CC BY
39
УДК 616-007 ББК 78.36
ВЗГЛЯД МЕДИЦИНЫ XX ВЕКА НА ВОПРОСЫ ИЗУЧЕНИЯ ГЕРНИОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА: ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ
КЛЁНОВА В.А., РЕЗИНА Л.А.
ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
Затрагивается вопрос распространенности паховых грыж в детской хирургии, их топографо-анатомические различия. Рассматриваются основные направления научно-практической деятельности доктора медицинских наук, профессора Долецкого С.Я. в области хирургии детского возраста. Освещаются методы лечения паховых грыж. Описывается опыт работы выпускника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, кандидат медицинских наук, Аладина А.С. над устройством для пластики данной патологии.
Ключевые слова: паховая грыжа, герниология, паховая герниопластика, хирургия детского возраста, никелид титана, грыжесечение.
Актуальность. Становление герниологии как научно обоснованного раздела хирургии относится ко второй половине XIX века -времени внедрения в хирургическую практику анестезии, антисептики, асептики [8].
В хирургической практике оперативные вмешательства по поводу паховых грыж были и остаются лидерами. Ежегодно статистика проведения подобных операций неуклонно растет. Многие ученные во всем мире, регулярно пытаются выявить новые, более щадящие методы лечение паховых грыж, дабы снизить показатель страшных осложнений, таких как мужское бесплодие [1, 13].
Врожденные паховые грыжи диагностируют у 1-5% детей, что составляет 90-95% всех видов грыж в детском возрасте [1]. В своем большинстве они относятся к врожденным патологиям, так как часто обнаруживаются специалистами у детей грудного возраста. Приобретенные паховые грыжи скорее исключение, чем правило, встречающееся в основном у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки. В 8% случаев отмечают двусторонние паховые грыжи, однако преимущественно они имеют одностороннюю локализацию, причем справа в 2-3 раза чаще. По большей части паховые грыжи встречаются у мальчиков, что связанно с процессом опускания яичка [10].
Врожденные грыжи детей подразделяются на два вида: паховую и пахово-мошоночную.
Последняя включает часто встречающуюся канатиковую (фуникулярную), а также яичковую грыжи (рис. 1). В первом случаем мы наблюдаем влагалищный отросток, который является открытым в верхней и средней части, при этом отделившийся от нижней, образовавшей оболочки яичка. Во втором случае брюшинный отросток остается открытым на всем протяжении, что порой вводит в заблуждение, так как считают, будто яичко лежит в грыжевом мешке. На самом деле оно отделено от него, вдаваясь в просвет, серозными оболочками [10].
Рис. 1. Нарушение облитерации вагинального отростка брюшины (формы паховых грыж). а - паховая грыжа; б -пахово-мошоночная (яичковая); в - пахово-мошоночная (канатиковая).
В последнее столетие стал набирать популярность такой аспект в герниологии, как ущемленные грыжи, которые явились объектом пристального внимания разностороннего, выдающегося детского хирурга, Долецкого
Станислава Яковлевича (рис. 2), который стоял у истоков развития хирургии детского возраста. Ущемление грыжи у детей в основном приходится на паховые грыжи. Ущемленные паховые грыжи в детском возрасте встречаются особенно часто в первые два года жизни [11]. До начала XX века данная разновидность грыж у детей считалась редким заболеванием. Со временем хирурги пополняли свою медицинскую базу знаниями об особенностях топографо-анатомического строения паховой области, постоянно совершенствовали свои практические навыки, а, следовательно, менялась и тактика лечения: от метода
вправления грыж грыжесечения [7].
до
грамотного
Рис. 2. Долецкий Станислав Яковлевич.
Клинически ущемленные грыжи проявляют себя за счет увеличения объема грыжевой опухоли, ее невправимости и напряженность. Ребенок плачет, вследствие наличия острой боли в области грыжи, которая усиливается при пальпации. Характерна рвота [7].
В ходе практических исследований и научных изысканий Долецкий Станислав Яковлевич, экспериментируя и оттачивая все до мелочей, составил подробную тактику хирурга лечения ущемленных грыж, для дальнейшего поколения врачей-специалистов. О подготовке к операции он писал так: "Хирург при планировании операции, особенно большой или новой, стремится предусмотреть возможные отклонения, опасности, ошибки или упущения. Сам я перед сложной операцией обычно мысленно шаг за шагом прохожу все ее этапы. При этом зачастую мне приходится составлять схему, план вмешательства, делать зарисовки. В процессе такого обдумывания по принципу "что будет, если..." оказывается, что кое-какие мелочи были забыты, некоторые детали недостаточно ясны" [12].
