CC BY
31
Шестопалов А. Е. — М. : Медицина, 1991. — 240 с.
7. Тимербулатов, В. М. Морфофункциональные проявления синдрома кишечной недостаточности при экспериментальном перитоните в условиях антигипоксантной терапии / Тимербулатов В. М., Мустафин Т. И., Куклин Д. С., Сафинова Л. Ш. // Медицинский Вестник Башкортостана. — 2007. — Т. 2, № 3-4. — С. 91-96.
8. Deitch, E. A. Bacterial translocation or lymphatic drainage of toxic products from the gut: what is important in human beings? / Deitch E. A. // Surgery. — 2002. — Vol. 131, № 3. — P. 241-244.
9. Duchon, R. Postoperative ileus-pathophysiolo-gy, prevention and treatment (overview) / Duchon R.,
Pind'ak D., Pechan J. // Rozhl. Chir. — 2010. — Vol. 89, № 6. — P. 349-51.
10. Gomory, G. Microtechnical demonstration of phosphataze in tissue secretion / Gomory G. // Proc. Soc. Experim. Biology. — 1963. — V. 42. — № 1. — P. 23-26.
11. Lee, H. Delineating the relationships among the formation of reactive oxygen species, cell membrane instability and innate autoimmunity in intestinal reperfusion injury / Lee H., Ko E. H., Lai M., Wei N., Balroop J., Kashem Z., Zhang M. // Mol. Immunol. — 2014. — Vol. 58, № 2. — P. 151-159.
12. Nachlas, M. Sites of electron transfer to tetrazo-lium salts in the succinoxidase system / Nachlas M. // J. Biol. Chem. — 1960. — Vol. 235. — P. 2739-2743.
УДК 611.165: 616.61 — 78
Э. Н. ГРИГОРЬЕВ, В. С. ТАРАСЕНКО, С. Б. ФАДЕЕВ
формирование постоянного сосудистого ДОСТУПА
для программного гемодиализа в средней трети предплечья
Оренбургский государственный медицинский университет E. N. GRIGORIEV, V. S. TARASENKO, S. B. FADEYEV
FORMATION OF CONTINUOUS VASCULAR ACCESS FOR THE PROGRAM HEMODIALYSIS IN A AVERAGE THIRD OF THE FOREARM
Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
Предложен способ формирования артериовенозной фистулы у 48 больных с хронической почечной недостаточностью, позволивший избежать тромбоза и стенозирования шунта при проведении гемодиализа.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ, ФОРМИРОВАНИЕ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА.
SUMMARY.
The way of formation of an arterio-venous fistula at 48 patients with a chronic renal failure which allowed to avoid thrombosis and a stenozirovaniye of the shunt when carrying out a hemodialysis is offered.
KEY WORDS: PROGRAM HEMODIALYSIS, FORMATION OF CONTINUOUS VASCULAR ACCESS.
В 1966 г. американский исследователь M. J. Brescia разработал операцию по формированию артериовенозной фистулы (АВФ) в качестве постоянного со-
Тригорьев Эдуард Ииколаевич — аспирант кафедры госпитальной хирургии, урологии; тел.: 79225521800, 8 (3532) 349295; e-mail: [email protected]
тарасенко Валерий семенович — З. вр. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, урологии; тел.: 79033671957, 8 (3532) 349295; e-mail: [email protected] Фадеев сергей Борисович — д. м. н., профессор кафедры госпитальной хирургии, урологии; тел.: 79225427824, 8 (3532) 349295; e-mail: [email protected]
судистого доступа для проведения программного гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). В большинстве клиник Европы методом выбора признается формирование натив-ной АВФ, чаще всего в варианте Brescia-Cimino [1, 3, 4, 6, 7, 9]. Шунт Brescia — Cimino накладывается, как правило, под местным обезболиванием в дистальной части внутренней поверхности предплечья, между лучевой артерией и рядом расположенной скрытой веной. По оригинальному описанию Cimino, накладывается анастомоз между сосудами по типу «бок в бок». Мелкие сосуды, латеральная подкожная вена руки при операции по Cimino перевязываются, цен-тральнее от места перевязки пересекаются, их концы надрезаются, в результате чего просвет увеличивается. На боковой стенке лучевой артерии проводится разрез длиной 7-8 мм, этот сосуд не перевязывается и не пересекается. Между одноименными артерией и веной накладывается анастомоз по способу «конец в бок». С течением времени вена артериализировалась и была доступна для многочисленных пункций с целью проведения программного гемодиализа. АВФ Brescia — Cimino в модификации «конец вены — в бок артерии» и по настоящее время остаётся методом выбора для создания долговременного доступа к сосудам пациента, что обусловлено более низким уровнем осложнений и стабильной функцией в течение длительного времени.
