CC BY
372
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Виноградов А.З., Рыков В.А.
Государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
ЮРИДИЧЕСКАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ПРАВОНАРУШЕНИЙ
В статье дается юридическая квалификация врачебной (медицинской) ошибки, несчастного случая и ятрогенных заболеваний в медицинской практике, для чего был использован новый термин «медицинский деликт».
Отмечено, что медицинским деликтом называется виновное, противоправное действие (бездействие) врача, имеющее соответствующие правовые последствия. Врачебная (медицинская) ошибка является добросовестным заблуждением врача, и при этом нет вины, но имеется противоправность его поведения в связи с объективно возникшей ошибкой. Несчастным случаем следует называть неблагоприятный исход вследствие случайного стечения обстоятельств, которые нельзя было предусмотреть, т.е. имеется правомерное и невиновное поведение врача. Причинение вреда при врачебной ошибке и несчастном случае не влечет за собой каких-либо правовых последствий. Ятрогенные заболевания могут быть следствием как медицинской ошибки и несчастного случая (без правовых последствий), так и результатом медицинского деликта (неправомерных действий (бездействия), совершенных виновно, с соответствующими правовыми последствиями).
Ключевые слова: юридическая квалификация, медицинские правонарушения.
The article deals with the issue of lawful nomenclature of doctor's (medical) error, accident and iatrogenic diseases employing the new term «medical delict».
Doctor's guilty, unlawful action (inaction) followed by appropriate lawful sequalae is defined as «medical delict». Doctor's (medical) error is an innocent conscientious fault but his actions are considered to be unlawful due to the error occurred. Accident is an unfavourable outcome caused by concurrence of unforeseen events, i.e. there is doctor's lawful and innocent behaviour. Any damage caused by doctor's error and accident entails no further lawful sequalae. Iatrogenic diseases may be related to medical error and accident (with no lawful sequalae), as well as to medical delict (unlawful actions/inactions) performed with guilty and followed by lawful sequalae.
Keywords: lawful, nomenclature, medical law.
Медицина и юриспруденция в жизни общества имеют крайне важное социальное значение. Их цели едины — защита прав и интересов граждан, — а области их практического применения тесно переплетаются между собой. За последние годы такое взаимодействие приобретает особую значимость в связи с ростом востребованности отраслей гражданского и уголовного права в медицинских правоотношениях, что подтверждается увеличением в десятки раз числа «врачебных дел» в 1996-98 гг. [1].
Неблагоприятный результат медицинского вмешательства не может быть понят и оправдан обществом, так как люди самой гуманной профессии не должны причинять вред здоровью и жизни людей. Однако жизнь течет по своим правилам, и при осуществлении медицинской деятельности случаются дефекты, которые нередко влекут за собой неблагоприятные последствия. Именно с попыткой объяснить неблагоприятные результаты оказания медицинской помощи и, значит, в какой-то степени
их оправдать, связана трудность правоприменения некоторых медицинских понятий.
К дефектам медицинской деятельности, не связанным с небрежным (халатным) выполнением профессиональных и должностных обязанностей медицинских работников (далее — врачей), относят врачебные (медицинские) ошибки, ятрогенные заболевания и несчастные случаи с неблагоприятным исходом [2, 3, 4, 5]. Все они трудны для верификации, не имеют однозначной правовой характеристики [6], а главное, в их определениях нет каких-либо оснований для четкой юридической квалификации.
В профессиональной деятельности врачей нежелательные результаты возможны и даже неизбежны [7]. По данным Сергеева Ю.Д. [8], в настоящее время существует более 60 определений медицинской ошибки, не меньше определений и ятрогенных заболеваний, иных медицинских дефектов [4]. Это запутывает и без того не простую проблему, а главное, не дает практического результата, который крайне
№ 3 2004 31
необходим руководителям лечебно-профилактических учреждений, органов дознания и следствия, судьям и судам. Наказуемы ли неблагоприятные последствия медицинской деятельности? Наказуема ли медицинская ошибка? Каковы условия и пределы ответственности? Кто и за что должен нести ответственность при причинении вреда жизни и (или) здоровью пациента, возникающего при оказании медицинской помощи?
Под медицинской ошибкой, как юридической категорией, Тимофеев И.В. [4] понимает «...добросовестное заблуждение медицинского работника без признаков преступной неосторожности, преступной небрежности (пренебрежения видимой или известной опасностью), преступной самонадеянности (авантюристической, необоснованной надежды избежать осложнений) или преступного невежества (недостатка профессиональных знаний при возможности их получения)».
