CC BY
9
УДК 616.12-008.331.1:618.172:615.22 Н.В. Горач
ВПЛИВ KOM^EKCHOÏ ТЕРАПП Л1ЗИНОПРИЛОМ ТА КЛ1МАДИНОНОМ НА ПОКАЗНИКИ ДОБОВОГО МОН1ТОРУВАННЯ АРТЕР1АЛЬНОГО ТИСКУ У Ж1НОК 13 Г1ПЕРТОН1ЧНОЮ ХВОРОБОЮ У ПЕРИМЕНОПАУ31
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра пропедевтики внутрiшнiх хвороб (зав. - д. мед. наук, проф. Т.А. Хомазюк)
Kлючовi слова: перименопауза, ггпертонгчна хвороба, клгмактеричний синдром, лгзиноприл, екстракт цимщифуги Key words: perimenopause, hypertension, climacteric syndrome, lizinopril, cimicifugae extract
Резюме. Целью исследования было изучение клинической эффективности иАПФ лизиноприла и экстракта цимицифуги у женщин в перименопаузе с гипертонической болезнью и климактерическим синдромом для оптимизации медицинской реабилитации в амбулаторных условиях. По данным суточного мониторирования артериального давления, у пациенток в перименопаузе с гипертонической болезнью и климактерическим синдромом средней и тяжелой степени имеются особенности течения основного заболевания, характеризующиеся нарушением циркадного ритма и повышением "нагрузки давлением" на организм. Ингибиторы АПФ (лизиноприл), наряду с антигипертен-зивным действием, уменьшают проявления климактерического синдрома у женщин в перименопаузе, однако полностью не ликвидируют вегетативные пароксизмы на протяжении светового дня. Комбинированный подход к лечебной программе у пациенток в перименопаузе с гипертонической болезнью и климактерическим синдромом средней и тяжелой степени с использованием лизиноприла и экстракта цимици-фуги позволяет получить лучший клинический эффект по данным суточного мониторирования артериального давления, чем монотерапия лизиноприлом.
Summary. The aim of the research was to study clinical efficiency of iACE lizinopril and cimicifugae extract in perimenopausal women with hypertension and climacteric syndrome for optimization of medical rehabilitation in ambulatory conditions. On evidence from ambulatory blood pressure monitoring, perimenopause patients with hypertension and climacteric syndrome of moderate to severe degree are characterized by violation of circadian rhythm and increase of "loading by pressure" on organism. iACE (lizinopril), along with antihypertensive effect, diminishes the signs of climacteric syndrome in perimenopausal women, however does not fully liquidate vegetative paroxysms during a daily period. Combined approach to the treatment program in perimenopausal women with hypertension and climacteric syndrome of moderate to severe degree with lizinopril and cimicifugae extract allows to obtain better clinical effect by parameters of ambulatory blood pressure monitoring, than with lizinopril monotherapy.
Хвороби серця та судин е основною причиною передчасно1 втрати працездатносп та зумо-влюють бшьше половини Bcix випадюв смерт (становлять третину причин шватдносп) [5]. Численними дослщженнями встановлено, що вш та особливост переб^у менопаузи у жшок е незалежними чинниками ризику виникнення сер-цево-судинних захворювань [6]. За даними про-спективних спостережень, у жшок середнього вшу тдвищений рiвень артерiального тиску (АТ) е важливим незалежним фактором розвитку 1ХС та шсульту [16]. Розповсюдженють серцево-су-
динно1 патологи зростае серед жшок периме-нопаузального перюду [18].
За визначенням ВООЗ, перименопауза - це перюд прояву ендокринних, бюлопчних i кль шчних рис настання менопаузи [17]. Хроноло-пчно вш охоплюе час вщ появи перших клiма-ктеричних симптомiв до одного року тсля ос-танньо1 самостшно1 менструаци [12]. У пери-менопаузi у достатньо велико1 кшькост жшок виникають вазомоторш, ендокринно-обмшш i нервово-психiчнi порушення, що е складовими клшчного симптомокомплексу ктмактеричного
синдрому (КС), яю суттево попршують якiсть i прогноз життя жiнок працездатного вiку [4].
