CC BY
129
медицинским совет 2015 | № 1
В.А. БЕЛОВ, к.м.н., Я.В. ВОРОПАЕВА
Обособленное структурное подразделение Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии», Москва
ВОЗРАСТНЫЕ
И ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ
По нашим данным, наибольшая распространенность хронического тонзиллита среди детей приходится на возраст 12-14 лет. Мы изучили и проанализировали гендерные особенности распространенности хронического тонзиллита у детей за последнее десятилетие, где прослеживаются единые закономерности: преобладание распространенности заболевания у девочек, что, возможно, связано с влиянием женских половых гормонов. Также установили, что пик распространенности гипертрофии миндалин и гипертрофии аденоидов приходится на 6-летний возраст.
Ключевые слова:
хронический тонзиллит
распространенность
дети
диспансеризация гендерные отличия половые отличия девочки мальчики
Хронический тонзиллит у детей остается одной из ведущих проблем оториноларингологии. У детей распространенность хронического тонзиллита составляет от 8,5 до 15%. Причем распространенность изменяется с возрастом: хронический тонзиллит фиксируется у 2-3% детей в возрасте 3 лет, у 6,5% - в возрасте 5-6 лет, у 12-13% - в возрасте 10-12 лет и у 25-35% -в возрасте 18-20 лет [1]. Следует отметить, что среди часто болеющих детей его распространенность достигает, по данным разных авторов, от 32 до 43%, в то время как в группе эпизодически болеющих детей частота его встречаемости в 2 раза ниже [2, 3].
По данным литературы, отмечается ежегодный прирост заболеваемости детского населения хроническими болезнями глоточных миндалин и аденоидов. Так А.А. Баранов (1999) приводит данные, согласно которым ежегодная заболеваемость хроническими формами болезней рото- и носоглотки в 1991 г. составляла 2 354 случая на 100 000 детей в возрасте от 0 до 14 лет, а в 1997 г. она повысилась до 2 924 случаев на 100 000 детей. При этом отмечен значительный рост заболеваемости подростков 15-17 лет (более 3 500 случаев на 100 000) [4]. По данным Министерства здравоохранения РФ за 2000 г., заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет составила 2 976,8 на 100 000 населения [5].
Заслуживают внимания гендерные отличия распространенности хронического тонзиллита. Впервые эти исследования были опубликованы в 1982 г. в США. В них
были проанализированы данные о половом и возрастном составе больных, подвергшихся тонзилэктомии в период с 1970 по 1977 г. [6]. По этим сведениям, отмечалось преобладание пациентов женского пола по сравнению с пациентами мужского пола в соотношении 1,9:1 в возрастном диапазоне от 9 до 29 лет в 1970 г. и, соответственно, 2,6:1 в возрастном диапазоне 9-19 лет в 1977 г. В других возрастных группах прооперированных пациентов соотношение женщин и мужчин было сопоставимо. У авторов не было данных, объясняющих эти соотношения. В 1988 г. в Великобритании опубликованы результаты анализа полового состава 2 576 пациентов в возрасте 5-25 лет, прооперированных по поводу хронического тонзиллита в 1980-1985 гг. Авторы показали перевес пациентов женского пола в возрастном диапазоне от 15 до 19 лет (соотношение 4,08:1) [7]. Причем, сравнивая пациентов -выходцев из Индии, проживающих в Великобритании, и пациентов британской группы, соотношение женщин и мужчин было 0,87:1 и 1,58:1 соответственно. Такие отличия авторы объясняют культурными различиями и выдвигают предположение, что тонзиллит может быть связан с проявлением гипериммунных состояний, дополненных эффектом эстрогенов у женщин. При исследовании в Финляндии отмечено, что количество тонзиллэктомий в возрасте от 10 до 29 лет было выше среди женщин, чем среди мужчин [8]. Неравное распределение больных хроническим тонзиллитом по половому составу позволяет предположить, что заболевание миндалин отличается у женщин и у мужчин из-за эндокринных явлений, происходящих в период полового созревания, что может объяснить преобладание девушек над юношами в подростковом периоде.
