CC BY
701
Подготовка кадров
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 614.253.83
ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И КОНФЛИКТНЫЕ СИТУАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
В.А. Доскин1, Е.А. Деринова1, Р.А. Картоева1, М. С. Соколова2
1ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», 123995 Москва; 2Детская городская поликлиника № 86, 125412 Москва
Анализ мировой литературы показывает, что число врачебных ошибок, к великому сожалению, не уменьшается, а постоянно увеличивается, поражая немногочисленных исследователей своим «многоцветием и однотонностью». С учетом роли врачебных ошибок и их трагического влияния на профессиональную судьбу врача авторы провели анализ причин, частоты встречаемости врачебных ошибок и конфликтных ситуаций в клинической практике зарубежных и отечественных врачей, а также привели данные собственных исследований. Представлены дидактические материалы, рекомендованные для обучения врачей с целью профилактики конфликтных ситуаций в их профессиональной деятельности, а также выработки общей стратегии предупреждения врачебных ошибок.
Кл ючевые слова: врачебные ошибки; конфликтные ситуации в медицинской практике; профилактика врачебных ошибок и конфликтных ситуаций в клинической практике; врач-педиатр.
MEDICAL ERRORS AND CONFLICTS IN CLINICAL PRACTICE V.A. Doskin1, E.A. Derinova1, R.A. Kartoeva1, M.S. Sokolova2
1Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow; 2City Children's Polyclinic N 86, Moscow, Russia
The number of medical errors is increasing. Medical errors have negative impact on the professional activities ofphysicians. Analysis of the causes and incidence of medical errors and conflicts in clinical practice of foreign and domestic doctors is presented based on the author's observations and didactic materials recommended for training doctors to prevent conflict situations in their professional work and for developing a common strategy for the prevention of medical errors.
Keywords: medical errors; conflicts in medical practice; prevention of medical errors and conflicts in clinical practice; pediatrician.
Врачебные ошибки и конфликтные ситуации занимают значительное место в современной медицине. Эта проблема волнует не только умы и души врачей, ею постоянно интересуются юристы, психологи, философы, общественные деятели и другие специалисты. Все это не случайно, поскольку врачебная ошибка и конфликт с пациентом могут перечеркнуть все медицинские достижения, а в исключительных случаях — вовлечь врача в бесконечные проверки и судебные разбирательства.
В России, по данным общественной организации «Лига защиты пациентов», ежегодно от врачебных ошибок умирают 50 тыс. человек. Официальная статистика вызывает большие разногласия, и ее редко кто всерьез анализирует, однако убийственные откровения специалистов свидетельствуют о том, что россиян больше к смерти приводят врачебные ошибки, чем дорожно-транспортные происшествия.
В тех случаях, когда медицинская помощь облекается в форму предоставления платных услуг, пациент автоматически подпадает под защиту Закона о правах потребителя. Он уже вправе предъявить требования не только к качеству лечения, но и к самому врачу. По разным оценкам, за последние несколько лет число исков о компенсации вреда жизни и здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи в России, увеличилось в 13 раз.
По данным отечественной статистики, гражданские дела о взыскании физического и морального вреда в России, претензии и жалобы из года в год распределяются по специальностям приблизительно в следующем порядке: хирургия — до 25%, стоматология — до 15%, акушерство и гинекология — до 15%, терапия — от 5 до 10%, педиатрия — от 5 до 6%, травматология — 5%, офтальмология — от 4 до 5%, анестезиология — 5%, служба скорой медицинской помощи — 2%. Ламентации к среднему медицинскому персоналу составляют 5%.
Зарубежная статистика врачебных ошибок не отличается положительными тенденциями. Так, последние социологические опросы, проведенные в США, показывают, что каждый седьмой врач становится жертвой судебного разбирательства по крайней мере один раз в своей профессиональной жизни. Ежегодно от 40 до 87 тыс. американцев страдает от врачебных ошибок. Из-за этого в Америке погибает больше людей, чем от СПИДа.
В последнее время исследователи все чаще утверждают, что среди врачебных ошибок большую долю занимают «деонтологические преступления». В их основе лежит нарушение принципов должного поведения врача по отношению к пациенту, его родственникам, т. е. нарушение врачебной этики.
