CC BY
15Заключение Совета экспертов
Всероссийского научного Общества Кардиологов (ВНОК); Национального Общества по изучению Атеросклероза (НОА); Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР); Национальной ассоциации по борьбе с инсультами (НАБИ).
Оптимизация терапии статинами пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска
Президиум Совета экспертов: акад. РАМН Р.Г.Оганов (Москва), акад. РАМН Ю.И.Бузиашвили (Москва), член-кор. РАМН В.В.Кухарчук (Москва), проф. Д.М.Аронов (Москва), проф. САБойцов (Москва). Рабочая группа по подготовке текста заключения Совета экспертов к публикации: член-кор. РАМН В.В.Кухарчук (Москва), проф. Д.М.Аронов (Москва), проф. М.Г.Бубнова (Москва), д-р мед. наук АВ.Су-секов (Москва).
Состав Совета экспертов: вед. науч. сотр. Н.М.Ахмеджанов (Москва), проф. М.Г.Бубнова (Москва), проф. АС.Галявич (Казань), проф. В.С.Гуревич (Санкт-Петербург), проф. А.Б.Гехт (Москва), проф. О.М.Драпкина (Москва), д-р. мед. наук М.В.Ежов (Москва), проф. С.Г.Канорский (Краснодар), проф. Н.А.Козиолова (Пермь), проф. Е.И.Красильникова (Санкт-Петербург), проф. Ю.М.Лопатин (Волгоград), член-кор. РАМН И.В.Медведева (Тюмень), проф. О.Д.Остроумова (Москва), проф. В.А.Парфенов (Москва), проф. Н.Б.Перепеч (Санкт-Петербург), д-р мед. наук И.В.Сергиенко (Москва), проф. Л.В.Стаховская (Москва), д-р мед. наук А.В.Сусеков (Москва), проф. Е.И.Тарловская (Киров), проф. С.Н.Терещенко (Москва), ст. науч. сотр. Э.Ф.Тугеева (Москва), проф. С.В.Шалаев (Тюмень).
Experts Council Conclusion
Society of cardiology of Russian Federation (VNOK); National Atherosclerosis Society (NAS); Russian Society of Cardiosomatic Rehabilitation and Secondary Prevention (RosOCR); National Stroke Association (NABI)
Statin treatment optimization for patients at high and very high cardiovascular risk
Presidium of the Expert Council: Acad. of RAMS R.G.Oganov (Moscow), Acad. of RAMS Yu.I.Buziashvili (Moscow), Corr. Member of RAMS V.V.Kukharchuk (Moscow), Prof. D.M.Aronov (Moscow), Prof. S.A.Boitsov (Moscow). Working Group to Prepare Expert Council Resolution Text for Publication: Corr. Member of RAMS V.V.Kukharchuk (Moscow), Prof. D.M.Aronov (Moscow), Prof. M.G.Bubnova (Moscow), A.V.Susekov, MD (Moscow).
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сохраняют лидирующее положение в общей структуре смертности в большинстве стран Восточной Европы, включая Российскую Федерацию (РФ). Сердечно-сосудистая смертность в РФ остается высокой и составляет 56,8% от общей смертности, в структуре которой превалируют обусловленные атеросклерозом заболевания - ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, атеросклероз периферических артерий. В соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению больных с дислипиде-миями и атеросклерозом (EAS/ESC 2011, рекомендации ВНОК/НОА-2009) ингибиторы 3-гидрокси-3-ме-тил-глутарил-коэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА редук-тазы) - статины являются препаратами первого выбора. Статины хорошо изучены и высокоэффективны в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и улучшении прогноза больных в первичной и вторичной профилактике. Вместе с тем ча-
стота назначений и последующая приверженность терапии статинами российских пациентов остается крайне низкой, в том числе у больных высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР). Статины или не назначают, или назначают курсами; чаще применяют низкие дозы статинов первых генераций. Не более 22% больных ИБС, получающих ста-тины, достигают целевых значений холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (МСС-2006; Российские исследования под эгидой ВНОК и РосОКР: ПОРА-2008, ПЕРСПЕКТИВА-2010, ЭФФОРТ-2011, М.Г.Бубнова, Д.М.Аронов, Р.Г.Оганов).
Принятыми в последние годы международными рекомендациями введен ряд новых положений по коррекции нарушений липидного обмена у пациентов различных категорий. В связи с этим Совет экспертов считает необходимым довести до сведения практикующих врачей положения этих рекомендаций, в частности особенности назначения статинов пациентам очень высокого и высокого ССР.
Представляется актуальным совершенствование национальных алгоритмов адекватной терапии статина-ми, оптимизация их стартовых доз, доступных и удобных схем применения в клинической практике. Совет экспертов выносит свое решение о применении стати-нов при лечении больных высокого и очень высокого ССР на примере аторвастатина, как одного из наиболее хорошо изученных и широко назначаемых статинов. Сегодня необходимо качественное улучшение терапии статинами у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), сахарным диабетом (СД) типа 2, перенесших операции реваскуляризации миокарда, инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и т.д.
