CC BY
13
Материалы конференции
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В КАРЕЛИИ
Т. А. Карапетян, Н. В. Доршакова, К. А. Никитина Петрозаводский государственный университет, Россия
AGE FEATURES OF BACTERIAL COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN KARELIA
T. A. Karapetyan, N. V. Dorshakova, K. A. Nikitina Petrozavodsk State University, Russia
Пневмония как заболевание известна еще со времен Гиппократа, тем не менее, и до нынешнего дня она остается распространенной патологией, поражающей различные возрастные группы населения. Наибольшую остроту и актуальность проблема внебольничной пневмонии (ВП) приобретает в гериатрии, так как к развитию этой патологии у стариков предрасполагают многочисленные факторы, и, прежде всего, морфофунк-циональные особенности, обозначаемые как «се-нильное легкое».
Цель работы. Изучение бактериальной этиологии внебольничного воспаления легких в разных возрастных группах населения Карелии.
Материалы и методы. В исследование вошли 898 больных ВП, родившихся и постоянно или длительно (более 15 лет) проживающих в регионе: 562 (62,6%) мужчины и 336 (37,4%) женщин. В 8 случаях (0,9%) заболевание имело летальный исход. Среди заболевших были лица из различных возрастных групп: от 16 до 29 лет — 220 человек (24,5%); от 30 до 44 лет — 234 (26,1%); от 45 до 59 лет — 240 (26,7%); от 60 до 74 лет — 151 (16,8%); от 75 до 89 лет — 53 (5,9%). Диагностику проводили в соответствии с требованиями стандарта медицинской помощи больным пневмонией, формулярной системы и национальных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, подготовленных группой российских экспертов. Всем больным проводили исследование мокроты, при сборе которой учитывали рекомендации Л. А. Вишняковой (1980 г.). Бактериологическому анализу подлежали пробы экс-пекторированной мокроты, в полной мере отвечающей цитологическим критериям принадлежности к этому биологическому субстрату: содержат не более 10 эпителиальных клеток и не менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении X 100 (Murray S., Washington V., 1975 г.). Выращивание проводили на средах, состав которых охватывает питательные потребности наиболее распространенных бактерий-возбудителей пневмонии.
Результаты и их обсуждение. При бактериологическом анализе мокроты в 384 (42,8%) случаях нам не удалось получить его результатов. В 31 (3,5%) образце были обнаружены микроорганизмы, для которых не характерна способность вызывать воспаление легочной ткани (S. viri-dans, S. faecalis и Candida albicans), а их выделение скорее свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости. В оставшихся 483 (53,8%) случаях микробный спектр распределялся следующим образом: S. pneumoniae — 279 (57,8%); S. aureus — 46 (9,5%); K. pneumoniаe — 24 (5,0%); E. cloacae — 21 (4,3%); E. coli — 21 (4,3%); P. mirabilis — 20 (4,1%); C. freundii — 13 (2,7%); H. influenzae — 12 (2,5%); P. aeruginosa — 8 (1,7%); смешанная флора — 39 (8,1%). Исходя из полученных результатов, можно считать, что наиболее частым бактериальным возбудителем ВП в Карелии является S. pneumoniae; второе и третье место занимают S. aureus и K. pneumoniаe, которые не относятся к числу частых этиологических агентов заболевания и, как правило, вызывают его развитие преимущественно у пожилых больных, при сопутствующей патологии либо после эпидемий гриппа (справедливо для золотистого стафилококка). Вероятно, на ранжирование этиологических агентов воспаления легких повлиял и тот факт, что определение «атипичных» микроорганизмов в силу объективных трудностей не выполнялось.