До недавних времен взаимоотношения врача и больного имели патерналистический характер, когда доверие к врачу пациент рассматривал как право врача принимать решение. Современная же медицина базируется на сотрудничестве врача и пациента, и процесс лечения предполагает партнерские отношения. Доверие основывается на осознанном принятии решения больным в результате полученной от врача информации о состоянии здоровья, предполагаемом диагнозе и связанных с ним методах обследования и лечения.
Еще в 1991 г. в Journal of Pediatrics (США) подчеркивалось, что первостепенное значение для развития здорового ребенка имеют, во-первых, медицинская информированность матери, во-вторых — материальный доход семьи и, в-третьих, регулярные посещения пациента детским врачом.
К большому сожалению, доверие пациента к врачу в наше время подорвано, и причин этому достаточно много. СМИ постоянно приводят огромное количество негативных фактов, примеров, связанных с медицинской практикой, и совсем забывают сказать о хорошем. А все плохое, как известно, запоминается быстрее и остается в наших умах надолго. Фармацевтические компании, рекламируя лекарственные препараты, заманивают пациентов сверхрезультатами. Тем самым в сознании людей выработалась психология ожидания одной таблетки от всех болезней. Рост количества фальсифицированных лекарственных препаратов также способствует росту недоверия к медицине вообще и к врачу в частности. Современный врач-педиатр превращается в диспетчера, который направляет родителей с ребенком к специалистам, что порождает обоснованные сомнения в его компетентности. Огромные очереди на приеме к врачу в поликлиниках способствуют росту числа недовольных пациентов и их родителей.
Психологи университета Абердина (Великобритания) утверждают, что если к вам на работе кто-то проявляет грубость или вы стали свидетелем такой ситуации, вы можете делать ошибки при выполнении своих обязанностей. Как считают эксперты, эта связь имеет особое значение для медицинских учреждений, поскольку может негативно влиять на качество медицинской помощи. Тем не менее проявления грубости на работе, к сожалению, далеко не редкость. При опросе 391 медицинского работника, работающего в операционных палатах, зафиксировано, что в течение 6 мес 66% опрошенных столкнулись с агрессивным поведением медицинских сестер, а 53% — самих хирургов. В 63% случаев были отмечены явные разногласия между медицинскими сестрами и врачами, а в 58% — только между вспомогательным медицинским персоналом.
Феноменом современной медицины является разрыв между высочайшим уровнем научных знаний, с одной стороны, и низкими результатами лечения — с другой.
По данным социального опроса, проведенного в РНИМУ им. Н.И. Пирогова на кафедре биомедицинской этики на тему: «Врач глазами пациента», в котором приняли участие 463 пациента в возрасте от 25 до
45 лет, выяснилось, что ценным звеном всей системы здравоохранения, с точки зрения пациента, является личность самого врача. Около 63% респондентов отметили, что от этого фактора зависит успешность лечения. В то же время студенты медицинских вузов не хотят ставить перед собой задачи нравственного, личностного совершенствования, не желают, чтобы общество предъявляло к ним повышенные нравственные требования. Этот факт доказывает и проведенный нами опрос участковых врачей-педиатров, которые указали, что деонтологические ошибки в их практике встречаются лишь в 11% случаев.
В специальных социологических исследованиях, в которых приняли участие 168 участковых врачей-педиатров, мы попытались определить причины врачебных ошибок в их практике. Для удобства анализа эти данные были сведены в табл. 1, 2.
Интересен и тот факт, что среди лечебных ошибок, по мнению врачей, полипрагмазия (одновременное назначение больному множества лекарственных средств) не является лидирующей, хотя 41,7% врачей указали, что в своей врачебной практике периодически назначают от 7 до 10 препаратов одновременно. Известно, что прием в один день 5 препаратов увеличивает частоту побочных эффектов до 50%, при приеме 10 препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100%. Среди участковых врачей 79,8% указали, что при назначении ребенку лекарственных препаратов периодически они намеренно занижают дозы; среди причин указывают на малочисленное количество препаратов в детской форме и дозах.
Из проведенных нами опросов педиатров следует, что большинство (70,2%) врачей особенно не нуждаются в формировании доверия к ним пациентов. Становится понятным, почему все (100%) врачи указали, что сталкиваются в своей практике со случаями несоблюдения пациентом назначенных ими рекомендаций.
