CC BY
183
© В. А. Рыков, 2002 УДК 616-035.7:340.6
В. А. Рыков
О ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ИХ ПРАВОВЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ
Муниципальное патологоанатомическое бюро г. Новокузнецка.
Кафедра патологической анатомии ГИДУВа г. Новокузнецка
(зав. кафедрой - доц. В. А. Рыков)
В статье рассматриваются некоторые юридические понятия, применяемые при рассмотрении дефектов медицинских медицинской помощи, выявленных при проведении патологоанатомического исследования. Уточняются понятия «врачебной ошибки», «медицинского деликта», «несчастного случая» и «ят-рогении».
Ключевые слова: дефект медицинской помощи, врачебная ошибка, ятрогения
ABOUT PATHOLOGOANATOMY EXAMINATION OF MEDICAL HELP DEFECTS AND ITS LEGAL CONSEQUENCES.
V.A. Rikov Novokuznetsk
Some legal notions used in the cases of medical help defects, which appear in the time ofpathologoanatomy examination, are considered in the article. Such notions as “medical mistake”, “medical delict”,“accident” and “iatrogenics“ are
specified.
Key words: medical help defects, medical mistake, iatrogenics.
К одной из основных задач патологоанатомической службы относится вышвление и оценка дефектов, возникающих при оказании медицинской помощи. На этом основании В. Л. Коваленко и Л. С.Ходасевич [7] относят патологоанатомическую работу к экспертной деятельности.
О значимости экспертизы медицинских дефектов свидетельствует увеличение в 1996-98 гг. в десятки раз числа судебныгхисков по «врачебным» делам, по сравнению с 199395 гг. [16].. Этому вопросу и посвящена данная статья.
К дефектам медицинской деятельности, не связанных с небрежным (халатным) выполнением профессиональных обязанностей медицинских работников (далее - врачей), относятся врачебная (медицинская) ошибка, несчастный случай с неблагоприятным исходом, ятрогенные процессы и заболевания [9, 15, 10], а также нарушения прав граждан в области охраны здоровья [4]. Ригельман Р. [19] все неудачи при оказании медицинской помощи называет нежелательными результатами и подразделяет их на плохие исходы, неизбежные при современном уровне знаний, и врачебные ошибки по неведению или в результате ложных умозаключений. Они трудны для оценки, не имеют четкой правовой характеристики [18].
Под врачебной ошибкой обычно понимается добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов или в результате атипичного течения заболевания или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнима-тельности или медицинского невежества [6]. Попов В. Л. и Н.П. Попова [И] врачебную ошибку определяют как неправильное (ошибочное) действие или бездействие врача при выполнении своих профессиональных обязанностей по организации и проведении лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационнык мероприятий, так как само «заблуждение» само по себе не может
причинить вреда здоровью человека, т. е. заблуждение лишь предопределяет возможность ошибочных действий (бездействия), но само не является таковым. Е. С. Беликов [5] к врачебной ошибке относит неправильное профессиональное мышление и (или) действие, предлагает ее классифицировать в виде заблуждения, упущения и небрежности. Под врачебной ошибкой как юридической категорией И. В. Тимофеев [15] понимает «...добросовестное заблуждение медицинского работника без признаков преступной неосторожности, преступной небрежности (пренебрежения видимой или известной опасностью), преступной самонадеянности (авантюристической, необоснованной надежды избежать осложнений) или преступного невежества (недостатка профессиональных знаний при возможности их получения)» (стр. 12).
Иными словами, при врачебной ошибке не наблюдается вина в виде умысла или неосторожности (п. 1 ст. 401ГКРФ;п. 1ст.24УКРФ) [1,2],т.е.ошибканесчитается преступлением. По мнению Р. Ригельмана [19], ответственность врача за совершение медицинской ошибки должна наступать, ибо ее можно было избежать.
