CC BY
70
ТРЕЩИНСКАЯ М.А., ГЛОБА M.B., РЯБИЧЕНКО Т.М., КЛЮЧНИКОВА O.A.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ НООТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ
Резюме. Статья посвящена одной из наиболее актуальных проблем в неврологии — хронической цереброваскулярной патологии. Представлены данные эффективности терапии прамирацетамом в сравнении с комбинированным приемом пирацетама и циннаризина в фиксированной форме у пациентов с хронической ишемией мозга вследствие артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Ключевые слова: цереброваскулярная патология, пациенты, лечение, прамирацетам (Прамистар).
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
УДК 616.831-005-036.12-08-035-085.217.34
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Цереброваскулярная патология в нашей стране представляет одну из самых актуальных проблем в медицине. Показатель смертности от цереброва-скулярных заболеваний в Украине — один из самых высоких в мире.
Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает прогре-диентная хроническая цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП), развивающейся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ) или их сочетания [22, 24, 27].
Прогрессирование ДЭП приводит к быстрому формированию не только неврологического дефицита, но и интеллектуального снижения личности. Снижение когнитивных функций вплоть до развития деменции представляет одну самых из сложных медико-социальных проблем в большинстве экономически развитых стран мира [9, 26].
Подчеркивается важность выявления предде-ментных стадий развития нарушений когнитивных функций, поскольку именно на этом этапе соответствующие лечебные мероприятия наиболее эффективны [20].
Среди основных этиологических форм ДЭП выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанной этиологии, венозную, хотя по определению возможны и иные причины, приводящие к хронической сосудистой мозговой недостаточности (ревматизм, васкулиты, заболевания крови и др.).
На определенном этапе развития ангиопатии головного мозга при артериальной гипертензии и атеросклерозе возникает значимое снижение или прекращение локального мозгового кровотока. Это приводит к очаговой или более распространенной
гипоксии и ишемии мозга с его структурными изменениями, различными по локализации, тяжести и протяженности [8, 13].
Гипоксические изменения мозга, обусловливающие появление неврологических расстройств и декомпенсацию нервно-психического дефекта при цереброваскулярной патологии, во многом определяются резервными возможностями центральной и церебральной гемодинамики [3, 26].
Уже на стадии начальных проявлений недостаточности мозгового кровотока (НПНМК) отмечается нарушение эластичности и повышение тонуса в сосудах мелкого и среднего калибра, а также изменения цереброваскулярной реактивности [12, 17].
При исследовании больных с ДЭП на фоне АГ в сочетании с атеросклерозом установлено снижение объемного кровотока в сонных артериях, которое обусловлено существенным замедлением средней линейной скорости кровотока при небольшом расширении этих артерий. Следует отметить существенное снижение кровотока уже при ранних формах цере-броваскулярных заболеваний, степень которого нарастает при прогрессировании сосудистой патологии мозга [10]. Признаки дисциркуляции, выявленные с помощью УЗДГ магистральных артерий у больных гипертонической энцефалопатией, заключаются в появлении асимметрии линейной скорости кровотока, чаще в вертебробазилярной системе, которая нарастает по мере прогредиентного развития данной патологии [15, 16].
Таким образом, основными изменениями при ДЭП являются нарастающая депрессия мозгового кровотока и повышение цереброваскулярного тонуса [17].
Ключевым звеном ДЭП у подавляющего большинства больных следует признать не первичное поражение тех или иных корковых зон или систем,
а нарушение связей между различными корковыми отделами и субкортикальными структурами, приводящее к их разобщению (disconnection syndrome). Ведущую роль при этой патологии в большинстве случаев играет поражение белого вещества головного мозга, особенно связей лобных отделов с другими структурами центральной нервной системы [29, 34]. Клиническим выражением патологического процесса является возникновение не изолированного синдрома, что встречается редко, а комплекса неврологических и нейропсихологических синдромов, некоторые из которых до определенного момента протекают суб-клинически, обнаруживаясь лишь при использовании специальных тестов и проб [5, 6]. Перспективным в этом отношении является нейропсихологическое исследование, поскольку этот метод считается высокочувствительным к выявлению гипоксии в различных областях мозга [21].
Интеллектуальные нарушения сосудистого генеза могут иметь различный характер — от бессимптомной стадии до собственно стадии деменции, поэтому более оправданным термином представляется «сосудистые когнитивные нарушения» [30].