Среди участковых врачей-педиатров 72% утверждают, что за период своей врачебной деятельности хотя бы однажды встречали родителей, которые обращались к знахарям, гадалкам по поводу лечения своего ребенка.
Проведенный нами разбор жалоб пациентов на некоторые медицинские учреждения и врачей свидетельствует о том, что превалирующая часть жалоб относится к психологическому аспекту взаимодействия, а не к уровню компетенции медицинских работников клиники или их профессиональных качеств.
Взаимодействие врача и пациента, как правило, формируется на негативном эмоциональном фоне, так как поводом для их встречи становится проблема или симптом.
Задача врача — максимально использовать свои профессиональные качества и создать благоприятные условия для того, чтобы наладить взаимодействие с пациентом, сформировать доверительные отношения и избежать конфликта. Наши наблюдения показывают, что в 80% случаев конфликты возникают помимо желания их участников и без очевидных серьезных причин.
Таблица 1. Причины диагностических ошибок, по
Истоком конфликта является так называемая трудная ситуация между субъектами. Очевидно, что и процесс оказания медицинской помощи можно отнести к «трудным ситуациям» для больного, имеющим следующие признаки:
— осознание личностью угрозы здоровью, трудностей, связанных с ограничением режима, препятствий к реализации целей;
— состояние психической напряженности как реакция на трудность;
— заметное изменение привычных параметров деятельности и общения.
Таблица 2. Причины лечебных ошибок, по мнению участковых врачей-педиатров
Ранговое место Наиболее популярные ответы (частота более 50%)
1-е Связь с неправильным клиническим диагнозом
2-е Атипичное течение заболевания, не поддающееся традиционной схеме лечения
3-е Ложь родителей по поводу выполнения врачебных назначений
4-е Отсутствие опыта
5-е Негативное отношение родителей пациента к назначениям врача
6-е Низкий уровень профессиональных знаний у врача
7-е Использование фальсифицированных лекарственных препаратов Частота ответов 30—50%
1-е Применение нерациональных устаревших методов лечения
2-е Сочетанные заболевания
3-е Редкие заболевания
4-е Низкая квалификация врача
5-е Несовершенство медицинской науки
6-е Назначение лекарственных препаратов-антагонистов
7-е Назначение лекарственных препаратов, противопоказанных пациенту
8-е Назначение лекарственных препаратов в дозах, не соответствующих рекомендациям в инструкции Частота ответов 5—30%
1-е Полипрагмазия
2-е Обращение пациентов (родителей) к знахарям, гадалкам
3-е Низкий уровень знаний современных достижений науки у врача
4-е Предвзятое отношение к больному
Предпосылок для развития трудных ситуаций в медицине много, и если их не предупреждать, то они реализуются в конфликты.
Наиболее частыми причинами конфликтных ситуаций являются:
— недостаточно внимательное отношение к пациенту;
— отсутствие информированного согласия пациента на лечение;
— отсутствие согласованности в действиях врачей разных специальностей, коллегиальности в составлении плана лечения;
— дефекты ведения медицинской документации;
— профессиональная некомпетентность (необоснованное расширение показаний к хирургическому лечению);
— характерологические особенности врача и пациента.
Конфликты между пациентом и врачом, рассматриваемые в судебной практике, имеют следующие признаки.
мнению участковых врачей-педиатров
Ранговое место Наиболее популярные ответы (частота более 50%)
1-е Низкий уровень диагностических возможностей ЛПУ
2-е Атипичное течение заболевания
3-е Ложь родителей
4-е Невозможность предоставить пациенту необходимое диагностическое обследование бесплатно
5-е Отсутствие опыта работы
6-е Материальное состояние семьи пациента ниже прожиточного уровня Частота ответов 30—50%
1-е Неполное обследование пациента
2-е Низкий уровень знаний современных достижений науки
3-е Ошибочная трактовка клинических данных
4-е Сочетанные заболевания
5-е Недоверие пациента (родителей) врачу
6-е Отсутствие знаний «смежной» патологии
7-е Редкие заболевания Частота ответов 5—30%
1-е Игнорирование или неумелое использование анамнеза
2-е Низкий уровень базовых знаний у врача
3-е Ошибочная трактовка клинических данных
4-е Недостаточное внимание к сопутствующим заболеваниям
5-е Небрежность и спешка в обследовании
6-е Ошибочная оценка инструментальных и лабораторных методов исследования
7-е Отсутствие схем взаимодействия между различными лечебно-диагностическими учреждениями или их несостоятельность
8-е Несостоятельность «деловых» связей между узкими специалистами, диагностической службой и педиатром
9-е Конфликты врач—пациент
10-е Низкая квалификация врача
11-е Неправильная формулировка диагноза
12-е Предвзятое отношение к больному
• Попытки ограничения действий оппонента: нарастание негативизма больного сталкивается с игнорированием его мнения врачом.
