CC BY
37
Амосов Александр Валентинович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Крупинов Герман Евгеньевич - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Ганжа Тимур Михайлович - к.м.н., ассистент кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Лумпов Илья Сергеевич - врач-уролог, аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Семендяев Руслан Игоревич - ординатор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев, Ю.Г. Урология. Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляев, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкарь. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2015. - 203 с.
2. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2007. - № 18. - С. 59.
3. Аляев, Ю.Г. Магнитно-резонансная томография в урологии / Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, Н.А. Григорьев. - М.: Практическая медицина, 2005. - 254 с.
4. Крупинов, Г.Е. Лечение больных раком предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2010. - 42 с.
5. WHO, 2012 - [электронный ресурс] URL: http: //www.who.int/chp/ncd global status report/en/
6. Stamey T.A. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II Radical prostatectomy treated patients / T.A. Stamey, J.N. Kabalin, J.E. McNeal // J.Urol. - 1989. - Vol. 141(5). - P. 1076-83.
7. Defining biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy: a proposal for a standardized definition / A.J. Stephenson, M.W. Kattan, J.A. Eastham [et al.] // J Clin Oncol. - 2006. - Vol. 24(24). - P. 3973-8.
8. Use of second treatment following definitive local therapy for prostate cancer: data from the CaPSURE database / G.D. Grossfeld [et al.] // J Urol. - 1988. Vol. 1609(4). - P. 1398-404.
9. Follow-up prostate cancer treatmens after radical prostatectomy: a population-based study / GL Lu-Yao [et al.] // J Natl Cancer Inst. -1996. - Vol. 88(3-4). - P. 166-73.
10. Simmons L.A., Detection, localization and characterization of prostate cancer by Prostate HistoScanning (TM) / L.A. Simmons, P. Au-tier, F. Zatura // BJU. - 2012. - Vol. 110. - № 1. - Р. 28-35.
УДК 616.329:616.34-007.43-089 © Коллектив авторов, 2016
В.С. Занега, О.В. Галимов, А.А. Бакиров, Р.А. Зиангиров, В.О. Ханов ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕГО РАЗМЕРОВ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) встречаются в гастроэнтерологии достаточно часто. Поводом для обращения к врачу пациентов с ГПОД является изжога, причиной появления которой в 70 % случаев является рефлюкс -эзофагит. Основными методами диагностики при ГПОД являются фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и рентгенокон-трастное исследование пищевода. Стоит отметить также тракционную рентгенобаллонографию для измерения размеров пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД).
В исследовании участвовали 497 пациентов, оперированных в Клинике Башкирского государственного медицинского университета (КБГМУ) в период с 2011 по 2015 годы по методике Nissen в различных модификациях. Пациентам, оперированным в период 2011-2013 гг., не проводилось измерение ПОД, а пациентам, оперированным в 2014-2015 гг., данное измерение проводилось.
Анализ результатов хирургической коррекции показал, что рецидивы данного заболевания в период 2011-2013 гг. были отмечены у 38 (13,5%) пациентов, а в 2014-2015 гг. данный показатель заметно снизился и рецидивы отмечались у 15 (7%) оперированных пациентов.
Ключевые слова: классификация ГПОД, измерение ПОД, рецидив ГПОД в послеоперационном периоде.
V.S. Zanega, O.V. Galimov, A.A. Bakirov, R.A. Ziangirov, V.O. Khanov THE CHOICE OF SURGICAL TACTICS IN PATIENTS WITH HIATAL HERNIA DEPENDING ON DIFFERENT SIZES OF ESOPHAGEAL HIATUS
Hiatal hernias (HH) are a frequent pathology in gastroenterology. The reason of turning to a doctor among patients with HH is mainly heartburn. The cause of its occurrence in 70 % of cases is reflux - esophagitis. Basic methods of diagnostics in case of HH are fibrogastroduodenoscopy, x-ray contrast study of the esophagus. It is also worth noting the traction intervalography to determine the size of esophageal hiatus.
The study included 497 patients operated on using Nissen method in different techniques in Bashkir State Medical University Clinic in the period of 2011-2015. Measurement of esophageal hiatus was performed only in patients, who underwent surgery in 2014-2015.
The analysis of the surgical results show that relapses of this disease were observed in the period 2011-2013 were noted in 38 (13,5%) patients, and in the period 2014-2015 these figures have considerably decreased and relapses were observed in 15 (7%) operated patients.
