CC BY
0
51 штифтовая конструкция, осложнения через 24 месяца наблюдения отсутствовали.
Выводы:
1. При восстановлении анатомической целостности и функциональной выносливости эндодонтически леченных зубов с увеличенным объемом препарированного дентина в устье корневого канала, в каналах эллиптической формы, когда поперечное сечение корневого канала недостаточно круглое, целесообразно использовать индивидуализированные преформованным композитом стекловолоконные штифты с дробителем нагрузки.
2. Штифтовая стекловолоконная опора с дробителем нагрузки может быть использована как основание для прямой композитной реставрации, так и для формирования культи при подготовке к изготовлению искусственной коронки.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бобровская, А.С. Дебондинг стекловолоконных штифтов: причины и пути устранения / Бобровская А.С. // Российская стоматология. - 2017. - Т.10, №1. - С.40-41.
2. рандини, С. Применения анатомических штифтов и надстройки для реставрации эндодонтически леченных зубов / С. ранди-ни, С. Сапио, М. Симонетти // Dental IQ. - 2004. - №1. - С.72-76.
3. Золотова Л.Ю., Недосеко В.Б. и др. // Эндодонтия today. - 2016. - №2. - С.16-18.
4. Ивлев, Ю.Н. Индивидуализация стекловолоконных
штифтов / Ю.Н. Ивлев // Новое в стоматологии. - 2013. -№2. - С.40-42.
5. Пархамович, С.Н. Высокопрочные стекла и композиционные материалы на их основе для применения в клинической стоматологии / С.Н. Пархамович, Е.А. Тюкова, А.П. Кравчук, А.Л. Наркевич, Л.Ф. Папко, Ю.Г. Павлю-кевич // Современная стоматология. - 2022. - №1. -С.62-68.
6. Пархамович, С.Н. Особенности выбора вида дентальных штифтов и штифтовых конструкций зубных протезов для реставрации эндодонтически леченных зубов / С.Н. Пархамович, Е.А. Тюкова // Современная стоматология. - 2022. - №2. - С.8-15.
7. Фазлутдинов, К.К. Физиологическое влияние никеля на организм человека, польза и вред [Электронные ресурс]. URL: https://zctc/ru. (Дата обращения: 15.02.2023).
8. Mosharraf, R. Effects of post surface conditioning before silanization on bond strength between fiber post and resin cement / Mosharraf R., Ranjbarian P. // Journal of Advanced Prosthodontics. - 2013. - №5. - P.126-132.
Поступила 29.06.2023 г.
Выживаемость после эндоваскулярного и хирургического лечения функциональной митральной недостаточности у пациентов с кардиомиопатией
Шатова О.Г., Денисевич Т.Л., Курляндская Е.К., Осмоловская Т.В.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь
Shatova O.G., Denisevich T.L., Kurlyandskaya E.K., Asmalovskaya TV.
Republican Scientific and Practical Center«Cardiology»», Minsk, Belarus
Survival after endovascular and surgical treatment of functional mitral insufficiency in patients with cardiomyopathy
Резюме. Представлены результаты анализа бессобытийной выживаемости (без декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) и трансплантации сердца (ТС)) пациентов с кардиомиопатией (КМП) и выраженной митральной недостаточностью (МН) в течение 24 месяцев после имплантации устройства MitraClip (группа 1) и пластики митрального клапана (МК) (группа 2). Анализ выполнен на гомогенных до вмешательства группах. Продемонстрирована сопоставимость эндоваскулярного и хирургического лечения по влиянию на бессобытийную выживаемость в первые 12 месяцев после вмешательств на МК (LR=0,596, р=0,552). Показаны преимущества транс-катетерной и хирургической коррекции МН: лучшее качество жизни пациентов и меньшая частота случаев неблагоприятных клинических исходов в первые 12 месяцев после имплантации устройства MitraClip (8,8% по сравнению с 22,1% после пластики МК, р=0,038), менее интенсивное снижение бессобытийной выживаемости после пластики МК в период 12-24 месяца ТС (LR=2,89, р=0,004). Определены дооперационные показатели, ассоциированные со снижением выживаемости после эндоваскулярной (параметры, отражающие состояние правых отделов сердца) и хирургической коррекции МН (объемные показатели левого желудочка (ЛЖ)). Ключевые слова: кардиомиопатия, митральная недостаточность, эндоваскулярное лечение, пластика митрального клапана, выживаемость.