Попов В.Л. и Попова Н.П. [9] определяют врачебную ошибку как ошибочное действие или бездействие при выполнении врачом профессиональных обязанностей по диагностике и лечению болезней, так как само по себе «заблуждение» не может причинить вреда здоровью пациента. То есть, по их мнению, заблуждение лишь предопределяет возможность ошибки, но не является само по себе ошибочным действием. Ригельман Р. [7] предлагает все неудачи при осуществлении медицинской деятельности называть нежелательными результатами, которые подразделяются им на плохие исходы (они неизбежны при нынешнем уровне знаний, поэтому за них не наступает ответственность) и врачебные ошибки по неведению или в виде ложных умозаключений (врач несет ответственность, ибо их можно было бы избежать). Беликов Е.С. [10] относит к ошибке неправильное профессиональное мышление и/или действие и предлагает классифицировать ее в виде заблуждения, упущения и небрежности, хотя небрежность можно отнести к форме вины в виде неосторожности (п. 1 ст. 401 ГК [11]) или, при определенных условиях, ее следует считать халатностью (ст. 293 УК [12]).
Все названные выше определения медицинской ошибки отчасти верны, но неопределенность и не-установленность условий наступления ответственности (дисциплинарной, материальной, административной, уголовной и гражданско-правовой) делает невозможным их использование для правоприменительной практики. Однако вынужденная допустимость НРОМП не может использоваться для оправдания противоправных, виновных действий (бездействия) врачей. Поэтому мы считаем, что врачебная ошибка, при наличии признаков правонарушения, перестает быть ошибкой и должна квалифицироваться как медицинский деликт. Введение нами этого понятия в правовой оборот позволяет дать правовую квалификацию нежелательных результатов медицинской работы.
Медицинский деликт — это противоправное, виновное (за исключением случаев, прямо упомя-
нутых Законодателем) деяние врача, причиняющее вред здоровью и/или жизни пациента и имеющее прямую причинную связь между действием (бездействием) врача и наступившим вредом.
Это означает, что медицинский деликт является правонарушением, которое, согласно закону, должно иметь правовые последствия. Медицинский деликт содержит в себе все необходимые и достаточные условия правонарушения: вину, противоправность поведения, причинную связь и наступление вреда.
Все остальные негативные для пациента последствия от осуществления медицинских вмешательств следует считать врачебной (медицинской) ошибкой, несчастным случаем. Но как это разграничить?
Мы считаем, что основным, исходным и первоначальным условием, отличающим врачебную ошибку и несчастный случай от медицинского деликта, является вина. При медицинской ошибке нет вины врачей, ибо ошибка произошла по объективным причинам, обуславливающим невозможность правильного установления диагноза заболевания (тяжелое состояние или кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении; ати-пичность течения болезни; несовершенство медицинской науки и ее методов и др.). Однако имеется противоправность поведения, хотя действия врача и проводились в соответствии с правилами медицинской науки и практики, но они были объективно неверными в связи с «ошибкой в предмете» (ошибочный диагноз болезни). При медицинском деликте вина служит основным условием, но еще недостаточным для юридической квалификации медицинского деликта, т.к. обязательными условиями, квалифицирующими медицинский деликт, кроме вины причинителя вреда, будут противоправность поведения, причинение медицинского вреда и наличие причинной связи между поведением и неблагоприятным результатом.
При врачебной (медицинской) ошибке нет вины, но имеется противоправность поведения врача, хотя он действовал согласно правилам и стандартам науки и практики, но это было объективно неправильным из-за ошибки в диагнозе. Все остальные условия могут быть как в их совокупности, так и присутствовать раздельно. Причинно-следственная связь проявляется тогда, когда наступил вред, но ее может и не быть, так как ошибка не обязательно является причиной вреда, а вред может наступить вне зависимости от ошибки. Например, если ошибка была, а вреда не последовало, то это следует считать поводом для клинического разбора в сложившемся порядке. Поэтому врачебная (медицинская) ошибка должна регулироваться не правом, а морально-этическими нормами медицинской деятельности. Врачебная ошибка может обусловить возникновение ятрогенного заболевания, однако отождествлять их между собой нельзя [13, 14].