Слщ вiдмiтити, що КС призводить до попр-шення перебiгу соматичних захворювань, у т.ч. гшертошчно! хвороби (ГХ). Разом iз тим, у хворих на ГХ частiше спостерiгаються тяжю форми КС, що веде до ютотного зниження якостi життя жшок середнього вiку, а також пщвищуе ризик ускладнень ГХ [10]. Вважаеться, що саме дефiцит естрогенiв лежить в основi змiн лшщно-го профшю, перерозподiлу жирово! тканини за андро!дним типом у жшок у менопаузi та шсу-лiнорезистентностi - розвитку так званого мено-паузального метаболiчного синдрому [3].
Перебiг ГХ у жшок ^мактеричного перiоду суттево змшюеться, що зумовлено дисгормо-нальними порушеннями, якi також, як i артер> альна гiпертензiя (АГ), потребують корекцп. Iнгiбiтори ангиотензинперетворюючого ферменту ^АПФ) е препаратами першого ряду при лшу-ваннi АГ завдяки сво!й високiй ефективностi, протекторним властивостям вщносно оргашв-мiшеней, добрiй переносност [9]. Ефективнiсть цього класу препарата у жшок менопаузального перюду була переконливо доведена у порiв-няльному багатоцентровому рандомiзованому плацебо-контрольованому дослiдженнi [14]. Серед iАПФ на особливу увагу заслуговуе лiзи-ноприл - единий представник групи водорозчин-них iАПФ, який завдяки гiдрофiльнiй структурi не накопичуеться в жировш тканинi, що дозво-ляе створювати бiльш висок концентрацп у кро-вi, ендотелп судин та iнших органах и тканинах. Застосування лiзиноприлу особливо виправдане також у хворих iз рiзними порушеннями вугле-водного обмiну, у тому чи^ в рамках метабо-лiчного синдрому, та дае можливють вважати його препаратом вибору при лшуванш пацiентiв iз надлишковою вагою тша [15], що, як правило, характеризуе жшок, хворих на АГ у менопауза
Загальновизнаним е той факт, що саме де-фщит естрогешв у кровi i тканинах е ключовим у механiзмi розвитку ктмактеричних розладiв. Тому на особливу увагу заслуговують медикамен-тознi засоби, що ддать на естрогеновi рецептори. Типовi прояви КС е основними свщченнями до призначення замюно! гормонально! терапи (ЗГТ) у жшок у перименопаузь Але у проспективних багатоцентрових подвiйних слiпих дослщжен-нях, у т.ч. i у хворих iз ССЗ, ЗГТ не довела пе-реваг, а навпаки, сприяла розвитку ускладнень основного захворювання [7,19].
Призначення ЗГТ повинно бути аргумен-товано медичними свщченнями i вiдповiдати ба-жанню жiнки. За наявностi абсолютних або
комплексу вiдносних протипоказань, або при небажаннi жiнки приймати препарати ЗГТ приз-начаються альтернативы види терапи, що дозво-ляють проводити корекцiю синдромокомплексу клiмактеричних розладiв [11].
Одним iз видiв альтернативно! терапи КС е фгтоестрогени, до яких належить препарат «Кт-мадинон» фiрми Бiонорика (Нiмеччина), дiючою ре-човиною якого е екстракт цимiцифуги. Механiзм дi! цимiцифуги схожий iз дiею нiзькодозованих кон'югованих естрогенiв [18]. Зв'язуючись з ес-трогеновими рецепторами в лiмбiко-ретику-лярному комплексi, препарат активуе експресда a-рецепторiв у кл^инах головного мозку, нор-малiзуе синтез та обмш катехоламiнiв мозку: серотоншу, дофамiну, норадреналiну, пiдвищуе рiвень b-ендорфiну, нейротензину, зменшуе рi-вень лютешзуючого та тиреотропного гормону в гшоталамуш, роль яких у розвитку «нападiв жару» вважаеться доведеною. За даними ктшч-них спостережень, екстракт цимщифуги сприяе покращенню якостi життя у жшок iз КС за ра-хунок естрогеноподiбного впливу на вегетативш та психоемоцiйнi порушення, що виникають при КС [1].