• Нанесение морального ущерба врачом (грубое обращение) усиливается поисками нанесенного ущерба со стороны пациента, что обычно подробно отражается в исковых заявлениях и материалах допросов медицинского персонала с диаметрально противоположных позиций.
• В обращении сторон превалируют негативные эмоции с формированием «образа врага».
• Все ресурсы мобилизуются для победы над оппонентом, а не над недугом.
Успешность взаимодействия врача и пациента зависит от множества факторов и условий, при соблюдении которых не только повышается шанс избежать конфликта, но и гарантии того, что помощь врача окажется эффективной.
Особое внимание следует уделять организации окружающей среды (рабочего пространства, времени и др.). Даже температура в помещении может препятствовать или способствовать эффективной коммуникации.
Все принципы психологического размещения в пространстве преследуют одну цель — повысить уверенность врача в своих профессиональных возможностях. А уверенность ему придают врачебные знания и, конечно, контроль над ситуацией. Для этого следует соблюдать несколько правил: нельзя сидеть спиной к двери; не стоит ставить столы так, чтобы два сотрудника сидели лицом к лицу (например, врач и медицинская сестра в поликлинике); самое лучшее место в комнате — по диагонали от двери лицом к двери.
Располагая собеседника в пространстве, необходимо усадить пациента рядом или под углом. Оказывается, конфликты чаще возникают между людьми, находящимися напротив друг друга — лицом к лицу. Не случайно синонимом слова «противостояние» является слово «конфликт».
Немаловажное значение имеет дистанция. Слишком близкое расположение — до 0,5 м — воспринимается как интимное, 0,5—1,2 м — подходит для дружеского разговора, 1,2—3,7 м — для деловых отношений, более 3,7 м — для обмена лишь несколькими словами или вообще воспринимается как отказ от контакта.
Обычно человек подсознательно выбирает для себя место, находясь на соответствующем расстоянии от собеседника. Женщины предпочитают более близкое расположение собеседников, чем мужчины, пожилые люди и дети тоже держатся поближе, чем люди средних лет, молодежь, подростки.
Следующий фактор — внешний вид врача. Не зря говорят, что человека встречают по одежке. Внешний вид — первая информация, которую получают люди друг о друге при встрече. Эксперименты психологов показали, что устойчивое мнение о человеке наполовину формируется в течение первых полутора минут общения.
Благоприятное или положительное первое впечатление производят люди, обладающие привлекательной
внешностью, хорошей самопрезентацией, осанкой, аккуратные, со вкусом одетые, предпочитающие консервативный стиль в одежде, уверенные в себе, но весьма доброжелательные, общительные, внимательные, умеющие слушать, готовые быстро включиться в совместную деятельность.
Именно к таким людям и возникает симпатия, которая значительно усиливается, если человек обладает обаянием.
С точки зрения бытового, повседневного восприятия человека наиболее информативным компонентом является лицо, но в первую очередь люди выделяют не глаза. Проведенный психологами эксперимент показал, что элементом, несущим наибольшую информацию при опознании лица, были волосы и вообще верхняя часть головы. После прически испытуемые выделяли лоб, брови, глаза, уши, нос, губы и т. д.
Привилегированное положение красивых людей осознают даже четырехлетние дети. Они часто говорят: «Если будешь красивым, тебя все будут любить и не будут обижать».
Даже отдельные детали во внешнем облике человека могут воздействовать на формирующееся о нем впечатление, например, люди в очках кажутся более умными и прилежными, но очки с затемненными стеклами не позволяют видеть глаза собеседника и поэтому раздражают. В результате человека, не снявшего очки на время разговора, обычно наделяют всевозможными отрицательными качествами: невоспитанностью, скрытностью, лживостью.
Как известно, в основе профессии врача лежит общение. Коммуникативные способности (коммуникативная компетентность) — это профессионально значимая характеристика врача.