Медицинские новости. — 2023. — №10. — С. 66-69. Summary. The article presents the results of the analysis of event-free survival (without decompensation of chronic heart failure (CHF) and heart transplantation (TC)) patients with cardiomyopathy (CMP) and severe mitral insufficiency (Mn) wtthin 24 months after implantation of the MitraClip device (group 1) and mitral valve repair (Mc) (group 2). The analysis was performed on homogeneous groups before the intervention. The comparability of endovascular and surgical treatment on the effect on event-free survival in the first 12 months after MC interventions (LR=0.596, p=0.552) was demonstrated. The advantages of transcatheter and surgical correction of MN are shown: a better quality of life of patients and a lower incidence of adverse clinical outcomes in the first 12 months after implantation of the MitraClip device (8.8% compared wtth 22.1% after MC plastic surgery, p=0.038), a less intense decrease in event-free survival after MC plastic surgery in the period of 12-24 months of TC (LR=2.89, p=0.004). Preoperative indicators associated with a decrease in survival after endovascular (parameters reflecting the state of the right heart) and surgical correction of MN (volume parameters of the left ventricle (LV)) were determined. Keywords: cardiomyopathy, mitral insufficiency, endovascular treatment, mitral valve repair, survival. Meditsinskie novosti. - 2023. - N10. - P. 66-69.
Лечение пациентов с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ сердца - одна из наиболее изучаемых проблем в кардиологии. Прогрессирующая вторичная МН в результате патологического ремоделирования сердца - критерий неблагоприятного
прогноза заболевания. В настоящее время в качестве методов лечения пациентов с выраженной МН применяется пластика МК и процедура чрескожного восстановления МК с использованием системы МйгаСУр. Эндоваскулярное лечение (ЭЛ) митральной недостаточности
может значительно улучшить качество жизни пациентов и даже привести к обратному ремоделированию ЛЖ. Кроме того, процедура клипирования МК связана с более низким периоперационным риском по сравнению с хирургической реконструкцией клапана. Однако, дис-
куссия относительно выбора между катетерным или хирургическим лечением (ХЛ) митральной недостаточности у пациентов с отсутствием показаний к реваскуляризации, имеющих значительно сниженную фракцию выброса (ФВ), продолжается [1-5].
Цель исследования - сравнительная оценка бессобытийной выживаемости (без декомпенсации ХСН и трансплантации сердца) пациентов с кар-диомиопатией в течение 24 месяцев после имплантации системы MitraClip и пластики митрального клапана.
Материалы и методы
Исследование выполнено с участием пациентов с неишемической КМП. Критерии включения пациента в исследование: ФВ ЛЖ <35%, митральная недостаточность (МН) 3-4 степени, отсутствие выраженной трикуспидаль-ной недостаточности. Все пациенты относились к функциональному классу III-IV по NYHA (New-York Heart Association Functional Classification). По результатам коронароангиографии пациентам, включенным в исследование, не требовалась реваскуляризация миокарда.
Эндоваскулярное лечение МН выполнено методом установки системы MitraClip (n=70). Ретроспективно была сформирована выборка пациентов после пластики МК, соответствующих критериям включения в исследование (n=126). Для формирования исходно однородных по ключевым эхокардиографическим показателям (конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, ФВ ЛЖ, объем митральной регургитации (МР) и объем трикуспидальной регургитации (ТР)) групп пациентов после эндоваскулярного и хирургического лечения МН применяли метод Propensity score matching. Пары пациентов были подобраны с помощью алгоритма поиска «ближайшего соседа». В результате получены 68 пар пациентов: группа 1 - после имплантации устройства MitraClip, группа 2 - после пластики МК на опорном кольце по методу Карпентье.
До, через 3, 6, 12 и 24 месяца после эндоваскулярного или хирургического лечения МН выполнены трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), тест 6-минутной ходьбы, оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику, определение концентрации NT-proBNp в крови. Определяли следующие параметры ЭхоКГ: степень регургитации МК и ТК, объем МР передне-задний размер левого предсердия (ЛП), поперечный размер
ЛП (ЛП1), продольный размер ЛП (ЛП2), конечно диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ.
Конечными точками исследования считали летальный исход, декомпенсацию ХСН с постановкой в лист ожидания трансплантации сердца, ТС.