Однако, разграничить врачебную ошибку от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния (действия и/или бездействия) трудно, тем более, что размытость определений ошибки и неопределенность условий наступления ответственности (дисциплинарной, материальной, административной, гражданско-правовой, уголовной) «ч«5ъ затрудняют правоприменительную практику.
К несчастному случаю относятся неблагоприятные исходы диагностических и лечебных мероприятий, операцией и иных медицинских вмешательств, связанные со случайными и неожиданными обстоятельствами, при которых врач не может предвидеть и предотвратить развитие осложнений; они обычно
возникают вследствие особых трудностей в диагностике заболевания, атипичного течения или особенностей реагирования организма [16]. Несчастные случаи не зависят от чьих-либо упущений, их нельзя было предусмотреть при самом добросовестном отношении врача к своим обязанностям (форс-мажорные обстоятельства), но может возникать ущерб здоровью или смерть.
Однако, обстоятельства, квалифицирующие наступивший вред здоровью и (или) жизни пациента в результате медицинской ошибки и несчастного случая, не содержат противоправности поведения и вины -двухнеобходимыхусловий правонарушения, а, значит, и не создают условий наступления для врача правовых (уголовных) последствий.
Возможность неблагоприятных исходов при медицинской ошибке (несчастном случае) не может использоваться для оправдания противоправных, виновных действий (бездействия) врача, поэтому, по нашему мнению, ошибка (несчастный случай) при наличии этих признаков правонарушения перестает быть ошибкой и должна определяться как медицинский деликт. Его квалифицирующие признаки будут приведены ниже.
Медицинские ошибки и несчастные случаи могут приводить к развитию ятрогенных заболеваний, но отождествлять их между собой нельзя [13].
Ятрогенными заболеваниями являются патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, вытолне-ния диагностических или профилактических процедур [8]. Попытка Е. С. Беликова [5] классифицировать ятрогении на несчастный случай, реализованный риск и медицинскую ошибку явно надуманная, ибо несчастный случай никак нельзя отнести к ятрогении, так и не каждая ошибка является ятрогенным заболеванием [12].
Отнесение ятрогенных болезней в рубрики диагноза неоднозначно: при наступлении от них смерти, независимо от того, правильно или нет медицинские мероприятия проводились, ятрогении должны выставляться в качестве основного заболевания в диагнозе [12,5,9]. Ряд авторов считает, что ятрогении после обоснованно и правильно проведенных медицинских мероприятий должны трактоваться как смертельные осложнения основного заболевания, по поводу которого они были предприняты [14,8].
При ятрогенных болезнях всегда имеется причинение вреда жизни и здоровью, наблюдается причинная связь между деянием и неблагоприятным результатом, но вина (умысел или неосторожность) и противоправность поведения не всегда наблюдаются, они могут возникать в различных ситуациях:
1. Отсроченно после правильно выполненной манипуляции (спаечная кишечная непроходимость после аппендэктомии, проведенной в соответствии со всеми правилами и стандартами);
2. В результате несчастного случая в виде аномальной реакции организма (анафилактический шок на введение наркотика в правильной дозе и отсутствии патологической реакции при предварительной проверке);
3. Вследствие медицинской ошибки как добросовестного заблуждения врача при атипическом течении заболевания, объективной трудности диагностики, лечения и др. (пневмониеподобный рак легкого);
4. В результате неправильных, в том числе, виновных, действиях врача (перфорация матки при медицинском аборте).
5. Как следствие самолечения или самоповреж-дения (тромбоз вен с нагноением и развитием сепсиса у наркоманов).
В связи с этим, правовые последствия при ятрогенных заболеваниях должны быть различными. Однако, В. В. Федоров и В. Д. Пристансков [18] рассматривают в качестве ятрогенного правонарушения неосторожное нарушение правил медицинской деятельности, повлекшее за собой новое патологическое состояние с социальным следствием (снижение качества жизни, инвалидность, смерть). Использование этого термина мы считаем некорректным, ибо не все ятрогении характеризуются необходимыми и достаточ-ныши квалифицирующими признаками правонарушения. Эти же соображения следует отнести и к термину «ятро-генный деликт», предложенный А. В. Тихомировым [17].
