CC BY
114
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
51
Параректальные свищи и их лечение
Мадаминов А.М., Айсаев А.Ю., Лебединская М.А. НГ МЗ КР, КРСУ, г. Бишкек
Актуальность проблемы
Острый и хронический парапроктит являются одним из наиболее распространенных проктологических заболеваний. Больные с этой патологией составляют до 20-40% всех проктологических больных [1]. Свищи прямой кишки среди больных трудоспособного возраста встречаются до 22,4% [3]. Это указывает на социальную значимость проблемы. В подавляющем большинстве случаев (96,0%) свищи прямой кишки являются следствием ранее перенесенного острого парапроктита. По современным данным острый и хронический парапроктит (свищ прямой кишки или параректальный свищ) являются стадиями одного процесса: абсцесс - острая фаза, свищ - хроническая стадия парапроктита. Распространенность свищей прямой кишки объясняется поздним обращением больных острым парапроктитом за врачебной помощью или нерадикальным лечением в острой фазе воспаления.
В 30% случаев больные острым парапроктитом из-за ложной стыдливости или неосведомленности за врачебной помощью не обращаются и у них происходит самопроизвольное вскрытие абсцесса. Еще около 30% больных обращаются за медицинской помощью в поздние сроки от начала заболевания, когда гнойник самопроизвольно опорожнен и экстренное оперативное вмешательство уже не требуется. Лишь 40% больных острым парапроктитом обращаются за медицинской помощью своевременно и то к хирургам общего профиля, недостаточно знакомым с особенностями течения данной патологии. В связи с чем, только у 20% из этих больных выполняется радикальное хирургическое вмешательство - вскрытие абсцесса в просвет прямой кишки с ликвидацией внутреннего отверстия гнойника. В остальных случаях оперативное пособие заканчивается только вскрытием и дренированием гнойника на промежности [2], у большинства из них в последующем образуется свищ прямой кишки. Характерными признаками свища прямой кишки являются наличие свищевого хода, отверстия в прямой кишке (внутреннее отверстие), свищевого отверстия на коже промежности (наружное отверстие) при полном параректальном свище, перифокальные воспалительные изменения в параректальных клетчаточных пространствах, рубцовые поражения прямой кишки и окружающих свищевой ход тканях.
Согласно классификации, предложенной Научно-исследовательским институтом проктологии МЗ РФ [1], свищи прямой кишки по локализации внутреннего свищевого отверстия подразделяют на: передний, задний, боковой.
Свищи по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, делят на: интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрас-финктерный. Кроме того, если имеется одно внутреннее свищевое отверстие, без наружного, то свищ именуется как неполный внутренний свищ прямой кишки.
Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения свищей прямой кишки, разработку и внедрение новых операций, остается достаточно большим и практически постоянным процент неудовлетворительных исходов лечения. Сохраняется высоким количество рецидивов и недостаточности анального сфинктера при лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки (7-12%) [2].
Цель исследования
- провести сравнительную оценку результатов лечения больных со свищами прямой кишки различными способами хирургического вмешательства.
Материал и методы
В отделении проктологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики за последние 6 лет проведено лечение 940 больных с различными формами свищей прямой кишки.
Все больные оперированы (18,2% от объема хирургической помощи всем колопроктологическим больным в отделении). Среди наблюдаемых больных мужчин было 624 (66,4%), женщин - 316 (33,6%). В трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет) было 895 (95,2%) пациентов. Все больные со свищами прямой кишки распределены на 4 группы по отношению свищевого хода к анальному сфинктеру в соответствии с вышеизложенной классификацией. В первую группу вошли 296 (31,5%) больных с интрасфинктерным свищом прямой кишки. Все больные этой группы подвергнуты оперативному лечению. Операцией выбора при данной локализации свища является операция иссечения свища в просвет прямой кишки.
Операция заключается в следующем: под сакральной анестезией после обработки операционного поля в наружное свищевое отверстие вводят раствор красителя. Ректальным зеркалом разводят стенки анального канала. Через наружное свищевое отверстие в просвет прямой кишки проводят желобоватый зонд. Слизистую оболочку прямой кишки и кожу промежности до свищевого хода надсекают. Затем по зонду рассекают мостик тканей и зонд извлекают из операционной раны. После этого свищевой ход вместе с внутренним и наружным свищевыми отверстиями иссекают, при этом операционная рана обычно бывает неглубокой и приобретает вид остроконечного треугольника с острием, обращенным в просвет прямой кишки. Операция заканчивается наложением на операционную рану марлевой ленты, пропитанной мазью «Левомеколь» и введением в просвет прямой кишки газоотводной трубки.
Вариантом этой операции является иссечение свища единым блоком на зонде. После прокрашивания свищевого хода и проведения зонда со стороны наружного свищевого отверстия во внутреннее, в прямую кишку вводят ректальное зеркало и разводят стенки анального канала. Свищевой ход с проведенным через него зондом иссекают (выделяют) из окружающих тканей без вскрытия его просвета. Послеоперационная рана заживает вторичным натяжением.
Вторую группу составили 566 (60,2%) пациентов с полным чрессфинктерным свищом прямой кишки. Все больные оперированы. Мы использовали операцию иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны. Операция при чрессфинктерных свищах прямой кишки технически несколько сложнее, чем при интрасфин-ктерных свищах.
