Выбор метода формирования первичных артерио-венозных фистул на верхней конечности у больных с хронической почечной недостаточностью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.61

ВЫБОР МЕТОДА ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНЫХ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

© 2017 Д. Л. Прибытков1, А. А. Старостина1

1 Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»

В настоящей статье представлен анализ проведенных операций по формированию артериовенозных фистул на верхних конечностях. Информация, представленная в работе, может быть использована для определения тактики операции - формирование артериовенозной фистулы на верхних конечностях у больных с хронической почечной недостаточностью.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, артериовенозная фистула, вены верхних конечностей, гемодиализ.

Введение. Проблема хронической почечной недостаточности с медицинской, социальной и организационной точек зрения обусловлена высокой летальностью, инвалидизацией и сложностью технического обеспечения современных методов лечения этой патологии [1, 2]. Количество больных с хронической почечной недостаточностью с каждым днем становится все больше и больше. Частота ХПН колеблется в различных странах в пределах 100-600 случаев заболевания на 1 млн взрослого населения. В настоящее время программный гемодиализ является одним из основных методов внепочечного очищения крови [3, 4].

Традиционный процесс гемодиализа основан на диффузии низкомолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану и относительно небольшую ультрафильтрацию. Эффективность проводимой диффузии напрямую зависит от свойств мембраны (ее проницаемости) и от скорости тока диализата и крови. Одним из важнейших моментов при поддержании функций организма путем гемодиализа при терминальной стадии хронической почечной недостаточности является создание адекватного сосудистого доступа, который обеспечивал бы забор достаточного количества крови. Кровоток через диализатор при таком доступе - не менее 250-300 мл/мин. Наиболее приемлемая скорость для обеспечения доступа посредством на-тивной артериовенозной фистулы - 600-800 мл/мин., посредством синтетического протеза -1000-1200 мл/мин. [4, 5, 6].

Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, долгосрочное функционирование, а также отсутствие осложнений. Для достижения этой цели применяется постоянный сосудистый доступ (ПСД) - артериовенозная фистула (АВФ).

В настоящее время наиболее остро дискутируются вопросы выбора вида ПСД. В различных центрах гемодиализа имеют место два подхода к приоритетности выбора первичного ПСД: создание нативной АВФ или использование для этой цели синтетического сосудистого протеза (ССП) [7, 8, 9].

Целью исследования стало доказать приоритетность выбора между формированием на-тивных артериовенозных фистул из системы глубоких вен верхней конечности и АВФ с применением синтетических протезов.

Задачи: 1. Провести сравнительный ретроспективный анализ операций по формированию артериовенозных фистул за 2015 год в отделении сердечно-сосудистой хирургии больницы им. В.Д. Середавина.

2. Проанализировать полученные результаты, а также выявить структуру осложнений после операций по формированию артериовенозной фистулы.

3. Изучить отдаленные результаты формирования артериовенозных фистул из системы глубоких вен и сравнить полученные результаты с результатами формирования АВФ с применением синтетических сосудистых протезов.

4. Дать рекомендации по приоритетности метода выбора формирования АВФ у пациентов с ХПН, нуждающихся в программном гемодиализе.

Материалы и методы. Клинической базой для проведения исследований стало отделение сосудистой хирургии Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина.

В качестве групп сравнения были выбраны пациенты, которым формировались нативные артериовенозные фистулы и артериовенозные фистулы с применением синтетических сосудистых протезов. В исследовании участвовало 40 пациентов отделения - 29 (72,5 %) мужчин и 11 (27,5 %) женщин. Средний возраст составил 38,4 ± 3,2 года. Исследуемые были разделены на 2 группы. Первой группе исследуемых выполнялась операция по формированию первичных нативных артериовенозных фистул из системы глубоких вен. Второй группе исследуемых выполнялось формирование первичных артериовенозных фистул с применением синтетического сосудистого протеза [10]. Распределение исследуемых происходило в соотношении 1:1 (по 20 пациентов в каждой группе).