По данным литературы, уже у больных с НПНМК отмечаются неустойчивость произвольного внимания, замедление скорости реакций, легкие расстройства кратковременной памяти, возникающие как следствие снижения общего уровня активности [19].
Учитывая, что основная причина возникновения неврологической симптоматики, ведущим проявлением которой являются когнитивные расстройства, — это нарушение мозгового кровообращения, терапевтические мероприятия следует направлять на коррекцию гемодинамических и метаболических изменений, лежащих в основе клинических проявлений. Особый интерес представляют средства, сочетающие в себе несколько механизмов действия и, таким образом, влияющие на несколько звеньев патогенеза заболевания. На наш взгляд, внимания заслуживают препараты, оказывающие одновременно влияние на гемодинамику и метаболизм головного мозга.
Наиболее известной комбинацией является сочетание пирацетама и циннаризина. Пирацетам оказывает мембраностабилизирующее действие в отношении нейронов головного мозга, в частности, он уменьшает вязкость нейрональных мембран, нормализует проницаемость их фосфолипидного слоя и соотношение «холестерин/фосфолипиды» [31]. В результате повышается устойчивость мембран нейронов к оксидативному стрессу и патогенному воздействию свободных радикалов. Пирацетам также оказывает непосредственное антиоксидантное действие, основанное на активации ключевых ферментов естественной антиоксидантной системы организма — каталазы и супероксиддисмутазы.
Антигипоксические эффекты пирацетама связаны со стимуляцией пентозо- и гексозофосфатного метаболических путей — альтернативных механизмов поддержания энергетического обмена, в частности
окислительного фосфорилирования и накопления ма-кроэргических соединений в условиях недостатка кислорода, возникающего вследствие ишемии мозга [7, 23].
Пирацетам влияет на холинергическую и глута-матергическую нейромедиацию, играющую ведущую роль в реализации интеллектуально-мнестических функций. Действие препарата имеет модулирующий характер, реализующийся путем разнонаправленного комплексного воздействия на натриевые, калиевые и кальциевые потенциалзависимые мембранные каналы [28]. В результате отмечается активирующее влияние пирацетама в отношении биосинтеза в различных регионах мозга ацетилхолина и постсинапти-ческих М-холинорецепторов, а также серотониновых, дофаминовых и адренорецепторов, усиливается высвобождение глутамата [35]. Пирацетам снижает степень адгезии тромбоцитов к эндотелию, уменьшает агрегацию тромбоцитов, вязкость плазмы и цельной крови, ослабляет вазоконстрикцию [1, 4].
Циннаризин является селективным блокатором кальциевых каналов сосудов, благодаря чему улучшает мозговое, коронарное и периферическое кровообращение, оказывает клинически значимое влияние на микроциркуляцию [18]. При этом препарат характеризуется высоким аффинитетом именно к сосудам головного мозга, увеличивает суммарный и регионарный мозговой кровоток, оказывая избирательное действие на спазмированные сосуды, не вызывая синдрома обкрадывания [2, 14, 33]. Циннаризин улучшает микроциркуляцию, повышая деформируемость эритроцитов и снижая повышенную вязкость крови. Препарат обладает умеренной антигистамин-ной и седативной активностью. Важным свойством циннаризина является его способность уменьшать возбудимость вестибулярного аппарата [18]. Вместе с тем известно, что в ряде случаев монотерапия циннаризином вследствие его антигистаминных и антидофаминергических свойств может приводить к развитию депрессии, сонливости и экстрапирамидных расстройств.
Другим вариантом комплексного воздействия является ноотроп, обладающий вазоактивным и антидепрессивным действием. Прамирацетам (Пра-мистар) — ноотропный препарат, относящийся к группе рацетамовых производных, оказывает влияние на холинергическую систему мозга (активирует систему захвата холина), ингибирует нейропептидазы головного мозга и потенцирует действие эндогенного амфетамина, что, вероятно, обусловливает его антидепрессивные свойства. Считается, что развитие когнитивной дисфункции связано с нарушением обмена именно ацетилхолина в головном мозге. Препарат активизирует связывание ацетилхолина с постси-наптическими рецепторами и повышает активность NO-синтазы, что усиливает синтез NO и увеличивает его содержание в постсинаптическом нейроне. Как известно, оксид азота принимает активное участие в процессах обучения и краткосрочной памяти, а также регулирует внутрисосудистый гомеостаз и тонус со-
судов, что может оказывать благоприятное влияние на церебральную гемодинамику [25]. Кроме того, прамирацетам повышает в плазме крови уровень вазопрессина и кортикостероидов, усиливает адре-нергическую нейромедиацию, что также позитивно влияет на процессы обучения и долгосрочной памяти. Важным является тот факт, что прамирацетам прежде всего оказывает влияние именно на нейроны гиппокампа — основной структуры головного мозга, преимущественно участвующей в переработке информации, что позволяет говорить о прицельном влиянии на процессы памяти [25, 32]. Таким образом, прамирацетам сочетает в себе ноотропные, антиастенические, адаптогенные, психостимулирующие, антидепрессивные, транквилизирующие, вегетоста-билизирующие свойства, не повышает судорожную готовность мозга.
