CC BY
32
димо решать в грядущей перспективе, остаются такие, как методы индивидуального расчета энергетической и белковой потребности, проблемы разрешения дисфункции ЖКТ, активное внедрение оценки эффективности нутритивной поддержки в ПОИТ.
В сложившихся условиях мы считаем необходимым создание локальных протоколов нутритивной поддержки детей в ПОИТ с учетом нозологических особенностей отделения, возраста детей, а также возможностей мониторинга.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1-16 см. R E F E R E N C E S)
17. Лекманов А.У, Ерпулева Ю.В. Использование метода непрямой калориметрии в отделении интенсивной терапии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011; (3): 3-7.
18. Лекманов А.У, Ерпулева Ю.В., Буш А.А., Суворов С.Г. Российское национальное обсервационное исследование применения нутритивной поддержки у детей в отделениях интенсивной терапии «Нутрипед.ру». Анестезиол. и реаниматол. 2014; (5): 41-5.
R E F E R E N C E S
1. Numa et al. Extremes of weight centile are associated with increased risk of mortality in paediatric intensive care. Crit. Care. 2011; 15: R106.
2. Nicholas J. Prince et al. Weight-for-age distribution and case-mix adjusted outcomes of 14,307 pediatric intensive care admissions. Intensive Care Med. 2014; 40: 1132-9.
3. Pollack M.M., Ruttimann U.E., Wiley J.S. Nutritional depletions in critically ill children: associations with physiologic instability and increased quantity of care. J. Parenter. Enter. Nutr. 1985; 9: 309-13.
4. Bechard et al. Systematic review of the influence of energy and protein intake on protein balance in critically ill children. J. Pediatr. 2012; 161: 333-9.
5. de Betue C.T., van Steenselen W.N., Hulst J.M. et al. Achieving energy goals at day 4 after admission in critically ill children; predictive for outcome? Clin. Nutr. 2015; 34: 115-22.
6. Mehta N.M., Bechard L.J., Cahill N. et al. Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children - an international multicenter cohort study. Crit. Care Med. 2012; 40: 2204-11.
7. Kerklaan D., Fivez T., Mehta N.M. et al. Worldwide survey of nutritional practices in PICUs. Pediatr. Crit. Care Med. 2015; 17: 10-8.
8. Hamilton S., McAleer D.M., Ariagno K. et al. A stepwise enteral nutrition algorithm for critically ill children helps achieve nutrient delivery goals. Pediatr. Crit. Care Med. 2014; 15: 583-9.
9. Casaer M.P., Mesotten D., Hermans G. et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 506-17.
10. Doig G.S., Simpson F., Sweetman E.A. et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early en-teral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA. 2013; 309: 2130-8.
11. Mehta N.M. Parenteral nutrition in critically ill children. N. Engl. J. Med. 2016; 374: 1190-2.
12. Fivez T., Kerklaan D., Mesotten D., Verbruggen S., Wouters J., Van-horebeek I. et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill children. N. Engl. J. Med. 2016; 374: 1111-22.
13. Meyer R., Harrison S., Sargent S. et al. The impact of enteral feeding protocols on nutritional support in critically ill children. J. Hum. Nutr. Diet. 2009; 22: 428-36.
14. Petrillo-Albarano T., Pettignano R., Asfaw M. et al. Use of a feeding protocol to improve nutritional support through early, aggressive, en-teral nutrition in the pediatric intensive care unit. Pediatr. Crit. Care Med. 2006; 7: 340-4.
15. Briassoulis G.C., Zavras N.J., Hatzis T.D. Effectiveness and safety of a protocol for promotion of early intragastric feeding in critically ill children. Pediatr. Crit. Care Med. 2001; 2: 113-21.
16. Hamilton S. et al. A stepwise enteral nutrition algorithm for critically ill children helps achieve nutrient delivery goals. Pediatr. Crit. Care Med. 2014; 15 (7): 583-9.
17. Lekmanov A.U., Erpuleva Yu.V. Use of an indirect calorimetry technique in children in an intensive care unit. Vestnik anesteziologii i re-animatologii. 2011; (3): 3-7. (in Russian)
18. Lekmanov A.U., Erpuleva Yu.V., Bush A.A., Suvorov S.G. Russian national observational study of nutritional support in children in the ICU -"NUTRIPED.RU". Anesteziol. i reanimatol. 2014; (5): 41-5. (in Russian)
Поступила 15.05.2016 Принята к печати 25.05.2016
ДИСКУССИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.136-089:615.816
Букарев А.Е.1, Субботин В.В.2, Ильин С.А.3, Сизов В.А.3, Камнев С.А.2, Ситников А.В.3
ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В КОМПЛЕКСЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВЫСОКОТРАВМАТИЧНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
'МБУЗ «Городская больница № 4», 354000, Сочи, Россия; 2ГБУЗ «Московский клинический научный центр» ДЗМ, 111123, Москва, Россия; 3ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России», 117997, Москва, Россия Одним из методов профилактики послеоперационных респираторных осложнений может быть отказ от продленной вентиляции легких с максимально быстрым переходом к вспомогательным режимам вентиляции во время операции и последующей ранней экстубацией трахеи. В литературе нет данных по применению вспомогательной респираторной поддержки во время анестезии при высокотравматичных оперативных вмешательствах в сосудистой хирургии. Нами проведено двухэтапное клиническое исследование у пациентов, оперированных на инфраренальном отделе аорты. На первом этапе оценивали возможность немедленной или ранней экстубации трахеи и необходимость использования продленной вентиляции легких у данной категории пациентов. На втором этапе внедряли в клиническую практику вспомогательные режимы интраоперационной респираторной поддержки. В процессе проведения работы выявлено, что, несмотря на травматичность и длительность оперативного вмешательства на брюшной аорте, не всем пациентам требуется проведение принудительной вентиляции легких в интра- и послеоперационном периоде. Доказано, что включение в протокол анестезиологического обеспечения вспомогательной респираторной поддержки приводит к снижению потребности в мышечных релаксантах и уменьшению количества побочных эффектов, связанных с их применением. Использование вспомогательной вентиляции легких во время анестезии дает возможность немедленной или ранней экстубации трахеи после оперативного вмешательства, что приводит к снижению количества осложнений и критических инцидентов, связанных с респираторной системой в периоперационном периоде.