Key words: classification of HH, measurement of esophageal hiatus, the recurrence of HH in the postoperative period.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) встречаются в гастроэнтерологии достаточно часто. Поводом для обращения к врачу пациентов с ГПОД является изжога, причиной появления которой в 70 % случаев служит рефлюкс - эзофагит [1].
Основными методами диагностики при скользящей ГПОД являются фиброгастродуо-деноскопия (ФГДС), рентгеноконтрастное исследование пищевода, к дополнительным методам относятся внутрипищеводный pH-мониторинг, пищеводная монометрия. «Золотым стандартом» подтверждения ГПОД является полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с контрастом на лате-роскопе. Стоит отметить также тракционную рентгенобаллонографию. Данный метод диагностики ГПOД предложен Ш.Х. Ганцевым и О.В. Галимовым (авторское свидетельство № 1463233). Он позволяет оценить истинные размеры пищеводного отверстия диафрагмы (ПOД), положение и тонус нижнего пищеводного сфинктера и состояние диафрагмы, дает представление о клапанной функции и эластичности кардии [2,4].
Показанием к оперативному лечению считается сохраняющееся после курса консервативной терапии воспаление пищевода, на фоне гастроэзофагеального рефлюкса, встречающегося у 58% больных [6].
В настоящее время существуют различные классификации ГПОД: классификация, основанная на анатомических особенностях ГПОД, классификация по объёму проникновения органов из брюшной в грудную полость, по типам грыж, по осложнениям, вызванными ГПОД, по предполагаемым причинам ГПОД и т.д. [5].
Растет число пациентов, прооперированных по поводу ГПОД, обращающихся с жалобами на рецидив данного заболевания, связано с неправильным выбором методики оперативного лечения [3]. Не зная истинных размеров ПОД, оперирующий хирург определяет размеры на глаз и может неадекватно выбрать метод коррекции ПОД.
Целью данного исследования является снижение числа послеоперационных осложнений и рецидивов у больных с ГПОД, подвергшихся хирургическому лечению данного заболевания.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
1. Предложить рабочую классификацию ГПОД, основанную на истинных размерах ПОД.
2. В соответствии с исходными размерами ПОД обосновать выбор оптимальной методики его коррекции у больных с ГПОД.
Материал и методы
В исследовании участвовали 497 пациентов, оперированных в Клинике Башкирского государственного медицинского университета (КБГМУ) в период с 2011 по 2015 годы. Анти-рефлюксный этап в Клинике выполняется по методике Nissen в различных модификациях как наиболее адекватной и способной предотвратить желудочно-пищеводный рефлюкс.
В основную группу были включены 215 пациентов с ГПОД, прооперированных в период с 2014 по 2015 годы. Из них мужчин - 98, женщин - 117, средний возраст составил 46 лет. Пациентам основной группы на предоперационном этапе проводилось измерение ПОД. Данное исследование выполняется пациентам в рентгенологическом кабинете натощак. Предварительно больному проводят обзорную рентгеноскопию, затем предлагают выпить около 100 мл бариевой взвеси. При этом акцентируют внимание на контуры, форму и двигательную активность пищевода. Далее больному с подозрением на ГПOД проводят в желудок зонд, оборудованный рентгенокон-трастной оливой и раздувным баллончиком на ее конце. После того как конец зонда с оливой оказался в желудке, раздувают баллон шприцем Жанэ до 70 мл, накладывают зажим и вытягивают раздутый баллон под контролем динамометра силой 1 кг ПOД, размеров 20-30 мм в норме, препятствует продвижению зонда, при грыжах, когда ПOД расширено, баллон емкостью 70 мл свободно проходит через него. Стоит отметить, что на уровне диафрагмы поперечный размер баллона, раздутого воздухом, на рентгенограмме точно соответствует размеру ПOД. Зонд извлекается после снятия зажима и эвакуации воздуха из баллона. По данным Ш.Х. Ганцева и О.В. Галимова (1989), достоверность данного исследования составляет 94% [2]. На полученных рентгеновских снимках можно определить четкие контуры диафрагмы и достаточно точно установить истинный размер грыжевых ворот. Данная методика исследования может выполняться в амбулаторных условиях и не требует дорогостоящей аппаратуры.
Контрольную группу составили 282 пациента с ГПОД, прооперированных в период с 2011 по 2013 годы. Из них мужчин было 117, женщин - 165, средний возраст составил 48 лет. В этой группе пациентов измерение размеров ПОД не проводилось. Хирургическая
коррекция ПОД определялась интраопераци-онно на усмотрение оперирующего хирурга.