Итак, возвращаясь к тактике лечения, нужно отметить, что ущемленная грыжа - заболевание, требующее экстренного оперативного вмешательства. Из-за особенностей данной патологии в детском возрасте таких как: ущемление в основном частое и нежное, грыжа легко поддается вправлению, зарубежные врачи большее склоняются в сторону метода "вправления". Долецкий Станислав Яковлевич считал, что вследствие высоких цифр летальности, несмотря на многолетний опыт хирургов, нужно придерживаться строго индивидуального подхода к каждому маленькому пациенту, и отталкиваться от точных показаний к оперативному или консервативному лечению [7].
• Оперативное лечение: полноценно развитый ребенок, отсутствие отягощающих факторов, способных влиять на исход процесса хирургического вмешательства;
• "Настойчивое консервативное лечение": признаки слабости и истощении ребенка, наличий заболеваний, способных вызвать осложнение грыжесечения. Данный вид лечение возможен только в первые 12 часов с момента ущемления, направленный на создание условий для самопроизвольного вправления грыжи.
Профессор придерживался оперативного метода борьбы с ущемленными грыжами, показания к которому ставит врач-хирург в стационаре хирургического профиля.
По своему определению XX век в хирургии является золотым, так как постепенно открывались новые ее разделы, совершенствовались ранее созданные направления, в том числе и герниология. Именно в то время ученые начинают активно заниматься разработкой методик в герниопластике. В 1989 году был предложен способ с использованием синтетического протеза. Метод был введен Лихтенштейном. Он назвал герниоплатику передней, так как синтетический эндопротез помещали под апоневрозом наружной косой мышцы, фиксируя его к фасции внутренней косой мышцы живота. Сетку моделируют по размеру задней стенки пахового канала и укладывают на поперечную фасцию, так что бы вся стенка пахового канала была закрыта. Для семенного канатика в верхней части сетки делается отверстие. Первым швом сетка фиксируется к надкостнице лонной кости, затем линия непрерывного шва продолжается по паховой связке и
заканчивается на уровне наружного края внутреннего отверстия пахового канала, там и завязывается нить. В нескольких местах аллотрансплантат фиксируется к внутренней косой мышце живота. Несмотря на то, что с тех пор и до настоящего времени во всем мире появляются различные модификации способа Лихтенштейна, у него есть недостатки. Нужно помнить, что есть риск отторжения эндопротеза, который в дальнейшем приведет к рецидивам после операции [6, 8, 9].
Большой вклад в развитие герниологии внес Янов Василий Николаевич. Он разработал экспресс-метод термической обработки кожи, превращая ее в аутодермальный трансплантат. Благодаря его работам, в конце XX века, в период политического переустройства Советского Союза, сопровождавшийся экономическими трудностями медицинского обеспечения, в том числе синтетическими материалами, появилась возможность оказывать эффективную помощь больным с наиболее сложными видами грыж [6].
Постепенно рос интерес к вопросу о паховых грыжах среди молодых, перспективных ученных. В 2008 году под руководством доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Чукичева Александра Викторовича, успешно защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, в которой отразил свои наработки, Аладин Александр Сергеевич, Он развивал направление пластики паховых грыж.
О
-У/
■— Аг-
Рис. 3. Аладин Александр Сергеевич
Александр Сергеевич (рис. 3) активно изучал топографо-анатомические изменения задней стенки пахового канала, что позволило ему выявить индивидуальные изменение данной области, и установить их закономерности. Он
четко понимал, что пренебрежение данными знаниями может привести к
послеоперационным осложнениям, связанных, например, с повреждением семенного канатика и структур, находящихся в нем. Все это позволило изобрести унифицированное устройство из никелид титановых имплантатов с заранее заданными формами и размерами для осуществления запланированной пластики задней стенки пахового канала [2, 4].
Целью ученного было достижение технического результата, основой которого стало повышение самостоятельности операции пахового грыжесечения за счет достижения максимального фиксирования семенного канатика в паховом канале. Следовательно, применив оборудование для лечения больных с паховыми грыжами, было вывалено, что данный вид герниопластики является менее травматичным и болезненным оперативным вмешательством, Далее последовал период кропотливой доработки теоретических и практических вопросов. Вся собранная ученным информация послужила фундаментом для дальнейшего оформления и официальной публикации патента на устройство по поводу пластики грыж [4, 5].
