CC BY
62
u Организация здравоохранения
и общественное здоровье
УДК 616.12-008.331.1-052-07:614.39
ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СКРИНИНГОВЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ В ЦЕНТРАХ ЗДОРОВЬЯ
М.В. Авдеева, ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»
Авдеева Марина Владимировна - e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты исследования, проведенного в центре здоровья. Скрининговые обследования в центрах здоровья позволяют выявлять лиц с риском развития эссенциальной
артериальной гипертензии. К категории лиц, имеющих риск развития артериальной гипертензии, прежде всего, относятся пациенты с высоким нормальным артериальным давлением и с впервые выявленной артериальной гипертензией. Показано, что пациенты с высоким нормальным артериальным давлением и впервые выявленной артериальной гипертензией нуждаются в коррекции факторов кардиоваскулярного риска, модификации образа жизни и дополнительном обследовании с целью выявления поражения органов-мишеней для решения вопроса о целесообразности назначения антигипертензивной терапии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, центр здоровья, первичная профилактика, факторы риска.
This article present results of the trials in the Center of health. Screening inspections in the Health centers help to reveal the persons with prehypertension. The persons with prehypertension are the patients with high normal arterial pressure and with first time revealed arterial hypertension. The trials shown that patients with high normal arterial pressure and first time revealed arterial hypertension need from correction risk factors, to change a way of life and additional inspection to revealed of target organs damage for the decision of a question on expediency of appointment antihypertensive therapies.
Key words: Hypertension, the Health centre, primary prevention, risk factors.
Введение
Ранее выявление лиц с риском развития эссенциальной артериальной гипертензии (АГ) может противодействовать росту распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и реализации высокого риска в тяжелые осложнения в виде инфарктов миокарда и мозговых инсультов. Самым оптимальным уровнем АД, при котором отмечается минимальное прогрессирование коронарного атеросклероза, является систолическое АД<120 мм рт. ст. и диастолическое АД <80 мм рт. ст. Так установлено, что у пациентов со стабильной АГ объем атеромы гораздо больше, чем у пациентов с предгипертонией и людьми с нормальным уровнем АД (12,0±3,6 мм3; 0,9±1,8 мм3; 4,6±2,6 мм3) [1]. Многочисленные исследования убедительно показали, что уровень АД >120/80 мм рт. ст., но <140/90 мм рт. ст. ассоциируется с риском ССЗ и смертности. При этом непрерывное увеличение смертности от мозгового инсульта и ишемической болезни сердца начинает возрастать с уровня АД >115/75 мм рт. ст. В случае повышения систолического АД на 20 мм рт. ст. или диастолического АД на 10 мм рт. ст. риск смертности удваивается. Поэтому пациенты с АД 135/85 мм рт. ст., относящиеся к категории предгипертонии, имеют двойной риск смерти от ССЗ [2]. Предгипертония, которая определяется как АД в пределах 120-139/80-89 мм рт. ст., особенно распространена у тучных молодых людей и часто сочетается с другими факторами риска. При этом ее распространенность может достоверно снижаться благодаря модификации образа жизни [3]. Риск развития стойкой АГ также ассоциируется с «гипертонией белого халата» и «маскированной» АГ. Так, согласно данным 10-летнего наблюдения, установлено, что пациенты с «гипертонией белого халата» и «маскированной» АГ имеют более высокий риск развития стабильной АГ по сравнению с нормотензивными лицами [4, 5].
В отечественной литературе термину «предгипертония» более всего соответствует высокое нормальное АД [6]. В условиях скрининговых обследований впервые выявленную АГ следует расценивать как «гипертонию белого халата» или «маскированную» АГ. В связи с этим, представляется важным выявлении лиц с впервые выявленной АГ и высоким нормальным АД путем скрининговых обследований в центрах здоровья.
Целью настоящего исследования стало изучение функциональных возможностей центров здоровья в первичной профилактике АГ.
Материал и методы
Обследованы 1583 человека (средний возраст 51,79+14,75 лет). Обследование проводилось в Центре здоровья Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 109». В зависимости от степени АГ и информированности пациентов о наличии повышения АД все обследованные разделены на 3 группы:
I - группа лиц с высоким нормальным АД 130-139 и/или 85-89 мм рт. ст.; II - группа с впервые зарегистрированным уровнем АД&140/90 мм рт. ст.; III - группа лиц с эссенциальной АГ в анамнезе. АД измерялось в положении сидя после 10-минутного отдыха на правой руке. Измерение АД осуществлялось три раза с интервалом в 1 минуту. Далее рассчитывалось среднее АД из двух последних измерений. Сведения о наличии эссенциальной АГ устанавливались на основании устного опроса пациентов, а также из данных медицинской амбулаторной карты пациента.
