОВЕНКО
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы - установить особенности клинических проявлений и оптимизировать хирургическое лечение артериальных аневризм (АА) комплекса передней мозговой артерии -передней соединительной артерии (ПМА-ПСА).
Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 267 (100 %) больных с АА комплекса ПМА-ПСА за период с 01.01.2011 г. по 31.12.2017 г. Женщин было 143 (53,6 %), мужчин - 124 (46,4 %). Микрохирургических операций проведено 165 (61,8 %), эндоваскулярных - 122 (38,2 %). Организация оказания помощи, клинико-инструментальные обследования, медикаментозное и хирургическое лечение проведены в соответствии с протоколами (приказ МЗ Украины от 17.04.2014 г. № 275, EBM Guidelines 28.8.2017, Juha E. Jääskeläinen).
Результаты. Разрыв АА диагностирован у 238 (89,2 %) больных. Госпитализирован до 28-х суток с момента разрыва 181 (67,9 %) пациент. Состояние больных по уровню сознания при госпитализации: ясное - у 92 (34,4 %), оглушение - у 127 (47,6 %), сопор - у 28 (10,5 %), кома
- у 20 (7,5 %). Состояние пациентов по шкале WFNS: I - у 63 (23,6 %), II - у 43 (16,1 %), III -у 78 (29,2 %), IV - у 36 (13,5 %), V - 18 (6,8 %). Изменения в психической сфере выявлены у 87 (32,6 %) больных, из них при негеморрагических проявлениях во всех наблюдениях
- у 29 (10,8 %). Двигательные нарушения диагностированы у 116 (43,4 %) лиц, поражение черепно-мозговых нервов - у 42 (15,7 %), в том числе зрительные нарушения - у 28 (10,5 %), глазодвигательные - у 5 (1,9 %), зрительные и глазодвигательные - у 9 (3,3 %).
Субарахноидальное кровоизлияние с внутримозговой гематомой выявлено у 184 (77,3 %) пациентов. Локализация гематом: лобные доли - 161 (87,5 %) наблюдение, изолированно в мозолистом теле - 15 (8,1 %) и/или в прозрачной перегородке - 8 (4,4 %). Внутрижелудочковое распространение кровоизлияния диагностировано у 81 (34 %) пациента: 1-4 балла по шкале Graeb - у 32 (39,5 %), 5-8 баллов - у 27 (33,3 %), 9-12 баллов - у 22 (27,2 %). Латеральная и/ или аксиальная дислокация имела место в 28 (11,8 %) случаях. Церебральный вазоспазм в острый период разрыва наблюдали у 59,7 % пациентов, в «холодный» период - у 19,3 %.
Расположение АА комплекса ПМА-ПСА (по M.G. Yasargil): anterior - в 50 (18,7 %) случаях, posterior - в 42 (15,7 %), superior - в 98 (36,7 %), inferior - в 35 (13,2 %), mixed projection - в 42 (15,7 %). Мешковидные аневризмы выявлены у 192 (71,9 %) пациентов, «complex» АА - у 75 (28,1 %). Размер АА в большинстве наблюдений (252 (94,3 %)) был менее 15 мм. Гипоплазия или аплазия одного из А1-сегментов ПМА имела место у 45 (18,9 %) больных.
Сопутствующая соматическая патология: гипертоническая болезнь (ГБ) - у 175 (65,5 %) пациентов, сочетание ГБ с ишемической болезнью сердца (ИБС) - у 117 (43,8 %), ГБ, ИБС в сочетании с системным атеросклерозом - у 87 (32,6 %), сахарный диабет II типа - у 61 (22,8 %), сочетание ГБ, ИБС, сахарного диабета и системного атеросклероза - у 47 (17,6 %).
По срокам проведения оперативного вмешательства распределение было следующим: неотложные (ургентные) - в 54 (20,2 %) наблюдениях, срочные - в 127 (47,6 %), плановые - в 86 (32,2 %). В 37 (68,5 %) случаях неотложные оперативные вмешательства были микрохирургическими, в 32 (59,3 %) - комбинированными. Радикальность деваскуляризации АА класса I по Raymond при микрохирургических операциях - 93,9 %, при эндоваскулярных - 77,5 %. Хороших результатов хирургического лечения по GOSE удалось достичь в 75,3 % случаев при общей летальности 7,1 % с существенными отличиями по этим показателям в группах с разными сроками проведения операции.
Выводы. Выявлено, что для АА комплекса ПМА-ПСА типична геморрагическая манифестация заболевания с формированием внутримозговой гематомы в лобных долях, дислокационным синдромом, прорывом крови в желудочковую систему и церебральным вазоспазмом с клиническими проявлениями I—III степени тяжести по шкале WFNS, двигательными нарушениями (в 43,4 % случаев), поражением черепно-мозговых нервов (в 15,7 %) и изменениями в психической сфере (в 32,6 %). Установлена зависимость результатов хирургического лечения АА комплекса ПМА-ПСА от срока проведения операции и метода хирургического вмешательства. Критериями выбора оптимальной хирургической тактики являются тип клинического течения заболевания, срок после разрыва аневризмы, тяжесть дооперационного состояния, наличие церебрального вазоспазма, пространственные характеристики аневризмы.
Ключевые слова: артериальная аневризма; головной мозг; хирургическое лечение.
