CC BY
32
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО-ЛЕЧЕНИЯ гигантской пахово-мОШОноЧной ГРЫЖИ (клиническое наблюдение)
А.В. Прот
Кафедра оператив
РоссийскИр униве ул. Миклухо-.
^З.С. Каитова
ргИии клинической анатомии итет дружбы народов Москва, Россия, 117198
Клиническое наблюдение хирургического лечения гигантской пахово ны рекомендации оперируЮщим хирургам по современным методам цинские советы пациентам. Ключевые слов
Вопр альнос ляет^ример дит
ыжа, герниопластика, имплант
ческого лечения больных с грыжа астотой данной патологии. Заимев, случаев на 10 000 населен 0 операций в год, в Анг
ыжи. Да-Даны меди-
вое содержимое.
сохраняют свою акту-емость грыжами состав-сии по поводу грыж произво-Юлее 80 000, в США — порядка эсрлютное большинство составляют ые герниопластики выполняются прак-шеющем отделение общей хирургии. веские методики иногда соответствуют ниям герниологии, сколько «установкам» кон-астоящее время не существует единой методи-выполняемые по поводу больших и гигантских пахово-мошоночных грыж^все еще остаются технически сложными и высоко травматичными. Кроме того, реЦидив при них может достигать до 70—80% [5; 6].
Несмотря на доступность квалифицированной хирургической помощи, все еще встречаются крайне запущенные случаи гигантских пахово-мошоночных грыж, от оперативного лечения которых отказываются даже в достаточно крупных лечебных учреждениях. Для успешного лечения данной категории больных важным является точная диагностика, выбор оптимальной тактики оперативного вмешательства и последующего лечения.
В настоящей работе мы представляем пример клинического наблюдения и хирургического лечения гигантской пахово-мошоночной грыжи.
вропе — около 1 000 000 паховой локализации [3; тически в любом медицинском ем не менее, применяемы е столько современным д кретной клиники. К со: ки герниопластики, а опе
га соответствовали
Пациент Д., 61 год, обратился в КБ № 85 ФМБА России в марте 2011 г. с жалобами на дискомфорт и грыжевое выпячивание в паховой области, а также значительное увеличение мошонки в размерах. Беседа с пациентом установила, что грыжевое выпячивание в паховой области наблюдается в течение 15 лет, а начало патологии связано с фи!Яч(ской нагрузкой. Эпизоды ущемления пациент отрицал. Постепенное увеличение размеров грыжи до гигантских, с опущением в мошонку, сопровождалось снижением качества жизни пациента, что было выявлено при сборе истории болезни. Пациент перестал самостоятельно передвигаться и был не в состоянии себя обслуживать. Он^еоднократно обращался в районную и областную клиники, однако в хирургич(скомш(ч(нир^ыло отказано. Пациент обратился в нашу клинику за консультацией и был госпитализирован для дальнейшего комплексного обследования и оперативного л
При поступлении в стационар клинические симптомы па средней степени тяжести: температура тела 37 °С, кожнже пРярввыбледные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Р8 72 уд/мин. Язык влаждый^Живот^ягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пациент с трудом садится в кровати, самостоятельно не встает и не передвигается.
Из сопутствующей патологии у пацижЛакимеломесто: эрозивный гастрит, острые язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (поданным ЭГДС), желчнокаменная болезнь (по данным УЗИ брюшной полости), дЙЬертикулез®Ьбодочной кишки, полип сигмовидной кишки (по данным колоноскопии). Исследование функции внешнего дыханищ^оказал умеренно выраженное снижение вентиляционной функции легких по обструктивному типу. Обращало на себя внимание значительное увеличение мошонки в^зме^а* дш50 см в диаметре за счет грыжевого содержимого и водяночной жидкости^ыраженные^рофи-ческие нарушения кожишсЩовки (наличие трофической язвы 4,0(5,0^и) (рЛ. 1, 2).
Рис. 1. Внешний вид грыжи при I положении пациента
8онтапьном Рис. 2. Внешний вид грыжи при сидячем
положении пациента
Клинический анализ крови показал анемию с уровнем гемоглобина 68 г/л, умеренный лейкоцитоз повышение СОЭ до 69 мм/час. Биохимические исследования вы-
явили снижение железа до 3,7 мкмоль/л при ОЖСС 47,9 мкмоль/л, и гипокалиемию — К+ 3,9 ммоль/л.