Ключевые слова: вспомогательная вентиляция легких; интраоперационная респираторная поддержка; анестезия в
сосудистой хирургии; критические инциденты; осложнения. Для цитирования: Букарев А.Е., Субботин В.В., Ильин С.А., Сизов В.А., Камнев С.А., Ситников А.В. Вспомогательная вентиляция легких в комплексе анестезиологического обеспечения высокотравматичных оперативных вмешательств в сосудистой хирургии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 380-385. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-380-385
380
BukarevА.Е.1, Subbotin V.V.2, Il'in S.A.3, Sizov V.A.3, Kamnev S.A.2, SitnikovA.V.3.
SUPPORT LUNG VENTILATION IN COMPLEX OF ANESTETIC MANAGEMENT DURING HIGH TRAUMATIC
OPERATIONS IN VASCULAR SURGERY
'Sochi city hospital №4, 354057, Sochi, Russia; Moscow research clinical centre, ''''23, Moscow, Russia; 3A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, ''7997, Moscow, Russia
Background. Rejection from prolonged mechanical ventilation with conversion to support ventilation modes during the surgery and subsequent immediate extubation at the end of the surgery could be the method ofprophylaxis ofpostoperative respiratory complications.
The aim. To improve the results of surgical treatment ofpatients with infrarenal aorta injury due to the development and implementation to the anesthetic management complex the modes of support ventilation..
Materials and methods. 2-staged clinical trial on patients undergoing surgery on infrarenal aorta was conducted. At the 'st stage patients were assessed for opportunity of immediate or early extubation and support ventilation initiation. At the 2nd stage support modes during the intraoperative ventilation were introducted into clinical praxis. Results. Based on received data we concluded that not everyone patient needed intra- and postoperative mechanical ventilation in spite ofprolonged duration of the surgery and large surgical trauma. Inclusion in the protocol of anesthesia support ventilation strategy decreases requirement of paralytic agents and their side effects.
Conclusion. Applying the support ventilation modes during the anesthesia gives a chance of immediate and early extubation after the surgery and decreases the number of critical events and respiratory complications. Keywords: support ventilation; intraoperative support ventilation; anesthesia in vascular surgery; critical events; complications. For citation: Bukarev А.Е., Subbotin V.V., Il'in S.A., Sizov V.А., Kamnev S.A., Sitnikov A.V. Support lung ventilation in complex of anestetic management during high traumatic operations in vascular surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2016; 61(5): 380-385. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-380-385 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. работа выполнена за счет средств ФГБУ «Институт Хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России. ПЕРЕВОД!
Received:
Accepted:
Введение. ИВЛ прочно вошла в комплекс анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. В настоящее время трудно представить выполнение высокотравматичных операций на органах брюшной полости без проведения ИВЛ. Протезирование функции дыхания в первую очередь связано с применением лекарственных препаратов, обеспечивающих адекватную анальгезию, амнезию и достижение так называемого хирургического комфорта в виде релаксации мышц брюшной стенки. С того момента, когда ИВЛ стала неотъемлемой частью поддержания респираторной функции организма, началась работа по изучению осложнений, связанных с ее проведением и влиянием респираторной поддержки на различные органы и системы организма[1, 2]. В этих работах было показано, что ИВЛ имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Особенно значимо и быстрее всех могут проявляться гемодинамические эффекты аппаратной вентиляции. Они заключаются в уменьшении преднагрузки, увеличении постнагрузки, несоответствии работы правого и левого отделов сердца при вдохе и выдохе, что в конечном счете приводит к снижению сердечного выброса [3]. Помимо гемодина-мических эффектов, исследователями отмечены отрицательное влияние механической вентиляции на паренхиму легких в виде разрушения легочного эпителия, эндотелия капилляров, альвеолярные кровоизлияния. Описанные изменения вошли в термин вентиляторассоциированное повреждение легких.
Рядом авторов показано, что принудительная вентиляция отрицательно сказывается не только на паренхиме легочной ткани, но и негативно влияет на дыхательные мышцы, в частности на диафрагму [4, 5]. Изменения диафрагмы связаны с активацией окислительных процессов [6, 7], снижением синтеза белка [8] и развитием про-теолиза мышечных волокон при участии специфических протеаз (са1рат, caspase) [9, 10]. Данные процессы ведут к формированию атрофии диафрагмы [11] и развитию ее слабости [12, 13]. Полученные результаты позволили авторам ввести новый термин, указывающий на непосредственную причину подобных изменений, - назвать их вентиляторассоциированная диафрагмальная дисфункция.
Монотонный дыхательный объем при проведении ИВЛ в принудительном режиме вентиляция менее растяжимых участков легкого, длительное вынужденное положение пациента на опера-
Для корреспонденции:
Букарев Алексей Евгеньевич, рук-ль центра анестезиологии и реаниматологии, Городская больница N° 4, Сочи. E-mail: bukar2006 @mail.ru
For correspondence:
Alexey Bukarev, head of the depart-ment of anesthesiology and intensive care of Sochi city hospital №4. E-mail: [email protected]
ционном столе, все это способствует ателектазированию, которое может составлять от 10 до 40% легочной ткани [14]. Еще в начале прошлого века Л. Пастер описал возникновение послеоперационных легочных ателектазов и заметил: «Когда впервые были достоверно описаны причины послеоперационных повреждений легких, одно из важных мест заняла проблема ателектазирова-ния» [15]. На самом деле ателектазирование может возникать уже во время индукции в анестезию [16] (рис. 1) или в течение общей анестезии [17]. На представленных КТ-снимках показаны изменения у больного с исходно здоровыми легкими до и после вводного наркоза, где видно развитие изменений по типу базальных ателектазов сразу после индукции в анестезию. Исследования с использованием трехмерной компьютерной томографии показали, что не только краниальное смещение диафрагмы вызывает ателектази-рование, этот процесс определяется сложным взаимодействием между легкими и грудной клеткой [18]. Большинство ателектазов, возникающих при общей анестезии, разрешается в течение суток после операции [19]. Тем не менее у части пациентов эти изменения сохраняются и после оперативного вмешательства [20], что приводит к заболеванию легких, развитию дыхательной недостаточности, увеличению дней госпитализации [21] и дополнительным затратам на лечение [22].
