CC BY
294
■■■
history of the medicine
ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА В ПРОШЛОМ, НАСТОЯЩЕМ И БУДУЩЕМ
Петровский Б. В.
Актовая речь на ежегодном актовом дне НЦХ РАМН 27 июня 1995 года
Полнее сознавая прошедшее, мы уясняем современное; глубже опускаясь в смысл былого, раскрываем смысл будущего;
глядя назад, шагаем вперед.
А. И. Герцен
#
CD
Идеи великого и благородного служения человечеству, заложенные нашими предшественниками, начиная с Гиппократа, — Н. И. Пироговым, И. П. Павловым и другими выдающимися умами, особенно актуальны в наше время, когда кровь льется на развалинах городов многих стран, а политические разногласия порой пытаются разрешить варварскими методами насилия.
Врачу никогда, пожалуй, не было так трудно соблюдать принципы Гиппократа, этого свода этических и деонтологических законов профессиональной деятельности медика, как в исторический период завершения XX века, не много периодов можно найти в развитии человеческого общества, когда врач находился как бы между Сциллой и Харибдой: с одной стороны, исключительно полезные и важные для улучшения жизни научные открытия, а с другой — такой же высокой степени открытия и изобретения, но направленные на массовое уничтожение homo sapiens.
К этому следует добавить бесчисленное множество экологических факторов: химизация пищевых продуктов, земли, воды и воздуха, применение не всегда хорошо проверенных фармакологических средств, различных видов лучевого воздействия, наконец, психологические стрессы — страх за жизнь в связи с войнами и насилием и другие негативные составляющие реальной жизни человечества.
Термин «деонтология» появился в отечественной, да и в мировой литературе относительно недавно и понимается как учение о должном. Важнейшая составная часть деонтологии — врачебная этика.
Медико-этические аспекты, начиная с трудов философов и врачей древности, всегда привлекали внимание медиков, ученых и писателей, широких масс населения.
Сама Клятва Гиппократа (V - IV вв. до н. э.) пережила тысячелетия и не устарела до наших дней.
«Клянусь богами, — написано в этом историческом документе, — честно исполнять свой долг... считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями. преподавать все, что я знаю, своим сыновьям, ученикам, сыновьям учителя.», «не дам никому просимого у меня смертельного средства» (борьба с эвтаназией. — Б. П .). «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами». Далее в Клятве сказано о врачебной тайне, а заканчивается она торжественным обещанием: «Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
Труды Гиппократа собраны в отдельных изданиях (в частности, на русском языке). В XIX и XX веках были разработаны и приняты к действию ряд национальных деклараций, различные присяги и дополнения к Клятве Гиппократа.
Хотя термин «деонтология» сравнительно недавно вошел в отечественную медицинскую лексику, однако вся сумма проблем, обнимаемая эти термином, всегда была в центре внимания отечественных медиков, которые понимали деятельность врача как служение народу.
Уже первые русские клиницисты: С. Г. Забелин, Д. С. Самойлович, М. Я. Мудров, И. Е. Дядьковский — писали о проблемах врачебного долга, обязанностях врача, выступали с актовыми речами и лекциями на эту тему. Н. И. Пирогов, В. А. Манассеин,
■■■
С. П. Боткин и многие, многие другие внесли большой вклад в отечественную деонтологию.
Нужно отметить, что деонтологию отечественные врачи понимали расширительно, включая в нее не только личную, но и гражданскую нравственность. Это понимание наиболее полно и ярко выразил И. П. Павлов: «Что ни делаю — постоянно думаю, что служу этим, сколько позволяют мне силы, прежде всего моему отечеству». Деонтология теснейшим образом связывалась с самой сутью медицинской деятельности, с ее содержанием, с философией медицинского дела, со смыслом работы врача.
В XIX и XX веках врачи отечества принимали «Факультетское обещание русских врачей», которое ясно и четко определяло долг врача, его честь и профессиональную гордость. В нем, в частности, говорилось: «Обещаю продолжать изучать врачебную науку и способствовать всеми силами ее процветанию, сообщая Ученому совету все, что открою». Очень важным пунктом этого документа, который подписывался каждым русским врачом, является справедливость в отношениях с коллегами, правдивость и недопустимость их оскорблений, необходимость прибегать к советам старших.
В «Присяге врача Советского Союза», принятой Верховным Советом СССР в 1971 г. (я был инициатором и одним из составителей документа), отражено все, что написано в Клятве Гиппократа (в частности, о долге врача защищать больного и охранять здоровье населения), об интересах общества в профилактике заболеваемости, о предупреждении ядерной войны.
В русской медицине деятельность врача всегда трактовалась как дело жизни, как долг, и поэтому элементы жертвенности и самопожертвования в ней постоянно присутствовали, в ней предусматривались. На формирование этических принципов большое влияние оказали не только сами медики, но и передовые общественные деятели и философы России: А. И. Герцен, революционные демократы Д. Н. Писарев, Н. Г. Чернышевский. «Труд доктора действительно самый производительный труд — предохраняя или восстанавливая здоровье, доктор приобретает обществу все те силы, которые погибли бы без его забот», — писал Н. Г. Чернышевский.
В письмах и статьях А. И. Герцена многократно встречаются его восхищенные отзывы о М. Я. Мудрове, Ф. И. Иноземцеве, В. А. Басове, С. П. Боткине и других врачах-гуманистах.