Компьютерная томография органов малого таза выявила пахово-мошоночную грыжу с размерами грыжевого мешка 400x330x306 мм. Размер грыжевых ворот 9x8x7 см. В грыжевом мешке определяются петли тонкой кишки, брыжейка и большое количество неоднородной жидкости объемом до 14,7 л (рис. 3, 4).
Рис. 3. КТ органов малого таза, фронтальный срез
органов малого таза,
(ральный срез, красной линией оказаны грыжевые ворота
При поступлении пациенту выполнеЕошренирование мошонки, эвакуировано 15 литров прозрачной серозной жидкости^Ввачестве предоперационной подготовки пациенту проведена инфузионная терапия вЖбъещ^,0 литра в сутки, трансфузии СЗП, эритроци-тарной массы, полиглюкина, тераиия препаратами железа (сорбифер в/мр^омплексная противоязвенная терапия (препаратамиириет, де-нол), антибактериальная терапия (цеф-триаксон 2,0, гентамицин 0,08 в/м). ^
На фоне терапид^^ пациента нормализованы показатели«роаи (уровень калия 4,0 ммоль/л, железо Ж5 мколь/л, лейкоциты 8,3х109/л), одна^ сохранилась умеренная анемия с уровнем гемоглобину 88 г/л, лихорадка до 38,0—38,4^С^ечерожи 37,0 °С утром.
Через 2 выполнена лен гры вом мешке д с бр
ента поступления (25.03.11) па] :лева. Рассечен апоневроз нар мешъЛГвскрыт. Размеры грыжевогомеш^
литра прозрачной жидкости. Сод поперечная поперечная ободоч
ирован. Первым этапом ой мышцы (рис. 5). Выделяли 40х30 см. В грыже-являлись вся тонкая кишка ольшим сальником, часть нис-
Рис. 5. Доступ. Рассечена кожа, содержимое грыжевого мешка: петли тонкой кишки с брыжейкой, подкожная клетчатка в проекции пахового канала
Рис. 6. Содержимое грыжевого мешка: петли тонкой кишки с брыжейкой, по перечная ободочная кишка с большим сальником, часть нисходящей кишки
Выполнена резекция большого сальника, после чего содержимое грыжевого мешка было вправлено в брюшную полость (рис. 8). При ревизии выявлены рубцовые изменения стенки грыжевого мешка и оболочек семенного канатика; для выполнения более надежной пластики решено резецировать левый семенной канатик и удалить левое яичкв^мсте с грыжевым мешком, что и было выполнено. Следующим этапом непрерывным^вом нитью викрил восстановлена целостность внутренней косой мышцы и попереЧной фасции (рис. 9).
Пластика задней сящкЯШахового канала выполнена по, честве алломатериала мы использовали сетчатый имплант мерами 20х2|0^м. ИмЛлантат фиксировали узловыми лонного бугорка, краю внутренней косой мышцы ж имплантатом край в край восстановлена целостность
дике Лихтенштейна. В ка-Соу1ё1еп Parietene раз-ровой связке в области ртовой связке. Далее над за наружной косой мышцы
Рис. 9. Восстановлена целостность внутренней косой мышцы и поперечной фасции; имплантат размещен в подапоневротическом пространстве
Рис. 10. Имплантат фиксирован к структурам пахового канала
Учитывая трофические изменения и наличие инфильтрации кожи левой половины мошонки, последняя была резецирована. Следующим этапом выполнена пластика мошонки. Операция завершена дренированием полости мошонки и подкожной клетчатки в области операционной раны (рис. 11, 12).
Рис. 11. Резекция кожи лево! половины мошонки
Рис. 12. Дренирование пол^ операционной раны; после завершения i
В послеопераци антибактериальная тельных препаратов туре. Пацие] и отделению. ОД
АнальгеГики^огменены на 5-е сутки после опера] в послеоперационном периоде со стороны раны н
юнки, пацие^^а
^ациил
рериоде продолжена инфузионная терапияртечние 3-х суток, езболивание с применением нестероидных противовоспали-одились занятия по дыхательной гимнастике, лечебной физкуль-после операции самостоятельно вставал, передвигался по палате нная рана зажила первичным натяжением, сняты швы на 9-е сутки.