Известно, что одним из методов профилактики послеоперационных осложнений при высокотравматичных оперативных вмешательствах в сосудистой хирургии является комплекс мероприятий, направленных на раннюю активизацию пациентов. Реализовать его можно путем отказа от продленной вентиляции легких и максимально быстрым переходом от принудительной поддержки к вспомогательной уже во время операции, с последующей ранней экстубацией трахеи на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде [17, 23]. Максимально быстрый перевод пациентов на спонтанную вентиляцию может вести к значительному снижению послеоперационных осложнений в виде уменьшения количества ИВЛ-ассоциированных повреждений легких [21] и диафрагмы [24].
В литературе мы нашли сведения, касающиеся использования режимов вспомогательной вентиляции, однако большинство этих сообщений освещают рассматриваемую проблему в реаниматологии. В анестезиологии данная методика применяется крайне редко, в основном при выполнении оперативных вмешательств на верхних и нижних конечностях [3, 25]. В нашей стране в НИИ общей реаниматологии начиная с 2009 г. стали появляться работы по спонтанной вентиляции легких в анестезиологии, которые касаются таких малотравматичных оперативных вмешательств, как гинекологические лапароскопические вмешательства на нижнем этаже брюшной полости. Исследователи впервые в отечественной анестезиологической практике доказали, что современные спосо-
381
Рис. 1. Примеры компьютерной томографии больной со здоровыми легкими, до и после вводного наркоза.
Стрелки указывают ателектаз (Rusca M., Wicky S., Proietti S. и соавт., 2001).
Т а б л и ц а 1
Распределение пациентов по демографическим данным, физическому статусу (ASA), характеру оперативного вмешательства на первом этапе исследования
Группа Возраст, годы Пол Масса тела, кг Рост, см ИМТ ASA Операция
м. ж. 2-й 3-й 4-й АББШ аневризма
1-я (ЭКС, 63±7,5 43 2 72 172 24 1 27 15 23 22
n = 43) [62; 89] [168; 176] [23; 28]
2-я (ИВЛ, 63±7,7 34 3 80 173 27 0 23 14 12 25
n = 37) [69; 88] [166; 178] [24; 29]
P 0,88 0,76 0,23 0,8 0,16 0,17 0,24
бы общей анестезии с применением парообразующих анестетиков в комбинации с регионарными методиками обезболивания позволяют проводить хирургические операции при вспомогательной вентиляцией пациента, не используя рутинного применения мышечных релаксантов. На основании этих работ можно сделать вывод, что вспомогательную поддержку самостоятельного дыхания можно применять непосредственно во время оперативного вмешательства. При обзоре отечественной и зарубежной литературы мы не встретили четких рекомендаций и разработанных протоколов интраоперационного перевода пациентов на вспомогательную вентиляцию легких, а также данных по применению синхронизированной вентиляции в анестезиологии при высокотравматичных оперативных вмешательствах в сосудистой хирургии в условиях комбинированной общей анестезии. Описанное выше послужило поводом для выполнения настоящей работы.
Целью настоящей работы являлось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с поражением инфрареналь-ного отдела аорты за счет разработки и внедрения в комплекс анестезиологического обеспечения режимов вспомогательной вентиляции легких.
Материал и методы. Исследование было проведено на базе ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России в отделе анестезиологии и реаниматологии с 2009 по 2014 г. Работа основана на анализе анестезиологического обеспечения и течения ближайшего послеоперационного периода у 132 пациентов, которым выполнены реконструктивные операции на брюшной аорте и ее ветвях по поводу инфраренальной аневризмы или синдрома Лериша. Исследование включало два этапа. Первый этап продленной вентиляции легких (ПВЛ): ретроспективное исследование со случайным выбором историй болезни по применению ПВЛ в хирургии брюшной аорты (n = 82). Второй этап вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ): проспективное рандомизированное исследование по использованию ВВЛ в комплексе анестезиологического обеспечения при операциях на брюшной аорте (n = 50).
Первый этап
Второй этап
VCV VCV SIMV PS PS PS
Интубация трахеи
Мобилизация и пережатие аорты
Наложение проксимального анастомоза
Наложение дистального анастомоза
Гемостаз раны
Рис. 2. Схема респираторной поддержки на этапах оперативного вмешательства в 1-й группе (вспомогательная вентиляция легких).
VCV - volume controlled ventilation - принудительная вентиляция по объему, SIMV - synchronized intermittent mandatory ventilation - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, PS - рressure support - вспомогательная вентиляция легких с контролем по давлении.
Цель первого этапа - изучение необходимости применения ПВЛ в периоперационном периоде у данной категории оперированных пациентов. В зависимости от проведения респираторной поддержки мы выделили 2 группы. 1-я группа (ЭКС) - 45 пациентов, которым произвели экстубацию трахеи на операционном столе с последующим переводом в отделение реанимации и интенсивной терапии на самостоятельном дыхании. 2-я группа (ИВЛ) - 37 пациентов, которые переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии для продленной ИВЛ.
Сравнивали антропометрические данные, временные характеристики оперативного вмешательства, показатели лабораторных методов исследования: газовый состав крови (pO2, pCO2,), гемоглобин, лактат (до и после операции). Забор крови проводили не менее, чем 5 раз за период исследования. Для определения расчетного показателя вну-трилегочного шунта использовали артериальную кровь из лучевой артерии и венозную, взятую из центрального венозного катетера. Забор крови осуществляли в двух группах на аналогичных этапах оперативного вмешательства: 1-й этап (VCV) - исходное значение; 2-й этап (SIMV) - синхронизированная вентиляция в 1-й группе или окончание проксимального анастомоза во 2-й группе; 3-й этап (PS) - вспомогательная вентиляция в 1-й группе или формирование дистального анастомоза; 4-й этап (ОРИТ) - после экстубации; 5-й этап (утро) -перед переводом из ОРИТ.