Комплексное обследование включало: тестирование на аппаратно-программном комплексе «Экспресс-здоровье» и скрининг-оценку уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма; экспресс-оценка состояния сердца по
О р га н и з а ци я з др а в о охр а н е н и я и общественное здоровье
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЭКГ-сигналам от конечностей на приборе «Кардиовизор-06с»; экспресс-анализ общего холестерина и глюкозы крови натощак на приборе «CardioChek PA»; анализ внутренних сред организма (процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани) на биоимпедансметре КМ-АР-01 «Диамант-Аист»; определение концентрации окиси углерода и карбоксигемоглобина крови у курильщиков с помощью смокелайзера и анализатора окиси углерода «Micro CO», MICRO MEDICAL (Великобритания); ангиологический скрининг с автоматическим измерением АД и расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).
В последние годы большое внимание исследователей и практических врачей привлекают методы компьютерного анализа ЭКГ: анализ ВСР, оценка поздних потенциалов желудочков и предсердий, определение показателей дисперсий временных и амплитудных параметров кардиоцикла (дисперсия QT), альтернация зубца Р и др. [7]. Желание исследователей повысить информативность стандартной ЭКГ покоя привело к появлению нового метода - дисперсионного картирования ЭКГ, основанного на анализе низкоамплитудных колебаний ЭКГ сигнала [8]. Главным отличительным признаком метода является оценка малых колебаний регистрируемых параметров, которые при приближении к точкам потери «структурной устойчивости» начинают изменяться раньше, чем это проявится в величине средних значений параметров. Это дает возможность использовать характеристики (амплитудные и временные) низкоамплитудных колебаний в качестве эффективных диагностических маркеров приближающейся структурной перестройки. Технологии дисперсионного картирования ЭКГ реализованы в приборе «Кардиовизор-06с», разработанном НПФ «Биосс» (Москва). Прибор предложен к использованию в 2003 г. и относится к новому поколению инструментов для кардиоскрининга. «Кардиовизор-06» представляет собой компьютерный анализатор ЭКГ, в котором анализ базируется на оценке низкоамплитудных (10-30 мкВ) колебаний ЭКГ-сигнала. Регистрация ЭКГ-сигналам происходит в течение 30 или 60 секунд, затем на экране дисплея формируется автоматическое заключение и «портрет сердца». «Портрет сердца» представляет собой цифровую модель дисперсионных характеристик на поверхности квазиэпикарда, т. е. компьютерной модели сердца. Портрет формируется в двух проекциях: вид со стороны правых камер сердца и левых камер. Цвет квазиэпикарда в норме зелено-голубой. При различных отклонениях от нормы цвет меняется до желтого или красного. Чем больше площадь квазиэпикарда, окрашенная красным цветом, тем больше выраженность отклонения. Нормой считается показатель «Миокард» менее 15% [9]. Кроме того, «Кардиовизор-06с» анализирует вариабельность сердечного ритма (ВСР) на основе бальной оценки от 1-й до 10-й степени показателя активности регуляторных систем (ПАРС), характеризующего напряженность регуляторных систем и адаптационные возможности организма, что дает возможность выявления предрасположенности к функциональным нарушениям со стороны сердечнососудистой системы [10]. Статистический анализ полученных данных проведен в пакете STATISTICA (6.0).
Результаты исследования
Средний уровень АД в обследованной популяции составил для систолического АД 130,07+22,91 мм рт. ст.; для диа-
столического АД - 83,99+12,64 мм рт. ст. Обследовано 84,08% женщин (п=1331) и 15,92% мужчин (п=252). Общее количество лиц с АД >130 и/или 85 мм рт. ст. составило 53,13% (п=841).