нфекционных и иных осложнений ось. Имелся умеренно выра-
нный кожи мошонки. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из ста-,ионар! на 10-е сутки после операции.
Для динамического контроля пациент прибыл в клинику через четыре месяца после операции. Состояние удовлетворительное, жалоб на самочувствие нет. Передвигается амостоятельно, похудел на 10 иТгСохраняется одышка до 20—22 в минуту. В общем ана-изе крови обращает на себя внимание стабилизировавшийся гемоглобин, изменений формулы нет. При осмотра^нружноераховое кольцо с трудом пропускает палец, подвижность задней стенки пахового канала при кашлевом толчке практически отсутствует. Предложено приехать для осмотра через один год после операции.
Таким образом, приведенное наблюдение демонстрирует правильно избранную тактику ведения пациента с гигантской пахово-мошоночной грыжей, с полноценной предоперационной диагностикой и коррекцией сопутствующей патологии, что привело к последующему успешному лечению пациента и восстановлению качества его жизни [7].
ЛИТЕРАТУРА
[1] Козлов И.З., Андросова Т.П. Ошибки и опасности в диагностике и лечении больных с ущемленными грыжами живота // Хирургия. 1975. № 6. С. 106—110.
[2] John T Jenkins, Patrick J O'Dwyer. Inguinal hernias // BMJ. 2008. 336:269—272.
[3]
[4]
[5]
Фёдоров В.Д., Адамян А.А., Гогия В.Ш. Эволюция лечения паховых грыж // Хирургия. 2000. № 3. С. 51—53.
Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Магомадов Р.Х. Практические аспекты современных герниопластик. М.: Русаки, 2011.
Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров А.Д. Современные .мет рургического лечения паховых грыж. М.: РНЦХ РАМН, 2003. С. 28.
[6] Kald A., Fridsten S., Nordin P., Nilsson E. Outcome of repair of bilateral groin spec-tive evaluation of 1,487 patients // Eur J Surg. 2002. Vol. 168. N 3. P. .
[7] Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Шухтин Н.Ю. и др. Технический Цнности выполнения герниопластики с различными имплантатами // Эндосрвщич хирургия. 2011. N 1. С. 35—38.
A.V. Prot
THE CHOICE OF METHODOFSURGICAL TREATMENT OF A GIANT INGUNAL SCROTAL HERNIA (diinica|case)
Z.S. Kaitova
The Depar
Paper describe^linic are given to the jurgeo Key wb
iient of Operative Surgery and Clinical Anato: s' Friendship University of Russia daklaya str., 8, Moscow, Russia, 117,
f surgical treatment of giant inguin >dern methods of hernioplasty, as we ernia, hernioplasty, implant, ultrasound,
REFERE
ia. Recommendations al advice to patients. ontents.
diagnosis and treatment of patients N 6. P. 106—110. ermas. BMJ. 2008. 336. P. 269—272. e evolution of the treatment of inguinal her-
A.D. Practical aspects of modern hernioplasty.
kKozllv I.Z., Androsova T.P. Errors and Hth strangulated abdominal hernias. John T Jenkins, Patrick J O'Dwyer Fedorov V.D., Adamyan A.A. nias. Surgery. 2000. N 3. P. 51 Protasov A.V., Bogdanov Moscow, Rusaki, 2011.
[5] Timoshin A.D., Yurasov A!VrShestakov A.L., Fedorov A.D. Modern methods of surgical treatment of inguinal hernias. M^RSCS RAMS, 2003. P. 28.
[6] Kald A., Fridsten S., Nordin P., Nilsson E. Outcome of repair of bilateral groin hernias: a prospective evaluation of 1,487 patients. Eur J Surg. 2002. Vol. 168. N 3. P. 150—153.
[7] Protasov A.V., Bogdanov D.Yu., Shuhtin N.Yu. et al. Technical features of the hernioplasty with different implants. Endoscopic surgery. 2011. N 1. P. 35—38.