Показания к экстубации оценивали на основании протоколов Британского общества по проблемам трудных дыхательных путей (DAS) [29]. На первом этапе исследования группы были сопоставимы по полу, возрасту, физическому статусу, характеру оперативного вмешательства. Данные представлены в табл. 1.
Возраст 82 пациентов варьировал от 45 до 82 лет и составил в среднем 63±7,5 года. Из них было 77 (93%) мужчин и 5 (6%) женщин. Оперативное вмешательство в объеме резекции инфраренальной аневризмы выполнена у 47 (57%) пациентов, аортобифуркационное шунтирование (протезирование) произведено у 35 (43%) пациентов.
Цель второго этапа - разработка и внедрение в клиническую практику алгоритмов ВВЛ для повышения качества анестезиологического обеспечения в хирургии брюшной аорты. В зависимости от проведения респираторной поддержки мы выделили две группы. Различия между группами заключались только в интраоперационных режимах ИВЛ. 1-я группа (ВВЛ) - 31 пациент, которым проводили ВВЛ после основного этапа операции. 2-я группа (ПВЛ) - 19 пациентов с принудительной вентиляцией легких на протяжении всего интраоперационного периода.
В обеих группах для анестезиологического обеспечения использовали разработанный нами протокол. Он включал тщательное предоперационное обследование с коррекцией выявленных нарушений. Цель -ориентированная инфузионная терапия, рациональное использование вазоактивных препаратов, мультимодальная анальгезия, проведение экстубации трахеи на операционном столе при отсутствии противопоказаний для ее выполнения и транспортировка пациента в ОРИТ с ин-суффляцией кислорода, а также кровесберегающие технологии с применением аппаратной реинфузии. Сравнивали параметры гемодинамики, антропометрические данные, временные характеристики оперативного вмешательства, показатели лабораторных и инструментальных методов исследования, объем инфузионной терапии, диуреза и кровопотери, количество критических инцидентов и осложнений [30-32]. Оценивали комфорт пробуждения по 10-балльной шкале (где 1 - крайне некомфортно, 10 - очень комфортно).
Методы анестезии. Стандартная премедикация - наркотический анальгетик и транквилизатор. Пункция и катетеризация эпидурально-го пространства на уровне ThX-XI с непрерывной инфузией 0,3% раствора ропивокаина, скорость введения - первый час 0,5 мг/кг/ч, далее 0,3 мг/кг/ч. Индукция в анестезию: диприван, фентанил, мышечный релаксант (контроль BIS и TOF). Все пациенты получали инфузию
допамина 5 мкг/кг/мин, нитрогли-Третий этап церина 0,3 мкг/кг/мин и мезатона
0,3 мкг/кг/мин или норадреналина 0,03 мкг/кг/мин [33]. Поддержание анестезии проводили севофлураном под контролем BIS-мониторинга, Ушивание Экстубация при необходимости для анальгезии трахеи использовали болюсное введение
100 мкг фентанила. Инвазивный мониторинг параметров гемодинамики с оценкой вариабельности пульсовой волны. Видимые потери, такие как диурез и кровопотеря, мы компенсировали введением кристалло-
382
Т а б л и ц а 2
Распределение пациентов по демографическим данным, физическому статусу (ASA), характеру оперативного вмешательства на втором этапе исследования
Т а б л и ц а 3
Показатели газового состава крови, лактата и уровня гемоглобина (исходные значения)
Группа Возраст, годы Пол Масса тела, кг Рост, см ИМТ ASA Операция
м. ж. 3-й 4-й АББШ аневризма
1-я (ВВЛ, 63±8,3 30 1 78 175 27 19 12 16 15
n = 31) [72; 87] [166; 179] [23; 29]
2-я (ИВЛ, 62±6,2 16 3 73 170 27 14 5 12 7
n = 37) [67; 80] [164; 174] [24; 28]
P 0,98 0,11 0,24 0,05 0,55 0,67 0,42
Группа pO2a, мм рт. ст. pCO2a, мм рт. ст. pO2a/FiO2 Лактат, ммоль/л Hb, г/л
1-я 195 40 390 1 [1; 2] 101
(ЭКС, [163; 222] [38; 42] [326; 444] [92; 115]
n = 37)
2-я 166 39 332 2 [1; 2] 98
(ИВЛ, [134; 220] [35; 40] [268; 440] [91; 106]
n = 43)
P 0,16 0,06 0,16 0,1 0,65
идов и коллоидами, плазмой и эритроцитнои массой соответственно. При этом препараты крови, которые мы использовали для трансфу-зионной терапии, разделены на донорские (эритроцитная масса и СЗП) и аутоэритроциты, полученные с помощью аппарата возврата крови (Haemonetics Cell saver 5 plus). Потери в так называемое третье пространство мы не учитывали и не компенсировали. Проводили профилактику гипотермии с использованием систем конвекционного обогрева пациентов.
Методика интраоперационной вспомогательной вентиляции легких. После проведения основного этапа операции, который мы определили как наложение проксимального анастомоза между сосудистым протезом и брюшной аортой, осуществляли перевод пациента на ВВЛ и прекращали введение миорелаксантов. В отдельных случаях пациентам мышечные релаксанты вводили за весь период оперативного вмешательства однократно - только на момент интубации трахеи. Настройки аппарата ИВЛ зависели от этапа оперативного вмешательства. После проведения интубации трахеи и до этапа мобилизации брюшной аорты мы устанавливали режим принудительной вентиляции volume control ventilation (VCV). Дыхательный объем (TV) рассчитывали как 6 мл/кг, концентрация кислорода в воздушно-дыхательной смеси устанавливали (FiO2) не менее 60%, положительное давление конца выдоха не менее 5 см вод. ст., соотношение вдоха к выдоху 1:2, частота дыхательных движений (f) 10 в минуту по данным капнографа в режиме нормовенти-ляции, инспираторная пауза не менее 10%. Вышеописанные параметры вентиляции сохраняли до момента пуска кровотока по аорте или до формирования проксимального анастомоза брюшной аорты.