Распространенность АГ в зависимости от степени повышения АД и информированности пациентов о его повышении оказалась следующей: у 10,87% (п =172) зарегистрировано высокое нормальное АД; у 10,3% (п=163) - впервые выявленная АГ; у 38,03% (п=602) - эссенциальная АГ. Полученные результаты показывают, что обследование в центре здоровья одинаково часто позволяет выявлять лиц как с высоким нормальным АД, так и с впервые выявленной АГ. При выявлении высокого нормального АД необходимо рекомендовать контроль уровня АД для изучения характера и стойкости повышенного АД. Пациентов с впервые выявленной АГ следует направлять на суточное мониторирова-ние АД и дополнительное обследование для исключения симптоматической АГ и «гипертонии белого халата». Дополнительное лабораторное и инструментальное обследование позволит выявить поражение органов-мишеней и решить вопрос о целесообразности назначения антигипер-тензивной терапии.
При изучении распространенности АГ в зависимости от степени повышения АД и информированности пациентов о его повышении установлено, что даже среди лиц очень молодого возраста (15-20 лет) в 7,69% случаев выявляются высокое нормальное АД (таблица 1). Эти лица являются потенциальными кандидатами для развития эссенциальной АГ, поэтому требуют динамического контроля уровня АД и стратификации факторов риска. В возрастной группе 21-35 лет также часто встречаются пациенты с высоким нормальным АД (11,72%) и кроме того, лица с впервые выявленной АГ (9,77%). В возрастной группе 36-50 лет по сравнению с другими группами наиболее часто встречаются лица с впервые выявленной АГ (13,45%) и с высоким нормальным АД (16,50%). В возрастных группах 51-65 лет, 66-80 лет, 81-95 лет более половины пациентов - это лица с эссенциальной АГ (49,48%; 80,80%; 86,21%), распространенность которой растет пропорционально возрасту пациентов (р<0,01). Результаты исследования наглядно показали, что наиболее высокая выявляемость пациентов с риском развития эссен-циальной АГ имеется среди трудоспособного населения в возрасте 36-50 лет.
ТАБЛИЦА 1.
Распространенность АГ в зависимости от степени АГ и информированности о наличии повышения АД
Возрастная группа Категория АГ
высокое нормальное АД впервые выявленная АГ эссенциальная АГ
15-20 лет 7,69% (п=1) - -
21-35 лет 11,72% (п=30) 9,77% (п=25) 0,78% (п=2)
36-50 лет 16,50%(п=65) 13,45% (п=53) 16,24% (п=64)
51-65 лет 9,90% (п=66) 10,94% (п=73) 49,48%* ** (п=330)
66-80 лет 4,02% (п=9) 4,91% (п=11) 80,80%* **(п=181)
81-95 лет 3,45% (п=1) 3,45% (п=1) 86,21%* **(п=25)
Примечание: * - р<0,05 против группы с высоким нормальным АД ** - р<0,05 против группы с впервые выявленной АГ.
Обследованные группы имели различия по показателям, которые ассоциируются с риском развития ССЗ (таблица 2).
u Организация здравоохранения
и общественное здоровье
В группе с высоким нормальным АД показатель «Миокард» имеет более высокое значение, чем в группе с впервые выявленной АГ, что является маркером усиления низкоамплитудных (10-30 мкВ) колебаний кардиомиоцитов на фоне пред-гипертонии. Группа с впервые выявленной АГ отличалась от группы высокого нормального АД более высокими показателями систолического и диастолического АД, а также уровнем общего холестерина крови (р<0,05). Пациенты с эссен-циальной АГ по сравнению с группой высокого нормального АД отличались по возрасту, уровню АД, ИМТ, уровню глюкозы и общего холестерина крови (р<0,05). Кроме того, имелись различия показателя «Миокард» и значения ЛПИ (р<0,05).
ТАБЛИЦА 2.
Общая характеристика обследованных групп
Примечание: * - р<0,05 против группы с высоким нормальным АД, ** - р<0,05 против группы с впервые выявленной АГ.
ТАБЛИЦА 3.
Распространенность факторов кардиоваскулярного риска в обследованных группах
Во всех трех группах имела место высокая распространенность факторов риска (таблица 3). Так, у лиц с высоким нормальным АД отмечается высокая распространенность избыточного веса или ожирения (64,54%), гиперхолестерине-
мии (44,19%), гиподинамии (49,41%), нерационального питания (56,98%), курения (18,6%). В группе с впервые
выявленной АГ распространенность модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска также оказалась высокой, однако, еще более значимой, чем в группе высокого нормального АД. Вполне ожидаемым результатом оказалось то, что наиболее высокая распространенность факторов риска имеется у пациентов с эссенциальной АГ. Эти пациенты отличаются от других групп тем, что знают о своем заболевании, но не всегда контролируют уровень АД, и наряду с эссенциальной АГ у них присутствуют другие факторы кардиоваскулярного риска, требующие обязательной коррекции и модификации образа жизни. Именно поэтому пациенты с эссенциальной АГ являются наиболее угрожаемыми в плане развития сердечно-сосудистых осложнений.