Непосредственно сама коммуникативная способность как способность врача к общению с людьми определяется готовностью к общению; наличием такта (чувством меры во всем; умением держать дистанцию, но при этом обладать естественной простотой в поведении); умением найти эффективные (бесконфликтные) способы взаимодействия; способностью слушать и слышать.
Когда мы проводили опрос врачей-педиатров на тему: «Что такое хороший собеседник?», подавляющее большинство ответивших поставили на 1-е место умение слушать. И это не случайно, так как большинство из нас — плохие слушатели. Часто мы только делаем вид, что слушаем, дожидаясь лишь момента, чтобы высказаться самому.
Психологами разработана техника продуктивного общения, включающая эффективные приемы, которые мы активно внедряем в процесс преподавания, а врачи затем используют их в своей практической деятельности.
Первый прием — активное слушание. Оно состоит в том, что вы пытаетесь предугадать, что скажет собеседник своей следующей фразой. Внешним проявлением активного слушания являются слова, подсказыва-
емые собеседнику, когда тот ищет подходящее слово. Точная подсказка воодушевляет говорящего, так как свидетельствует об интересе слушателя, его внимании и полном взаимопонимании.
Второй прием — уточняющие вопросы. Они оживляют разговор, а сам процесс их формулирования — дополнительная нагрузка нашему мышлению, заставляющая собеседников внимательно слушать друг друга.
Третий прием — активная поза слушающего: корпус слегка наклонен в сторону говорящего. Такую позу непроизвольно принимает внимательно слушающий человек, чтобы лучше воспринимать то, что ему говорят. Этой позой демонстрируется и заинтересованность в разговоре, что так важно для говорящего. Слушая, кивайте («Я вас понимаю»), этот жест придает уверенности собеседнику.
Не следует забывать и о вредных привычках, которые нередко мешают собеседникам. Это пассивное, безвольное слушание; расслабленная поза; привычка сидеть, откинувшись на спинку стула.
Прикосновения во время беседы с пациентом могут либо помочь, либо навредить. Врачу не следует прикасаться к пациенту во время беседы, если тот в плохом настроении или обсуждается неприятный для него вопрос.
Особенно болезненно люди реагируют на высокомерные и фамильярные действия: похлопывание по плечу или щеке, поглаживание по голове и т.п. Взрослыми и подростками это воспринимается обычно как крайняя бестактность. А прикосновением к ребенку мы показываем ему свою любовь, а это для него самая главная ценность.
Зафиксировав положительные эмоции собеседника при прикосновении и повторив прикосновение в конце разговора, можно закрепить расположение пациента к себе и после окончания беседы.
Обращение по имени допустимо только с пациентом (ребенок, подросток), обращение к сопровождающему ребенка взрослому — только по имени и отчеству. Нетактично и неуважительно обращаться к матери больного ребенка — «мама», «мамочка», к бабушке — «бабуля».
Речь и голос — тонкое орудие педиатра, с помощью которого можно добиться очень многого. Напряженность в голосе женщины-врача обычно не вызывает желания приписывать ей негативные характеристики, а в голосе мужчины обычно заставляет людей думать, что он не умеет владеть собой, обладает невысоким интеллектом, уязвим. У мужчин многословие воспринимается как серьезный недостаток их личности, а у женщин — как почти нормальное состояние, не вызывающее предположений о каком-либо личностном изъяне. Это указывает на более снисходительное отношение общества к речи женщин и более требовательное — к речи мужчин.
Врачи, которые хорошо определяют состояние своих пациентов по оттенкам их речи и голоса, обычно сами прекрасно передают речью и голосом свои эмоции. Опытный врач ведет беседу спокойно, не спеша, даже если его время ограничено. Проявление раздражения, неодобрения, замешательства, нетерпения или
скуки, а также стереотипная, покровительственная или ироничная речь препятствуют беседе и создают почву для возникновения конфликтных ситуаций.
Существуют приемы, позволяющие направить разговор в нужное врачу русло.
• Рефлексия. Повторяя слова, сказанные пациентом, вы побуждаете его сообщить больше. Рефлексия полезна для выяснения интересующих фактов и переживаний больного. Например, после слов пациента: «Боль усилилась и стала разлитой» врач после паузы уточняет: «Разлитой?». После этого более точно описывает боль: «Да, она отдает в плечо и распространяется вниз по левой руке до пальцев».