После формирования проксимального анастомоза и пуска кровотока по аорте осуществляли перевод пациента на принудительно-вспомогательный режим вентиляции (SIMV + PS). К вышеописанным настройкам вентилятора добавляли минимальный потоковый триггер 1 л, максимальное триггерное окно 80%, PS не менее 10 см вод. ст.
При появлении синхронизируемых попыток вдоха(ов) пациента уменьшали частоту принудительной вентиляции, для начала постепенной тренировки дыхания пациента. Проводили коррекцию поддержки давлением PS для достижения должного дыхательного объема не более 6 мл/кг. По мере активизации самостоятельных попыток дыхания мы уменьшали принудительную поддержку и снижали ЧДД до минимальной цифры работы аппарат ИВЛ - 2 в минуту. Далее переводили вентиляцию легких на вспомогательный режим - pressure support ventilation (PS). С целью тренировки самостоятельного дыхания постепенно повышали триггер до 5-8 л и снижали уровень PS до давления компенсации дыхательной трубки 4-6 см вод. ст. По окончании оперативного вмешательства в случае отсутствия противопоказаний проводили экстубацию трахеи пациента. Схема респираторной поддержки представлена на рис. 2.
В группе принудительной вентиляции легких на протяжении всего оперативного вмешательства использовали режим VCV (volum control ventilation) (дыхательный объем 6 мл/кг, ПДКВ не менее 5 см вод.ст., FiO2 60%, соотношение вдоха к выдоху 1:2, инспираторная пауза не менее 10%).
На втором этапе исследования группы были сопоставимы по полу, возрасту, физическому статусу, характеру оперативного вмешательства и по степени ишемии нижних конечностей. Распределение пациентов указано в табл. 2.
Возраст 50 пациентов варьировал от 49 до 79 лет и составил в среднем 62±7,5 года. Из них было 46 (92%) мужчин и 4 (8%) женщины. Оперативное вмешательство в объеме резекция ин-фраренальной аневризмы выполнено у 22 (44%) пациентов, аортобифуркационное шунтирование произведено у 28 (56%) пациентов. В основном у 88% больных были выполнены плановые оперативные вмешательства. В 1-й группе, в которой проводили ВВЛ, выполнены 3 (10%) срочные операции. Во 2-й группе ПВЛ выполнены 3 (16%) срочные операции, что статистически не имело достоверной разницы (р = 0,52).
Статистический анализ данных осуществляли с помощью программ Statistica (data analysis soft ware system), version 6. Stat Soft, Inc. 2001 и Microsoft Office Excel 2007, согласно правилам медицинской статистики. Для определения нормальности распределения использовали тест Шапиро-Уилка. Для сравнения параметрических данных применяли критерий
Стьюдента (f-критерий), для непараметрических данных - ^-критерий Манна-Уитни. Корреляционную зависимость оценивали с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена. Для анализа качественных показателей применяли тест х2, тест х2 с поправкой Йеитса для таблиц 2x2. Статистически значимыми считали показатели, при которых значение критерия соответствовало условию p < 0,05.
Результаты. Первый этап (ПВЛ). Исходные показатели газового состава крови, лактата и гемоглобина в группах указаны в табл. 3.
После операции показатели газового состава крови, лактата и гемоглобина в группе также не имели различий, их значения отражены в табл. 4.
Объемы интраоперационной кровопотери 800 [500; 1200] и 700 [500; 1500] мл; р > 0,05. Таким образом, группы не имели различий по исследуемым показателям. Время госпитализации в обеих группах статистически не отличалось и составило 9 [8; 13] дней, при этом максимальное значение времени госпитализации составило 17 дней. У пациентов, переведенных в ОРИТ на ИВЛ, время госпитализации также было 9 [8; 11] дней с одинаковым временем максимального значения 17 сут (p = 0,52).
Второй этап (ВВЛ): Характеристика временных параметров оперативного вмешательства распределилась следующим образом: длительность операции в 1-й группе (n = 31) составила 234 [216; 283] мин, а во 2-й группе - 206 [170; 280] мин; р = 0,001. В группе ВВЛ время пережатия аорты достигало 40 [30; 58] мин, а в группе ПВЛ этот показатель был вдвое ниже и составил 21 [16; 41] мин; р = 0,03. Респираторная поддержка в 1-й группе составила 234 [216; 283] мин, максимальное время, потребовавшееся для проведения ИВЛ в этой группе, было 465 мин. Режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SlMV) использовали в течение 46 мин, максимальное время применения режима SIMV - 217 мин. Режим вспомогательной респираторной поддержки PS использовали в течение 64 [42; 80] мин оперативного вмешательства. Самое длительное время применения PS составило 252 мин. Процентное соотношение режимов вспомогательной респираторной поддержки показано на рис. 3. Во 2-й группе время ИВЛ составило 206 [170; 280] мин, с максимальными значениями времени ИВЛ 557 мин. Режим принудительной вентиляции легких (VCV) использовали в течение всего времени оперативного вмешательства. Использование вспомогательной вентиляции легких позволило нам экстубировать в операционной 31 (100%) пациента в отличие от группы с принудительной респираторной поддержкой, в которой было экстубировано 15 (79%) пациентов (p = 0,007). Четыре пациента 2-й группы были переведены на ИВЛ в отделение реанимации.
Анализ развития критических инцидентов и осложнений показал наличие статистически значимых событий, возникших за все время течения периоперационного периода. Больше всего критических инцидентов связано с дыхательной системой.