Заключение
Центры здоровья обладают широкими возможностями профилактики эссенциальной АГ путем комплексных скрининговых обследований трудоспособного населения. Значительную роль в этом играет выявление лиц с высоким нормальным АД и впервые выявленной АГ. Это обусловлено тем, что у лиц с высоким нормальным АД и впервые выявленной АГ имеется неблагоприятный профиль кардиоваскулярного риска. Результаты исследования показывают необходимость активного управления сердечно-сосудистым риском у лиц молодого трудоспособного возраста, основанного на верификации уровня АД ниже того, который принято рассматривать как АГ. ИИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Sipahi I., Tuzcu E.M., Schoenhagen P., Wolski K.E., Nicholls S.J., Balog C., Crowe T.D., Nissen S.E. Effects of normal, pre-hypertensive, and hypertensive blood pressure levels on progression of coronary atherosclerosis.J Am Coll Cardiol. 2006. № 48. Р. 833-838.
2.Kaplan N.M. Prehypertension: is it relevant for nephrologists? CJASN. 2009. № 4 (8). Р. 1381-1383.
3.Elliott W.J., Black H.R. Prehypertension. Nature Reviews Cardiology. 2007. № 4. Р. 538-548.
4. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R. Prospective Studies Collaboration: Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002. № 360. Р. 1903-1913.
5.Mancia G., Bombelli M., Facchetti R. et al. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Hypertension. 2009. № 54 (2). Р. 226-232.
6. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов). Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26.
7. Иванов Г.Г., Сулла А.С. Метод дисперсионного картирования ЭКГ в клинической практике. Москва. 2008. С. 125.
8. Грачев С.В., Иванов Г.Г., Сыркин А.Л. Новые методы электрокардиографии. М.: Техносфера, 2007. С. 552.
9. Рябыкина Г.В., Вишнякова Н.А., Блинова Е.В. и соавт. Возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки распространенности сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. № 3. С. 98-105.
10. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения. Иваново. 2002. С. 288.
Показатель Категория АГ
высокое нормальное АД впервые выявленная АГ эссенциальная АГ
возраст (годы) 48,25±12,45 49,22±12,76 62,44±10,09* **
САД (мм рт. ст.) 127,59±6,92 145,83±11,59* 146,56±22,36*
ДАД (мм рт. ст.) 87,28±6,24 94,57±9,20* 90,81±11,76*
ЧСС (уд/мин) 72,00±12,34 76,16±12,17 74,24±11,00
ИМТ (кг/м2) 27,56±5,15 28,28±4,81 30,21±5,80*
глюкоза (моль/л) 4,92±2,0 5,06±0,83 5,32±1,3*
холестерин (моль/л) 5,20±1,16 5,51±1,55* 5,66±1,26**
показатель «Миокард» 15,74±2,80 14,63±2,63* 17,48±7,05*
ЛПИ 0,99±0,7 1,15±0,26 1,07±0,42**
Показатель Категория АГ
высокое нормальное АД впервые выявленная АГ эссенциальная АГ
ИМТ>25м2 64,54%(п=111) 76,68% *(n=125) 82,56%* **(n=497)
гипергликемия 16,28%(п=28) 14,11% (n=23) 28,90% (n=174)
гиперхолесте- ринемия 44,19%(n=76) 46,63% (n=76) 63,46%*(n=382)
нарушение ВСР 61,63%(n=106) 63,19% (n=103) 77,41%* **(n=466)
курение 18,60% (n=32) 22,09% (n=36) 12,79% (n=77)
гиподинамия 49,41% (n=85) 58,27% (n=95) 60,8%* (n=366)
нерациональное питание 56,98% (n=98) 52,76% (n=86) 58,64% (n=353)
Примечание: * - р<0,05 против группы с высоким нормальным АД, ** - р<0,05 против группы с впервые выявленной АГ.