В конечном итоге это будет способствовать снижению сердечно-сосудистой заболеваемости, смертности и увеличению продолжительности жизни в нашей стране. А с учетом уменьшения числа ССО позволит снизить финансовые затраты на лечение пациентов с ССЗ.
Общие положения
1. Группы больных очень высокого и высокого ССР (Заключение экспертов ВНОК, НОА, РосОКР-2010, ESC/EAS Guidelines-2011). 1.1. Группы больных очень высокого ССР:
• осложненные формы ИБС: ОКС и острый инфаркт миокарда (ОИМ);
• перенесенный инфаркт миокарда;
• неосложненные стабильные формы ИБС;
• эквиваленты ИБС по риску развития ССО: аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий, клинически значимый и/или выраженный по данным ультразвуковой допплеркардиографии (УЗДГ) каротидный атеросклероз;
• перенесенный ишемический церебральный инсульт;
• перенесенная ТИА;
• перенесенные реконструктивные операции на сердце и сосудах;
• семейная гиперхолестеринемия с клиническими проявлениями атеросклероза;
• умеренные и тяжелые поражения почек (скорость клубочковой фильтрации - СКФ - менее 60 мл/мин/1,73 м3);
• СД типа 2 в сочетании с ССЗ или заболеваниями почек, а также при их отсутствии, но при наличии 1 или более факторов риска (ФР) или поражении органов-мишеней (Standards of Médical Care in Diabetes, ADA, 2011; ESC/EASD, 2007);
• СД типа 1 в сочетании с ССЗ или заболеваниями почек или поражении органов-мишеней (Standards of
Medical Care in Diabetes, ADA, 2011; ESC/EASD, 2007);
• суммарный 10-летний риск фатальных ССО по шкале SC0RE>10%.
1.2. Группы больных высокого ССР:
• значительно выраженный один ФР, например гиперхолестеринемия (общий ХС>8 ммоль/л, ХС ЛПНП>6 ммоль/л), или уровень артериального давления (АД) (>180/110 мм рт. ст.);
• суммарный 10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE>5%, но менее 10%;
• подтверждение субклинического атеросклероза сонных артерий;
• СД типа 2 при отсутствии ССЗ, заболеваний почек или ФР (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011, ESC/EASD Guidelines, 2007);
• СД типа 1 при отсутствии ССЗ и заболеваний почек, но с ФР и/или микрососудистыми осложнениями (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011; ESC/EASD Guidelines, 2007).
2. Целевые уровни ХС ЛПНП: чем ниже, тем лучше1:
• менее 1,8 ммоль/л для пациентов очень высокого ССР;
• менее 2,5 ммоль/л для пациентов высокого ССР;
• если целевого уровня достичь невозможно, то следует снижать уровень ХС ЛПНП на 50% и более от исходного.
3. Цель терапии статинами: предотвращение ССО, снижение потребности в первичных/повторных реконструктивных операциях на сердце и сосудах, уменьшение общей и сердечно-сосудистой смертности, увеличение продолжительности жизни.
4. Продолжительность терапии статинами: неопределенно долго.
5. Терапию статинами у пациентов высокого и очень высокого ССР следует проводить в максимально переносимых дозах (ESC/EAS рекомендации по дислипидемии, 2011)2:
Аторвастатин: дозы 40-80 мг/сут без титрации.
Стратегия применения аторвастатина
в отдельных группах пациентов3
1. ОКС:
• аторвастатин 80 мг/сут (без титрации);
• начало терапии: в первые 4 дня после госпитализации (желательно с 1 -го дня) при любом уровне ХС ЛПНП (ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, 2011);
• продолжительность терапии: минимум 24 нед, в дальнейшем продолжение терапии аторвастати-
!При невозможности достижения целевых уровней ХС ЛПНП на монотерапии статинами следует рассмотреть возможность комбинированной гиполипидемической терапии и/или экстракорпоральных методов лечения.
2Для достижения целевых уровней ХС ЛПНП рекомендуется использовать адекватные дозы современных статинов (аторвастатин, розувастатин). Так, опыт применения оригинального аторвастатина доказал его высокую эффективность в первичной и вторичной профилактике ССО у пациентов высокого и очень высокого ССР.
3Все перечисленные далее клинические исследования проведены с применением оригинального аторвастатина -препарата Липримар®, Пфайзер. Выявленное в ходе данных исследований снижение риска ССО и смертности при терапии Липримаром связано не только с его выраженным гиполипидемическим, но и с разнообразными плейотропными эффектами. Согласно правилам регистрации генерики в общем и статины в частности не изучаются по влиянию на жесткие конечные точки: общую и сердечно-сосудистую смертность, частоту развития ССО. Большинство из представленных в России генериков статинов имеют исследования по био- и терапевтической эквивалентности (включая влияние только на суррогатные маркеры, например уровни липидов и липопротеидов) с сопоставлением по низким дозам препаратов. Представляется целесообразным проведение дополнительных исследований по био- и терапевтической эквивалентности высоких доз.