Целью настоящего исследования была оценка эффективности терапии прамирацетамом в сравнении с комбинированным приемом пирацетама и циннаризина в фиксированной форме у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1—11 стадии по показателям неврологического и нейропсихологи-ческого статуса, а также церебрального кровотока.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 43 пациента (26 женщин и 17 мужчин) с ДЭП 1—11 ст. на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза сосудов головного мозга, соответствующих по критериям МКБ-10 диагнозу «хроническая ишемия мозга» в классе 167.4 — гипертензивная энцефалопатия и 167.2 — церебральный атеросклероз. Наличие симптомов умеренных когнитивных расстройств устанавливалось на основании существующих критериев [36]. У исследуемых пациентов не было в анамнезе церебральных инсультов, транзиторных ишемических атак, инфаркта миокарда, не допускалось участие больных с сахарным диабетом, гемодинамически значимым стенозом церебральных артерий и другими серьезными заболеваниями со стороны внутренних органов, которые могли бы существенно повлиять на показатели исследования. У пациентов допускалось наличие мягкой АГ. Все пациенты за две недели до начала лечения испытуемыми препаратами прекращали прием лекарственных средств, которые могли бы повлиять на результаты терапии. Вследствие рандомизации больные были распределены на две группы. Пациенты группы 1 (п = 23) принимали прамирацетам (Прамистар) в дозе 600 мг 2 раза в сутки в одно и то же время (утром после завтрака и во второй половине дня не менее чем за 4—5 часов до предполагаемого времени сна) в течение 30 дней. Больные, составившие группу 2 (п = 20), принимали в течение 30 дней комбинированный препарат (КП), который содержит 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина, по одной капсуле 3 раза в день. Все пациенты были обследованы непосредственно до и после курса соответствующей терапии.
Эффективность и безопасность терапии оценивали на основании общеклинического (оценка жалоб, данных лабораторных тестов, включающих общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму), клинико-неврологического (оценка неврологического статуса), нейропсихологическо-го (экспериментально-психологические тесты) и инструментального обследования (ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий шеи и транскраниальное дуплексное сканирование).
Для каждого пациента наличие у него определенной жалобы до лечения принималось за 3 балла. После лечения пациент оценивал степень изменения выраженности соответствующей жалобы по следующей схеме: 2 балла — выраженность симптома уменьшилась, 1 балл — симптом значительно уменьшился и 0 баллов — симптом исчез. В случае если симптом на фоне терапии усиливался, выставлялось 4 балла.
Выраженность эмоциональных изменений оценивалась с помощью шкалы тревожности Спилбер-гера — Ханина и шкалы депрессии Бека [11].
Шкала Спилбергера — Ханина является объективным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека). Шкала тревожности состоит из 2 частей, раздельно оценивающих тревожность реактивную (высказывания с 1-го по 20-е) и личностную (высказывания с 21-го по 40-е). На каждое из высказываний необходимо дать один из четырех вариантов ответа: 1 — почти никогда, 2 — иногда, 3 — часто, 4 — почти всегда. Расчет результирующего балла проводился по стандартной формуле. При интерпретации результаты оценивались следующим образом: до 30 баллов — низкая тревожность; 31—45 — умеренная тревожность, 46 и более баллов — высокая тревожность.
Шкала Бека состоит из двух разделов — когнитивно-аффективной субшкалы и субшкалы соматических проявлений депрессии. Оценка результатов по шкале Бека проводилась в соответствии с общепринятым вариантом интерпретации результатов в баллах: 0—9 — отсутствие депрессивных симптомов; 10—15 — легкая депрессия (субдепрессия); 16—19 — умеренная депрессия; 20—29 — выраженная депрессия (средней тяжести); 30—63 — тяжелая депрессия.