Т а б л и ц а 4
Показатели газового состава крови, лактата, уровня гемоглобина и общей кровопотери в группах после операции
Группа pO2a, мм рт. ст. pCO2a, мм рт. ст. pO2a/FiO2 Лактат, ммоль/л Hb, г/л Потери крови, мл
1-я (ЭКС, 114 40 326 1 [1; 2] 105 800
n = 37) [99; 152] [37; 42] [283; 434] [101; 112] [500; 1200]
2-я (ИВЛ, 128 39 320 2 [1; 3] 107 700
n = 43) [107; 165] [37; 42] [266; 411] [97; 117] [500; 1500]
P 0,15 0,64 0,48 0,06 0,64 0,9
383
PS 27%
SIMV 20%
Рис. 3. Структура респираторной поддержки, в процентах от общего времени, в группе вспомогательной вентиляции легких.
Мы отметили развитие мышечной слабости у 3 пациентов 2-й группы. В то время как в 1-й группе подобных критических инцидентов не выявили (p = 0,03). В двух случаях явления мышечной слабости, которые развились во 2-й группе, удалось купировать введением 0,05% раствора неостигмина метилсульфата, в одном случае потребовалось проведение ИВЛ в условиях ОРИТ с последующей экстубацией трахеи в течение 3 ч.
Во 2-й группе нами были зарегистрированы 3 случая дыхательной недостаточности, при этом в 1-й группе подобных нарушений мы не выявили (p = 0,03).Причиной дыхательной недостаточности у одного пациента во 2-й группе был ателектаз легкого, и с помощью сеансов неинвазивной ИВЛ респираторные нарушения были купированы. Во втором случае у пациента было выявлено острое паренхиматозное повреждение легкого, для лечения которого потребовалось проведение ИВЛ с позиционной терапией, рекрутменманеврами с инверсией вдоха к выдоху [34]. У 3-го пациента также было диагностировано острое паренхиматозное повреждение легкого, которое осложнилось развитием сердечно-легочной недостаточности, и для ее лечения потребовалась длительная, до 30 сут, ИВЛ с коррекцией параметров гемодинамики. Каких-либо значимых изменений по другим критическим инцидентам и осложнениям, связанным с сердечно-сосудистой системой и с анестезией, мы не выявили.
В процессе проведения настоящего исследования не было ни одного случая смерти пациента.
Во время течения периоперационного периода показатели гемодинамики и потребность в инотропных и вазопрессорных препаратах в группах статистически не отличались. Дозы до-памина в группах колебались в пределах от 4,5 до 6 мкг/кг/мин; р > 0,05, нитроглицерина от 0,2 до 0,3 мкг/кг/мин; р > 0,05, мезато-на от 0,25 до 0,3 мкг/кг/мин;р > 0,05 или норадреналина от 0,03 до 0,08 мкг/кг/мин; р > 0,05. Вариабельность пульсового давления в обеих группах статистически не отличалась (p > 0,05) и не превышала 10%. Объемы водного баланса распределились следующим образом: в 1-й группе инфузионная терапия - 7,8 [6,4; 9,5] мл/кг/ч, кровопотеря - 2,3 [1,4; 3,7] мл/кг/ч, максимально 3500 мл, диурез 3,7 [2,4; 6,5] мл/кг/ч, во 2-й группе - 8,9 [5,8; 11,5], 2,7 [1,4; 3,7] мл/кг/ч, максимально 3000 мл и 5,9 [3,6; 8,0] соответственно; р > 0,05. При анализе респираторного мониторинга мы выявили, что давление в дыхательных путях, ЧДД, PEEP, показатель ком-плайнса в группах не отличались и не выходили за пределы ре-ференсных значений. Параметры эффективной вентиляции - концентрация углекислого газа на вдохе и выдохе были одинаковыми в обеих группах и также находились в пределах нормы.
100-1
S?
и: 80-
о
^ 60-
VCV SIMV PS
(1-й этап) (2-й этап) (3-й этап)
ВВЛ 4 56,5 93
ПВЛ 0,5 1,5 25
Рис. 4. Показатели мониторинга нейромышечного проведения на основе регистрации TOF.
ТОБ - ^атойоиг - 4-кратная электростимуляция нерва и регистрация ответа мышцы на эту стимуляцию, ВВЛ (1-я группа) - вспомогательная вентиляция легких, ПВЛ (2-я группа) - принудительная вентиляция легких.
Соотношение p02/Fi02
500-1 450400350300-
VCV SIMV PS ОРИТ Утро
(1-й этап) (2-й этап) (3-й этап) (4-й этап) (5-й этап)
-ВВЛ 454 360 408 341__373
-ПВЛ 437 349 348 357 397
Рис. 5. Значение индекса оксигенации в обеих группах на 2-м этапе исследования.
ВВЛ (1-я группа) - вспомогательная вентиляция легких, ПВЛ (2-я группа) -принудительная вентиляция легких.
Статистически значимо различались показатели дыхательного объема в зависимости от способа респираторной поддержки. Логично, что в режиме принудительной вентиляции дыхательный объем не менялся и в среднем составил 6,5 мл/кг, в группе вспомогательной поддержки колебание его составили от 6,4 до 7,2 мл/кг. Показатели ВВ-индекса в группах были одинаковыми, соответствовали значениям на уровне хирургической стадии общей анестезии и находясь в диапазоне от 40 до 60. При опросе пациентов моментов интранаркозного пробуждения не зарегистрировано, как и эпизодов гипергипнотического состояния.
Кроме нейромониторинга мы регистрировали показатели нервно-мышечного проведения (НМП). Этот метод позволял поддерживать оптимальный уровень нейромышечной блокады и определять момент синхронизации больного с аппаратом ИВЛ в случае появления самостоятельных попыток вдоха. Данные НМП представлены на рис. 4, где показано, что глубокий блок НМП регистрировали в самом начале операции в обеих группах. Однако в 1-й группе после перехода на режим ВВЛ SIМV уровень блокады НМП составил 50%. Такой уровень является необходимым условием для появления самостоятельных попыток вдоха у пациента. В момент включения PS уровень ТОБ регистрировали в районе 90%, т. е. в этот период у пациентов уже практически отсутствовала миорелаксация. Принципы вспомогательной интраоперацион-ной вентиляции легких позволили сократить дозы применяемых миорелаксантов (артракурия безилат): в группе ВВЛ использовали 3,6 [3,4; 3,9] мг/кг/ч, в группе ПВЛ 6,6 [5,8; 7,8] мг/кг/ч; р = 0,002. Изучаемые показатели рО2, рСО2, гемоглобина, лакта-та в группах не различались. Динамика значения соотношения рО2/РЮ2 представлена на рис. 5. Изучаемый показатель находился в переделах нормы и был выше 300. Статистически значимых различий в группах не зарегистрировано (р > 0,05).