Одним из великих гуманистов был Н. И. Пирогов — историческая фигура и гордость России. Его жизнь — подвиг, причем в буквальном смысле слова, подтвержденный во время многих войн.
Нужно видеть свои ошибки, считал Н. И. Пирогов, и, что еще более важно, уметь их признать, показать другим, чтобы сделать нужные выводы, вооружить ими коллег и младших товарищей. Знамениты его слова: «С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило:
не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело взываю мне показать, когда и где я утаил хотя одну мою ошибку, хотя одну мою неудачу.
Или вот такая мысль Пирогова: «Главное достоинство клинического учителя состоит в откровенности и чистосердечии, требующих от него признания сделанных ошибок и промахов перед самими учениками, и в первых моих клинических анналах я дал пример этой откровенности, раскрыв все сделанные мной ошибки; критика, конечно, нетрудная, появившаяся в немецких журналах тотчас по появлении моей книги на свет, показала, что я вложил перст в раны многих клинических учителей».
Изучая труды Н. И. Пирогова,
И. И. Мечникова, Н. Ф. Гамалеи, других ученых, приходишь к мысли о некоторых противоречиях в высказываниях врачей разных эпох. Например, «Врачу, исцелися сам» (Medice, cur ate ipsum) и «Светя другим — сгораю сам» (Allis inserviendo, consumor). Первое говорит, что врач должен быть примером для всех в сохранении своего здоровья. Второе — наоборот, зовет врача к самоотверженности и даже смерти для блага больного, иначе говоря, к подвигу. Вероятно, и ту, и другую позицию нужно принимать с поправками, хотя можно критически относиться ко второй.
В связи с этим хотелось бы подробнее остановиться на драматических, но и героических поступках известных врачей.
Высокие требования к тому, кто собирается стать врачом, характерны для отечественных медиков. Основа деонтологиче-ской платформы отечественных медиков: врачом может быть не каждый — нужно призвание. Известны слова А. П. Чехова: «Профессия врача — подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это». Действительно, подвиг, самопожертвование являются не только обязательным требованием, но порой становятся нормой поведения. Об этом красноречиво свидетельствуют многочисленные примеры, в частности в истории отечественной медицины.
Ф. Энгельс писал, что подвиг — вершина жизни. Эти слова прямо приложимы к замечательным и трагическим страницам истории медицины — опытам врачей на самих себе. Для отечественной медицины это, можно сказать, давняя традиция. К примеру, еще в 1787 г. русский врач С. С. Андреевский путем самозаражения подтвердил заразную и вместе с тем зоонозную (передающуюся человеку от больных животных) природу сибирской язвы. В 1792 г. Д. Самойлович, пытаясь найти действенные меры
.0 £
Ü-S <L
3 Е
4 t
(U с 2
ш с К Vs
а
о
I-
и
5
■■■
борьбы с чумой, также делал опыты на себе. Можно вспомнить другие примеры.
В том же плане нужно рассматривать имеющие место факты стремления врачей идти на более опасные, наиболее ответственные участки, например в борьбе с эпидемиями. Так, проф. М. Я. Мудров добровольно поехал на вспышку холеры в Петербург и погиб при исполнении служебного долга. В последнем письме П. П. Чаадаеву, своему близкому другу, он писал: «Тяжко расставаться с Москвой, к которой привык, которую люблю. Жаль университет! Тяжко расставаться с близкими, с вами, а долг велит ехать».
Конечно, не случайно С. П. Боткин тотчас по окончании медицинского факультета добровольно отправился на фронт — в Севастополь. Не случайно, что будущий основатель и президент Академии медицинских наук СССР Н. Н. Бурденко, окончив медицинский факультет, добровольно поехал на русско-японскую войну, где уже через несколько месяцев был награжден солдатским Георгиевским крестом за оказание помощи раненым под огнем.
В XIX и начале XX веков мировую общественность волновали эпидемии холеры, чумы, сифилиса, тифа, гриппа и других опасных болезней, уносивших жизни миллионов людей. В 1892 г. немецкий гигиенист В. Петтенкофер на себе испытал действие холерных вибрионов и остался жив. Русские ученые И. И. Мечников, Д. К. Заболотный повторили этот героический поступок. Причем один из учеников И. И. Мечникова — Жюпий едва не умер от холеры. Мечников писал тогда, что, если его ученик умрет, он покончит жизнь самоубийством.
Но не всегда эти опыты на себе были благоприятными для исследователя и окружающих.
Осень 1939 г. Начало военных действий на Карельском перешейке. Я уезжал в Ленинград с полевым госпиталем. В ноябре этого же года из Саратова министру здравоохранения СССР Г. А. Митереву позвонил профессор Берлин, работавший в противочумном институте «Микроб». Он сообщил, что длительное время изучал созданную им противочумную вакцину. Ученый совет в Москве заслушал приехавшего ученого и его сотрудников. Речь шла об открытии, причем профессор Берлин на себе с успехом провел ряд исследований нового препарата. А к вечеру от легочной чумы профессор умер, на следующий день умерли еще 20 контактировавших с ним лиц. Без паники, секретно был установлен карантин для всего состава научного совета, персонала гостиниц, самолета, аэродрома и других мест. К счастью, эта драма, о которой мне рассказал Г. А. Митерев, закончилась благополучно. Вот так героический поступок врача может закончиться трагедией.