Медицинским деликтом, по нашему мнению, называется деяние (действие или бездействие), характеризующееся противоправным, виновным поведением (кроме случаев, прямо упомянутых в Законе) врача, причиняющим вред жизни и (или) здоровью пациента и имеющим причинную связь между действием (бездействием) врача и наступившим вредом, т. е., наблюдаются все необходимые и достаточные условия наступления правонарушения.
Это означает, что если при медицинской ошибке, несчастном случае или ятрогенном заболевании обнаруживаются необходимые и достаточные признаки правонарушения (вина, противоправность поведения, причинная связь деяния и наступившего вреда), то данный дефект является медицинским деликтом с соответствующей ответственностью.
Остальные негативные результаты для здоровья и (или) жизни пациента от осуществления медицинских мероприятий не должны иметь правовых последствий, ибо в них не содержится полный набор квалифицирующих признаков правонарушения. Это относиться к медицинской ошибке, несчастному случаю и невиновным ятрогенным заболеваниям.
В этих случаях не возникает уголовного преследования, а нанесенный ущерб может квалифицироваться как невиновное нанесение вреда (ст. 28 УК РФ) [2], а также причинение вреда при крайней необходимости (ст. 39 У К РФ; ст. 1067ГК РФ) [2,1], в состоянии необходимой обороны (ст. 37 УКРФ;ст. 1066 ГКРФ) [2,1] и обоснованном риске (ст. 41 УК РФ) [2]. При нихнет вины в виде умысла, который, согласно ст.25УКРФ [2], может быггь прямым (лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность негативных последствий и желало их наступления) или косвенным (лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилась к ним безразлично). Неосторожным преступлением (ст. 26 УК РФ) [2] признается деяние, совершенное по легкомыслию (лицо предвидело возможность наступления общественно опаснык последствий своих действий (бездействия), но без достаточных на то оснований самонадеянно рассчшывало на предотвращение этихпослед-ствий) или по небрежности (лицо не предвидело возмож-
ности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия).
Однако, остается неясным вопрос о том, должно ли быть при правомерных действиях врача возмещение материального и компенсация морального вреда?
Ведь, общие основания ответственности по возмещению вреда установлены ст. 1064 ГК РФ [1]; по возмещению вредажизнии (или) здоровью - ст. 1084ГК РФ и ст. 66 Основ [1,3].Хотя ст. 1064ГКРФ [1] прямо не указывает на противоправность поведения причинителя вреда как непременного условия де-ликтной ответственности, но возникающие при этом обстоятельства опираются на т. н. принцип генерального деликта, согласно которого каждому запрещено причинять вред другому лицу и всякое причинение вреда другому является противоправным, если лицо не было правомочно нанести вред (необходимая оборона без превышения ее пределов; причинение вреда с согласия или по просьбе потерпевшего, если при этом не нарушаются права и интересы третьей стороны.
Если причинение вреда в состоянии крайней обороны не влечет за собой необходимости возмещения вреда лицом, причинившем вред (ст. 1066 ГК РФ) [1], то при крайней необходимости он должен быть возмещен на общих основаниях (ст. 1067 ГК РФ) [1]. К сожалению, в ГК РФ отсутствует правовая норма, касающаяся обоснованного риска, хотя в УК РФ вред, причиненный в условиях обоснованного риска, не признается правонарушением и не влечет уголовной ответственности.
Мы считаем, что при невиновных дефектах оказания медицинской помощи в условиях крайней необходимости (экстренная операция по жизненным показаниям) или обоснованного риска (плановая операция у тяжело больного пациента) не должна наступать и гражданско-правовая ответственность по возмещения причиненного вреда жизни и (или) здоровью человека.
На основании изложенного мы предлагаем следующие определения рассмотренным понятиям.