До оперативного вмешательства группы 1 и 2 были сопоставимы по возрасту (р=0,619), количеству баллов шкалы Еи^соге (р=0,122), ЧСС (р=0,233), ширине комплекса QRS (р=0,528), частоте случаев СД 2-го типа (р=0,839) и почечной недостаточности (р=0,109). Не выявлено различий по дистанции, пройденной в тесте шестиминутной ходьбы (р=0,727), концентрации NT-proBNP (р=0,415), уровню глюкозы (р=0,218) и креатинина (р=0,287) в крови.
Количественные переменные представлены в виде медианы и интерквар-тильного размаха (Ме UQ)), номинальные данные - в виде относительной частоты, выраженной в процентах. Взаимосвязь количественных переменных оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена (гз), бинарной и количественной переменных - то-чечно-бисериального коэффициента корреляции (грЬ), двух бинарных переменных - коэффициента четырехкле-точной сопряженности Пирсона (ф). Для изучения выживаемости пациентов использовали метод множительных оценок Каплана - Майера. Если имелись данные о достижении конечных точек исследования, то наблюдение кодировалось как «полное», при отсутствии неблагоприятного клинического исхода или информации о нем - как «цензурированное». Для сравнения функций бессобытийной выживаемости использовали логранго-вый критерий В контексте метода анализа выживаемости использовались следующие понятия: событие - факт наступления конечной точки исследования; время - количество месяцев от начала исследования до его завершения или наступления конечной точки; полное наблюдение - имеются данные о досрочном прекращении пациентом лечения; кумулятивная функция выживаемости - доля
пациентов, которые живы без ТС и не находились в листе ожидания ТС к началу соответствующего временного интервала; 25-й перцентиль кумулятивной функции выживаемости - точка на временной оси, в которой кумулятивная функция (вероятность) равна 0,75. Величина критического уровня значимости (р) для всех критериев и тестов принималась равной 0,05.
Результаты и обсуждение
[руппы 1 и 2 не различались по частоте наступления конечных точек исследования в течение 24 месяцев после оперативного вмешательства: 25% - в группе 1 и 29% - в группе 2 (р=0,693). Однако межгрупповые различия выявлены при анализе наступления событий в различные периоды наблюдения после коррекции МН (рис. 1). Так, в первые 12 месяцев после имплантации устройства М^гаСУр доля лиц, достигших конечной точки, составила 8,8%, что значительно меньше, чем в данный период после пластики МК (22,1%, р=0,038). Во временном диапазоне 12-24 месяца после операции группы 1 и 2 не различались статистически значимо по частоте наступивших конечных точек (р=0,167). Тем не менее после 12 месяцев наблюдалась тенденция к увеличению частоты неблагоприятных клинических исходов среди пациентов, перенесших эндоваскулярное лечение МН (17,7%), и к их уменьшению после хирургического лечения (9,4%).
Во временной структуре неблагоприятных клинических исходов из всех событий, наступивших после ХЛ, большинство приходилось на первые 12 месяцев (78,9%), а после ЭЛ - на период 12-24 месяца (64,3%).
Анализ послеоперационной выживаемости методом Каплана -Майера показал, что кумулятивные
| Частота наступления конечной точки исследования в течение 24 месяцев после эндоваскулярного и хирургического лечения МН у пациентов с КМП
Кумулятивные функции бессобытийной выживаемости пациентов с КМП в течение 24 месяцев после эндоваскулярной и хирургической коррекции МН
Выживаемость в течение 24 месяцев после хирургической и эндоваскулярной коррекции митральной недостаточности
0 Полные наблюдения -1- Цензурированные наблюдения
1,0
0,9
Ё
1 0,8
0,6
0,5
1- -.....
I
5 10 15 20 25
Время, месяц
■ эндоваскулярное лечение ---хирургическое лечение
Кумулятивные функции бессобытийной выживаемости пациентов с КМП в течение первых 12 месяцев | после эндоваскулярной и хирургической коррекции МН
Кумулятивные функции бессобытийной выживаемости пациентов с КМП в период 12-24 месяца после эндоваскулярной и хирургической коррекции МН
Выживаемость в период 12-24 месяцев после хирургической и эндоваскулярной коррекции митральной недостаточности
Полные наблюдения +- Цензурированные наблюдения
1,0
0,8
0,7
0,6
'---(_ •С_ 9- - 4- -----1---
ч
1
12 14 16 18 20 22 24
Время, месяц
■ эндоваскулярное лечение —-хирургическое лечение
Кумулятивные функции выживаемости свободной от МН 3-4 степени у пациентов с КМП после эндоваскулярной и хирургической коррекции МН
функции 24-месячной бессобытийной выживаемости исследуемые группы не различались визуально и по логран-говому тесту (1_В=0,087, р=0,931) (рис. 2).