ном в дозе 80 мг/сут (предпочтительно) или переход на дозу 40 мг/сут. Доза должна быть достаточной для поддержания целевого уровня ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л. (MIRACLE - G.Schwartz, 2001; PROVE-IT - C.Cannon, 2004);
• снижение дозы аторвастатина менее 40 мг/сут не рекомендовано. Отменять терапию статинами категорически не рекомендуется (MIRACLE -G.Schwartz, 2001; PROVE-IT - C.Cannon, 2004; F.Col-ivicchi и соавт., 2010);
• тактика ведения пациентов, принимавших статины до развития ОКС: прием статинов прерывать категорически не рекомендуется. Доза статина должна быть скорректирована до рекомендуемой (аторва-статин 80 мг/сут).
2. Операции реваскуляризации миокарда.
2.1. При подготовке к операции реваскуляризации миокарда:
• аторвастатин до операции (ангиопластики): 80 мг за 12 ч, 40 мг за 2 ч;
• цель терапии: улучшение клинических исходов и снижение риска пери- и постоперационных осложнений (данные ARMYDA ACS - G.Patti, 2003, 2007, 2011; M.Thielmann еt al, 2007; ARMYDA-RECAP-TURE - G.Sciascio, 2009; Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010);
• не рекомендуется отменять статины перед выполнением аортокоронарного шунтирования (ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2011). Аторвастатин 40 мг/сут в течение 7 дней до операции аортокоронарного шунтирования может уменьшать риск развития постоперационной фибрилляции предсердий (Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010; ARMYDA-3, 2006).
2.2. После операции реваскуляризации миокарда:
• аторвастатин в дозе 80 мг/сут показан всем больным при любом уровне ХС ЛПНП (Guidelines on my-ocardial revascularization ESC/EACTS, 2010);
• продолжительность терапии: максимально длительный срок, в дальнейшем продолжение терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут или переход на дозу 40 мг/сут. Доза должна быть достаточной для поддержания целевого уровня ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л. Снижение дозы аторвастатина менее 40 мг/сут не рекомендовано. Отменять терапию ста-тинами категорически не рекомендуется (F.Colivic-chi и соавт., 2010).
3. Операции вне сердечно-сосудистой системы у пациентов очень высокого и высокого ССР.
3.1. При подготовке к операции:
• аторвастатин: доза от 20 до 80 мг/сут с учетом целевого уровня ХС ЛПНП;
• тактика назначения: перед операцией оптимально не менее чем за месяц или, по крайней мере, за 7 дней до вмешательства;
• цель терапии статинами: снижение заболеваемости и смертности в пери- и постоперационном периоде (Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery ESC/ESA Guidelines, 2009; K.Hindler, 2006; O.Schouten, 2005; A.Durazzo, 2004).
3.2. После операции:
• продолжить терапию статинами в дозе, поддерживающей уровень ХС ЛПНП в пределах целевого значения согласно величине ССР (ESC/ESA Guidelines, 2009).
4. Пациенты с неосложненными стабильными формами ИБС, эквивалентами ИБС (аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий, клинически значимый и/или выраженный по данным УЗДГ каротидный атеросклероз), суммарным 10-летним риском по шкале SCORE>10%:
• аторвастатин 40 мг/сут;
• продолжительность терапии: максимально длительный срок;
• при хорошей переносимости и/или недостижении целевого уровня ХС ЛПНП (менее 1,8 ммоль/л) тит-рация дозы аторвастатина до 80 мг/сут с целью дополнительного снижения риска ССО (ALLIANCE -M.Kore, 2004; AVERT - B.Pitt, 1999; GREACE - V.Athy-ros, 2004; IDEAL - T.Pedersen, 2005; TNT- J.LaRosa, 2005).
5. Пациенты с ИБС и исходно низким уровнем ХС ЛПНП (менее 1,8 ммоль/л):
• аторвастатин 20 мг/сут;
• продолжительность терапии: максимально длительный срок.
6. Лица без ИБС, но с высоким ССР по шкале SCORE (5% или более, но менее 10%), или доказательствами субклинического атеросклероза сонных артерий, или с одним, но выраженным ФР:
• аторвастатин: доза 20 мг/сут, титрация дозы до 80 мг/сут с целью достижении целевого уровня ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л и снижения величины ССР;
• продолжительность терапии: максимально длительный срок.
