CC BY
36
88
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
Выбор метода лечения транссфинктерных свищей прямой кишки
Ураимов К. А.
Ошскиий государственный университет, Ошская межобластная объединенная клиническая больница. г. Ош, Кыргызская Республика
Введение
Аноректальные свищи прямой кишки - одно из наиболее распространенных колопроктологических заболеваний, составляющее до 15% госпитализаций в специализированные отделения. Свищи прямой кишки являются следствием самопроизвольного или нерадикального вскрытия острого парапроктита [1]. Все банальные свищи подразделяются на интрасфинктерные, транс-сфинктерные и экстрасфинктерные [2]. Доля транссфинктерных свищей по данным литературы составляет от 40% до 45% [7]. Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургическое вмешательство [2].
Актуальность проблемы обусловлена неудовлетворительными результатами лечения свищей прямой кишки, заключающиеся в высоком риске развития анальной инконтиненции, а также высокой частоте рецидивирования заболевания. По данным различных авторов недостаточность анального сфинктера развивается в 4,9-33% случаев [6], а рецидивы заболевания возникают в 15-30% случаев [3]. Вышеперечисленные осложнения зачастую приводят к повторным хирургическим вмешательствам, что крайне неблагоприятно сказывается на функциональном состоянии запирательного аппарата прямой кишки и в ряде случаев приводит к инвалидизации больного. В связи с вышеизложенным, непрерывно ведется поиск новых методов хирургического лечения сложных свищей прямой кишки. В настоящее время известно более 100 хирургических вмешательств при лечении этого заболевания [8]. В каждом методе хирургического лечения свищей прямой кишки преследуются три основные задачи - иссечение свищевого хода, вскрытие и дренирование гнойных полостей в параректальной клетчатке, ликвидация внутреннего свищевого отверстия. Невыполнение хотя бы одной из этих задач может привести к рецидиву заболевания. Ликвидация внутреннего свищевого отверстия является наиболее ответственным этапом операции, так как от него в большей степени зависят непосредственные и функциональные результаты лечения [4, 5].
В связи с вышеизложенным, была поставлена цель: улучшить результаты хирургического лечения транссфинктерных свищей прямой кишки.
Материал и методы
В хирургическом отделении №2 Ошской межобластной объединенной клинической больницы за 2005-2009 годы на лечении находились 256 больных с транссфинктерным свищом прямой кишки. Среди этих больных мужчин было 231 (90,2%), а женщин 25 (9,8%). В трудоспособном возрасте, от 20-ти до 60-ти лет, было 242 (94,5%) пациентов.
Все больные с транссфинктерными свищами прямой кишки распределены на две группы в зависимости от способа хирургического вмешательства. В первую (контрольную) группу вошли 129 (50,4%) больных, которым была произведена операция - иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны. Под сакральной анестезией после обработки операционного поля свищевой ход прокрашивали раствором метиленового синего. Ректальным зеркалом разводили стенки заднепроходного канала. В наружное свищевое отверстие вводили зонд, который, проходя по свищевому ходу, выходил в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие свища. Мостик тканей
над зондом рассекали, при этом пересекали часть волокон сфинктера прямой кишки. Затем экономно иссекали стенки свищевого хода и кожно-слизистые края раны. Ране придавали форму треугольника, острием обращенного в просвет прямой кишки. Рана приобретала форму клина. После этого на пересеченные края волокон сфинктера накладывали отдельные швы из рассасывающихся нитей без захвата в шов слизистой оболочки прямой кишки, дистальный отдел раны также ушивали рассасывающимися нитями без захвата кожи промежности. Тем самым восстанавливали целостность анального сфинктера прямой кишки, а размеры раны уменьшали. Операцию заканчивали введением в просвет прямой кишки марлевой ленты с мазью «Левомеколь», которую удаляли на следующий день после операции. Затем ежедневно осуществляли перевязки раны. Когда операцию заканчивали с ушиванием дна раны, мы добивались сокращения послеоперационного периода и улучшения функциональных результатов лечения.
Во вторую (основную) группу вошли 127 (49,6%) больных, которым была произведена предложенная нами модифицированная операция. Суть данной операции заключается в следующем: после иссечения свища в просвет прямой кишки и ушивания дна раны рассасывающимися нитями на всем её протяжении, как при вышеописанной операции, дистальная часть раны, то есть рана промежности ушивалась наглухо. Операцию заканчивали введением в просвет кишки марлевой ленты с мазью «Левомеколь» и газоотводной трубки.
Результаты и их обсуждение
В послеоперационном периоде первой (контрольной) группы особое внимание уделяли на профилактику раннего рецидива свища: в процессе заживления ушитой части раны в области её дна возможно расхождение швов. При диагностировании данного осложнения мы снимали швы и разводили края раны, обеспечив её заживление вторичным натяжением. В послеоперационном периоде у 4-х (3,1%) больных мы наблюдали расхождение швов, у которых сняты швы и раны велись открытым способом. В отдаленном периоде рецидив заболевания выявлен у 3-х (2,3%) больных, а недостаточность анального сфинктера первой степени у 4-х (3,1%) пациентов.
Во второй (основной) группе больных в послеоперационном периоде, кроме ежедневной перевязки с мазью «Левомеколь», назначали на 3-5 дней метрид по 100 мл внутривенно, три раза в день и на 5-7 дней антибиотик широкого спектра действия. Такая тактика ведения послеоперационного периода позволила нам добиться сокращения послеоперационных осложнений до минимума. Так, в послеоперационном периоде только у одного (0,8%) больного мы наблюдали расхождение швов раны. У этого больного швы были сняты и рана велась открытым способом. В отдаленном периоде у этого больного (0,8%) наблюдалась недостаточность анального сфинктера первой степени.
Выводы
Из вышеизложенного следует, что предложенная нами модифицированная методика хирургического лечения транссфинктерных свищей прямой кишки является более эффективной, приводящей к сокращению до минимума осложнений в ближайшем послеоперационном и в отдаленном периодах. Предложенная нами методика оперативного вмешательства показана при транссфинктерных свищах прямой кишки.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
89
Литература
1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - Ростов на Дону: изд-во «Феникс», 2001. - 416 с.
2. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. - М.: Медицина, 1981. - 208 с.
3. Капитонов А.С., Нарциссов Т.В., Брежнев В.П. Лечение пара-ректальных свищей // Клиническая хирургия. - 1990. - №2. -С.39-40.
4. Наврузов С.Н., Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Причины и профилактика рецидивов свищей прямой кишки. Вестник хирургии,
1981, №7. - с. 43-46.
5. Назаров Л. У. Свищи прямой кишки. М., 1966. - 128 с.
6. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. - М.: Изд-во «Медпрактика», 2001. - 300 с.
7. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - 384 с.
8. Garcia-Aquiler J., Belmonte C, Wong W.D., Goldberg S.M., Madoff R.D. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. //Dis. Colon and Rectum. - 1996. - Vol. 39. - P. 723729.