У зв'язку з цим метою дослщження е вив-чення клiнiчно! ефективностi iАПФ лiзиноприлу та екстракту цимiцифуги у жшок у перименопаузi з гшертошчною хворобою та клiмактеричним синдромом для ошташзацп медично! реабiлiтацi! в амбулаторних умовах.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Першу групу дослщження склали 30 жшок у перименопауз^ хворих на ГХ II стадп з м'якою та помiрною АГ, з помiрно тяжким i тяжким перебпом КС, що отримували тератю лiзино-прилом, який призначали у добовш дозi 10-20 мг залежно вiд рiвня офiсного АТ, та додатково -екстракт цимщифуги («Ктмадинон», Бюнорика) для корекцi! проявiв КС по 30 крапель два рази на день або по 1 таблетщ в оболонщ два рази на день протягом 6 мюящв. У другу групу ввшшли 24 жшки у перименопаузi, порiвнянних з основною групою за перебпом ГХ та ступенем тяж-косп КС, якi отримували тiльки лшування лiзиноприлом у добовiй дозi 10-20 мг.
Хворi у групах дослщження були порiвняннi за вiком (середнш вiк хворих першо! групи становив 49±1,8 року, друго! групи лшування -50,4±1,2 року) та ктшко-функцюнальними параметрами. За тиждень до проведення дослщження вшм пацiенткам вщмшяли будь-якi антигi-пертензивнi та вазоактивш препарати. Протокол дослiдження передбачав комплексне обстеження при первинному медичному оглядi пацiентiв: збiр скарг хворих, анамнезу захворювання, анам-
незу життя, об'ективне дослiдження, дворазовi вимiрювання АТ на обох руках, обов'язковi лабораторнi та iнструментальнi дослiдження за загальноприйнятим протоколом для хворих кар-дiологiчного профiлю. Для оцiнки ефективносп лiкування проводили добове монiторування АТ (ДМАТ) за допомогою апаратiв "СаМюТе^-01"
та "АВРМ-02" (Meditech,Угорщина) в автоматичному режимi в умовах вшьного рухового режиму за загальноприйнятою методикою [5].
При аналiзi показникiв ДМАТ на вхщному етапi дослiдження не було виявлено вiроriдноl рiзницi мiж першою та другою групами лшу-вання (табл.).
Динамжа показникчв ДМАТ у жшок iз ГХ та КС середнього i тяжкого ступеня залежно
вщ виду лiкування
Норма Перша група лкування Друга група лжування
Показник до початку лкування через 6 м1с. лжування до початку лжування через 6 м1с. л1кування
САТдоба, мм рт.ст. 130 149,7±7,2 124,7±3,4* 147,4±6,1 129,4±4,9*
САТдень, мм рт.ст. 140 154,2±9,3 132,1±4,2* 151,2±9,8 136,3±4,7*
САТ шч, мм рт.ст 120 138,8±9,4 117,8±3,6* 139,1±8,3 124,2±3,2*
ДАТдоба, мм рт.ст. 80 85,6±9,2 74,4±3,1* 88,3±8,1 80,4±3,7*
ДАТ день, мм рт.ст 90 93,4±9,1 77,5±3,2* 90,4±8,2 79,2±3,9*
ДАТ тч, мм рт.ст. 70 86,6±8,9 72,2±3,1* 82,5±8,4 72,7±3,8*
Д1САТ доба, % 10-20 10,0±1,7 12,8±1,2* 9,4±1,7 9,9±1,8
Д1 ДАТ доба, % 10-20 13,7±1,6 14,1±1,4 11,5±2,1 12,3±2,2