Во второй группе исследуемых применялись синтетические сосудистые протезы фирм «Gore-tex», «Impra», «Vectra», «Diastat». По данным литературы достоверных различий в течение послеоперационного периода и в функционировании фистулы после использования данных протезов не было выявлено. Все исследуемые были госпитализированы за 1-2 дня до предстоящей операции по формированию артерио-венозной фистулы. Все больные были тщательно клинически обследованы на предмет проходимости вен и артерий верхних конечностей. Исследование проводилось при помощи ЦДК.

Среди всех исследуемых у 10 больных (50 %) основным этиологическим фактором возникновения хронической почечной недостаточности являлся гломерулонефрит, у 6 (30 %) -пиелонефрит, у 2 (10 %) - врожденные заболевания почек, у 2 (10 %) - диффузные поражения соединительной ткани. По срокам возникновения хронической почечной недостаточности у 65 % исследуемых срок давности постановки диагноза превышал 3, у 15 % прооперированных срок постановки диагноза не превышал 3 лет, а у 20 % - диагноз был поставлен в течение последнего года до операции.

Ассоциированными заболеваниями, выявленными перед операцией, стали: сахарный диабет (у 40 % исследуемых), первичные заболевания сосудов - артериальная гипертензия, стеноз почечных сосудов (у 50 % исследуемых) [11]. Атеросклеротические изменения в стенке сосудов создавали сложности в равной мере как при формировании нативных фистул, так и при формировании фистул с использованием протезов.

Все больные были госпитализированы в отделение сосудистой хирургии в плановом порядке. Операция по наложению фистулы проводилась после выполнения цветового доппле-ровского картирования сосудов верхних конечностей и полной предоперационной подготовки.

В первой группе пациентам формировалась артериовенозная фистула на верхних конечностях из системы глубоких вен. Анастомоз накладывался между плечевой артерией и одной из плечевых вен. Данная операция выполнялась под местной анестезией раствором 0,5 %

новокаина. Проекционным доступом в нижней трети плеча выделялась плечевая артерия проксимальнее ее развилки на 2-3 см, выделялась плечевая вена, которая затем была моби-лизирована на протяжении (до подмышечной ямки) из дополнительных разрезов. Далее вена трансплантировалась в подкожно-жировую клетчатку передней поверхности плеча и формировался анастомоз между плечевой веной и плечевой артерией по типу «конец-в-бок» нитью Рго1еп 6/0. Раны ушивались послойно.

Во второй группе пациентам формировали артериовенозную фистулу с применением синтетического сосудистого протеза. Данная операция выполнялась под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина с внутривенной седацией. Проекционным доступом в нижней трети плеча выделялась плечевая артерия проксимальнее развилки на 2-3 см. В верхней трети плеча выделялась плечевая вена и формировался анастомоз между синтетическим протезом и плечевой веной по типу «конец-в-бок» нитью Рго1еп 6/0. Протез укладывался в подкожно-жировую клетчатку по передней поверхности плеча и формировался анастомоз между синтетическим протезом и плечевой артерией по типу «конец-в-бок» нитью Рго1еп 6/0. Раны ушивались послойно.

Все прооперированные пациенты наблюдались в течение 6 месяцев в отделении хронического диализа СОКБ им. В.Д. Середавина. В послеоперационном периоде всем больным назначалась антикоагулянтная терапия (Гепарин в подкожном введении по 10000 ЕД 2 раза в сутки в дни отсутствия сеанса гемодиализа), антибиотикотерапия (цефалоспорины 3 поколения по 1,0 внутримышечно 2 раза в сутки) и анальгетики по показаниям, ежедневные перевязки с антисептиками. Больных выписывали на 6-7 сутки после операции.

Результаты. Среди исследуемых первой группы в 8 случаях из 20 (40 %) формирование АВФ проводилось из системы глубоких вен (анастомоз V. ВгасЫаНБ и а. ВгасЫаНв). Во второй группе проводилось формирование АВФ с использованием линейных синтетических протезов на плече [11, 12].

Основными поздними послеоперационными осложнениями среди пациентов обеих групп стали: тромбоз АВФ - 6 случаев (15 %); нагноение АВФ - 2 случая (5 %); функционирующая АВФ - 32 случая (80 %).