Оценка когнитивных способностей проводилась с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА), которая была разработана как средство быстрой оценки при умеренной когнитивной дисфункции. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения оценки по МоСА составляет примерно 10 минут. 26—30 баллов считаются показателем, свидетельствующим о нормальном когнитивном статусе. Русский варианта шкалы был взят с официального сайта МоСА (www.mocatest.org).
Исследование кровотока в сосудах шеи и головы проводилось с использованием ультразвуковой диагностической системы G-50 (Siemens) с линейным и фазированным датчиками (частота 5—10/2 МГц). При визуальной оценке экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий оценивали проходимость сосуда, направление его хода (наличие деформаций), диаметр сосуда (мм), состояние сосудистой стенки (комплекс интима-медиа), наличие внутрипросвет-ных образований (атеросклеротические бляшки, тромбы, диссекции), состояние периваскулярных тканей. Оценивали проходимость и диаметры яремных вен.
Для исследования интракраниального кровотока использовали дуплексное сканирование средней (СМА) и задней (ЗМА) мозговых артерий, интракра-ниальных отделов позвоночных артерий и основной артерии.
При визуальной оценке состояния сосудистого русла оценивали проходимость сосуда (проходим, окклюзирован); направление его хода (наличие деформаций — изгибы, извитости, петли); размеры сосуда (мм); подвижность сосудистой стенки (ригидность, гиперпульсация); состояние комплекса интима-медиа (плотность, толщина, форма поверхности, однородность); наличие изменений внутри сосуда (атеросклеротические бляшки, тромбы, оценка их структуры, размеров, протяженности, патологическая отслойка интимы, аневризмы и т.д.); состояние пери-васкулярных тканей (плотность, наличие различных патологических образований).
При оценке допплеровских характеристик потока обращали внимание на форму пульсовой волны, спектральное распределение потока и скорости кровотока. Рассчитывали резистивный (RI) и пульсативный (PI) индексы, которые вычислялись по формулам: RI = (Vmax — Vmin)/Vmax; PI = (Vmax - Vmin)/TAMX, где Vmax — максимальная систолическая скорость кровотока, Vmin — конечная диастолическая скорость кровотока, ТАМХ — усредненная во времени максимальная скорость кровотока.
Объемную скорость кровотока (ОСК) вычисляли по формуле:
OCK = TAV • S, где TAV — усредненная по времени скорость кровотока, a S — площадь поперечного сечения сосуда.
Анализировался суммарный показатель линейной скорости кровотока по двум внутренним сонным артериям (для характеристики изменений кровотока в каротидном бассейне) и по двум позвоночным артериям (для характеристики изменений кровотока в вертебробазилярном бассейне) с целью нивелирования часто наблюдаемой разницы в диаметре позвоночных артерий.
Проводились функциональные пробы на церебро-васкулярную реактивность, которые оценивались по коэффициенту реактивности на гиперкапническую нагрузку.
Полученные показатели кровотока по магистральным артериям головы сравнивались с показателями у практически здоровых лиц. Обследование проводилось в динамике (до лечения, на 2-й неделе лечения и после окончания терапии) приблизительно в одно и то же время суток (утренние часы) на фоне постоянных показателей биологических констант (артериального давления, гематокрита, показателей коагулограммы, протромбинового индекса, уровня фибриногена).
Все представленные ниже данные отображают результаты собственных исследований. Для каждого из полученных результатов приводится среднее значение и его ошибка (М ± т), достоверность различий парных выборок определялась с помощью критерия Стьюдента. Обработка данных проводилась с помощью программы 81аШ^са 6.
Результаты и их обсуждение
В исследовании принимали участие лица в возрасте от 40 до 65 лет. Пациенты обеих групп (14 (60,1 %) больных в группе 1 (п = 23) и 16 (80 %) — в группе 2 (п = 20)) страдали артериальной гипертензией в среднем 5,2 ± 1,3 года. Все пациенты завершили курс лечения соответствующим препаратом. В ходе терапии прамирацетамом (Прамистар) побочных эффектов отмечено не было, лечение переносилось хорошо. Терапия пирацетамом в комбинации с цин-наризином у двух больных вызывала незначительные трудности при засыпании, которые прошли спустя 2 недели после окончания курса терапии, еще у 2 пациентов — сонливость, которая проходила после окончания курса терапии КП.