7. Сердечная недостаточность (СН):
• профилактика развития хронической СН у лиц с ИБС: терапия статинами снижает риск развития СН у пациентов с ИБС; аторвастатин в дозе 80 мг/сут показал большую клиническая пользу (ESC/EAS Guidelines, 2011; MIRACAL, 2001; PROVE-IT, 2004; TNT, 2007);
• больным с СН I—II функционального класса (ФК) по NYHA на фоне неосложненной стабильной ИБС рекомендован аторвастатин в дозе 40 мг/сут. При хорошей переносимости и/или недостижении целевого уровня ХС ЛПНП (менее 1,8 ммоль/л) титра-ция дозы аторвастатина до 80 мг/сут с целью дополнительного снижения риска ССО. Продолжительность терапии: неопределенно долго (ESC/EAS Guidelines, 2011);
• статины не показаны при клинически выраженной (III-IV ФК по NYHA) хронической СН (ESC/EAS Guidelines, 2011).
8. Острое нарушение мозгового кровообращения - церебральный ишемический инсульт и ТИА:
• аторвастатин: доза 80 мг/сут, без титрации (SPARCL - PAmarenco, 2006);
• начало терапии: как можно раньше после стабилизации гемодинамических показателей (оптимально после первых 48 ч NICE);
• цель терапии статинами: снижение риска повторного ишемического инсульта, в том числе фатального, и предупреждение развития других ССО. Большую клиническую пользу от приема статинов имеют пациенты с доказанным некардиоэмболиче-ским инсультом или ТИА (ESC/EAS Guidelines, 2011; AHA/ASA Guidelines, 2011);
• продолжительность терапии дозой 80 мг/сут не менее 5 лет (SPARCL, 2006), в дальнейшем адаптация
дозы статина к поддержанию целевого уровня ХС ЛПНП в пределах менее 1,8 ммоль/л;
• не рекомендуется снижение дозы аторвастатина менее 40 мг/сут (SPARCL - PAmarenco, 2006; TNT A.Waters, 2006);
• тактика ведения пациентов, принимавших статины до развития ишемического инсульта и ТИА: прием статинов прерывать не рекомендуется. Доза статина должна быть скорректирована до рекомендуемой (аторвастатин 80 мг/сут).
8.1. Пациенты с острым геморрагическим инсультом и/или геморрагическим инсультом в анамнезе:
• статины не показаны, особенно при отсутствии ССЗ, обусловленных атеросклерозом;
• по данным вторичного анализа исследования SPARCL (PAmarenco и соавт., 2009)повышенный риск геморрагического инсульта наблюдался только у пожилых мужчин с высоким уровнем АД (160/100 мм рт. ст.), получавших антиагрегационную терапию и имевших геморрагический инсульт в анамнезе;
• риск развития геморрагического инсульта не связан со значительным (более 50%) снижением уровня ХС ЛПНП (менее 1,0 ммоль/л) на терапии аторвастати-ном 80 мг/сут (SPARCL - PAmarenco и соавт., 2009).
9. СД.
9.1. Пациенты с СД очень высокого ССР:
• СД типа 2 в сочетании с ССЗ или заболеваниями почек, а также при их отсутствии, но при наличии 1 или более ФР или при поражении органов-мишеней (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011; ESC/EASD, 2007; ESC/EAS, 2011).
• СД типа 1 в сочетании с ССЗ или заболеваниями почек, или при поражении органов-мишеней (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011; ESC/EASD, 2007; ESC/EAS, 2011):
- аторвастатин 40 мг/сут с титрацией до 80 мг для достижения целевого уровня ХС ЛПНП;
- цель терапии: уровень ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л;
- продолжительность терапии: неопределенно долго;
- при исходно низком уровне ХС ЛПНП (менее 1,8 ммоль/л) аторвастатин в дозе 20 мг/сут неопределенно долго.
9.2. Пациенты с СД высокого ССР:
• СД типа 2 при отсутствии ССЗ, заболеваний почек или ФР: назначение статинов всем пациентам в возрасте от 18 лет и старше (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011; ESC/EASD Guidelines, 2007; ESC/EAS Guidelines, 2011).
• СД типа 1 при отсутствии ССЗ и заболеваний почек, но с ФР и микрососудистыми осложнениями (неф-ропатия, ретинопатия, гиперхолестеринемия, метаболический синдром, преждевременное развитие ССЗ в семье): назначение статинов всем пациентам в возрасте от 18 лет и старше (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011; ESC/EASD Guidelines, 2007):
- аторвастатин 20 мг/сут с титрацией до 80 мг/сут при недостижении целевого уровня ХС ЛПНП;
- цель терапии: уровень ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л;
- продолжительность терапии: неопределенно долго;
• СД типа 1 при отсутствии ССЗ, заболеваний почек, ФР и микрососудистых осложнений: назначение
статинов всем пациентам в возрасте 40 лет и старше (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011; ESC/EASD Guide lines, 2007; ESC/EAS Guidelines, 2011):
- аторвастатин 10 мг/сут с титрацией до 80 мг/сут при недостижении целевого уровня ХС ЛПНП;
- цель терапии: уровень ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л;
- продолжительность терапии: неопределенно долго.