Проводя обзор научно-медицинской литературы, мы можем отметить в заключение тот факт, что, несмотря на поднятие уровня квалификаций врачей, в сравнение с XX веком, частота выполнения грыжесечения до сих пор остается высока. Любому специалисту обязательно нужно владеть званиями по топографической анатомии паховой области, чтобы безо всякого труда выявлять дефекты, которые подчас бывают вполне предсказуемыми и неслучайными событиями [2, 5]. Например, возвращаясь опять же к теме исследования Аладина Александра Сергеевича, хорошо просматривается важность быстрого ориентирования в анатомических вопросах и умение грамотного применения в практической медицине базисных навыков. А что касается профилактики паховых грыж у детей, то в первую очередь необходимо обеспечить нормальное течение беременности, а в дальнейшем следить за правильным и гармоничным развитием ребенка [7].
Список литературы
1. Акрамов Н.Р. Репродуктивный статус мужчин после классической герниопластики, выполняемой в детском возрасте при паховой грыже /Н.Р. Акрамов, Л.Р. Гимадеева, А.И. Галлямова и др. //Казанский медицинский журнал. -2014. - Т. 9. №1. - с. 7-11.
2. Аладин А.С. Анализ индивидуальных топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала у больного с паховыми грыжами /А.С. Аладин, А.В. Чукичев, В.Э. Гюнтер // Уральский медицинский журнал. - 2007. - №10. - с. 46-50.
3. Аладин А.С. Анализ осложнении после паховой герниопластики и их профилактика /А.С. Аладин, А.В. Чукичев, В.Э. Гюнтер //Анналы хирургии. - 2008. - №4. - С. 53-56.
4. Аладин А.С. Восстановление задней стенки пахового канала при приобретенных неущемленных паховых грыжах устройством из никелид титана (клинико-экспериментальное исследование): автореф., дис... канд. мед. наук. /А.С. Аладин. - 2008. - Челябинск. - с. 5-6.
5. Аладин А.С. Осложнения в хирургии паховых грыж /А.С. Аладин, А.В. Чукичев //Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - Т. 9. - №5. - С. 47-49.
6. Белоконев В.И. История герниологии: монография /В.И. Белоконев, О.Н. Мелентьева, Д.А. Заводчиков и др. - 2013. - Самара: "Офорт ". - с. 64.
7. Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи у детей / С.Я. Долецкий. - 1952. - Москва: "Медгиз". - с. 65-80.
8. Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский и др. - 2003. - М.: ИД Медпрактика-М. - с. 47.
9. Жане А.К. Тактика оперативного лечения паховых грыж /А.К. Жане, А.Г. Пичугин, Р.А. Жане /Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №9. - с. 86-88.
10. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия /Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий. - 1978. -М., Москва. - с. 461-462.
11. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи / Н.И. Кукуджанов. - 1969. - М.: Медицина. - с. 415.
12. Малиновская В.В. С.Я. Долецкий: у истоков детской хирургии. Воспоминание о враче, сделавшем большой вклад в развитие детской хирургии лечение новорожденных /В.В. Малиновская, Г.А. Голегов, Т.А. Чеботарева и др. //Вестник "Ферона". - 2015. - №1. - с. 38-39.
13. Стальмахович В.Н. Выбор рационального способа лечения паховых грыж у детей /В.Н. Стальмахович / Сибирский медицинский журнал. - 2001. - Т. 24. №1. - с. 50.
MEDICAL OPINION ON QUESTIONS OF STUDY OF INGUINAL HERNIAS IN CHILDREN IN THE 20TH CENTURY: THE PAST AND THE PRESENT*
KLENOVA V.A., REZINA L.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
It is affecting the question of prevalence of inguinal hernias in pediatric surgery, their topographic and anatomical differences. The main directions of scientific and practical activity of doctor of medical sciences, Professor Doletsky S.Y. in the field of pediatric surgery are examined. Treatments for inguinal hernias are elucidated. It is describing the experience of FSBEI HE SUSMU MOH Russia graduate, Aladdin A.S. on the unit of plastic surgery for this disease.
Keywords: inguinal hernia, herniology, inguinal hernioplasty, pediatric surgery, titanium nickel alloy, herniotomy.
* Научный руководитель: д.м.н., проф. Чукичев А.В.