RESULTS OF THE SURGICAL TREATMENT
OF THE ANEURYSMS OF ANTERIOR CEREBRAL ARTERY-
ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY COMPLEX
SO. LITVAK, L.N. YAKOVENKO
SI «Romodanov Neurosurgery Institute, NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective - to establish the features of clinical presentation and to optimize surgical treatment of arterial aneurysms (AA) of the anterior cerebral artery-anterior connecting artery (ACA-AComA) complex.
Materials and methods. The results of surgical treatment of 267 (100 %) patients with AA of the ACA-AComA complex during the period from 01.01.2011 till 31.12.2017 were analyzed. There were 143 (53.6 %) women and 124 (46.4 %) men. Microsurgical clipping was performed in 165 (61.8 %) cases, endovascular coiling in 122 (38.2 %) cases. The organization of the medical care, clinical and instrumental examinations, medical and surgical treatment was done according to the current protocols (the Decree of the Ministry of Health of Ukraine dated April 17, 2014, N 275, EBM Guidelines, 28.8.2017, Juha E. Jaaskelainen).
Results. The AA rupture was diagnosed in 238 (89.2 %) patients. 181 (67.9 %) patients were hospitalized till the 28th day since AA rapture. The severity of the patients state according to the level of conscious during hospitalization: in conscious - 92 (34.4 %), obtunded - in 127 (47.6 %), stuporous - in 28 (10.5 %), comatose - 20 (7.5 %). The severity of subarachnoid hemorrhage (SAH) according to WFNS (World Federation of Neurological Surgeons) Grading Scale: grade I - in 63 (23.6 %) patients, grade II - in 43 (16.1 %) patients, grade III - in 78 (29.2 %) patients, grade IV - in 36 (13.5 %) patients, grade V - in 18 (6.8 %) patients. Altered mental status was found in 87 (32.6 %) patients, among them in 29 (10.8 %) patients with non-hemorrhagic presentation. Motor deficiency was diagnosed in 116 (43.4 %) patients, cranial nerve palsy - in 42 (15.7 %) patients, particular visual disturbances - in 28 (10.5 %) cases, oculomotor palsy - in 5 (1, 9 %) cases, visual and oculomotor disturbances - in 9 (3.3 %) cases.
Subarachnoid hemorrhage with intracerebral hematoma was detected in 184 (77.3 %) patients. Localization of hematomas: frontal lobes - 161 (87.5 %) cases, corpus callosum - 15 (8.1 %) and/or septum pellucidum - 8 (4.4 %). The intraventricular hemorrhage was diagnosed in 81 (34 %) patients: 1-4
points according to Graeb score - in 32 (39.5 %) patients, 5-8 points - in 27 (33.3 %) patients, 9-12 points - in 22 (27.2 %) patients. Lateral or axial dislocation was found in 28 (11.8 %) cases. Cerebral vasospasm in acute period was observed in 59.7 % of patients, and in 19.3 % of patients in «cold» period.
The localization of the AA of ACA-AComA complex (according to M.G. Yasargil): anterior - in 50 (18.7 %) cases, posterior - in 42 (15.7 %), superior - in 98 (36.7 %), inferior - in 35 (13.2 %), mixed projection - 42 (15.7 %) cases. Saccular aneurysms were found in 192 (71.9 %) patients, «complex» AA - in 75 (28.1 %). The size of AA in the most observations (252 (94.3 %)) was less than 15 mm. Hypoplasia or aplasia of one Ax segments of ACA we revealed in 45 (18.9 %) cases.
Comorbid conditions: hypertension (HTN) - in 175 (65.5 %) patients, the combination of HTN with ischemic heart disease (IHD) - in 117 (43.8 %), hypertension, HTN in combination with systemic atherosclerosis - in 87 (32.6 %), diabetes mellitus (DM) - in 61 (22.8 %), combination of HTN, IHD, DM and systemic atherosclerosis - in 47 (17.6 %) cases.
According to the timing of procedure, there were 54 (20.2 %) emergency procedure, 127 (47.6 %) urgent, and 86 (32.2 %) semi-elective. In 37 (68.5 %) cases, emergency surgical interventions were microsurgical clipping, in 32 (59.3 %) - combined. Class I of occlusion of the treated AA according to Raymond scale was achieved in 93.9 % after microsurgical clipping, and 77.5 % after endovascular coiling. Favorable outcome according to Extended Glasgow Outcome Scale (GOSE) after surgical treatment were achieved in 75.3 % with a total mortality of 7.1 %, and significant differences in outcome in groups with different timing of surgery.
Conclusions. It was found that hemorrhagic presentation with the formation of intracerebral hematoma in the frontal lobes, with dislocation syndrome, intraventricular expansion, cerebral va-sospasm with clinical manifestations of the I-III grade of SAH of WFNS scale, motor deficiency (43.4 % of cases), cranial nerve palsy (15.7 %) and altered mental status (32.6 %) was typical for AA of ACA-AComA complex. It was found the dependence of outcome after surgical treatment of AA of ACA-AComA complex from the timing and method of surgical procedure. The criteria for the selection of optimal surgical tactic are the type of clinical presentation of the disease, the timing after aneurysms rapture, the severity of the preoperative condition, the presence of cerebral vasospasm, anatomical and topographical characteristics of the aneurysm.
Key words: arterial aneurysm; brain; surgical treatment.