Вопросы безопасности терапии статинами
Статины - один из самых изученных классов лекарственных препаратов, безопасность которых подтверждена многочисленными клиническими исследованиями с участием сотен тысяч пациентов. Опасения развития возможных нежелательных явлений (НЯ) на терапии статинами («вред в отношении печени», опасность низкого уровня ХС плазмы крови и т.д.) необоснованны и являются серьезными барьерами адекватной терапии ингибиторами ГМГ-Ко-А редуктазы в РФ.
Убедительные данные высокой безопасности и хорошей переносимости оригинального аторвастати-на во всем диапазоне доз (от 10 до 80 мг/сут) получены в многочисленных клинических исследованиях и обобщены в метаанализах (C.Newman, 2003, 2006; Athyros, 2010). Наиболее изученным статином в мире в отношении применения высоких доз является Ли-примар® 80 мг/сут (TNT, PROVE-IT, MIRACL, REVERSAL, SATURN). Вместе с тем в 2011 г. FDA ограничивает прием симвастатина в дозе 80 мг из-за высокой частоты миопатии и рабдомиолиза. В 2003 г. FDA рекомендовало ограничить применение максимальной (80 мг/сут) дозы розувастатина. В исследовании SATURN (S.Nichols, AHA 2011) выявлено более частое развитие протеинурии на терапии розувастатином 40 мг/сут по сравнению с аторвастатином 80 мг/сут (3,8% против 1,7%, р=0,02).
Безопасность и переносимость любого статина следует оценивать с точки зрения возможного влияния на печень и мышечную систему.
Безопасность статинов в отношении отдельных органов и систем
1. Печень
Согласно обобщенным результатам клинических исследований при применении аторвастатина во всем диапазоне доз (от 10 до 80 мг) частота повышения печеночных ферментов аланинамино- и аспар-татаминотрансферазы (АЛТ и АСТ) составила от 0,2 до 2,3% (CNewman, 2003, 2006).
Безопасность статинов в отношении печени оценивается по активности ферментов АЛТ и АСТ (не более 3 верхних границ нормы - ВГН в 2 последующих определениях) согласно рекомендациям NLA 2006, EAS/ESC 2011:
• перед началом терапии статинами;
• через 4-8 нед после начала терапии статинами или после повышения дозы статина;
• 1 раз в год при уровне АЛТ и АСТ на терапии стати-нами менее 3 ВГН.
Если активность АЛТ и АСТ на терапии статинами повышается, но менее 3 ВГН:
• продолжить лечение статинами;
• повторно проверить активность ферментов через 4-6 нед.
Если активность АЛТ и АСТ на терапии статинами 3 и более ВГН:
• прием статина прекратить или снизить дозу;
• повторить активность ферментов через 4-6 нед;
• при нормализации активности АЛТ и АСТ вернуться к прежнему режиму лечения.
Следует также помнить, что повышение АЛТ и АСТ может быть следствием нарушений диеты или злоупотребления алкоголем. Пациентам, принимающим статины, нужно напоминать о необходимости продолжать соблюдать диету. Аторвастатин может быть назначен пациентам с хроническими заболеваниями печени в стадии ремиссии. Аторвастатин - препарат выбора для лечения больных с неалкогольной жировой болезнью печени: на его фоне возможна нормализация уровня АСТ и АЛТ (VAthyro, 2010), и улучшение гистологических характеристик печеночной ткани (снижения воспаления, стеатоза и фиброза (T.Foster и соавт., 2011).
Статины противопоказаны пациентам с острыми поражениями печени и в период обострения хронических заболеваний печени. 2. Мышечная система
Частота развития мышечных НЯ легкой и умеренной степени выраженности на фоне приема высоких доз статинов составляет до 10,5% (PRIMO - E.Bruckert, 2005). Мышечные НЯ если развиваются, то чаще в первые 3 мес терапии (в исследовании PRIMO медиана времени появления мышечных НЯ - 1 мес после начала терапии статинами). Диагноз миопатии ставится на основании мышечных симптомов и повышения уровня креатининфосфокиназы (КФК). Определение уровня КФК:
• перед началом терапии статинами;
• при уровне КФК>5 ВГН лечение нельзя начинать, анализ следует повторить.
Контроль уровня КФК на терапии статина-ми:
• обязателен при развитии миалгии (миопатии);
• в рутинном контроле КФК нет необходимости;
• особая осторожность в развитии миопатии и повышения уровня КФК в группах пациентов с высоким риском их развития: пациенты старше 85 лет при наличии сопутствующих заболеваний, тяжелой патологии почек или печени.
Если уровень КФК на терапии статинами повышается, но 5 и менее ВГН:
• при отсутствии какой-либо симптоматики со стороны мышц лечение продолжить (пациентов предупредить о необходимости немедленно информировать врача о появлении каких-либо симптомов);
• при наличии симптомов миалгии (миопатии) проверять уровень КФК ежемесячно.