Остановлюсь на героизме в хирургии. Врач из Перу — Карион, изучая на себе редкую инфекцию Оройя, умер после прививки бактериальной массы. К. Гарре из Швейцарии ставил на себе опыты заражения гнойной массой, Ульман изучал на себе
профилактику бешенства, Смит — препарат кураре. Нельзя не сказать о подвиге немецкого врача В. Форссманна, который сам провел в свою вену катетер и выполнил впервые в мире в 1929 г. ангиокардиографию.
Все эти потрясающие опыты-эксперименты (на себе и на других людях, даже на членах своих семей) с юридических позиций не всегда были правомерными, однако их польза для человечества исключительно велика, о них помнят, об этих ученых написаны десятки научных и художественных произведений, некоторым из них даже поставлены памятники.
Совершенно иначе рассматривался эксперимент на людях в гитлеровской Германии.
Известно, что в сентябре 1939 г. Гитлер подписал секретный приказ, который санкционировал метод эвтаназии — так называемой сладкой смерти для больных неполноценных людей, а уже к концу 1941 г. было уничтожено 275 тысяч, главным образом психических, больных. Намеренно расширенное толкование приказа позволило в лагерях смерти произвести свыше 60 тысяч варварских опытов на военнопленных. Миллионы людей погибли мученической смертью и не без участия фашистских врачей-клятвопреступников, предавших первую заповедь врача — «не вреди» и статью 3 Декларации прав человека, которая гласит: «Каждый человек имеет право на жизнь, на свободу и на личную неприкосновенность».
Сегодня существуют разные точки зрения на эвтаназию. Маленький исторический экскурс. В средние века во время войн на поле боя оставались сотни тяжелораненых, которые в силу разных причин не были эвакуированы. Их ждала мучительная смерть на поле боя, но с помощью кортика с крестообразной рукояткой, этим оружием, специально выделенные люди умертвляли раненых. Смерть была мгновенной. Кортик назывался «мизерикор-дия», что в переводе означает «милосердие». В более поздние времена эта практика прекратилась. Однако в ряде стран, и у нас в России при царском режиме создавались тайные общества эвтаназии, которые назывались «Утоли мои печали».
Сегодня существует так называемая активная эвтаназия, когда врач, применяя медикаментозные средства, прекращает жизнь безнадежно больного человека.
Другая форма — «пассивная эвтаназия» — предусматривает сознательное непринятие врачом лечебных мер для продления жизни, например, не проводя искусственное дыхание, просто прекращая введение сердечных и других препаратов.
Обе эти формы эвтаназии являются преступлением против человечности, гуманизма. Но подобные факты тем не менее сегодня имеют место — в онкологии, хирургии, терапии, в других специальностях, о чем порой сообщают и средства массовой информации. Например, в 1991 г. сообщалось об убийстве дочерью безнадежно больной матери, которая ее
■■■
об этом умоляла (И. Лалаянц, «Медицинская газета», № 63, 1993 г.). Автор привел и другие факты, но особенно страшным является само название статьи «Доктор-смерть». Некто Кеворкян, кстати, бывший советский врач, в США открыл лечебницу «Отель Танатос», что означает «Отель смерти». Он использовал для «сладкой смерти» введение в вену большой дозы хлористого калия, которая вызывает, как известно, остановку сердца. Таким способом Кеворкян фактически убил 15 больных людей.
Я считаю, что никто из врачей не должен быть приверженцем эвтаназии.
Вспоминаю эпизод из своей жизни, происшедший в Будапеште в 1950 г., где я руководил кафедрой хирургии Будапештского университета. Профессор Н., оториноларинголог, у своей жены, известной артистки, у которой отмечалось истечение гноя из уха, обнаружил под микроскопом клетки рака. Он поставил диагноз: рак среднего уха. Предварительное лечение (я, кстати, доставал для больной редкий в то время антибиотик ау-реомицин) не давало улучшения. Супруги очень любили друг друга. Предвидя неизбежную и мучительную смерть жены, в один из вечеров муж ввел супруге, а затем и себе смертельную дозу морфина. А на вскрытии никакого рака не было найдено.
Конечно, ошибок бывает множество и они поучительны. Кроме того, лечить близкого родственника не рекомендуется (известны многие трагические факты: смерть сына, оперированного по поводу аппендицита, проф. Л., жены проф. К., которую оперировал он сам, и др.).
Думаю, уместно будет сказать о такой сложной проблеме, как ятрогенные заболевания, возникающие вследствие неправильного поведения врача (например, при осмотре и опросе больного), особенно у мнительных субъектов, в результате медицинской дезинформации населения, чтения специальной медицинской литературы и т. д.
Конечно, в свое время все мы, студенты старших курсов медфака, «болели» болезнями третьего курса. Ведь на третьем году обучения студент впервые вплотную знакомится с клиникой и больным, то есть в какой-то степени становится подвержен ятрогении.
Страх любого человека заболеть раком, СПИДом, другими тяжелыми болезнями заставляет постоянно прислушиваться к разговору врача, его поведению, употреблению в профессиональной лексике латинских и других иноязычных слов, непонятных, а потому тем более страшных для пациента, усиливая подозрение на какую-то якобы развивающуюся у него необратимую катастрофу. Пациент начинает все видеть в мрачном, безнадежном свете, воспринимает любое слово врача как приговор.