Вар САТдоба, мм рт.ст 15,2 18,3±4,6 14,4±1,6* 17,6±4,4 16,9±2,6
Вар САТдень, мм рт.ст 15,5 17,3±4,7 14,7±1,0* 18,1±4,2 17,1±2,0
Вар САТнч, мм рт.ст 14,8 15,0±7,3 11,4±1,2* 15,4±6,1 14,0±1,6*
Вар ДАТдоба, мм рт.ст 12,3 12,9±2,0 12,1±0,6 12,6±3,1 12,2±1,6
Вар ДАТдень, мм рт.ст 13,3 12,0±2,3 12,3±1,1 13,1±2,1 12,9±2,0
Вар ДАТнч, мм рт.ст 11,3 10,4±3,5 11,2±2,2 11,8±3,3 12,4±1,2
Ч1САТ доба, % 25 77,4±12,57 26,4±6,2* 75,04±11,8 68,81±4,3*
Ч1 САТ день, % 20 74,6±13,3 28,8±6,6* 69,8±11,4 46,2±6,6*
Ч1 САТ н1ч, % 10 82,4±17,9 24,3±8,4* 81,0±14,3 59,1±9,4*
Ч1 ДАТ доба, % 25 47,4±16,1 26,4±6,2* 39,3±14,9 34,8±13,6
Ч1 ДАТ день, % 15 50,0±16,13 28,8±6,6* 54,4±18,6 31,4±7,2*
Ч1 ДАТ тч, % 10 43,5±12,8 24,1±8,4* 41,4±12,1 29,3±8,8*
1ПСАТдоба,мм рт.ст*ч/24ч 450,8±63,5 129,6±32,1* 428,6±61,1 292,6±52,3*
1ПСАТдень,мм рт.ст*ч/24ч 406,2±166,8 74,5±12,9* 421±135,4 226,0±32,4*
1П САТ н1ч, мм рт.ст*ч/24ч 479,5±180,1 88,3±8,4* 496±101,5 149,2±36,1*
1ПДАТдоба,мм рт.ст*ч/24ч 126,3±94,4 39,4±16,1* 161,43±80,9 64,8±16,35*
1ПДАТдень,мм рт.ст*ч/24ч 140,3±96,3 51,8±22,2* 186±88,9 91,1±21,4*
1П ДАТ н1ч, мм рт.ст*ч/24ч 101,1±108,5 34,4±18,6* 124,4±96,8 63,4±19,2*
ЧСС, уд./хв. 60-80 77,4±6,4 72,4±2,3 74,6±4,6 74,1±2,3
Величина ранкового п1дйому АТ, мм рт.ст. 56,5 57,3±12,1 34,6±6,9* 59,1±13,6 40,0±8,2*
*
Прим1тки:1. - ырогщшсть р1зниц1 показник1в початку лжування та 6-м1сячного перюду л1кування р< 0,05.
У пащенток i3 ГХ першо! та друго! груп до лшування середньодобовi, деннi та шчш по-казники САТ i ДАТ перевищували встановленi значення норми. Варiабельнiсть САТ за добу та денш показники варiабельностi САТ за день також були бшьшими за нормальш значення, що свiдчило про надмiрнi коливання САТ протягом доби. Показники варiабельностi ДАТ були в межах норми. В обох групах спостерпалися вищi за нормальнi показники параметри Ч1 САТ i ДАТ за добу, день та шч, що було свщченням тривалого шдвищення АТ протягом доби i також являлось показником надмiрного "навантаження тиском" на органiзм. Звертало на себе увагу, що величина ранкового шдйому АТ до лшування у жшок iз ГХ обох груп перевищувала нормальнi значення, що е фактором ризику розвитку серцево-судин-них ускладнень. Аналiз добового профiлю АТ у пащенток груп лшування продемонстрував перевагу типу "нон-дипер" над варiантом "дипер". За даними показникiв добового профшю, 63,3% па-цiентiв першо! та 62,5% друго! груп мали по-рушення циркадного ритму АТ. У жшок обох груп iз ГХ та КС переважав тип "нон-дипер" (56,7% пащенток першо! та 58,3% друго! груп). Фiзiологiчний циркадний ритм зустрiчався тшь-ки у 36,7% жшок першо! i 37,5% друго! груп.