К несчастному случаю мы относим неблагоприятный исход лечения больного в результате случайного (объективно непредсказуемого) стечения обсто-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ятельств, которые нельзя было избежать при самом добросовестном отношении врача к своим обязанностям. Главным условием, характеризующим несчастный случай, является отсутствие у врача объективной возможности предвидения неблагоприятных последствий для жизни и/или здоровья пациента, т.е. вины. Кроме того, действия врача были правомерными, т.е. соответствовали правилам теории и практике. Следовательно, обстоятельства, квалифицирующие наступивший вред жизни и/или здоровью пациента в результате несчастного случая, не содержат вины и противоправности поведения врача — двух необходимых условий правонарушения, а значит, не создают условий наступления для него правовых последствий [2, 6]. В юридической практике несчастный случай нередко считается результатом обоснованного риска (ст. 41 УК РФ) [12].
Ятрогенными заболеваниями в настоящее время считаются все патологические процессы и болезни, возникающие в связи с медицинскими мероприятиями, независимо от того, были эти действия правильными или нет [3, 10, 15]. Согласно МКБ-
10 [16], к группе ятрогенных последствий относят как случайное нанесение вреда больному вследствие медицинского вмешательства (невмешательства) в результате тактических или технических ошибок, так и осложнения, не являющиеся следствием неправильных действий, или анормальную реакцию организма на медицинское воздействие. По мнению Смольянникова А.В. и соавт. [17], ят-рогения может возникать не только под влиянием проведенного медицинского вмешательства, безусловно необходимого для диагностики и лечения пациента, но и в результате того, что это действие, обязательное по ходу лечебно-диагностического процесса, не состоялось, в связи с чем был причинен вред жизни и/или здоровью больного. Поэтому ятрогении в последнем случае авторы называют «ятрогениями с отрицательным знаком»; они возникают в виновной форме и являются результатом противоправного поведения врача. Некачалов В.В. [18] в своей классификации относит к ятрогениям 1-й категории заболевания, патологические процессы, необычные смертельные реакции, обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившимися непосредственной причиной летального исхода. Остальные ятрогении автор связывает с анормальной реакцией организма на вмешательство. Попытка Беликова Е.С. [10] классифицировать ятроге-нии на несчастный случай, реализованный риск и медицинскую ошибку явно надуманная, ибо несчастный случай никак нельзя отнести к ятрогени-ям, как и не каждая врачебная ошибка проявляется ятрогенным заболеванием [15].
Неосторожное нарушение правил медицинской деятельности, повлекшее за собой новое патологическое состояние с социальными последствиями (снижение качества жизни, инвалидность, смерть), Федоров В.В. и Пристансков В.Д. [6] рассматривают как ятрогенное правонарушение, хотя мы счита-
ем это утверждение неточным, ибо правонарушением является лишь медицинский деликт, а не всякая ятрогения является его следствием. В связи с этим, использование Тихомировым А.В. [19] термина «ятрогенный деликт» является некорректным, ибо не все ятрогении обусловлены правонарушением с полным составом необходимых и достаточных его признаков.
По нашему мнению, возникновение ятрогений может быть результатом правонарушения (когда имеются все выше перечисленные, необходимые и достаточные условия их наступления), и поэтому такие ятрогении следует относить к медицинскому деликту (например, несостоятельность швов анастомоза и перитонит, обусловленные нарушением техники оперативного вмешательства). Другие ятрогении возникают в результате медицинской ошибки, т.е. являются следствием невиновных, но объективно противоправных действий врача (например, лекарственный панмиелофтиз из-за неверного лечения, в связи с объективной невозможностью установления правильного диагноза). Остальные ятрогении вызваны несчастным случаем с наличием невиновных и правомерных деяний врача (например, неблагоприятные последствия для пациента вследствие анормальной реакции организма на введение лекарств, осуществленное в соответствии с установленными правилами и стандартами).
Поэтому ятрогении вследствие медицинского деликта влекут за собой соответствующие правовые последствия, а ятрогении вследствие ошибки и несчастного случая не наказуемы, а должны быть объектом научно-медицинских или клинико-анатомических разборов.
ВЫВОДЫ:
1. Медицинский деликт — это виновное, противоправное деяние, причиняющее вред здоровью и/или жизни человека и имеющее причинноследственную связь между действием (бездействием) врача и наступившим вредом. Иными словами, медицинский деликт содержит в себе все необходимые и достаточные условия правонарушения, что влечет за собой соответствующие правовые последствия.
2. Врачебная (медицинская) ошибка — это неблагоприятный исход, который содержит в себе противоправность поведения, причинение вреда, а также причинную связь между деянием и наступившим вредом, но без наличия вины врача. Деяние при отсутствии вины регулируется не правом, а морально-этическими нормами медицинского сообщества. Поэтому медицинская ошибка не влечет за собой правовых последствий, а является объектом профессиональных разборов (врачебные и лечебно-контрольные комиссии, клинико-анатомические конференции и др.).