Среди жалоб пациентов чаще всего встречались повышенная утомляемость, нарушение памяти, трудности при концентрации внимания, раздражительность, чувство тревоги, сердцебиения, снижение инициативности, ощущение тяжести в голове, шум в ушах, нарушение сна, головокружение. Пациенты в группах 1 и 2 до начала терапии предъявляли в среднем по 5—6 жалоб из списка, что оценивалось в 17,9 ± 2,3 балла и 17,5 ± 2,2 балла соответственно (разница между группами по этому показателю была недостоверной (р = 0,56)). После терапии пациенты группы 1 (п = 23) отмечали значительное улучшение самочувствия — улучшились способность к концентрации, память, сон, исчезли головные боли, раздражительность, значительно уменьшались тревожность, головокружение, шум в ушах, общая слабость. В группе 2 (п = 20) пациенты также отмечали улучшение самочувствия — значительно уменьшались головокружение и шум в ушах, тяжесть в голове, снизилась интенсивность головной боли, улучшились внимание, память. В ряде случаев (п = 3) у пациентов группы 2 отмечалось легкое усиление тревожности, усиление нарушения засыпания (п = 2) или сонливость (п = 2) (рис. 1). Так, в группе 1 (п = 23) пациенты отмечали уменьшение интенсивности большинства жалоб до 12,9 ± 1,9 балла (по сравнению с исходными жалобами, р < 0,001), в группе 2 (п = 20) пациенты оценивали
20
Группа 1 Группа 2
Рисунок 1. Динамика жалоб на фоне терапии Прамистаром и КП у пациентов группы 1 (п = 23) и группы 2 (п = 20)
свое состояние в сумме на 15,9 ± 1,7 балла (р = 0,01), что достоверно отличалось от суммарного балла до лечения. Суммарная оценка жалоб пациентов групп 1 и 2 до лечения статистически значимо не отличалась, в то время как после терапии пациенты группы 2 оценили свое состояние достоверно менее благоприятно, чем больные группы 1 (р < 0,001).
В неврологическом статусе у исследуемых пациентов отмечались симптомы дисциркуляторной энцефалопатии 1—11 стадии: рефлексы орального автоматизма, слабость конвергенции и аккомодации, повышение сухожильных и периостальных на фоне снижения поверхностных рефлексов, анизорефлек-сия, положительные рефлексы Штрюмпеля, Россоли-мо, вестибулоатактические расстройства. До и после терапии исследуемыми препаратами изменений в неврологическом статусе не отмечалось.
Нейропсихологические исследования подтвердили наличие у испытуемых клинически значимого когнитивного снижения согласно данным шкалы МоСА: у пациентов группы 1 средний балл составил 24,7 ± 2,1, у больных группы 2 — 24,4 ± 2,0 до лечения (разница между группами по этому показателю недостоверная (р = 0,63)). После терапии пациенты обеих групп отмечали существенное улучшение памяти, способности концентрироваться. В группе 1 (п = 23) средний балл по шкале МоСА составил 25,8 ± 2,2 (р = 0,09 в сравнении с исходным показателем), в группе 2 (п = 20) — 25,1 ± 2,1 (р = 0,1). Разница между группами по среднему баллу по шкале МоСА после лечения не достигла статистической значимости (р = 0,29). Нейропсихологическая оценка показала, что у пациентов обеих групп после терапии отмечалась тенденция к улучшению когнитивных функций, которая за 30 дней не достигла статистической значимости.
Уровень ситуационной и внутренней тревожности до лечения у пациентов обеих групп статистически значимо не отличался (р = 0,3 и р = 0,12 соответственно): в группе 1 уровень ситуационной и внутренней тревожности по шкале Спилбергера — Ханина составил 34,5 ± 2,0 балла и 36,1 ± 1,6 балла, 34,9 ± 2,2
балла и 36,7 ± 2,1 балла в группе 2 соответственно. После терапии в группе 1 тревожность статистически значимо снизилась — как ситуационная, так и внутренняя — 33,1 ± 2,5 балла (р = 0,008) и 34,5 ± 2,6 (р = 0,02), в то время как в группе 2 показатели тревожности по шкале Спилбергера — Ханина не снизились, но и возникла тенденция к росту внутренней тревожности — 34,2 ± 2,3 балла (р = 0,33 по сравнению с исходным показателем) и 37,5 ± 2,0 (р = 0,36) балла.