В связи с выявленными особенностями течения заболевания в группах 1 и 2, связанными со сроком после вмешательства на МК, был выполнен сравнительный анализ групп по выживаемости в различные послеоперационные периоды. В первые 12 месяцев после коррекции МН, несмотря на более частое развитие неблагоприятных клинических исходов в группе 2, достоверных межгрупповых различий по времени наступления события не наблюдалось (1^=0,596, р=0,552) (рис. 3).
Следует отметить, что в среднесрочном периоде после вмешательства у пациентов с установленной системой М^гоС^р качество жизни по Миннесотскому опроснику было лучше, чем после пластики
МК (соответственно 45 (40; 50) и 59 (48; 62) баллов, р=0,038). Это может быть связано с тем, что эндоваскулярные вмешательства снижают число ранних осложнений, требуют менее интенсивного ухода за пациентом, уменьшают продолжительность его пребывания в стационаре, способствуют более раннему, чем после хирургического лечения, возвращению к нормальной деятельности.
Статистически значимые различия групп пациентов, перенесших эндова-скулярное и хирургическое лечение МН, по сроку достижения конечной точки выявлены в период наблюдения 12-24 месяца после вмешательства на МК (1^=2,89, р=0,004) (рис. 4). После 15 месяцев в группе 1 отмечено интенсивное снижение кривой функции бессобытийной выживаемости. У пациентов, наблюдавшихся в анализируемый период после
имплантации устройства М^гаС^р, 10% событий зафиксировано к 17-му месяцу, 25% - к 23-му месяцу.
Частота и срок наступления конечных точек были связаны с развитием МН 3-4 степени в течение 12 месяцев после эндоваскулярной (ф=0,41 при р=0,013 и грЬ=-0,49 при р=0,033) и хирургической коррекции МН (ф=0,49 при р=0,011 и грЬ=-0,53 при р=0,003). Кумулятивные функции свободной от МН 3-4 степени выживаемости после установки системы М^гаОр и пластики МК представлены на рисунке 5.
По логранговому критерию не выявлено межгрупповых различий функций дожития (1^=0,357, р=0,721). Однако после клипирования МК интенсивное снижение свободной от МН 3-4 степени выживаемости зафиксировано в более раннем сроке наблюдения, чем после пластики МК (соответственно через 15 и 20 месяцев).
По срокам наступления конечной точки исследования после установки системы МйгаСУр ассоциированы стартовые (до вмешательства на МК) значения объема ТР (г.=-0,54, р=0,031), продольного размера правого предсердия (г8=-0,34, р=0,048) и ДЛА (г.=-0,47, р=0,037). То есть потенциальными предикторами снижения бессобытийной выживаемости после клипирования МК являются показатели, отражающие состояние правых отделов сердца. Срок неблагоприятного клинического исхода после пластики МК связан с объемными показателями ЛЖ: КДО (г.=-0,54, р=0,003) и КСО (г.=-0,53, р=0,004).
Выводы:
1. Пациенты с КМП, сопоставимые до имплантации устройства МКгаСУр и пластики митрального клапана по ключевым эхокардиографическим параметрам, не различаются по бессобытийной выживаемости (без декомпенсации и ТС) в первые 12 месяцев после вмешательств
на МК ^=0,596, р=0,552). В период 12-24 месяца после операции хирургическое лечение МН превосходит эндоваску-лярное по выживаемости, свободной от декомпенсации и ТС ^=2,89, р=0,004).
2. Преимуществом транскатетерной коррекции МН перед хирургической является меньшая частота случаев неблагоприятных клинических исходов в первые 12 месяцев после операции (8,8% и 22,1 % соответственно, р=0,038) и лучшие показатели качества жизни пациентов в среднесрочном периоде наблюдения.