Мой товарищ, хирург К., потерял очень близкого ему человека (от рака желудка). Сам же он заболел так называемой канцерофобией настолько, что не верил лечащим врачам (а у него был небольшой рубец на малой кривизне желудка). К. говорил:
«Я сам уводил больных от этого диагноза, а теперь вы меня обманываете». В рентген-кабинет К. приносил свою чистую рентгено-пленку, после рентгенографии сам извлекал из аппарата кассету, нес ее в проявочную, где в процессе обработки видел все детали стенки желудка, и все-таки не верил врачам, ставя себе диагноз рака.
Еще одну больную я и мои ученики хорошо запомнили. Навязчивый и неотступный страх заболеть раком вызвал у нее психоз, выражавшийся в требовании операции лапа-ротомии, чтобы удостовериться, есть болезнь или нет. В нашу клинику она поступила после семи операций в других учреждениях.
Ятрогении существует весьма большое разнообразие. С моей точки зрения, они чаще всего обусловливаются неосторожным поведением медперсонала.
Что касается расширенного толкования ятрогении, включения в эту категорию ошибок врачей в диагнозе и методах лечения, то я против этого. Ошибки и опасности (не только в хирургии) существуют давно и описаны в трудах многих ученых. Они связаны с квалификацией врачей и нередко являются предметами судебного расследования.
Видимо, уместно остановиться еще на одном явлении — фармакомании. Фармакомания понимается как отрицательное влияние на человека со стороны врача и фармаколога в связи и вследствие громадного производства лекарств и применения непроверенных средств у больных.
Приведу широко известный факт. С 1960 г. в ФРГ выявилось необычно большое количество врожденных уродств. Эта своеобразная эпидемия распространилась на некоторые страны Европы — Бельгию, Англию и др. Однако во Франции, США и СССР ее не было.
В короткие сроки трагедия приняла гигантские размеры — в одной только Германии родилось семь тысяч детей-уродов. Однако в той же Германии уровень заболеваемости краснухой и герпесом у рожениц, когда возможно проявление уродств, в это время не превышал обычных цифр. Были опубликованы страшные факты — матери умерщвляли своих детей, родившихся без рук и ног. Не обошлось без эвтаназии, и одна семья, вместе с врачом умертвившая ребенка, оказалась на скамье подсудимых.
Вскоре выяснилась вина врачей и фармпред-приятий, рекламировавших препарат контерган (талидомид), предназначенный для длительного применения у беременных (с целью облегчения родов).
Поднялась волна судебных процессов против фирм и врачей. Они продолжались много лет и закончились большими штрафами и миллионными
.0 £ 5 а
3 Е
4 £
(Ц с 2
* с
С
5-^
а
о
I-
и
8
■■■
пожертвованиями членам пострадавших семей. Такова одна из позорных драм в современном западном мире!
В 1967 г., находясь в Лондоне с официальным визитом, мы осмотрели специальные отделения по реабилитации детей-уродов. Зрелище потрясло нас. В большом зале находилось около 50 детей, не имевших рук или ног, у некоторых из них вообще отсутствовали конечности.
Профессор, сопровождавший нашу делегацию, поманил пальцем голубоглазого, красивого пятилетнего мальчика, у которого отсутствовали руки и ноги. Ребенок, как «колобок», через голову перекатился к нам, спокойно продемонстрировал свое умение справляться с электронным приспособлением, прикрепленным пластырем к лопатке, позволившим дотянуться ложкой до тарелки с едой.
Почему же у нас в стране, во Франции, США не произошли эти катастрофы? Мы считаем, что тщательная проверка всех возможных нарушений при использовании новых препаратов так, как это делается у нас в стране (токсичность, он-когенность, мутагенность, воздействие на наследственные факторы и др.), способствует предупреждению подобных трагедий.
Конечно, не исключены прямые влияния на наследственность в связи с достижениями генной инженерии — важного нового направления в науке, имеющего прогрессивное значение в настоящем и особенно для будущего. Однако сегодня имеют место негативные последствия генной инженерии. Так, например, в Бразилии выведена новая порода пчел. Совершенно неожиданно для ученых эта порода оказалась невероятно агрессивной в отношении людей и животных. Не случайно их прозвали «пчелы-убийцы». И в самой Бразилии, и в других странах американского континента они причиняют населению много беспокойства, а методов умерить их агрессивность пока не найдено.
Это, конечно, негативный результат исключительных возможностей современных медицинских технологий, примером которых и является генная инженерия. Безусловно, ее применение будет развиваться, и поэтому в будущем не могут быть исключены другие опасные последствия новых разработок, их отрицательное воздействие на человека и природу нашей планеты.
В этой связи хочу отметить, что новые медицинские и биологические технологии, к которым можно отнести трансплантацию, рентгенэндоваскулярную хирургию, микрохирургию, эндоскопические методы, применение лазера, сверхнизких и сверхвысоких температур и др. по-новому ставят проблемы, и не только научные. Речь идет о несомненном возрастании роли врача, медицинской науки, этики и деонтологии в развитии современного общества, в конце концов даже с точки зрения сохранения человека как биологического вида на Земле.
Предвидя появление новых медицинских технологий, таких как искусственное оплодотворение
и выращивание «в пробирке» эмбриона, воздействие на гены человека и евгеника, перемена пола, сверхдлительные рискованные операции при раке, пересадка мозга и др., хочу подчеркнуть необходимость крайне осторожного, проработанного в этических комитетах и законодательных инстанциях решений, открывающих или закрывающих путь этим новациям.