Щц впливом лшування показники ДМАТ в усiх групах мали односпрямовану тенденцiю: лi-кування призводило до зниження АТ протягом доби, у денш та шчш години та до зменшення коливань АТ при побутових навантаженнях, що вщображалось на середшх значеннях рiвня АТ i зменшеннi показникiв "навантаження тиском" в ушх групах пацiентiв. Пiсля лшування вщбува-лось вiрогiдне зниження САТ за добу, в денш та шчш години. Рiвень ДАТ за добу, день i шч також вiрогiдно знижувався в обох групах.
У щлому у пащенток першо! групи, що отри-мували комплексне лiкування лiзиноприлом та екстрактом цимiцифуги, спостерiгали бiльш вира-жене зниження показниюв САТ i ДАТ за добу, день i шч у порiвняннi з хворими друго! групи, що приймали лiзиноприл у монотерапи.
Слiд вiдзначити, що у жшок першо! групи лшування шд впливом комплексно! терапi! лiзи-ноприлом та екстрактом цимiцифуги визначалося вiрогiдне збiльшення добового iндексу (Д1) САТ - з 10,0±1,7 мм рт.ст. до 12,8±1,2 мм рт.ст. (р<0,05), що свiдчить про бiльш виражене зниження АТ у шчш години ^ ймовiрно, вщнов-лення фiзiологiчного циркадного ритму АТ. У жшок друго! групи, що отримували монотерашю лiзиноприлом, вiрогiдних змiн Д1 САТ не вiдбувалося. Показники варiабельностi САТ за добу, день i нiч у хворих першо! групи через 6 мюящв комплексного лшування лiзиноприлом та екстрактом цимiцифуги вiрогiдно зменшились до нормальних значень, у пащенток друго! групи шд впливом монотерапи лiзиноприлом спосте-рiгали вiрогiдне зниження тiльки варiабельностi САТ-нiч, вiрогiдного зменшення показникiв САТ за добу та денний перюд не вщбувалося.
ВИСНОВКИ
1. У пацiенток у перименопаузi з гшертошч-ною хворобою та ктмактеричним синдромом се-реднього i тяжкого ступеня, за даними добового мошторування артерiального тиску, е особливос-тi перебiгу основного захворювання, що характе-ризуються порушенням циркадного ритму та шдвищенням "навантаження тиском" на орга-нiзм.
2. 1нпбгтори АПФ (лiзиноприл), поряд iз ан-тигiпертензивною дiею, зменшують прояви кль мактеричного синдрому у жшок у перименопау-зi, однак повнiстю не лшвщують вегетативнi па-роксизми протягом св^ового дня.
3. Комбiнований шдхщ до лiкувально! про-грами у пащенток у перименопаузi з гшертошч-ною хворобою та клiмактеричним синдромом середнього i тяжкого ступеня з використанням лiзиноприлу та екстракту цимщифуги дозволяе отримати кращий клiнiчний ефект, шж моно-терапiя лiзиноприлом, за даними добового мошторування артерiального тиску.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Балан В.Е., Зайдиева Я.З. Применение фито-эстрогенов для лечения гипоэстрогенных состояний // РМЖ. - 2000. - Том 8.- № 3.- С.12-14.
2. Вихляева Е. М. Климактерический синдром // Гинекологическая эндокринология / под ред. Жмаки-на К.Н.-М.:Медицина, 1980. - С.396-436.
3. Дзяк Г.В., Крыжановская Н.К. Дисметабо-лический постменопаузальный синдром // Журнал Академии медицинских наук Украины. - 2000. - № 3. -С.485-495.
4. Климактерический синдром / Сметник В.П.,
Ткаченко Н.М., Глейзер Г.А., Москаленко Н.П. // М.: Медицина. - 1988. - 288с.
5. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Монитори-рование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. - М., 1999. - 48с.
6. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию.- М.: Медицинское информационное агентство. - 2001. - С. 404-495.
7. О.Д. Остроумова. Заместительная гормональная терапия в постменопаузе для вторичной профилактики ИБС: точка или многоточие? // Consilium
medicum, экстравыпуск. - 2002. - С. 11-14.
8. Смертнють та шватдтсть населения вна-слвдок серцево-судинних та судинно-мозкових захво-рювань - проблема сучасносп / В.М. Коваленко, А.П. Дорогой, В.М. Корнацький та ствавт. // Укранський кардюлопчний журнал. - 2003. - №6. - С.9-12.