Если уровень КФК на терапии статинами более 5 ВГН:
• прекратить лечение;
• проверить функцию почек;
• определять КФК каждые 2 нед до нормализации его уровня;
• исключить вероятность транзиторного повышения уровня КФК вследствие других причин (например, сильного мышечного напряжения, травматизации мышц, в/м инъекций);
• при сохранении высокого уровня КФК после прекращения лечения исключить другие причины повышения.
3. Риск развития новых случаев СД
В последние годы обсуждается вопрос возможного повышения риска развития СД типа 2 на терапии статинами. По данным ряда исследований на фоне приема аторвастатина в дозе 10 мг/сут (ASCOT-LLA, CARDS) и симвастатина в дозе 40 мг/сут (HPS) достоверного повышения риска развития СД выявлено не было. По данным метаанализа 13 рандомизированных исследований статинов (n=91,140) терапия ими ассоциировалась с повышением риска развития СД на 9%, т.е. 1 случай СД на 255 пациентов, получавших лечение статином в течение 4 лет (чаще у пожилых) (N.Sattar и соавт., 2010). Однако абсолютный риск развития СД был низким - 1 случай на 1000 пациен-то-лет лечения.
Данные метаанализа 5 клинических исследований (n=32 752) (D.Preiss и соавт., 2011) свидетельствуют о некотором увеличении частоты развития новых случаев СД у пациентов, получавших высокие против средних дозы статинов (1,12, 95% доверительный интервал - ДИ - 1,04-1,22) при заметном снижении риска ССО (0,84 95% ДИ 0,75-0,94). Иными словами, 1 новый случай СД на терапии высокими дозами статинов 498 пациентов в течение 1 года против предотвращения 1 случая ССО при лечении 155 пациентов.
Рекомендации Совета экспертов по безопасности аторвастатина в отношении риска развития СД: у пациентов, принимающих статины с целью профилактики ССО, риск развития СД теоретически существует. Вместе с тем у пациентов очень высокого и высокого риска польза от адекватной терапии статинами (в том числе высокими дозами) значительно превышает риск развития СД.
Повышение приверженности пациентов терапии статинами
Высокая приверженность назначениям врача -главное условие эффективной терапии статинами (ESC/EAS, 2011).
Для улучшения приверженности пациента проводимому лечению врачу рекомендуется:
• установить хорошие взаимоотношения с пациентом;
• выяснить наличие потенциальных препятствий для приема статина;
• объяснить пациенту цель терапии статинами: ста-тины не влияют на симптомы, не купируют приступы стенокардии, аритмии и не лечат АД, но предотвращают прогрессирование атеросклероза, снижают риск ССО, улучшают прогноз.
• одобрять старание пациента соблюдать предписанные назначения;
• разработать совместно с пациентом долгосрочную программу визитов;
• назначение статинов сопровождать четкими устными или письменными инструкциями: название препарата, доза, режим приема, наблюдение за самочувствием;
• беседовать с пациентом о важности контроля уровня ХС в крови и приеме статинов, привлекая пациента в качестве партнера при обсуждении целей лечения;
• использовать современные информационные технологии, системы напоминаний (заметки, дневник самоконтроля, обратная связь, поощрение).
• обеспечить преемственность терапии стационар-поликлиника.
Врач клиники/стационара оценивает величину ССР, определяет целевой уровень ХС ЛПНП, рассчитывает процент снижения его уровня, выбирает стратегию лечения: конкретный статин, адекватную дозу, продолжительность лечения с обязательным указанием в выписном эпикризе.
Врач поликлиники обеспечивает преемственность терапии, приверженность пациента терапии, контролирует уровень ХС ЛПНП, добивается достижения и поддержания целевых уровней ХС ЛПНП, при необходимости титрует дозу статина, контролирует безопасность и обеспечивает высокую приверженность пациента терапии статинами.
Заключение
ССЗ, обусловленные атеросклерозом, и их осложнения - главные причины высокой заболеваемости и смертности в РФ. Связано это прежде всего с высокой распространенностью и плохим контролем основных ФР - гиперлипидемии, СД типа 2, артериальной гипертонии и курения.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) - хорошо изученные и безопасные препараты, которые в соответствии с международными и российскими рекомендациями составляют основу лечения больных высокого и очень высокого ССР. Оригинальный аторвастатин (Липримар®, Пфайзер) обладает наиболее убедительной доказательной базой во всем диапазоне доз (10-80 мг/сут) при лечении разных категорий больных. Цель назначения терапии стати-нами в адекватной дозе - снижение частоты развития ССО и улучшение прогноза заболевания и качества жизни пациента.
Активное внедрение «Заключения Совета экспертов» в повседневную клиническую практику позволит улучшить ситуацию с назначением адекватных доз статинов больным высокого и очень высокого ССР, повысить эффективность лечения статинами в РФ.