Возвращаюсь к врачу — его личности, его образованию, воспитанию, морали.
Молодой человек формируется в семье, школе, на улице. Он, порой не без влияния этих условий, выбирает свою будущую профессию — врача. С этого момента он воспитывается уже в среде высшей школы, атмосфере науки. Конечно, не всегда выбор профессии бывает правильным. «Я люблю медицину», — говорит восемнадцатилетняя девушка, поступившая на медицинский факультет. А полюбит ли ее медицина — это вопрос. Большое значение тут имеет уровень организации учебного процесса, мастерство преподавателей и профессоров, от которых в немалой степени зависит, смогут ли молодые люди стать настоящими врачами. Не нужно доказывать, сколь велико значение хороших педагогов, которые стремятся подготовить не только профессионала, но и весьма полезного для общества, морально чистого, честного и активного борца за здоровье и жизнь человека.
Конечно, нужно стремиться помочь студенту быть самостоятельным, разбираться в жизненных коллизиях, привлекать его к общественной работе, чтению санитарно-просветительных лекций для населения. Это все очень важно в деле воспитания личности мыслящего врача. Очень полезны также поликлинические врачебные приемы, во время которых студент видит характер общения врача с больным, наблюдает, как больной постепенно «оттаивает», теряет чувство страха перед белым халатом и начинает относиться к врачу как к человеку, которому он может вверить свою жизнь. Также полезны для воспитания будущего специалиста и встречи врача с родственниками больного.
Если говорить о поведении студента, то прежде всего он не должен держать руки в карманах, внешний вид должен вызывать у пациента уважение. Будущему доктору спокойный стиль общения следует стремиться отработать именно в высшей школе. Неплохо поучиться и у опытной медицинской сестры, лаборанта. Необходимо воспитывать и развивать в себе сочувствие к страданиям больных и их родственников.
Особо хочу подчеркнуть опасность притупления чувства гуманности у молодежи в экспериментальных лабораториях и на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии. Общества защиты животных во многих странах и отчасти в России запрещают ненужный эксперимент на животных — вивисекцию. И это правильно.
Однажды при посещении экспериментальной лаборатории в крупном южном городе я увидел,
■■■
как у собаки вызывали шок размозжением лапы молотком. Страшный крик животного не удивил врача и студента, производивших эксперимент. Возмущенный, я обратился к сопровождавшим меня врачам с заявлением о недопустимости этой вивисекции. Напомнил английские правила, разрешающие эксперимент только тем учреждениям, где созданы условия для анестезии, асептики. Кстати, в Англии эксперимент разрешается только тогда, если он необходим для получения важных научных данных и выводов, которые без эксперимента на животных сделать невозможно. При этом серия ограничивается 10 экспериментами с обязательным отчетом и проверкой содержания животных в вивариях.
Я вспомнил и о том, как собаки на войне вывозят раненых с поля боя, как они взрывают танки, о том, что военной собаке в Шотландии воздвигнут бронзовый памятник (второй в мире после памятника собаке в Колтушах, где работал И. П. Павлов).
Отдельные, к счастью редкие, случаи варварского обращения с экспериментальными животными, описанные в печати, вызывают возмущение. Будучи министром здравоохранения страны, я подписал специальный приказ о правилах и требованиях обращения с животными в эксперименте. Гуманное обращение с животными и даже элементы положительного воздействия животного в семье на молодых людей позволяют усилить формирование высоких моральных принципов у будущего врача.
Но вот «эмбриональный» период жизни студента-медика закончен — родился молодой врач, который, конечно, должен пройти последипломную подготовку, а затем приступить к своим обязанностям. Поэтому далее я буду говорить о враче-клиницисте, принявшем врачебную Клятву. Прежде всего он должен быть активным пропагандистом здорового образа жизни, примером этого образа. Внешний вид, отработанные дикция и голос (без крикливых нот и шепота), чистота рук и обработка ногтей, даже стрижка волос и бритые щеки у мужчин, отсутствие броского макияжа у женщин — все это нужно учитывать молодому врачу. Неплохо, кстати, было бы нам использовать некоторые этические подходы к жизни врача в Англии (см. романы А. Кронина), США, Японии и других странах.
Приведу конкретный пример. В США один из видных хирургов после каникул приходит на заседание Ученого совета колледжа. Он поражен встречей — руки ему никто не подает. Он правильно понимает этот бойкот, проработанный в этическом комитете; уходит в соседнюю комнату и пишет заявление об освобождении от должности. Теперь он может работать только в частных клиниках.
Что же привело его к этой трагической минуте? Прежде всего нечестность в статистике научных сообщений, затем неэтическое обращение с коллегами и оскорбительные в их адрес высказывания. Наконец, не последнюю роль в «приговоре» сыграло
падение нравственности врача, его семейные раздоры и пр.
Коснусь еще одного вопроса, иногда перерастающего в проблему морали, этики, человеческой честности. Это взаимоотношения учеников с учителем. Очевидно, проблема существует издавна и потому нашла отражение в Клятве Гиппократа, в которой есть пункт и о том, что ученик должен уважать учителя. Казалось бы, это очевидная истина. Действительно, подавляющее большинство учеников, даже вышедших из стадии ученичества, навсегда сохраняют по крайней мере уважительное отношение к учителю. Для них авторитет учителя с годами не снижается, а его советы и мнение по тем или иным профессиональным, да и жизненным коллизиям остаются так же необходимы и полезны.