Запястная фистула является типом первого доступа. Серьёзным недостатком лучезапястной фистулы является наиболее низкая в сравнении с другими фистулами скорость кровотока. Если в течение четырёх месяцев она не обеспечивает необходимый для предписанного режима гемодиализа кровоток, следует формировать другой доступ. На втором месте при решении вопроса об изначальном типе доступа стоит локтевая (brachial-cephalic) нативная АВФ. К её недостаткам относятся: с хирургической точки зрения формирование нативной артериовенозной фистулы сложнее, чем лучезапястной; в сравнении с лучеза-пястной формирование локтевой брахиоцефальной фистулы может сопровождаться более выраженным отёком руки; чаще, чем лучезапястная фистула, сопровождается синдромом «обкрадывания» и приводит к изменению сердечного выброса. Транспонированная брахиобазилярная фистула имеет несколько неудобств: она трудна для пункции из-за глубокого и тыльного расположения вены у большинства больных; высокой вероятности ранения плечевой артерии; частота синдрома «обкрадывания», изменение сердечного выброса, отёка руки при формировании этой фистулы значительно возрастает [2, 4, 5, 6, 8, 9].
По мере увеличения количества больных, лечащихся программным гемодиализом, и возрастания продолжительности их жизни всё чаще возникает необходимость в формировании нестандартных ар-териовенозных фистул и проведении реконструктивных операций на сосудах.
В клинической практике сосудистый доступ чаще формируется дистально, в нижней трети предплечья, либо проксимально, в локтевой ямке или нижней трети плеча. Данное положение обусловлено анатомически поверхностным расположением сосудов.
Формирование постоянного сосудистого доступа (ПСД) в средней трети предплечья сопряжено с определёнными техническими трудностями в силу глубокого расположения a. radialis. При формировании стандартного сосудистого доступа, «конец вены — в бок артерии», значительно ограничивает возможность проведения реконструктивных операций при тромбозах и стенозах. Проведение вены к артерии, через мышцы предплечья, создает дополнительные механические предпосылки для дисфункции артериовенозной фистулы [9].
Задачей исследования явилось упрощение техники и повышение эффективности функционирования постоянного сосудистого доступа (ПСД), сохранение сосудистого потенциала пациента, возможность менее травматичных реконструктивных операций.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Работа проводилась на базе ГБУЗ «ГКБ № 1» г. Оренбурга в 2010-2013 гг. В исследование было
включено 48 больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) (27 мужчин, 21 женщина в возрасте от 18 до 68 лет). Проведено 48 операций по формированию АВФ в средней трети предплечья. У всех пациентов ПСД был сформирован на не доминирующей верхней конечности.
Предоперационное обследование пациентов включало: общий анализ крови, фибриноген, про-тромбиновый индекс, время свертывания крови, мочевина, креатинин, общий белок, визуальный осмотр верхней конечности, проба с венозным жгутом, тест Аллена, ультразвуковое исследование сосудов верхней конечности для выбора оптимального места формирования АВФ.
Оперативные вмешательства проводились под местной анестезией с учётом данных предоперационного обследования. ПСД формировался в средней трети предплечья между а. radialis и v. cephalica по типу «конец в бок» или «конец в конец» артерии, путём мобилизации и перемещением в подкожную жировую клетчатку a. radialis.
При анализе результатов лечения учитывали частоту стенозов, тромбозов АВФ, количество повторных операций формирования сосудистого доступа для программного гемодиализа в течение не менее трех лет после первого оперативного вмешательства.
После выполнения инфильтрационной анестезии производится кожный разрез в зоне проекции сосудов, планируемых для создания ПСД. Уровень кожного разреза располагается в средней трети предплечья, его длина индивидуальна в зависимости от анатомических особенностей строения сосудистого русла и определяется расстоянием между проекцией а. radialis и v. cephalica.