Адекватная терапия статинами в повседневной клинической практике в РФ - неотложная задача стратегического значения, успешное решение которой обеспечит реальную возможность снижения сердечно-сосудистой смертности и увеличения продолжительности жизни в РФ.
Литература
1. Бубнова М.Г., Аронов ДМ., Оганов Р.Г. и соавт. (от имени исследователей) Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование ПЕРСПЕКТИВА (Ч. I). Кар-диоваск. тер. и профилакт. 2010; 6:47-56.
2. Бубнова М.Г., Аронов ДМ. и соавт. (от имени участников программы) Эффективность и безопасность терапии Флува-статином Форте у пожилых - открытое Российское наблюдение и анализ приверженности пациентов терапии стати-нами: программа ЭФФОРТ СаЫюсоматика (Кардиосомати-ка). 2011;4 (3): 13-22.
3. Кухарчук ВВ. и соавт. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Рекомендации ВНОк М, 2009.
4- Оганов РГ. Кухарчук ВВ. Аронов ДМ. и соавт. Заключение экспертов Всероссийского на-учного общества кардиологов, Национального общества по изучению атеросклероза, Рос-сий-ского общества кардиосоматическойреабилитации и вторичной профилактики по опти-мизации терапии статина-ми в клинической практике. Кардиоваск. тер.и профилакт. 2011; 10 (2)
5. Amarenco P et al. High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. N EnglJ Med2006; 355:549-59.
6. Amarenco P et al. Results of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Trial by Stroke Subtypes. Stroke 2009; 40:1405-9.
7. AndersonJL et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation MyocardialIn-farctionJACC2007;50 (7): e1-157.
8. Antman EM et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Pa -tients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2004; 110: e82-292.
9. Athyros VG et al. Atorvastatin: safety and tolerability. Expert Opin DrugSaf 2010;9 (4): 667-7410. Athyros V G et al. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) Study: a post-hoc analysis. Lancet 2010; 376:1916-22.
11. Bruckert E et al. Mild to moderate muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperli-pidemicpatients-the PRIMO study. CardiovascDrugs Ther2005; 19 (6): 403-1412. Baigent C et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomized trials. Lancet 2 010; 376:1670-81.
13. Camm J et al. Unstable angina andNSTEMI The early management of unstable angina and non-ST-segment-elevation myocardial infarction. NICE clinical guideline. March 2010.
14. Cannon CP et al. Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22. N EnglJ Med2004; 350:1495-504.
15. Caterina RD et al. Cholesterol-Lowering Interventions and Stroke Insights From a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Coll Cardiol2010; 55:198-211.
16. Colhoun HM et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial.Lancet2004;364:685-96.
17. Colivicchi et al. Clinical implications of switchingfrom intensive to moderate statin therapy after acute coronary syndromes. IntJ Cardiol 2011; 152 (1): 56-60.
18. Collins R et al. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet2002; 360: 7-22.
19. Daskalopoulou SS et al. Discontinuation of statin therapy following an acute myocardial infarc-tion: a population-based study. European Heart J2008; 29:2083-91.
2 0. Durazzo AE et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial.JVasc Surg2004; 39: 967-75.
21. Farmer JA et al. The Heart Protection Study: Expanding the Boundaries for High-Risk Coronary Disease Prevention. Am J Cardiol 2003;92 (Suppl): 3i-9.
22. Foster T et al. Atorvastatin and Antioxidants for the Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: The St Francis Heart Study Randomized Clinical Trial. AmJ Gastroenterol2010; 106: 71-7.
23. FDA drug safety communication: New restrictions, contraindications, and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury, 2011.
24. FDA drug safety communication: CRESTOR (ZD4522, rosuvas-tatin calcium) TABLETS FDA Advisory Committee Meeting Briefing DocumentNDA 21-366for the use of CRESTOR. 2003.
25. Furie KL et al. Guidelinesfor the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Asso-ciation Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart As-sociation/Am Stroke Association. Stroke 2011; 42:227-76.
26. Gorelick Ph. Statin Use and Intracerebral Hemorrhage Evidence for Safety in Recurrent Stroke Prevention? Arch neurol; 12.
2 7. Hamm CWet al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. ESC Guidelines. Eur HeartJ 2011. Published online.
28. Hindler K et al. Improved postoperative outcomes associated with preoperative statin therapyAnesthesiol2006; 105:1260-72.
29. Hillis LD et al. 2011ACCF/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery.JACC 2011; 58 (24). Published online.
30. Khush Kk et al. Effect of High-Dose Atorvastatin on Hospitalizationsfor Heart Failure Subgroup Analysis of the Treating to New Targets (TNT) Study. Circulation 2007; 115:576-83.
31. Koren MJ et al. Clinical Outcomes in Managed-Care Patients With Coronary Heart Disease reated Aggressively in Lipid-Lowering Dis-
ease Management Clinics The ALLIANCE Study. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1772-9.