• Пояснение. Иногда слова и ассоциации пациента имеют некорректный характер. И если трудно понять их смысл, нужно ли просить пояснить: «Скажите, что вы понимаете под простудой?».
• Сопереживание. Врачу необходимо обладать перцептивной способностью (психологической наблюдательностью, умением проникнуть во внутренний мир пациента). Сочувствие можно выразить простой фразой: «Да, я вас понимаю» или «Вы, должно быть, очень расстроены», «Вам, должно быть, очень трудно».
Особое внимание следует уделить взаимоотношениям педиатра с пациентом-ребенком и его родителями. Психологический подход — важнейший компонент знаний и опыта педиатра. В его практической работе важно учитывать не только физиологические, но и психологические особенности детей, а также их близких. Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком, поскольку как только родители отмечают, что ребенок не сопротивляется врачу, они относятся к нему с большим доверием.
В раннем возрасте очень важным элементом педиатрической деонтологии являются авторитетные рекомендации матери по уходу за ребенком, правильному вскармливанию.
С 6-го месяца жизни все большее значение при контактах ребенка приобретает слух, ребенок учится понимать звуки, отличает речь матери от речи чужих людей. Поэтому очень важно, чтобы при общении врач и мать были настроены на спокойный тон, передающийся ребенку.
В период с 9 мес примерно до 1,5 лет ребенок особенно трудно вступает в контакт с врачом или другими взрослыми. Объективное исследование нередко встречает бурный протест. Временный негативизм ребенка по отношению к «чужим», в том числе к врачу и медицинскому персоналу, скорее свидетельствует о правильном развитии ребенка, хотя его осмотр врачом бывает сопряжен с трудностями. Обследование ребенка приходится проводить на руках матери. Вместе с тем обследование спящего ребенка может стать причиной серьезного испуга, поэтому лучше разбудить малыша. При осмотре ребенка дошкольного и младшего школьного возраста педиатр должен иметь в виду, что дети часто недооценивают опасность заболевания, склонны скрыть страдание или даже ввести врача в заблуждение, опасаясь дальнейших неприятных контактов с медиками, возможных манипуляций, уколов.
Наше исследование показало, что 15% врачей обращаются к детям со словами «девочка» или «мальчик». Форма обращения на «вы» не вредит взаимоотношениям врача и подростков и тем более старшеклассников.
Дети подросткового возраста требуют особого внимания и такта, так как в этот переломный период происходит смена понятий, ценностей, любимые родители в глазах подростков зачастую превращаются в «предков». В отношениях с врачами проявляется независимость и скрытность, особенно если за подростком наблюдают разные врачи. Иногда самоутверждение и протест в отношениях с окружающими приобретают крайние формы вплоть до вредных привычек, конфликтов, аномалий поведения и даже суицидальных попыток. Все это требует от врача выражения искреннего желания помочь подростку советом. Неприменимы нравоучения, наставления и тем более ирония, использование интонаций и слов, задевающих самолюбие или унижающих подростка. Беседу с ним (с ней) и матерью лучше проводить поочередно, а не совместно.
В своей лечебной работе мы традиционно выделяем наиболее частые трудные ситуации, связанные с родственниками пациента-ребенка.
• Говорливые родители (матери, бабушки).
В таком случае желательно предоставить полную свободу говорить в течение определенного времени (5—10 мин), не вмешиваясь при этом в разговор.
Нужно попытаться сконцентрировать мысли матери на том, что кажется вам наиболее важным. Краткое резюме может помочь вам изменить тему разговора, убедить мать, что вы ее слушали и поняли: «Насколько я понял, Маша плохо засыпает, ее сон беспокойный, ее тревожат плохие сновидения. Теперь расскажите мне, какой у нее аппетит». Никогда не показывайте своего нетерпения.
Если ваше время ограничено и разговор необходимо прекратить, важно сделать это, не создавая конфликтной ситуации. Поблагодарите маму за содержательную беседу, за информацию, за откровенность. Большинство людей правильно понимают этот намек. Тем, кто пропускает намек мимо ушей, кратко объясните, как собираетесь поступить, и сделайте движение, показывающее, что собираетесь сделать это немедленно (куда-то пойти, или позвонить, или взяться за заполнение медицинской карты пациента и т. п.). Встаньте, попрощайтесь с пациентом, проводите его до двери.