3. Неблагоприятное течение заболевания после установки системы МйгаСУр и пластики митрального клапана обусловлено развитием митральной недостаточности 3-4 степени к 12 месяцу после вмешательств на митральном клапане.
4. Снижение бессобытийной выживаемости после эндоваскулярного лечения МН ассоциировано с более высокими дооперационными значениями объема
трикуспидальной регургитации, продольного размера правого предсердия и ДЛА. Срок неблагоприятного клинического исхода после пластики митрального клапана связан с дооперационными объемными показателями ЛЖ.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / H. Baumgartner [et al.] // Rev. Esp. de Cardiol. - 2021. - Vol.71, N2. - Р.110.
2. Feldman T, Kar S., Rinaldi M., et al. // J Am Coll Cardiol. -2009. - Vol.54, N8. - P.686-694. PMID: 19679246.
3. Feldman T, Kar S., Elmariah S., et al. // J Am Coll Cardiol. - 2015. - Vol.66, N25. - P.2844-2854. https://doi. org/10.1016/j.jacc.2015.10.018 28
4. Glower D.D., Kar S., Trento A., et al. // J Am Coll Cardiol. -2014. - Vol.64, N2. - P.172-181. PMID: 25011722.
5. Stone G.W., Lindenfeld J., Abraham WT, et al. // N Engl J Med. - 2018. - Vol.379, N24. - P.2307-2318. https://doi. org/10.1056/NEJMoa1806640
Поступила 29.06.2023 г.
Ранняя диагностика поражения почек у пациентов с артериальной гипертензией
Заблоцкая О.В.1, Воробьева Е.П.2
1Центр здоровья ОАО «родножилсторой», Гродно, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Zablotskaya O.V.1, Vorobieva E.P.2
1Health Center JSC « Grodnozhilstoroy», Grodno, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk
Early diagnosis of kidney damage in patients with arterial hypertension
Резюме. Основной целью профилактики кардиоренальной патологии является внедрение в клиническую практику ключевых подходов к ранней диагностике хронической болезни почек (ХБП). ХБП характеризуется ускоренным старением сосудов, в которых связанное с возрастом повышение артериальной жесткости усугубляется рядом связанных с уремией процессов. Сосудистая дисфункция является важным посредником между ХБП и хроническим нарушением сердечной функции. По данным проведенного исследования установлены корреляционные связи между жесткостью артерий и дисфункцией почек у пациентов трудоспособного возраста с наличием артериальной гипертензии различной степени. Жесткость артерий увеличивается по мере увеличения стадии ХБП и была выше в группе артериальной гипертензии, чем в общей популяции. Также в ходе выполнения работы определилось новое направление по выявлению ранних предикторов развития дисфункции почек. В настоящее время гиперфильтрацию рассматривают как одну из ранних стадий формирования ХБП.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, жесткость артерий, сердечно-лодыжечный индекс, хроническая болезнь почек, дисфункция почек, гиперфильтрация.
Медицинские новости. — 2023. — №10. — С. 69—73. Summary. The main goal of the prevention of cardiorenal pathology is the introduction into clinical practice of key approaches to the early diagnosis of chronic kidney disease (CKD). CKD is characterized by accelerated vascular aging, in which the age-related Increase in arterial stiffness is exacerbated by a number of uremia-related processes. Vascular dysfunction is an important mediator between CKD and chronic cardiac dysfunction. According to the study, correlations were established between arterial stiffness and kidney dysfunction in patients of working age wtth arterial hypertension of varying degrees. Arterial stiffness increases with increasing stage of CKD and was higher in the hypertension group than in the general population. And also, in the course of the work, a new direction was determined to identify early predictors of the development of kidney dysfunction currently, hyperfiltration is considered as one of the early stages of the formation of chronic kidney disease. Keywords: arterial hypertension, arterial stiffness, cardio-ankle index, chronic kidney disease, kidney dysfunction, hyperfiltration. Meditsinskie novosti. - 2023. - N10. - P. 69-73.
Артериальная гипертензия (АГ) сегодня остается самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы (ССС), являясь ведущим фактором риска
(ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, сердечной и почечной недостаточности. По данным исследования STEPS, проведенного в 2020 году в Республике
Беларусь, распространенность АГ в нашей стране составляет 44,9% (мужчины - 31%, женщины - 30,6%). По прогнозным оценкам, ожидается ее дальнейший рост.