В группе исследуемых, где выполнялось формирование нативной АВФ, распределение осложнений имело следующую структуру: в 1-м случае (5 % от общего количества исследуемых в первой группе) на вторые сутки после операции было отмечено отсутствие систолического шума над фистулой (тромбоз АВФ). В позднем послеоперационном периоде (через 6 месяцев), тромбоз нативной артериовенозной фистулы произошел у одного пациента (р = 0,38).

Во второй группе, где были использованы синтетические сосудистые протезы, в 2 (10 %) из 20 случаев произошло нагноение протеза, в 2 (10 %) - тромбоз АВФ (р = 0,33).

Выводы. Таким образом, сравнительный анализ структуры осложнений позволяет утверждать, что частота осложнений при применении синтетических сосудистых протезов при формировании первичной АВФ на верхней конечности в 2 раза выше, чем при формировании первичной нативной АВФ из системы глубоких вен. В связи с этим формирование на-тивных АВФ из системы глубоких вен является более приоритетным, чем использование синтетических сосудистых протезов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Нефрология. Глава «Хроническая болезнь почек» / под ред. Е. М. Шилова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -С. 599-612.

2 Новый выбор оптимального сосудистого доступа при проведении заместительной почечной терапии / Ю. Г. Ку-тырева [и др.] // Новые медицинские технологии / Новое медицинское оборудование. - 2011. - № 12. - С. 3-6.

3 Профилактика и лечение хронической почечной недостаточности в общеврачебной практике : метод. пособие / П. А. Лебедев [и др.] ; ГОУВПО «СамГМУ ФА по здравоохранению и соц. развитию», Ин-т последипломного образования, Каф. терапии. - Самара : Волга-Бизнес, 2009. - 48 с.

4 Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ. - М., 1982.

5 Блэйк П.Г. Современные представления об анемии при почечной недостаточности // Нефрология и диализ.

- 2000. - Т. 2, № 4. - С. 247-251.

6 Доуборн Дж. К. Хроническая почечная недостаточность. Руководство по нефрологии: пер. с англ. / под ред. Дж. А. Внтворта, Дж. Р. Лоренса. - М., 2000. - С. 348-349.

7 Sharmila Sivanesan, Thien V. How, Ali Bakran. Characterizing flow distributions in AV fistulae for haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant. 1998.

8 Levey A.S., Eckardt K.U., Tsukamoto Y. et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int, 2005.

9 KDIGO for Anemia in Cronic Kidney Disease, 2012.

10 Галкин Р.А., Лещенко И.Г. Ошибки в хирургической практике и их предупреждение : монография. - М., 2013.

11 Супильников А. А., Горис А.П., Зарубина Е.Г., Москвин С.В. Влияние деформируемости мембран эритроцитов на микроциркуляцию у лиц различных возрастных групп // Морфологические ведомости. - 2011. - № 4.

- С. 76-78.

12 Жуков Б.Н., Богуславский Д.Г., Ковалев М.И., Лысов Н.А., Москвин С.В. Способ лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности. Патент на изобретение RUS 2206350 30.11.1999

Рукопись получена: 1 февраля 2017 г. Принята к публикации: 6 февраля 2017 г.

УДК 612.017

СТРЕСС И СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ. КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

© 2017 И.О. Прохоренко1, В.Н. Германова2, О.С. Сергеев2

1 Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «РЕАВИЗ»

2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Симпатоадреналовая и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая структуры составляют основу стресс-реагирующей системы, секретирующую под действием стрессоров главные гормоны стресса - адреналин, но-радреналин и кортизол, взаимодействующие с рецепторами нервных, эндокринных и иммунных клеток, включая гранулоциты. В первые минуты острого стресса активированные гормонами лейкоциты выходят в кровоток и перераспределяются по разным компартментам организма, избирательно накапливаясь в тканях, подвергнутых агрессии стрессора, и стимулируют иммунные реакции. Хронический стресс первоначально активирует и далее тормозит иммунный ответ через изменения секреции иммуноцитами провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Вследствие иммуносупрессии в организме развиваются болезненные состояния с исходом в конкретную соматическую патологию.

Ключевые слова: иммунология, иммунопатология, стресс, стрессовые гормоны, провоспалительные и противовоспалительные цитокины.