Медицинский деликт - это противоправное виновное деяние (действие и/или бездействие) врача (за исключение случаев, прямо перечисленных в Законе), причиняющее вред жизни и (или) здоровью человека и имеющее причинную связь между деянием и наступившим вредом. При этом, обязательно возникают соответствующие правовые последствия (дисциплинарная, административная, гражданско-правовая и уголовная ответственность).
Медицинская (врачебная) ошибка - это ошибочное действие (бездействие), которое характеризуется отсутствием вины и противоправности поведения врача при выполнении медицинских мероприятий, но имеется причинение вреда и наличие причинной связи с деянием и наступившим вредом жизни и (или) здоровью пациента. Очевидно, что правовая ответственность врача заключается в возмещении материального и компенсации морального вреда, если не будет установлено, что врач действовал в состоянии необходимой обороны или с согласия и по просьбе потерпевшего пациента.
Несчастный случай - это неблагоприятный исход медицинского вмешательства, обусловленный случайным стечением обстоятельств, которых нельзя было избежать ни при каких условиях (форс-мажорные обстоятельства). При этом, нет вины и противоправности поведения врача, а вред, причиненный жизни и (или) здоровью пациента, очевидно, не должен возмещаться врачом; может быть, эти действия врача нужно отнести к условиям крайней обороны.
Ятрогенией является патологический процесс (заболевание), возникший в связи с медицинским вмешательством. Она может быть результатом медицинского деликта, медицинской ошибки, несчастного случая с неблагоприятным исходом с различными правовыми последствиями.
Использование в медицине и юриспруденции понятия «медицинский деликт» позволило бы упорядочить оценку дефектов оказания медицинской помощи и их правовых последствий.
Литература
1. Гражданский Кодекс РФ: ч. 1 и 2. - СПб., 2000. - 448 с.
2. Уголовный Кодекс РФ. - М.: Проспект, 2000. - 160 с.
3. Закон РФ № 5487-1 от 22. 07. 93 г. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».
4. Акопов В. И. Медицинское право в вопросах и ответах. - М., 2000. - 208 с.
5. Беликов Е. С. //Арх. пат. - 1998. - 4. - с. 50-52.
6. Давыдовский И. В. //Советская медицина. - 1941. - 5. - 3. - с. 3-10.
7. Коваленко В. Л., Ходасевич Л. С. // Арх. пат. - 2000. - 5. - с. 58-60.
8. Некачалов В. В. Ятрогения (Патология диагностики и лечения): Пособие для врачей. - СПб, 1998. - 42 с.
9. Новоселов В. П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. - Новосибирск, 1998. - 231 с.
10. Ю. Новоселов В. П., Канунникова Л. В. Правовое регулирование профессиональной деятельности работников здра-воохранения.-Новосибирск, 2000. - 255 с.
11. Попов В. Л., Попова Н. П. Правовые аспекты медицинской деятельности. - СПб, 1999. - 256 с.
12. Рыков В. А., Крипальский Л. Н., Морозов В. П., Тукин А. С. // Хирургия. -1994. - 12. - с. 54-56.
13. Рыков В. А., Крипальский Л. Н., Даровский Б. П. // Арх. пат. - 1997. - 2. -с. 66-68.
14. Саркисов Д. С., Смольянников А. В., А. М. Вихерт и др. Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения (секционный раздел работы): Метод, рекомендации. - М., 1986. - 44 с.
15. Тимофеев И. В. Патология лечения. - СПб, 1999. - 656 с.
16. Томилин В. В., Соседко Ю. И. // Суд. мед. экспертиза. - 2000. - 1. - с. 3-7.
17. Тихомиров А. В. // Здравоохранение. - 2000. - 11-. с. 149-164.
18. Федоров В. В., Пристансков В. Д. // Мир медицины. - 1998. - 7. - с. 6-7.
19. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: Пер. с англ. - М., 1994. -208 с.