Если вдуматься в понятие «учитель — ученик», то ведь это связь времен, сохранение, упрочение и приумножение традиций в науке и жизни, сохранение основных моральных принципов.
К сожалению, факты обратного порядка, несоблюдение пункта Клятвы Гиппократа об уважительном отношении к учителю имеют место и в наше время. Еще одно этическое явление — стремление прославиться, превзойти своих учителей. Оно закономерно и полезно, если честно и откровенно. Я знаю по крайней мере два неприятных эпизода, когда хирурги, поддавшись стремлению прославиться, якобы произвели сложные операции на сердце. Однако патологоанатомическое исследование этих больных, умерших от других болезней, выявило отсутствие каких бы то ни было следов операций на сердце и даже перикарде. Эти врачи были уволены (но поступили работать в другие учреждения).
Перехожу к некоторым конкретным современным вопросам биоэтики: взаимоотношении врача, особенно хирурга, онколога, гинеколога, уролога, с больным и его родственниками. Опять-таки согласно Клятве Гиппократа врач всегда должен в сложных условиях советоваться со старшими товарищами. В США, например, все больные, которым предстоит большая операция, должны быть проконсультированы со специалистом, не работающим в данном учреждении. И еще одна деталь — открывать ли полностью перед самим больным диагноз всех имеющихся у него заболеваний? На этом вопросе четыре года назад на Международном конгрессе по биоэтике в Москве скрестились мечи дискуссии, потому что врачи США и юристы ряда европейских стран всегда полностью открывают больному тайну диагноза, даже самого тяжелого (фиксируя это в истории болезни).
Такая практика обусловлена рядом особенностей общественно-государственного устройства,
.0 £ 5 а
3 Е
4 £
(Ц с 2
* с
С
5-^
а
о
I-
и
8
■■■
обычаев, традиций, уклада жизни некоторых западных стран. Так, например, если пациент страдает неизлечимым, быстро прогрессирующим заболеванием, то за оставшийся период жизни он должен успеть привести в порядок свои материальные дела, оформить завещательно-распорядительные документы и т. п.
В нашей стране, Японии, Китае и ряде других стран эта практика не используется. Мы считаем, что плохой диагноз, особенно рака и других тяжелых заболеваний, как правило, нужно скрывать от больного, так как эта правда ухудшит его состояние, приведет к мучительным моральнопсихологическим страданиям (угроза приближающейся смерти). Подобных примеров множество, и каждый из опытных врачей это знает. Разумеется, такую позицию нельзя доводить до абсурда. Если, например, больная отказывается от операции при излечимых форме или стадии рака молочной железы, то ей можно раскрыть всю тяжесть болезни и ее последствий.
Некоторые крупные ученые-медики, находясь в старческом возрасте, законно требуют точного диагноза. Они сами хотят решать свою судьбу и состояние семьи, научной школы, своих научных трудов, они хотят, к примеру, закончить рукопись своей «лебединой песни». Мне пришлось участвовать в таком жизненном эпизоде у двух крупных терапевтов Л. в Ленинграде и В. в Москве. Обоим было почти по 80 лет, и, к несчастью, оба заболели раком пищевода. От операции, очень рискованной в таком возрасте и в те годы, они отказались и успели в оставшееся время сделать последние важнейшие дела.
В проблеме, о которой идет речь, большую ответственность за все действия общество возлагает на врача. Будучи в течение 15 лет министром здравоохранения страны, из всех жалоб я лично просматривал сотни писем родственников в связи со смертью своих близких. В 95% обращений ко мне причины смерти не были связаны с деятельностью врача. А жалобы возникали из-за неправильной информации родственников со стороны медиков данного учреждения, неверно истолкованных факторов. В 5% случаев имели место ошибки, расследование которых проводилось весьма тщательно.
Чаще всего «рискуют» хирурги — на них возлагается вся ответственность. В нашем Научном центре хирургии в 1984 г. мы провели Всесоюзный симпозиум, где выяснили меру ответственности в хирургии. Участники симпозиума сделали вывод, что главная роль принадлежит хирургу — капитану корабля, который должен обеспечить и подбор хирургической бригады, и анестезиолога, и реаниматолога. Именно хирург должен принять все меры для установления точного диагноза, оценить степень риска операции, ее прогноз для больного. Поэтому мы в корне отрицали правомерность поступков некоторых видных хирургов, которые объясняли в коллективе и даже родственникам и в печати,
что больной погиб по вине младшего по должности врача (ассистента).
Авторитет медицины от этого снижается, де-онтологический климат в коллективе ухудшается, а проблемы, конечно, не решаются. Не поможет в этом деле даже известность руководителя клиники, которому следует обратиться к пироговским «Анналам», где отец русской хирургии с предельной откровенностью пишет о своих ошибках и тем самым повышает свой авторитет.
Иногда задают вопрос: как нужно в современных условиях относиться к конкуренции, которая существовала, существует и будет существовать в XXI веке? Я считаю конкуренцию положительным фактором, так как она проясняет личные, может быть утрированные, недостатки врача, а также и клиники. Конечно, процесс должен иметь цивилизованные, корректные формы — тогда он полезен.