9. Рекомендаци Украшсько1 Асощаци кардюло-пв з профшактики та л1кування артер1ально1 гшер-тензи /под ред. Свщенко £.П., Багрш А.Е., £на Л.М., Коваленко В.М. та ш. - Кшв, 2004. - 88с.
10. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Менопауза и сердечно-сосудистая система // Тер. архив. - 1999. -№10. - С.61-65.
11. Сметник В.П. Альтернатива заместительной гормонотерапии: фитогормоны и фитоэстрогены // Климактерий. - 2001.- №2. - С.5-10.
12. Татарчук Т.Ф. Ф1зюлопя та патолопя ктмак-таричного перюду // Нова медицина - 2003. - №8. -С.18-25.
13. Эффективность Климадинона в лечении пациенток с менопаузальным синдромом. Информация компании «Бионорика АГ» Германия. // Украинский медичний часопис. - 2002. - №4 (30). - С.74-80.
14. Efficacy and tolerabity of moexipril and nitrendipine in postmenopausal women with hypertension /
Agabiti-Rosei, E. Ambrosioni, A. Pirelli, M. Stimpel, A. Zanchetti and the MADAM study group // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 1999. - May 55.- P.185-189.
15. Reisin E. Lisinopril versus HCTZ in obese hypertensive patients: a multicenter placebo-controlled trial. Treatment in obese Patients with Hypertension (TROPHY) Study Group // Hypertension. - 1997. - July 30. - P. 140-150.
16. Relationships of endogenous sex hormones to li-pids and blood pressure in middle-aged women / Shelley J.M., Green A., Smith A.M. et al. // Ann. Epidemiol.-1998. - Vol. 8 (1). - P. 39-45.
17. Research in the menopause in the 1990s. Report of the WHO scientific group. - Geneva: WHO. - 1996. -P.151-185.
18. Writing Group for the 3rd European Conference on Sex Steroids and Cardiovascular Diseases. The European Consensus Development Conference 2002: Sex steroids and cardiovascular diseases. On the route to combine evidence from OC and HRT/ERT // Maturitas -2003. - Vol. 44. - P. 69-82.
19. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women // JAMA.- 2002. - Vol. 288. - N 3. - P.321-333.
УДК 616.329/.33-002.2-005.1-072.7-059 М.В. Трофiмов
ОСОБЛИВОСТ1 1МУННОГО СТАТУСУ ХВОРИХ НА СИНДРОМ МЕЛЛОР1-ВЕЙССА ТА ÏX ЗВ'ЯЗОК З ОСНОВНИМИ КЛ1Н1ЧНИМИ ПОКАЗНИКАМИ
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра хiрургiчних хвороб
(зав. - д.мед.н., проф. С. О. Мунтян )
Ключовi слова: синдром Мeллорi-Вейсса, ступть крововтрати, рецидив кровотeчi Key words: Mallory-Weiss syndrome, degree of hemorrhage, relapse of hemorrhage
Резюме. Проведен глубокий клинико-иммунологический анализ случаев заболевания синдромом Меллори-Вейсса. Анализ эндоскопическо-морфо-логической картины и иммунного статуса при синдроме Меллори-Вейсса выявил самые опасные участки поражения, их связь с течением заболевания и рецидивами. При анализе эндоскопической картины определяется большой процент случаев с явлениями нестабильного местного гемостаза, тенденция к замедлению репаративных процессов в зоне разрыва и рубцовым деформациям пищевода. Установлено, что изменения иммунного статуса у больных этой категории характерны для иммунодепрессии с явлениями аутоиммунизации. Эти изменения в наибольшей степени проявляются у больных с большой кровопотерей, при явлениях нестабильного местного эндоскопического гемостаза, возникновении рецидивного кровотечения. Введение иммуномодуляторов способствует повышению функциональной активности иммунной системы и снижению активности аутоиммунных процессов. Рекомендуем включать в комплекс лечения синдрома Меллори-Вейсса иммуномодули-рующие препараты.