Это обстоятельство обусловлено отношением свищевого хода к волокнам сфинктера, возможностью рубцового процесса в стенке прямой кишки у внутреннего отверстия
52
Вестник хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2010
свища и наличием гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах. Операция - иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны заключается в следующем: свищевой ход прокрашивают раствором красителя. Ректальным зеркалом разводят стенки анального канала. В наружное свищевое отверстие вводят зонд, который по свищевому ходу выходит в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие свища. Мостик тканей над зондом рассекают, при этом пересекают часть волокон сфинктера прямой кишки. Затем экономно иссекают стенки свищевого хода и кожно-слизистые края раны. Ране придают форму остроконечного треугольника с острием, обращенным в просвет кишки. По глубине рана приобретает форму клина. После этого на пересеченные края волокон сфинктера накладывают отдельные швы из рассасывающегося материала без захвата слизистой оболочки прямой кишки. Дистальный отдел раны также ушивают рассасывающимися нитями без захвата кожи. Таким образом, восстанавливают целостность сфинктера прямой кишки и уменьшают рану. Операцию заканчивают введением марлевой ленты с мазью «Левомеколь» и газоотводной трубки в просвет прямой кишки.
Третью группу составили больные с экстрасфинктер-ным свищом прямой кишки. Больных с экстрасфинктерным расположением свищевого хода было 47 (5,0%) человек. Все больные оперированы. При экстрасфинктерных свищах мы использовали операцию - иссечение свища с ушиванием сфинктера: свищевой ход прокрашивают раствором метиленового синего. Разрезом, окаймляющим наружное отверстие, свищ выделяют в виде тяжа до места перехода его в стенку прямой кишки и здесь отсекают. Разводят бранши введенного в прямую кишку зеркала. Через культю свищевого ход а проводят жел обоватый зонд, по которому мостик тканей рассекают в просвет прямой кишки; при этом пересекают мышцы сфинктера. После иссечения краев раны и подлежащей рубцовой ткани форма раны должна принять вид остроконечного треугольника, вершиной обращенного в просвет прямой кишки. Проксимальную часть раны с волокнами пересеченного сфинктера ушивают отдельными рассасывающимися нитями без захвата слизистой оболочки. Дистальную треть раны ушивают наглухо. В прямую кишку вводят мазевой тампон и газоотводную трубку.
Пациенты с неполными внутренними свищами прямой кишки составили четвертую группу из 31 (3,3%) больного. Техника операции при неполных внутренних свищах прямой кишки состоит в том, что свищевой ход рассекают на зонде введенном в свищевое отверстие со стороны просвета прямой кишки. В остальном операции у этой группы больных производятся типично, как описано выше, исходя из соотношения свищевого хода к волокнам анального сфинктера.
Всем больным со свищами прямой кишки в предоперационном периоде осуществляли общеклинические исследования, пальцевое исследование прямой кишки, фистулографию, ректороманоскопию, сфинктерометрию, посев отделяемого свища на флору и чувствительность к антибиотикам, а при необходимости ирригоскопию и колоноскопию.
Обсуждение полученных результатов: Больные первой группы на стационарном лечении находились в среднем 9,6 койко-дня. У этих больных в ближайшем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Все эти больные выписаны с гранулирующими ранами. Из 296 больных первой группы отдаленные результаты лечения изучены у 162 (54,7%) пациентов. Из 162 обследованных больных только у одного (0,6%) наблюдался рецидив свища прямой кишки.
Пациенты второй группы на стационарном лечении находились в среднем 11,4 койко-дня. В послеоперационном периоде у 12 (2,1%) больных наблюдалось нагноение операционной раны. У этих больных во время перевязки швы снимались и раны велись открытым способом. Из 566 больных второй группы 554 (97,9%) выписались с поверхностными линейными ранами, а 12 (2,1%) - с гранулирующими ранами.
Отдаленные результаты лечения в этой группе изучены у 293 (51,7%) больных. Из обследованных 293 больных у 6 (2,05%) выявлены рецидивы заболевания, а недостаточность анального сфинктера первой степени у 12 (4,1%) человек.
Больные третьей группы на стационарном лечении находились в среднем 14,2 койко-дня. Из 47 больных этой группы у 2 (4,2%) послеоперационная рана нагноилась, что послужило причиной для снятия швов из дистальной части раны. И эти больные велись также как пациенты второй группы.
Отдаленные результаты лечения в этой группе изучены у 43 (91,4%) больных. Из обследованных в отдаленные сроки 43 больных у 1 (2,3%) пациента наступил рецидив заболевания, а у 2 (4,6%) развилась недостаточность анального сфинктера первой или второй степени.
Больные четвертой группы провели в стационаре в среднем 12,3 койко-дня. Они все выписались с гранулирующими ранами.
Из 31 больного четвертой группы у 24 (74,2%) изучены отдаленные результаты лечения. Из 24 больных только у одного (4,1%) больного наступил рецидив свища.
Вышеизложенное показывает, что при правильном подходе к хирургическому лечению свищей прямой кишки можно добиться снижения процента осложнений в ближайшем послеоперационном и отдаленном сроках.
Заключение
Таким образом, дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства в зависимости от вида и сложности свищей прямой кишки позволяет выполнить радикальную операцию с минимальным количеством осложнений.
Литература
1. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. - М.: Медицина, 1981. - С.137-182.
2. Основы колопроктологии /Под ред. академика РАМН, профессора Воробьева Г.И. - Ростов н/Д.: изд-во «Феникс», 2001. - С.144-163.
3. Тимербулатов В.М., Лопатин В.М. Острый и хронический парапроктит. Учебное пособие. - Уфа: Изд. БГМИ, 1988. - С.33-57.