Согласно оценке по шкале депрессии Бека до терапии у ряда пациентов обеих групп (п = 9 в группе 1 и п = 7 в группе 2) были сопоставимые (разница между группами по данному показателю р = 0,61) показатели нейропсихологического статуса на уровне легкой депрессии: в группе 1 средний балл по шкале Бека составил 13,5 ± 2,1 балла, в группе 2 — 12,9 ± 2,1 балла. После лечения в группе Прамистара было отмечено значимое уменьшение депрессивной симптоматики до 12,1 ± 2,0 (р = 0,025) балла, в то время как в группе КП существенного изменения в настроении пациентов не было (12,3 ± 2,0 балла, р = 0,36).
Результаты ультразвукового дуплексного сканирования свидетельствуют о сохранении проходимости магистральных артерий головы и шеи у всех пациентов. Наличие плавных деформаций общих сонных, внутренних сонных и/или проксимальных отделов позвоночных артерий выявлено у 19 пациентов (деформация одной артерии — в 2 наблюдениях, 2 артерий — у 6 пациентов, множественные — у 11 больных). Уплотнение и утолщение комплекса интима-медиа с утратой дифференцировки на слои отмечены у 12 пациентов. У 7 испытуемых имели место локальные гиперэхогенные гемодинамически незначимые бляшки в бифуркации общей сонной артерии (в 2 наблюдениях справа, в 5 — слева) со степенью сте-нозирования диаметра 25—34 % (БС8Т). Умеренная односторонняя дилатация внутренней яремной вены зарегистрирована у 14 больных.
Исходные показатели объемного кровотока в обеих группах: ОСК (М ± т) по 2 ВСА — 0,324 ± 0,028 л/мин, ОСК по 2 ПА — 0,058 ± 0,008 л/мин.
На фоне приема Прамистара у 30,4 % (п = 7) пациентов наблюдалось увеличение ОСК по позвоночным артериям, у 43,5 % (п = 10) обследованных было зарегистрировано увеличение объемного кровотока по внутренним сонным артериям. В целом по группе показатель ОСК после курса терапии составил по 2 ВСА 0,372 ± 0,03 л/мин (р = 0,011), по 2 ПА — 0,071 ± 0,09 л/мин (р < 0,001).
Изменения показателей кровотока по внутренним сонным и позвоночным артериям в группе КП имели разнонаправленный характер (некоторое увеличение, стабильность, некоторое снижение), что в целом не дало отчетливой динамики по среднему показателю в группе. Кроме того, в данной группе было больше больных с извитостями ВСА (12 из 20 в сравнении с группой прамирацетама — 7 из 23), что могло увеличить погрешность измерения кровотока (из-за трудностей коррекции угла сканирования), поэтому
подробная оценка динамики кровотока в этой группе была опущена.
Показатели кровотока в интракраниальных отделах магистральных артерий обычно характеризуются стабильностью при постоянных показателях сердечного выброса, внутричерепного давления и реологических характеристик крови. Поэтому не было отмечено существенной динамики по уровням кровотока в СМА, ПМА и ЗМА в группе КП. У 17,4 % (п = 4) больных на фоне лечения Прамистаром улучшились показатели систолической и средней линейной скорости кровотока по средним мозговым артериям.
Показатели резистивности сосудистой стенки (периферического сосудистого сопротивления) на фоне приема Прамистара существенно не колебались. На фоне терапии КП у 35 % (п = 7) пациентов наблюдалась тенденция к снижению показателей резистивности сосудистой стенки, что, в свою очередь, несколько усугубляло регистрируемую на фоне антигипертензивной терапии тенденцию к снижению периферического сосудистого сопротивления.
Средний показатель цереброваскулярной реактивности на гиперкапническую нагрузку в целом по группам до лечения был невысоким: 1,22 ± 0,06 (М ± т). В группе 1 на фоне лечения Прамистаром отмечалось увеличение показателя до 1,34 ± 0,05. На фоне лечения КП существенной динамики цереброва-скулярной реактивности не отмечалось (1,24 ± 0,06).
Вышеприведенные данные позволяют говорить о том, что:
1. В группе пациентов, которые принимали Пра-мистар, улучшилось общее самочувствие, существенно уменьшилась выраженность субъективных жалоб в отличие от больных, которые принимали КП.
2. В исследовании показано снижение тревожности и депрессивной симптоматики у группы пациентов, которым был назначен Прамистар, тогда как при приеме КП возникла тенденция к росту внутренней тревожности. Это позволяет говорить о том, что терапия Прамистаром улучшает не только когнитивные функции, но и нейропсихологический статус.
3. Необходимо отметить, что на фоне применения Прамистара прослеживается тенденция к восстановлению физиологической регуляции мозгового кровотока, что дает основание для его использования в лечении пациентов с цереброваскулярной патологией.