Статистические расчеты выполнены с помощью программы Statistica v 12 for Windows 7. Использован критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение
В контрольной группе в период 20112013 гг. антирефлюксная операция без коррекции ПОД была выполнена 195 пациентам, дополненная диафрагмокрурорафией - 73 пациентам, пластика сетчатым протезом проводилась 14 пациентам.
В основной группе необходимость и вид хирургического вмешательства определяли в соответствии с размерами ПОД, полученными при проведении тракционной рент-генобаллонографии. По нашим наблюдениям, этап хирургической коррекции ПОД считался показанным при расширении пищеводного отверстия более 3,5 см. Диаметр пищеводного отверстия диафрагмы 3,5 см и менее считался достаточным для выполнения антирефлюкс-ного этапа без пластики ПОД. Таким образом, фундопликация без хирургической коррекции ПОД была выполнена 162 (75,3%) пациентам.
При расширении пищеводного отверстия от 3,5 до 5 см антирефлюксный этап коррекции был дополнен диафрагмокрурорафи-ей. Данная методика была выполнена 42 (19,5%) пациентам.
Если диаметр ПОД превышал 5 см наложение лигатурных швов на ножки диафрагмы приводит к прорезыванию этих швов из-за избыточного натяжения, смещению манжеты в
заднее средостение и возможному рецидиву заболевания, кроме того, при захвате в шов большого объема мышечной ткани диафрагмы возможно развитие стойкой дисфагии в послеоперационном периоде. В таких случаях нами у 11 (5,1%) пациентов выполнена протезирующая пластика ПОД сетчатым эксплантатом. Протез с помощью разработанного устройства укладывался в виде вставки или по всей окружности ПОД с четким контролем формируемого отверстия для пищевода. Фиксация эксплантата производилась как лигатурными швами, так и с помощью герниостеплеров.
Рецидивы заболевания после хирургической коррекции в контрольной группе были отмечены у 38 (13,5%) пациентов, а в основной данный показатель снизился - рецидивы отмечались у 15 (7%) оперированных пациентов (р<0,5).
Нами предложена рабочая классификация ГПОД в зависимости от размеров ПОД, в соответствии с которой приводятся рекомендации по адекватной коррекции ПОД, что позволит снизить число рецидивов в послеоперационном периоде:
1. ГПОД с размерами ПОД до 3,5 см - малые грыжи, не требующие коррекции ПОД.
2. ГПОД с размерами ПОД от 3,5 до 5 см - средние грыжи, требующие проведения диафрагмокрурорафии.
3. ГПОД с размерами ПОД более 5 см - большие грыжи, требующие проведения пластики ПОД протезами.
Сведения об авторах статьи: Занега Вадим Сергеевич - аспирант кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)272-11-60. E-Mail: [email protected]. Галимов Олег Владимирович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)272-70-04. Бакиров Анвар Акрамович - министр здравоохранения Республики Башкортостан, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом ультразвуковой диагностики ИДПО. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Зиангиров Роберт Аминович - д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)272-70-04. E-Mail: zirob [email protected].
Ханов Владислав Олегович - д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)272-70-04. E-Mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Вострякова, Т.В. Частота выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью / Т.В. Вострякова, Е.Н. Шлейкова, С.А. Пышкин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. -№ 11 (111). - С. 94.
2. Галимов, О.В. Новый способ хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Э.Х. Гаптракипов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. - Т. 166, N° 1. - С. 65-66.
3. Пучков К.В., Пучков Д.К., Филимонов В.Б. Лапароскопический метод лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), результаты применения различных методик // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - М., 2015. -Т.10, №1. - С. 346-347.
4. Лапароскопические технологии в коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы / О.В. Галимов, В.О. Ханов, А.И. Палтусов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 2. - С. 32.
5. Fever after redo Nissen fundoplication with hiatal hernia repair / N.E. Sharp, H. Alemayehu, A. Desai [et al.] // J. Surg. Res. - 2014. -Vol. 190, № 2. - P. 594-7.
6. Laparoscopic surgery for benign esophageal diseases / M.I. Braghetto, B.O. Korn, H.G. Cardemil [et al.] // Rev. Med. Chile. - 2012. -Vol. 140, № 6. - Р. 703-12.