Обращает на себя внимание, что на 1, 2, 4 и 5-м этапах исследования значение внутрилегочного шунта одинаковое в обеих группах. Это обозначает идентичные изменения вентиляционно-перфу-зионного соотношения при данных режимах вентиляции. Разница появляется именно в момент включения вспомогательной вентиляции в комплекс анестезии, при этом внутрилегочный шунт снижается на 5% и приближается к нормальному значению (р > 0,05).
Комфорт был оценен у 42 (84%) больных. В группе ВВЛ пациенты оценили уровень комфорта в операционной на 8 [6; 9,5] баллов, в группе ПВЛ - 6 [5; 7] баллов (р < 0,05). Этот же показатель в ОРИТ оценен прооперированными пациентами 1-й и 2-й групп в 8 и 7,5 балла соответственно (р > 0,05).
Обсуждение. В процессе анализа результатов 1-го этапа исследования, полученные данные свидетельствуют, что в группах не было различий по основным параметрам, таким как исходные и полученные после операции значения лабораторных методов исследования, не было различий по объемам кровопотери, диуреза и, что немаловажно, по волемическому статусу. Сравнение выявленных показателей в группах показало, что пациенты, которые были переведены в ОРИТ на продленную ИВЛ, не имели для этого объективных причин. В связи с этим перед нами встал вопрос, зачем вентилировать пациентов без достаточных для этого оснований? Ответ на этот вопрос мы получили при анализе 2-го этапа исследования.
На 2-м этапе исследования, несмотря на более длительное время пережатия аорты пациентам со вспомогательной вентиля-
384
цией легких (время отличалось в 2 раза), мы зарегистрировали достоверную разницу по количеству критических инцидентов и осложнений в группах. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии вспомогательной респираторной поддержки на течение периоперационного периода. Так, в группе принудительной поддержки выявлены эпизоды мышечной слабости и развития дыхательной недостаточности. По нашему мнению, именно вспомогательная вентиляция легких в комплексе анестезиологического обеспечения позволила нам снизить в 1-й группе с более длительной ишемией (ВВЛ) количество осложнений. В структуре осложнений и критических инцидентов проводимого исследования превалировала патология респираторной системы, что не противоречит данным литературы. Некоторые исследователи отмечают, что именно дыхательные осложнения конкурируют с сердечно-сосудистыми за первое место в списке у данной категории пациентов [29]. Это еще раз подтверждает важность профилактики их развития. Исходя из полученных результатов можно констатировать, что одним из механизмов предотвращения легочных проблем является ранняя активизация дыхательной системы пациента, начатая уже на операционном столе. Данный тезис является основополагающим принципом проведенной работы. Активация дыхательной системы может начинаться уже после выполнения основного этапа оперативного вмешательства - пуска кровотока по аорте или окончания формирования проксимального анастомоза при шунтирующих операциях. Вспомогательную поддержку самостоятельного дыхания можно проводить 47-50% времени оперативного вмешательства. Ее использование позволяет сократить дозы мышечных релаксантов, нивелировать монотонность дыхательного объема при ИВЛ, исключить эффекты остаточной релаксации, что помогает врачу анестезиологу-реаниматологу более безопасно и комфортно для пациента проводить экстубацию трахеи. Полученные данные мониторинга гемодинамических и респираторных показателей свидетельствуют о стабильности этих параметров при выполнении синхронизации пациента с наркозно-дыхательным аппаратом. Результаты исследования внутрилегочного шунта и значения индекса оксигенации в момент включения режима PS подтверждают, что использование вспомогательной вентиляции приводит к более физиологичному распределению воздушной смеси, что сказывается на оксигенации органов и систем. Полученные данные сопоставимы с результатами работ, посвященных этой теме [4, 35]. В вышеописанных работах представленные изменения внутрилегочного шунта и индекса оксигенации объясняются с позиции нормализации вентиляционно-перфузионного давления при вспомогательном режиме дыхания. В процессе проведения настоящего исследования не развилось ни одного такого грозного осложнения, как летальный исход. Все пациенты выписаны из стационара в приемлемые сроки.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов, оперированных по поводу поражения инфра-ренального отдела аорты, при условии компенсации показателей газотранспортной функции крови, отсутствует необходимость в длительной принудительной вентиляции легких в послеоперационном периоде.
2. Применение вспомогательной вентиляции легких в комплексе анестезиологического обеспечения ведет к снижению дыхательных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
3. Применение вспомогательной вентиляции легких ведет к снижению потребности в миорелаксантах почти в 2 раза и позволяет избежать вредных влияний остаточной миорелаксации при проведении экстубации.
4. Использование вспомогательной вентиляции легких в комплексе анестезиологического обеспечения повышает комфортность пробуждения пациентов с 6 до 8 баллов по 10-балльной шкале.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: работа выполнена за счет средств ФГБУ «Институт Хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России.
Благодарность: авторы выражают благодарность за помощь в статистической обработке материала кандидату физико-математических наук Курочкиной А.И.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1, 4-24, 28 см. R Е F Е R Е N С Е 8)
2. Сатишур О.И. Механическая вентиляция легких: Руководство для врачей. М.: Мед. лит.; 2006.
3. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка: Искусственная и вспомогательная вентиляция легких в анестезиологии
и интенсивной терапии: Руководство для врачей. М.: Медицина; 1997.