3. Несчастный случай — это неблагоприятный исход медицинского вмешательства, обусловлен-
ный случайным стечением обстоятельств, которых нельзя было избежать ни при каких условиях, но при этом нет вины и противоправности поведения врача. Это значит, что при несчастном случае отсутствуют какие-либо правовые последствия для причинителя вреда.
4. Ятрогенией является заболевание (патологический процесс), возникшее в результате медицинского вмешательства. Ятрогения может быть результатом либо медицинского деликта, что влечет за собой соответствующие правовые последствия, либо результатом врачебной ошибки или несчастного случая, без каких-либо правовых последствий.
5. Применение понятия «медицинский деликт» позволяет упорядочить медицинскую и правовую характеристики нежелательных (неблагоприятных) результатов оказания медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Томилин, В.В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ /Томилин В.В., Соседко Ю.И. //Суд.-мед. эксп. - 2000. - № 1. -С. 3-7.
2. Акопов, В.И. Медицинское право в вопросах и ответах /Акопов В.И. -М., 2000. - 208 с.
3. Новоселов, В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения /Новоселов В.П. - Новосибирск, 1998. - 256 с.
4. Тимофеев, И.В. Патология лечения: Руков. для врачей /Тимофеев И.В. - СПб, 1999. - 656 с.
5. Новоселов, В.П. Правовое регулирование профессиональной деятельности работников здравоохранения /Новоселов В.П., Ка-нунникова Л.В. - Новосибирск, 2000. - 256 с.
6. Федоров, В.В. Ятрогенная патология: Медицинские и правовые аспекты /Федоров В.В., Пристансков В.Д. //Мир медицины. -1998. - № 7. - С. 6-7.
7. Ригельман, Р. Как избежать врачебных ошибок /Ригельман Р. -М., 1994. - 208 с.
8. Сергеев, Ю.Д. Профессия врача: юридические основы /Сергеев Ю.Д. - Киев, 1988. - 208 с.
9. Попов, В.Л. Правовые аспекты медицинской деятельности /Попов В.Л., Попова Н.П. - СПб., 1999. - 256 с.
10. Беликов, Е.С. Медико-экспертная квалификация ятрогений /Беликов Е.С. //Архив патологии. - 1998. - № 4. - С. 50-52.
11. Гражданский Кодекс РФ: ч. 1, 2 и 3. - М., 2003. - 556 с.
12. Уголовный Кодекс РФ - М., 2000. - 160 с.
13. Рыков, В.А. Медико-страховая классификация ятрогенной патологии и некоторые подходы к ее оценке /Рыков В.А., Крипальский Л.Н., Даровский Б.П. //Архив патологии. - 1997. - № 2. - С. 66-68.
14. Рыков, В.А. Основы медицинского права: Инф.-справ. пос. /Рыков В.А. - Новосибирск, 2000. - 138 с.
15. О структуре диагноза при ятрогенных заболеваниях /Рыков В.А., Крипальский Л.Н., Морозов В.П., Тукин А.С. //Хирургия. - 1994. -№ 12. - С. 54-56.
16. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: 10-й пересмотр. - Женева, 1995.
17. Смольянников, А.В. Теоретические основы морфологического диагноза /Смольянников А.В., Хмельницкий О.К., Петленко В.П. -СПб, 1995. - 228 с.
18. Некачалов, В.В. Ятрогения (патология диагностики и лечения) /Некачалов В.В. - СПб., 1998. - 40 с.
19. Тихомиров, А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт) /Тихомиров А.В. //Здравоохранение. - 2000. - № 11. - С. 149-164.
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВОЗНАНИЯ ПРОВОДИТ ЗАОЧНУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ КОНФЕРЕНЦИЮ «СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ»
15-20 ноября 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 15 октября 2004 г.
Материалы конференции будут опубликованы до 31 декабря 2004 г. в журналах «Успехи современного естествознания», «Современные наукоемкие технологии», «Фундаментальные исследования»
III НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «ПРАКТИКУЮЩИЙ ВРАЧ»
Рим (Италия), 6-9 декабря 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 20 октября 2004 г.
II НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «МОНИТОРИНГ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ» Рим (Италия), 6-9 декабря 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 20 октября 2004 г.
34
№ 3 2пп4 ^¿Зищна
№ 3 2004 в Кузбассе