История знает дискуссии в США после открытия наркоза, острейшие коллизии, связанные с появлением антибиотиков, грубые высказывания даже самых крупных ученых в первые годы эры операций на сердце. Продолжаются дискуссии и по большой проблеме трансплантации. Однако все они продвигают медицину вперед и способствуют выяснению истины. Вообще считаю, что барьеры на пути творчески настроенного человека — ученого, представителя искусства, литературы — всегда необходимы. Недаром человек на руке имеет первый палец — оппонент, противопоставляющий себя остальным четырем. Без него неизбежна инвалидность. Также и в творчестве. Мы все, и каждый в отдельности, имеем личный опыт, когда барьер, устанавливаемый одним или группой «оппонентов», приносил очень большую пользу ученому, его научной и клинической карьере.
Сегодня мы не может пройти мимо еще одного деонтологического фактора — технологизации и химизации медицины. Опытному врачу все новые изобретения ультразвуковой техники, электроники, компьютеризации помогают в работе. Однако одну деталь — потерю искусства непосредственного общения врача с больным — предупредить трудно. Смотря в будущее, мы видим все большее и большее отдаление врача от больного человека. Ищем пути преодоления этого явления. В 1966 г. в Париже состоялся Международный конгресс по врачебной этике. Учитывая важность проблемы, почетным председателем конгресса был избран президент Французской республики генерал де Голль. В числе участников конгресса был один из крупнейших писателей современности Андре Моруа. Именно ему и поручили выступить с заключительным докладом, который произвел на присутствовавших глубокое впечатление. Приведу полностью заключительный абзац этого интереснейшего документа.
«Завтра, как и сегодня, будут больные, завтра, как и сегодня, понадобятся врачи. Как и сегодня, врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и свою страшную, все возрастающую ответственность.
■■■
Медицинская наука станет еще точней, ее оснащение приумножится, но рядом с ней, как и сегодня, будет стоять, сохранит свое место в медицине врач классического типа — тот, чьим призванием останется человеческое общение с пациентом. И, как прежде, он будет утешать страдальцев и ободрять павших духом. Появятся новые чудеса. И появится новая ответственность. Медики всех стран будут, как и сегодня, связаны единой врачебной моралью. Завтра, как и сегодня, человек в медицинском халате будет спасать жизнь страждущему, кто бы он ни был — друг или недруг, правый или виноватый. И жизнь врача останется такой же, как и сегодня, — трудной, тревожной, героической и возвышенной». И далее А. Моруа сказал, что всю свою жизнь он сожалел, что не стал врачом.
Речь А. Моруа во многом уникальна и особенно в возвеличении врачебной морали. Ее нужно изучать и в наших медицинских вузах. Однако в ней сказано мало об одной угрозе, наступающей на медицину, — о знахарстве, распространяющемся как у нас, так и в зарубежных странах. Научная медицина и народная медицина идут вместе, и первая вышла из второй. Однако бесконтрольное развитие так называемой народной, или нетрадиционной, медицины обусловливает колдовство, знахарство и другие формы обмана. Этому способствуют и такие, к примеру, факты, как закон, принятый в нацистской Германии в тридцатых годах, который разрешил практику «врачевателей», не имевших врачебного диплома, то есть знахарей. В Китае и Вьетнаме, где в силу исторических условий дипломированных врачей всегда не хватало, открыты госпитали и отделения народной медицины, практикуется лечение травами, массажем, иглоукалыванием, но все это — под контролем органов здравоохранения и в сочетании с методами научной медицины.
У нас по закону медицинской практикой может заниматься только дипломированный врач. При общем экономическом кризисе и кризисе медицины «появляется» беспредел, который доходит до абсурда, в частности, до навязчивого рекламирования непроверенных методов и средств, подчас вредящих здоровью. Об этом много раз писали и ставили вопрос перед информационными службами.
Теперь коротко о нескольких позициях, которые мне представляются важными в контексте разговора о проблемах медицинской этики и деонтологии.
Первое. В деятельности врача встречаются факты симуляции болезни и аггравации (преувеличение симптомов). Они нередки в закрытых учебных заведениях, поликлиниках и других учреждениях. Аггравация имеет место во многих случаях у взрослых, и только дети всегда правдивы в своих жалобах. Но опытный врач всегда должен внимательно относиться к таким больным, потому что именно здесь имеет место влияние суггестии — предвзятом мнении своем и других, может быть, и старших товарищей, их данных, записанных в истории болезни. Противоположные явления мы наблюдали
у лиц, не желающих болеть, скрывающих свои жалобы или приуменьшающих их.
Мы называем эти явления «диссимуля-ция» и «дезаггравация». Они наблюдаются у представителей всех слоев общества и высших сфер власти (например, министр не хочет уходить в отставку), а также в ряде капиталистических стран на заводах, особенно учитывая безработицу.
Второе. Очень важным является вопрос о платной и бесплатной медицинской помощи.
На Алма-Атинской международной конференции по первичной медико-санитарной помощи осенью 1978 г., проходившей по нашей инициативе и под моим председательством, была принята Алма-Атинская декларация, в которой выражено несогласие и протест против неравенства в оказании медицинской помощи бедным людям.
Подчеркнуто, что правительства несут ответственность за здоровье своих народов.