Список литературы
1. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И., Вериго Н.И. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама) // Рос. психиатр. журн. — 2001. — № 1. — С. 46-53.
2. Белостоцкая Л.И., Чайка Л.А., Гомон О.Н. Влияние циннаризина на митохондриальные окислительные системы, антиокислительную активность крови и поведение крыс в условиях гипоксии // Эксп. клин. фармакол. — 2003. — Т. 66, № 6. — С. 16-19.
3. Бурцев Е.М, Асратян С.А., Сергиевский С.Б., Линьков В.В., Сергиевская О.Ф., Стулов В.П. Артериальное и венозное кровообращение головного мозга по данным гамма-энцефалосцинтиграфии и транскраниальной допплерографии
при ранних формах хронических цереброваскулярных заболеваний // Тез. докл. конгресса «Ишемия мозга». — С. Петербург, 1997. — С. 32-33.
4. Бурчинский С.Г. Пирацетам: механизмы действия и перспективы применения новых лекарственных форм //Журн. практ. лкаря. — 2002. — № 3. — С. 71-75.
5. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. — М.: Медицина, 1997. — 287с.
6. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Журн. неврол. и психиатр. — 2001. — Вып. 1. — С. 34-40.
7. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Ноотропные препараты, достижения и перспективы //Эксп. клин. фармакол. — 1998. — № 4. — С. 3-9.
8. Ганнушкина И.В. Патофизиологические механизмы нарушений мозгового кровообращения и новые направления в их профилактике и лечении //Журн. неврол. и психиатр. — 1996. № 1. — С. 14-18.
9. Гнездицкий В.В., Калашников Л.А., Бараш А.С., Корепина О.С., Бодарева Э.А., Кадыков А.С. Анализ ЭЭГ при когнитивных нарушениях и деменции коркового и подкоркового типов у больных с цереброваскулярными заболеваниями //Неврологический журнал. — 1997. — № 6. — С. 33-41.
10. Горбачева Ф.Е., Герасимова О.Н., Парфенов В.А. Факторы снижения кровотока в сонных артериях при цереброваскулярных заболеваниях и вопросы терапии // VII Всероссийский съезд неврологов. — Н. Новгород, 1995. 203 с.
11. Киршева Н.В., Рябчикова Н.В. Психология личности (тесты, опросники, методики). — М.: Геликон, 1995. — 236 с.
12. Лаптев А.В. Клинико-реоэнцефалографическая характеристика и критерии различения начальных форм атеро-склеротических поражений мозга // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1981. — № 8. — С. 1152-1158.
13. Людковская И.Г., Колтовер А.Н., Моргунов В.А. и др. Гипертоническая ангиопатия головного мозга // Очерки по патологии нервной системы / Под ред. Ю.А. Медведева, Д.Е. Мацко. — Санкт-Петербург, 1996. — С. 121-144.
14. Мамчур В.И., Дронов С.Н., Жилюк В.И. Фиксированные комбинации церебропротекторов: мнение фармаколога // Здоров'я Украти. — 2007. — № 6/1. — С. 49-50.
15. Моргунов В. А., Гулевская Т. С. Лакунарное состояние и кровоизлияние в головной мозг // Арх. пат. — 1980. — № 9. — С. 23-28.
16. Морозова О.А. Прогностическое значение данных комплексного изучения нейро- и гемодинамических соотношений у больных ранней гипертонической энцефалопатией //Тез. докл. конгресса «Ишемия мозга». — С.-Петербург, 1997. — С. 72-74.
17. Трошин В.Д., Гонзова И.П. Кардиальные и гемоди-намические нарушения в патогенезе начальных проявлений цереброваскулярной патологии //Журн. невропатол. и психиатр. — 1985. — Вып. 9. — С. 1300-1304.
18. Широков Е.А. Применение комбинированных препаратов в терапии хронической цереброваскулярной недостаточности // http://www.rmj.ru/articles_4550.htm
19. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. — М., 1976.
20. Яхно Н.Н. Неврология деменции // VII Всероссийский съезд неврологов, 1995. — С. 331.
21. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Нарушения памяти в неврологической практике // Неврологический журнал. — 1997. — № 4. — С. 4-9.
22. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефало-
патии. Двигательные нарушения // Неврол. журн. — 2001. — № 2. — С. 10-15.
23. Бурчинський С.Г. Сучаст проблеми фармакопрофыак-тики. Ноотропт засоби // Всн. фармакол. i фарм. — 2003. — № 5. — С. 18-21.