Выяснить этиологию ВП (мы исключили из анализа больных, при культуральном исследовании мокроты которых были выделены микроорганизмы, не способные приводить к воспалению легких) нам удалось у 123 больных в возрастной группе от 16 до 29 лет; у 130 пациентов в возрасте от 30 до 44 лет; у 131 больных в возрастной группе от 45 до 59 лет; у 75 пациентов в возрасте от 60 до 74 лет и у 24 больных в возрастной группе от 75 до 89 лет, что составило соответственно 55,9; 55,6; 54,6; 49,7 и 45,3% больных лиц данного возраста. При ранжировании выявленных в ходе исследования возбудителей ВП
Материалы конференции
для пациентов разных возрастных групп оказалось, что S. pneumoniae доминирует как этиологический агент воспаления легких во всех группах. Однако со старением наблюдается постепенное уменьшение доли лиц, у которых он является причиной развития заболевания: с 70,7 до 25,5% у пациентов в возрасте 16-29 лет и 75-89 лет соответственно. Этот процесс происходит при одновременном увеличении этиологической значимости S. aureus и микроорганизмов группы Enterobacteriaceae: если у молодых пациентов (16-29 лет) они вызывали 8,1 и 14,0% случаев заболевания, то у пожилых больных (75-89 лет) — уже 20,8 и 29,2% соответственно, причем в последней группе пациентов энтеробактерии в совокупности даже опередили S. pneumoniae. Полученные данные согласуются с результатами других исследований, указывающих на уменьшение этиологической роли пневмококка у больных ВП старше 60 лет в пользу условно-патогенной флоры и S. aureus, что связано с колонизацией ими ротоглотки у пожилых лиц, угнетением нормального бактериального пейзажа вследствие частых курсов антибактериальной терапии (способствует и увеличению колонизации резистентными микроорганизмами); повышенным риском аспирации из-за вызванных различными заболеваниями нарушений глотания; ослабеванием защитных механизмов респираторного тракта вследствие ксеростомии; неадекватным иммунным ответом (нарушением функций нейтрофилов, дефицитом Т-лимфоцитов, угнетением продукции В-клеток и специфических антител, а также ряда цитокинов).
Обнаруженные особенности этиологии воспаления легких в Карелии должны учитываться и отражаться на тактике лечения. Однако необходимо помнить, что оптимизация антибактериальной терапии заболевания ни в коей мере не отвергает важности его профилактики, проблема которой по-прежнему стоит достаточно ост-
ро, особенно среди групп риска, к числу которых относятся лица пожилого и старческого возраста. В настоящее время с этой целью используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность применения 23-валентной пневмококковой вакцины («Пневмо-23») объясняется тем, что S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у пожилых и, несмотря на доступность эффективной антибактериальной терапии, обусловливает высокие показатели заболеваемости и смертность. В состав «Пневмо-23» входят штаммы микроорганизма, ассоциируемые некоторыми авторами с повышенной летальностью в случае развития вызванных ими заболеваний, а также чаще демонстрирующие антибио-тикорезистентность. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике, вакцинация показана лицам старше 65 лет без иммунодефицита, а в случае наличия серьезных сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, ХОБЛ и др.) — и в более молодом возрасте. Так как среди многочисленных осложнений гриппа особое клиническое и прогностическое значение имеет ВП (течение гриппа А осложняется ею в 5-38% случаев, а гриппа В — в 10% случаев), то противогриппозная вакцинация дает возможность минимизировать частоту развития заболевания, а значит и возможной госпитализации и летальных исходов. Успешное использование системных иммуномодуляторов вакцинного типа (бронховаксом, бронхомунал, рибомунил и др.), содержащих фрагменты наиболее распространенных респираторных патогенов, включая пневмококк, гемофильную палочку, а также клеб-сиеллу пневмонии и золотистый стафилококк в профилактике инфекций верхних дыхательных путей заставляет обратить внимание на эту группу препаратов и в предупреждении ВП.
Исследование выполнено при поддержке РГНФ, проект №10-06-00702а.
О НЕКОТОРЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ СТАРЧЕСКОГО АМИЛОИДОЗА
Н. В. Кирьянова, А. П. Шаврин Пермская государственная медицинская академия им. Е. А. Вагнера, Россия
ABOUT SOME CLINICAL MANIFESTATIONS OF THE SENILE AMYLOIDOSIS
N. V. Kiryanova, A. P. Shavrin Perm State Medical Academy named by E. A. Wagner, Russia
Старческий системный амилоидоз встречается с частотой от 3,6 до 46,0% среди умерших в возрасте старше 70 лет. Предшественником амилоида является мутантный белок преальбумин, слабо
расщепляемый ферментами и плохо элиминируемый. В пожилом возрасте нередко происходит нарушение метаболизма преальбумина, что и рассматривается как основа амилоидообразо-