Эта декларация действует и сегодня. ВОЗ посвятила ей в 1994 г. юбилейную (15 лет) конференцию, которая состоялась в Алма-Ате.
А наши врачи должны помнить Клятву Гиппократа и оказывать всем — и бедным, и богатым, и друзьям, и недругам — необходимую медицинскую помощь. Меркантилизм в медицине, возникший в период экономического кризиса, в психологии врача недопустим — он не признавался Гиппократом, Пироговым и другими. Он препятствует прогрессу самой гуманной отрасли — здравоохранению.
Третье. Несколько слов о плагиате. Это понятие связано с умышленным присвоением авторства на чужие произведения (рационализация, изобретения, наука, искусство).
В нашей отрасли — медицине его много, и оно крайне неприятно, особенно если это наблюдается в диссертациях, статьях, книгах. Даже фотографии, использованные без согласия автора, могут рассматриваться как плагиат.
Объективности ради надо отметить, что часто плагиат бывает неосознанным, но при этом все равно страдает плагиатор. Комитет по авторским правам защищает права авторов, но далеко не всегда. Поэтому каждому следует помнить о совести врача и ученого.
Отрицательно относится общественность и к другому явлению, которое можно назвать снобизмом. Когда ученый пишет о целом разделе медицины, о внедрении новых методов в практику, забывая об истории вопроса и не упоминая первооткрывателей, это плохо. Вообще следует помнить мудрое выражение, что новое — это порой давно забытое старое, и к нему следует относиться с большой осторожностью. Вообще же медикам, особенно в институтах, на кафедрах, нужно дать возможность прибегать к консультации опытного юриста,
.0 £ 5 а
3 Е
4 £
(Ц с 2
* с
С
5-^
а
о
I-
и
8
■■
да и самому врачу следует знакомиться с основными законами страны и международными законами, относящимися к профессии врача.
Двадцатый век на исходе. Грядущий — двадцать первый — чреват событиями, о которых частично уже было сказано. Безусловно, будет возрастать роль врача в обществе, естественно, повысится и ответственность. Особое место в его деятельности займут экономические аспекты, резко увеличивающие свое воздействие на человека и природу Земли.
Проблема нравственности и морали в деятельности врача будет, видимо, особенно заметной в связи с угрозой и наличием войн, насилия, преступлений.
Мы накануне открытий и псевдооткрытий в области тотальной иммунизации населения, прежде всего в борьбе с особо опасными инфекциями — холерой, чумой, тифами, СПИДом, гриппом и др.
Новые технологии позволят точно ставить диагноз и более радикально излечивать человека от болезней. Здесь древнее правило «не вреди» займет свое место в психологии врача. Предполагается введение «карты здоровья» для всех групп населения. Думаю, что в деятельности клинициста будут узаконены два совершенно очевидных требования. Первое — ни одной лишней капли крови при обследовании пациента и во время хирургического вмешательства. И второе — все, что делается в клинических условиях на больном и в экспериментах (на животных), должно быть безболезненным. Борьба с болью постепенно должна распространяться на все стороны трудовой деятельности человека, как и борьба с безопасностью в быту и на работе.
Мы в начале пути трансплантации органов животных человеку, создания более совершенных, чем сегодня, — искусственного сердца, легкого, почки, печени и других органов. В плане организации системы здравоохранения должно пройти сокращение количества врачей и больниц при одновременном повышении искусства врача и улучшении обслуживающей больного аппаратуры, а также благодаря притоку квалифицированных медицинских сестер, в частности с высшим образованием.
Но психология населения не будет быстро приходить в соответствие с развитием возможностей
медицины, знахарство будет продолжаться. В связи с этим повышается роль контроля со стороны государственных органов и общественности за всем, что полезно и вредно человеку. Соответственно должна возрасти роль образованного, высокопрофессионального, морально честного человека, охраняющего здоровье населения, — врача в белом халате. Особенно если учесть, что, по-видимому, жизненные стремления будут более активно действовать на индивидуума и даже создавать новую стрессовую «болезнь страха», о которой уже сегодня начинают упоминать в научных публикациях.
В связи с этим подготовка врача как психолога, приемами которого, например, пользовался земский врач, а в настоящее время хороший врач широкого профиля, будет необходимой.
Воздействие врача на психологию пациента и его семьи должно влиять на режим семьи и рабочего коллектива — излечение от алкоголизма, курения, ликвидация дефектов в питании, веры в знахарей, снижение фармакомании и т. п.
По-видимому, будут улучшены законы, определяющие конкретные меры защиты пациента и врача, меры ответственности властей за здоровье человека.
Считаю, что все этические и деонтологические проблемы XXI века будут очень тесно связаны с ростом авторитета врача.
И в заключение. История отечественной медицины дает многочисленные примеры того, что прошлое не исчезает, что наиболее ценная часть прошлого — опыт поколений медиков — сохраняется в настоящем и берется на вооружение новыми поколениями врачей. Это относится не только к научным ценностям — к открытиям, законам, методам диагностики, профилактики и лечения, — но и к моральным, к тем выношенным, нередко выстраданным девизам и требованиям, которыми врачи должны руководствоваться в своей деятельности. И, безусловно, важным для всей медицины будет укрепление государственных и общественных научных этических комитетов, которые как бы воплотят в себе советы старейшин, сыгравшие положительную роль в истории человечества.
Подготовила В. С. Беляева
со
г^.