В исключительных случаях врачу следует разработать с медицинской сестрой сценарий освобождения от назойливого посетителя. Например, вы подаете коллеге какой-то знак, и она сообщает (напоминает), что вам срочно надо зайти к главному врачу.
• Плач матери (бабушки).
Выразите сопереживание и дайте поплакать. Относитесь к этому спокойно. Предложите платок. Скажите: «Это хорошо, что вы выплакались, давайте продолжим разговор».
• Родственники пациента просят совет у врача по личному вопросу.
Перед тем как ответить, выясните, какие подходы к решению своих проблем они видят сами, каковы их доводы «за» и «против». Возможность поговорить об этом с вами для больного намного важнее, чем любой ваш ответ.
Сказанное выше подтверждает, что правила бесконфликтного поведения являются актуальными для медицинской практики, основанной на сотрудничестве врача и пациента. Приведем некоторые из них.
• Всегда необходимо адекватно оценивать собственные действия и действия пациента, избегая ложного восприятия своих и его поступков, двойного стандарта оценки.
• Взгляните на ситуацию глазами больного, чтобы понять (необязательно принять) его точку зрения.
• Не выносите оценочные суждения по поводу действий и высказываний пациента, чтобы не вызвать его агрессивной реакции.
• Вовлекайте пациента в обсуждение спорных вопросов, чтобы дать понять, что его позиция уважаема, он на равных участвует в поиске решения и отвечает за него.
• Лично информируйте пациента о своей позиции и интересах, чтобы не вынуждать его пользоваться искаженными или ложными сведениями.
• Не допускайте в общении с больным проявления негативных эмоций, при потере контроля над эмоциями прекратите обсуждение до восстановления контроля, чтобы не вызывать со стороны пациента симметричных эмоциональных реакций.
• Не забывайте, что если не остановитесь сейчас, то позднее сделать это будет практически невозможно, так как сила конфликтогенов нарастает очень стремительно.
• Используйте благожелательные посылы в адрес собеседника. Сюда относится все, что поднимает настроение человеку: похвала, комплимент, дружеская улыбка, внимание, интерес к личности, сочувствие, уважительное отношение и т. д. Любой из нас нуждается в положительных эмоциях, поэтому человек, одаривающий благожелательными посылами, становится желанным собеседником.
В заключение мы хотели указать направления профилактики врачебных ошибок и конфликтных ситуаций:
• усовершенствование знаний педиатра (непрерывное образование);
• изучение профессиональной литературы и активное обсуждение с коллегами результатов самообразования;
• участие во врачебных конференциях, систематическое представление своих материалов;
• организация и проведение школ для родителей;
• изучение основ практической психологии;
• изучение и анализ достижений доказательной медицины;
• организация и тщательное изучение банка врачебных ошибок и типичных конфликтных ситуаций в деятельности педиатра.
Сведения об авторах:
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Кафедра поликлинической педиатрии
Доскин Валерий Анатольевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой.
Деринова Елена Александровна — канд. мед. наук, ассистент кафедры; e-mail: derinova_ea@mail.ru
Картоева Радимхан Ахмедовна — аспирант кафедры.
Детская городская поликлиника № 86, Москва
Соколова Марина Сергеевна — врач-педиатр подросткового кабинета.
ЛИТЕРАТУРА
1. Силуянова И. Соцопрос: врач глазами пациента. Медицинский вестник (портал российского врача) 2009; № 470. Режим доступа: http://www.medvestnik.ru/articles/socopros_vrach_glazami_ pacienta/
2. Вельтищев Ю.Е. Этика, медицинская деонтология и биоэтика в педиатрии. Цикл лекций по профилактической и превентивной педиатрии. М.; 1997.
3. Андреев А.А. Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения: Дисс. Волгоград; 2006: 110—25.
4. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М.; 2000: 98—106.
5. Бедрин Л.М., Загрядская А.П., Ширинский П.П. Вопросы права и деонтологии в подготовке и воспитании врача. Ярославль; 1986.
6. Дьяченко В.Г. Качество в современной медицине. ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава; 2007.
7. Barger L.K., Ayas N.T., Cade B.E., Cronin J.W., Rosner B. et al. Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoSMed. 2006; 3 (12):
8. Zhang J., Patel V.L., Johnson T.R. Medical error: Is the solution medical or cognitive? J. Am. Med. Inform. Assoc. 2006; 6 (Suppl.): 75—7.