32. KushnerFG et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelinesfor the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and2007Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and2007Focused Update).J Am Coll Cardiol2009; 54:2205-4133- LaRosaJ et al. Intensive Lipid Lowering with Atorvastatin in Patients with Stable Coronary Disease. TNT Study N Engl J Med2005; 352:1425-35.
34. Levine GN et al. ACC/AHA/SCAI Guidelinesfor Percutaneous Coronary Intervention. JACC2011; 58 (24). Published online.
35. Merck. US prescribing information for simvastatin revised to include new limits on the use of the highest dose 80 mg and updated drug interaction information. 2011.
36. Newman CB et al. Safety of Atorvastatin Derived from Analysis of 44 Completed Trials in 9416Patients. AmJ Cardiol2003; 92:670-6. 3 7- Newman CB et al. Comparative Safety of Atorvastatin 80 mg Versus 10 mg Derived from Analysis of 49 Completed Trials in 14236 Patients.Am J Cardiol2006; 97:61-7.
38. Nicholls SJ et al. Impact of statins on progression of atherosclerosis: rationale and design ofSA-TURN (Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin versus Atorvas-tatiN). Current Medical Research & Opinion 2011; 27 (6): 1119-29.
39. Nissen SE et al. Effect of Intensive Compared With Moderate Lipid-Lowering Therapy on Pro-gression of Coronary Atherosclerosis. JAMA 2004; 291:1071-80.
40. Patti G et al. Atorvastatin PretreatmentImproves Outcomes in Patients With Acute Coronary syndromes Undergoing Early Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol2007; 49:1272-8.
41. Patti G et al. Postoperative Atrial Fibrillation in Patients Undergoing Cardiac Surgery Results of the aARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Dysrhythmia After cardiac surgery) Study. Circulation 2006; 114:1455-61.
42. Pedersen TR et al. High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for Secondary Prevention After Myocardial Infarction. The IDEAL Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2005; 294:243 7-4543. Pitt B et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. N EnglJ Med 1999; 341: 70-6.
44. Poldermans D et al. Guidelinesforpre-operative cardiac risk assessment andperioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur HeartJ2009; 30:2769-812.
45. Preiss D et al. Risk of Incident Diabetes With Intensive-Dose Compared With Moderate-Dose Statin Therapy. A Meta-analysis. JAMA 2011; 305 (24): 2556-64.
46. Reiner Z et al. ESC/EAS Guidelinesfor the management of dyslipi-daemias The Task Force for the management ofdyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur HeartJ 2011; 32:1769-818.47- Rooke TW et al. 2011 aCcF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline). JACC2011;58 (19):
48. Ryden L et al. Guidelines on diabetes,prediabetes, and cardiovascular diseases: executive summary.Eur HeartJ2007; 28:88-136.
49. SattarN et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomized statin trials. Lancet Published online 2010.
50. Schouten O et al. Fluvastatin XL use is associated with improved cardiac outcome after major vascular surgery. Resultsfrom a randomizedplacebo controlled trial: DECREASE III. Eur HeartJ2008; 29 (abstract supplement) (Hotline session ESC).
51. Schwartz GG et al Effects of Atorvastatin on Early Recurrent Ischemic Events in Acute Coronary Syndromes The MIRACL Study: A Randomized Controlled Trial.JAMA 2001; 285 (13): 1711-8.
52. Sciascio G et al. Efficacy of Atorvastatin Reload in Patients on Chronic Statin Therapy Under-going Percutaneous Coronary Intervention Results of the ARMYDA-RECAPTURE.J Am Coll Cardiol2009; 54:558-65.
53. Sett AK et al. Current status of statin therapy for stroke prevention. Expert Rev Cardiovasc Ther 2011; 9 (10). Published online.
54- Sever PS et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-LipidLowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet2003; 361:1149-58.
55- ShepherdJ et al. Effect of Lowering LDL Cholesterol Substantially Below Currently Recom-mendedLevels in Patients With Coronary Heart Disease and Diabetes. The Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care 2006; 29:1220-6.
56. Smith SC et al. aAHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update. Circulation 2011; 12457- Standards of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes care 2011; 34 (Suppl. 1): S1-61.
58. Tendera M et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. ESC Guidelines 2011. 59- Thielmann M et al. Lipid-lowering effect of preoperative statin therapy on postoperative major adverse cardiac events after coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg2007; 134: 1143-9
60. Van de Werf F et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. Eur HeartJ2008; 29:2909-4561. Vasilios G et al. Effect of atorvastatin on high density lipoprotein cholesterol and its relationship with coronary events: a subgroup analysis of the GREek Atorvastatin and Coronary heart disease Evaluation (GREACE) Study. Current Medical Research & Opinion 2004; 20 (5): 627-3762. Wijns Wet al. Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revas-cularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Car-dio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur HeartJ ESC Guidelines 2010. Published online.
63- Wright SR et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Eleva-tion Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guide-line). J Am Coll Cardiol 2011; 57:1920-59.
*