25. Бунятян A.A., Мизиков В.М. Анестезиология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
26. Протокол Британского общества по трудным дыхательным путям. Режим доступа: http://www.das.uk.com/guidelines/das-extubation-guidelines1
27. Виноградов В.Л., Алексеев А.А., Лихванцев В.В. Протоколы проведения общей анестезии и внутренний аудит как компоненты обеспечения безопасности больного. Альманах анестезиологии и реаниматологии. 2002; 2: 19.
R E F E R E N C E S
1. Featherstone H. W. Care of the lungs in anesthesia. Br. Med. J. 1932; 2 (3743): 628-30.
2. Satishur O.I. Mechanical ventilation: A Guide for Physicians. Moscow: Med. lit.; 2006. (in Russian)
3. Kassil' V.L., Leskin G.S., Vyzhigina M.A. Respiratory Support: Controlled and Assisted Lung Ventilation in Anesthesia and Intensive Care: A Guide for Physicians. Moscow: Meditsina; 1997. (in Russian)
4. Bernard N., Matecki S., Py G., Lopez S., Mercier J., Capdevila X. Effects of prolonged mechanical ventilation on respiratory muscle ultrastructure and mitochondrial respiration in rabbits. Intensive Care Med. 2003; 29: 111-8.
5. Capdevila X., Lopez S., Bernard N., Rabischong E., Ramonatxo M., Martinazzo G., Prefaut C. Effects of controlled mechanical ventilation on respiratory muscle contractile properties in rabbits. Intensive Care Med. 2003; 29: 103-10.
6. Jaber S., Sebbane M., Koechlin C., Hayot M., Capdevila X., Eledjam J.J. et al. Effects of shortvs. Prolonged mechanical ventilation on antioxidants systemsin piglet diaphragm. Intensive Care Med. 2005; 31: 1427-33.
7. Zergeroglu M.A., McKenzie M.J., Shanely R.A., Van Gammeren D., De Ruisseau K.C., Powers S.K. Mechanical ventilation-induced oxidative stress in the diaphragm. J. Appl. Physiol. 2003; 95: 1116-24.
8. McClung J.M., Van Gammeren D., Whidden M.A., Falk D.J., Kavazis A.N., Hudson M.B. et al. Apocynin attenuates diaphragm oxidative stress and protease activation during prolonged mechanical ventilation. Cri.t Care Med. 2009; 37: 1373-9.
9. DeRuisseau K.C., Kavazis A.N., Deering M.A., Falk D.J., Van Gammeren D., Yimlamai T. et al. Mechanical ventilation induces alterations of the ubiquitin-proteasome pathway in the diaphragm. J. Appl. Physiol. 2005; 98: 1314-21.
10. Zhu E., Sassoon C.S., Nelson R., Pham H.T., Zhu L., Baker M.J., Caiozzo V.J. Early effects of mechanical ventilation on isotonic contractile properties and MAF-box gene expression in the diaphragm. J. Appl. Physiol. 2005; 99: 747-56.
11. Levine S., Nguyen T., Taylor N., Friscia M.E., Budak M.T., Rothenberg P. et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 1327-35.
12. Jung B., Constantin J.M., Rossel N., Le Goff C., Sebbane M., Coisel Y. et al. Adaptive support ventilation prevents ventilator-induced diaphragmatic dysfunction in piglet: an in vivo and in vitro study. Anesthesiology. 2010; 112: 1435-43.
13. Yang L, Luo J, Bourdon J, Lin M.C., Gottfried S.B., Petrof B.J. Controlled mechanical ventilation leads to remodeling of the rat diaphragm. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 1135-40.
14. Hedenstierna G., Rothen H.U. Respiratory function during anesthesia: effects on gas exchange. Compr. Physiol. 2012; 2 (1): 69-96.
15. Pasteur W. Active lobar collapse of the lung after abdominal operations. Lancet. 1910; 2: 1080-3.
16. Rusca M., Wicky S., Proietti S. et al. Continuous positive airways pressure prevents atelectasis formation during induction of general anesthesia. Anesthesiology. 2001; 95: A1331.
17. Magnusson L., Spahn. D.R. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2003; 91: 61-72.
18. Warner D.O., Warner M.A., Ritman E.L. Atelectasis and chest wall shape during halothane anesthesia. Anesthesiology. 1996; 85: 49-59.
19. Eichenberger A.-S., Proietti S., Wicky S. et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth. Analg. 2002; 95: 1788-92.
20. Lawrence V.A., Hilsenbeck S.G., Mulrow C.D. et al. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery. J. Gen. Intern. Med. 1995; 10: 671-8.
21. Brooks-Brunn J.A. Postoperative atelectasis and pneumonia. Heart Lung. 1995; 24: 94.
22. Lam W.W., Chen P.P., So N.M., Metreweli C. Sedation versus general anaesthesia in paediatric patients undergoing chest CT. Acta Radiol. 1998; 39: 298-300.
23. Hedenstierna G., Lichtwarck-Aschoff M. Interfacing spontaneous breathing and mechanical ventilation. New insights.MinervaAnestesiol. 2006; 72 (4): 183-98.
24. Hudson M.B., Smuder A.J., Nelson W.B. et al. Both high level pressure support ventilation and controlled mechanical ventilation induce diaphragm dysfunction and atrophy. Crit. Care Med. 2012; 40 (4): 1254-60.
25. Bunyatyan A.A., Mizikov V.M. Anesthesiology: National Guide [Anestezi-ologiya: Natsional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. (in Russian)
26. Difficult airway society extubation guidelines 2015. Available at: http:// www.das.uk.com/guidelines/das-extubation-guidelines1.
27. Vinogradov V.L., Alekseev A.A., Likhvantsev V.V. Protocol of general anesthesia and an internal audit as a method to ensure patient safety components. Al'manakh anesteziologii i reanimatologii. 2002; 2: 19. (in Russian)
28. Nunn J.F. Factors influencing the arterial oxygen tension during halothane anaesthesia with spontaneous respiration. Brit. J. Anaesth. 1964; 36: 327-41.
Поступила 15.05.2016 Принята к печати 25.05.2016
385