Первично производится выделение a. radialis из-под мышц (круглого пронатора, плечелучевой мышцы, поверхностного сгибателя пальцев) и фасции предплечья, под которую предварительно вводится анестетик. Мобилизация артерии производится на протяжении 3-4 см. Мелкие артериальные ветки коагулируются и пересекаются, более крупные перевязываются и пересекаются на протяжении. V. cephalica мобилизуется путём острого разделения на протяжении, достаточном для того, чтобы после её пересечения в дистальной части проксимальный участок мог без натяжения перемещён к a. radialis, обычно достаточно 2,5-3 см. Артерия дистально перевязывается, на проксимальный отдел накладывается мягкий зажим De Вак£у и пересекается с последующим промыванием физиологическим раствором. В случае формирования сосудистого анастомоза по типу «конец в бок» артерии, на дистальный и проксимальный участки артерии накладывались мягкие зажимы De Bаkey и производили артериотомию на
протяжении 5-7 мм с последующим промыванием физиологическим раствором. Вена также перевязывается дистально, на проксимальный конец накладывается мягкий зажим Бе Вакеу и пересекается. Посредством шприца и иглы с булавовидной головкой подходящего калибра производится промывание вены физиологическим раствором и гидродилятация. Проверяется наличие ретроградного кровотока из вены и повторное промывание физиологическим раствором. Проксимальный отдел артерии выводится в подкожную клетчатку (в варианте «конец в бок» артерии, при достаточной мобилизации, артерия располагается в подкожной жировой клетчатке). При необходимости производится рассечение стенки артерии на необходимую длину, обычно 2-4 мм. Сосудистый анастомоз выполняется непрерывным обвивным швом, при наложении которого после формирования задней губы анастомоза нить фиксируется посредством узла, что препятствует уменьшению просвета при дальнейшем формировании анастомоза. После формирования сосудистого анастомоза снимаются сосудистые зажимы с вены, а затем с артерии. Немедленное заполнение вены является хорошим прогностическим признаком удовлетворительного кровотока по сформированной артериовенозной фистуле. Сосуды без перегибов укладываются в подкожной жировой клетчатке. Кожа ушивается отдельными узловыми швами. В послеоперационном периоде антикоагулянтная и антибакте-
Так, спустя полгода после установки АВФ скорость объемного кровотока на проксимальном уровне составляла 660,70±46,46 мл/мин.; на дис-тальном уровне — 369,20±13,44 мл/мин., на срединном — 441,40±24,23 мл/мин. Спустя 12 месяцев после оперативного вмешательства с целью формирования АВФ скорость объемного кровотока на проксимальном уровне составляла 766,3±19,65 мл/мин.; на дистальном уровне — 405,0±7,69 мл/ мин., на срединном — 561,1±27,23 мл/мин. Через 24
риальная терапия не проводились. Допплерография артерий кисти, проведенная в до— и послеоперационном периоде не выявила значительных гемодинами-ческих нарушений. При обследовании явлений ишемии в оперированной конечности не выявлено.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
После наложения ПСД скорость кровотока в фистульной вене составила 380-560 мл/мин., что обеспечивало адекватную работу аппарата искусственная почка. У одного пациента наблюдался тромбоз функционирующего сосудистого доступа в срок 1,5 года, не связанный с хирургической техникой. Вследствие стенозирования и тромбоза фистульной вены выполнена реконструктивная операция, наложен новый сосудистый анастомоз по типу «конец в конец» на уже имеющихся сосудах.
При сравнении гемодинамических показателей АВФ различной локализации выявлены различия скорости кровотока в различные сроки от момента формирования сосудистого доступа. Начиная с 24 мес. происходит стабилизация скорости кровотока на всех уровнях с дальнейшим увеличением скорости кровотока только в АВФ, локализованной в средней трети предплечья. Это сопровождалось отсутствием тромбозов в АВФ данной локализации, обусловленными более адекватными, лучшими гемодинамическими условиями (компенсаторное увеличение сосудов, меньшая степень склерозирования сосудистой стенки).
месяца скорость объемного кровотока на проксимальном уровне составляла 786,2±56,41 мл/мин.; на дистальном уровне — 413,1±19,03 мл/мин., на срединном — 687,10±37,95 мл/мин. Через 36 месяцев скорость объемного кровотока на проксимальном уровне составляла 693,40±28,89 мл/мин.; на дис-тальном уровне — 359,10±13,21 мл/мин., на срединном — 702,20±36,8 мл/мин.
Важно отметить, что если во все периоды измерения скорость кровотока на проксимальном уровне
Таблица — Сравнительная характеристика скорости объемного кровотока в трех зонах формирова-
ния АВФ в различные периоды времени после операции (М±т)
Локализация Периоды измерения после формирования АВФ
АВФ 1 месяц 6 месяцев 12 месяцев 24 месяца 36 месяцев
Дистальная 336,40 369,20 405,00 413,10 359,10
мл/мин. ±18,02 ±13,44 ±7,69 ±19,03 ±13,21
Срединная 393,30 441,40 561,10 687,10 702,20
мл/мин. ±26,00 ±24,232 ±27,232 ±37,952 ±36,80
Проксимальная 591,10 660,70 766,30 786,20 693,40
мл/мин. ±53,893 ±46,463 ±19,653 ±56,413 ±28,893
1 — р<0,05 при сравнении данных в различные периоды времени после операции;
2 — р<0,05 при сравнении данных дистальной и срединной локализации АВФ;
3 — р<0,05 при сравнении данных дистальной и проксимальной локализации АВФ;
4 — р<0,05 при сравнении данных проксимальной и срединной локализации АВФ.