24. Baumbach J.L., Heistad D.D. Cerebral circulation in chronic arterial hypertension //Hypertension. — 2000. — Vol. 12. — P. 89-95.
25. Corasanti M.T., Paoletti A.M., Palma E, Granato T., Navarra M., Nistico G. Systematic administration of pramiracetam increases nitric oxide synthase activity in the cerebral cortex of the rat//Funct. Neurol. — 1995. — Vol. 10(3). — P. 151-155.
26. DilicM., MlacoA., Heljic В., PeharS., KurtalicE, Terzic O., Kazic S., Косо D., Kurcehajic A. Arterial hypertension as a risk factor for multifocal atherosclerosis//Med. Arch. — 2002. — 56(2). — 93-96.
27. Doddy R.S., Massman P.S., MawadM., Nance M. Cognitive consequences of subcortical magnetic resonance imaging changes in Alzheimer's disease comparison to small vessel ishemic vascular dementia // Neuropsychiatry Neuropsychol. Behav. Neurol. — 1998 Oct. — 11(4). — 191-199.
28. Gouliaev A.H., Senning A. Piracetam and other structurally related nootropics//Brain Res. Rev —1994. — V. 19. — P. 180-222.
29. Gupta S., Naheedy M., Young J. еt al. Periventricular White Matter Changes and Dementia. Clinical, Neuropsychological, Ra-
diological, and Pathological Correlation //Arch. Neurol. — 1988. — Vol. 45, № 6. — P. 637-641.
30. Hachinski V.C. The decline and resurgence of vascular dementia // CMAJ. — 1990 Jan 15. — 142(2). — 107-111.
31. Muller W.E., Eckert G.P., Eckert A. Piracetam: novelty in a unique mode of action //Pharmacopsychiatry. — 1999. — V. 32, Suppl. 1. — P. 2-9.
32. Nappi G., Rebasseda X., Mealy N. Pramiracetam: a nootropic agent with improved efficacy in patient with senile or presenile cognitive impairement// Drugs of today. — 1994. — Vol. 30(6). — P. 469-482.
33. Poignet H., Beaughard M., Lecoin G. et al. Functional, behavioral, and histological changes induced by transient global ischemia in rats: effects of cinnarizine and flunarizine // J. Cereb. Blood Flow Metab. — 1989. — V. 9. — P. 646-654.
34. Sachdev P.S. Vascular cognitive disorder//Int J. Geriatr. Psychiatry. — 1999 May. — 14(5). — 402-403.
35. Winblad B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical use // CNS Drug Rev. — 2005. — V. 11. — P. 169-182.
36. Devis H.S., Rockwood K. Conceptuation of mild cognitive impairment: a review // Int. J. Gerioaart. Psychiatry. — 2004. — 19, № 4. — P. 313-319.
Получено 25.10.11 П
Трещинська М.А., Глоба М.В., Рябненко Т.М., Ключникова О.А.
Нацюнальна мелична акалем!я пСлялипломно! освпи iм. П.Л. Шуп!ка, м. Ки1в
BMBiP ОПТИМАЛЬНО! Н00ТР0ПН01' ТЕРАПП ПРИ ХРОШЧШЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНМ ПАТОЛОГИ
Резюме. Стаття присвячена однш i3 найбшьш актуальних проблем у неврологи — хрошчнш цереброваскуляртй патологи. Наведет дат щодо ефективноси терапи прамiрацетамом по-piBraro з комбшованим прийомом трацетаму й цинаризину в фжсованш формi в пащентш i3 хротчною iшемieю мозку вна-слщок артерiальноl гшертензп й церебрального атеросклерозу.
K™40Bi слова: цереброваскулярна патологш, пащенти, лжування, прамiрацетам (Прамютар).
Treschinskaya M.A., Globa M.V., Ryabichenko T.M., Klyuchnikova O.A. National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Kyiv, Ukraine
CHOICE OF OPTIMAL NOOTROPIC THERAPY AT CHRONIC CEREBROVASCULAR PATHOLOGY
Summary. The article considers one of the most actual problems in neurology — chronic cerebrovascular pathology. There are presented the data on efficacy of pramiracetam therapy in comparison with combined intake of pyracetam and cinnarizine in fixed form in patients with chronic cerebral ischemia due to hypertension and cerebral atherosclerosis.
Key words: cerebrovascular pathology, patients, treatment, pramiracetam (Pramistar).