9. Hernandez M.B., McDonald C.L., Gofman Y., Trevil R., Bray N., Hasty R. et al. J. Med. Educ. 2010; 1 (2):
10. Newman M.C. The emotional impact of mistakes on family physicians. Arch. Fam. Med. 1996; 5 (2): 71—5.
11. Brennan T., Leape L., Laird N., Hebert L., Localio A., Lawthers A. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N. Engl. J. Med. 1991; 324 (6): 370—6.
12. Reid W.K. The role of the Health Service ombudsman. Health Bulletin. 1995; 53 (6): 349—52.
13. World congress on medical law, 9th. Gent (Belgium); 1991; vol. 1.
14. Лаврентьев О.Э., Волобуев Е.В., Андреева Ю.В. Некомплаент-ность родителей ребенка-пациента как форма моральной безответственности. Биоэтика. 2011; 1 (7):
15. Васильев Н.Н. Тренинг профессиональных коммуникаций в психологической практике. СПб.: Речь; 2005.
16. Биркенбил В. Язык интонации, мимики, жестов. СПб.: Питер; 2002: 72.
17. Баева О.А. Ораторское искусство и деловое общение: Учебное пособие. 2-е изд. Минск: Новое знание; 2001; 120—328.
18. Шейнов В.П. Пиар «белый» и «черный»: Технология скрытого управления людьми. М.: АСТ; Минск: Харвест; 2007: 153—280.
REFERENCES
1. Siluyanova I. Opinion poll: doctor patient eyes. Medical Bulletin (portal Russian doctor) in 2009; N 470. Mode of access: http:// www.medvestnik.ru/articles/socopros_vrach_glazami_pacienta/ (in Russian).
2. Veltischev Yu.E. Ethics, medical ethics and bioethics in pediatrics. Lectures on preventive and preventive pediatrics. Moscow; 1997 (in Russian).
3. Andreev A.A. Attitude to medical mistakes and social ways to prevent them: Diss. Volgograd; 2006: 110—25 (in Russian).
4. Akopov V.I. Medical law questions and answers. Moscow; 2000: 98—106 (in Russian).
5. Bedrin L.M., Zagryadskaya A.P., Shirinsky P.P. Issues of law and ethics in medical training and education. Yaroslavl; 1986 (in Russian).
6. Dyachenko V.G. Quality in modern medicine. HPE Far Eastern State Medical University; 2007 (in Russian).
7. Barger L.K., Ayas N.T., Cade B.E., Cronin J.W., Rosner B. et al. Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoS Med. 2006; 3 (12):
8. Zhang J., Patel V.L., Johnson T.R. Medical error: Is the solution medical or cognitive? J. Am. Med. Inform. Assoc. 2006; 6 (Suppl.): 75—7.
9. Hernandez M.B., McDonald C.L., Gofman Y., Trevil R., Bray N., Hasty R. et al. J. Med. Educ. 2010; 1 (2):
10. Newman M.C. The emotional impact of mistakes on family physicians. Arch. Fam. Med. 1996; 5 (2): 71—5.
11. Brennan T., Leape L., Laird N., Hebert L., Localio A., Lawthers A. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N. Engl. J. Med. 1991; 324 (6): 370—6.
12. Reid W.K. The role of the Health Service ombudsman. Health Bulletin. 1995; 53 (6): 349—52.
13. World congress on medical law, 9th. Gent (Belgium); 1991; vol. 1.
14. Lavrentiev O.E., Volobuev E.V., Andreeva Yu.V. Noncompliance parents of the child-patient as a form of moral irresponsibility. Bioetica. 2011; 1 (7): (in Russian).
15. Vasiliev N.N. Training of professional communication in psychological practice. St. Peterburg: Speech; 2005 (in Russian).
16. Birkenbil V. Language intonation, facial expressions, gestures. St. Peterburg: Peter; 2002: 72 (in Russian).
17. Baev O.A. Oratory and business communication. Textbook. Handbook, 2nd ed. Minsk: New knowledge; 2001: 120—328 (in Russian).
18. Sheinov V.P. PR «white» and «black»: people management technology hidden. Moscow: AST; Minsk: Harvest; 2007: 153—280 (in Russian).
Поступила 10.12.13