была значительно выше, чем на дистальном и срединном, то спустя 36 месяцев скорость объёмного кровотока стала на проксимальном уровне значительно выше, чем на дистальном уровне (693,40±28,89 мл/ мин. при данных 359,10±13,21 мл/мин., р<0,05), но ниже чем на срединном уровне (693,40±28,89 мл/ мин. при данных 702,20±36,80 мл/мин., р>0,05).
Очевидно, что по истечению времени при формировании срединной АВФ скорость объёмного кровотока к 36 месяцам увеличилась в 1,8 раза, тогда как для проксимальной и дистальной АВФ было характерно до 36 месяца увеличение скорости объёмного кровотока, соответственно в 1,3 раза и 1,2 раза; а далее снижение скорости кровотока с 786,2±56,4 мл/мин. до 693,4±28,89 мл/мин. на проксимальном уровне и с 413,1±19,03 мл/мин. до 359±13,2 мл/мин. на дистальном уровне. По всей вероятности, данный научный факт объясняется тем, что в этих сосудах развивается стеноз, вследствие чего уменьшается просвет сосуда и снижается скорость объёмного кровотока.
ВЫВОДЫ.
Внедрение данного способа позволило улучшить результаты формирования постоянного сосудистого доступа у проблемной категории пациентов (пожилой возраст, поликистоз почек, заболевания сердечно-сосудистой системы), находящихся на программном гемодиализе.
Способ формирования постоянного сосудистого доступа в средней трети предплечья для программного гемодиализа, включающий выведение а. radialis и формирование артериовенозной фистулы в подкожной жировой клетчатке, улучшает результаты функционирования фистулы в различные сроки после операции. Позволяет с минимальными техническими трудностями проводить хирургическую коррекцию сосудистого доступа без вывода пациентов из программного гемодиализа.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Brescia, M. J. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula / Brescia M. J., Cimino J. E., Appel K. et al. // N. Engl. J. Med. — 1966. — Vol. 275. — P. 1089.
2. Chiti, E. Arteriovenous fistulas for hemodialysis: transposition of the cephalic veins, a personal experience / Chiti E., Ercolini L., Mancini G., Terreni A., Dorigo W., Bandini S., Pratesi C., Salvadori M. // Minerva Urol Ne-frol. — 1999 Dec. — 51 (4). — Р. 211-5.
3. Ezzahiri, R. Haemodialysis vascular access and fistula surveillance methods in The Netherlands / Ezzahiri R., Lemson M. S., Kitslaar P. J., Leunissen K. M., Tor-doir J. H. // Nephrol Dial Transplant. — 1999. — Sep. — 14 (9). — Р. 2110-5.
4. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. — New York, National Kidney Foundation, 1997. — 191 p.
5. Lindner, J. [Transposition of the basilic vein in the arm for vascular access in hemodialysis]. [Article in Czech] / Lindner J. // Rozhl Chir. — 1997. — Mar. — 76 (3). — Р. 126-8.
6. Клейза, Ю. В. Ангиохирургические аспекты подготовки больного к гемодиализу / Клейза Ю. В., Дайнис Б. Э. — Вильнюс: Москлас, 1980. — 204 с.
7. Белов, Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / Ю. В. Белов. — М.: Де Ново, 2000. — 447 с.
8. Филипцев, П. Я. Тактика ангиохирургическо-го обеспечения больных на программном гемодиализе : методические рекомендации / Филипцев П. Я., Мойсюк Я. Г., Иванов И. А., Сокольский А. С. — М. : МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, 1987. — С. 3-14.
9. Мойсюк, Я. Г. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа / Мойсюк Я. Г., Беляев А. Ю. — Тверь : ООО «Издательство «Триада», 2004. — 152 с.
УДК 616.314.17-008.1-008.87
Н. Б. ДОРОШИНА1, И. Н. ЧАЙНИКОВА2, А. А. МАТЧИН1
микросимбиоценоз пародонтальных карманов у больных с хроническим генерализованным пародонтитом
1 Оренбургский государственный медицинский университет
2 Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, Оренбург
N. B. DOROSHINA, I. N. CHAYNIKOVA, A. A. MATCHIN
MIKROSIMBIOTSENOZ OF PARODONTALNY POCKETS AT PATIENTS WITH THE CHRONIC GENERALIZED PERIODONTAL DISEASE
1 Orenburg State Medical University
2 Institute of Cellular and Intracellular Symbiosis UD of the RAS, Orenburg
РЕЗЮМЕ. в возрасте от 20 до 64 лет показало, что в 21,1±2,1%
Обследование 57 больных хроническим генерализо- из крови пациентов высеваются изоляты, идентич-ванным пародонтитом различной степени тяжести ные микрофлоре пародонтальных карманов. Наблюда-