В Южной Африке при выполнении ретроспективного анализа полового состава пациентов с хроническим тонзиллитом за 1991-1995 гг. также выявлено преобладание женщин над мужчинами в соотношении 3,22:1 [9]. Авторы предположили, что данные отличия, возможно, связаны с тем, что женщины проводят больше времени с детьми, страдающими воспалительными заболеваниями верхних
медицинский ^^^ совет 2015 | № 1
дыхательных путей и, следовательно, больше подвержены риску заражения патогенами. Заслуживает внимания исследования 9 479 норвежских близнецов [10]. Распространенность хронического тонзиллита у них была 11,7%, со значительным преобладанием женщин. Выявленный хронический тонзиллит у пациентов женского пола составил 14,1%, в то время как у мужского пола -8,8%. Таким образом, соотношение женщин и мужчин составило 1,6:1. Авторы также сообщают, что половые различия являются статистически значимыми и что порог для проявления заболевания не различается у гомо- и гетерозиготных групп в рамках одного пола. Таким образом, авторы не нашли доказательств генетической предрасположенности к хроническому тонзиллиту у женщин [11].
Как правило, для оценки качества и количества здоровья населения используют показатели заболеваемости и распространенности [12, 13]. Но изучение этих показателей только по обращаемости не отражает реальной картины, поскольку это зависит от многих факторов (доступность медицинской помощи, санитарная грамотность и медицинская активность населения и пр.). Истинную картину пораженности населения хроническими заболеваниями могут дать лишь диспансеризация и медицинские осмотры [12, 14].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В нашем исследовании изучалась распространенность хронического тонзиллита в популяции детей от 1 до 18 лет включительно, проживающих на территории Российской Федерации. Информация о результатах диспансеризации детей поступала в электронном виде (полице-вые карты по форме №030-Ду «Карта диспансеризации ребенка», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении карты диспансеризации ребенка» от 09.12.2004 №310) в Центр мониторинга диспансеризации детского населения Российской Федерации в федеральную базу данных, поддержка которой осуществляется сотрудниками Медицинского центра новых информационных технологий Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России.
В совокупности обработаны полицевые, но деперсо-нифицированные (в соответствии с требованиями федерального закона «О персональных данных») карты федеральной базы Всероссийской диспансеризации детей за 2002 г., включающей 26 251 740 детей (13 804 906 мальчиков и 12 446 834 девочки), и базы мониторинга диспансеризации детей декретированных возрастов (1 мес.; 1; 3; 6; 10; 12; 14-17 лет) за 8 лет (2005-2012 гг.), включающие 24 942 437 детей (8 333 924 мальчика и 7 976 270 девочек), в т. ч. 4 547 151 за 2005 г., 3 629 599 за 2006 г., 3 176 770 за 2007 г., 2 320 366 за 2008 г., 2 794 141 за 2009 г., 2 833 509 за 2010 г., 2 700 556 за 2011 г., 2 940 345 детей за 2012 г.
Статистические исследования осуществлялись с помощью непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона, который отвечает на вопрос о том, с одинаковой ли частотой встречаются разные значения признака в двух и
более эмпирических распределениях [6]. Различия между группами считались статистически значимыми, если достигнутый уровень значимости был меньше 0,05. Обработка данных проводилась с помощью программного обеспечения SPSS 10.0 для Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В результате эпидемиологического исследования, включающего все территории Российской Федерации, выявлена общая распространенность хронического тонзиллита, которая составляет у детей с 1 года до 17 лет включительно от 15,0 до 19,5%о (рис. 1).
Как видно из представленных данных, максимальная распространенность хронического тонзиллита отмечена в 2002 г. и составила 19,5 на 1 000 детского населения. Возможно, последующее снижение связано с активным лечением детей по результатам Всероссийской диспансеризации.
Количество выявленных детей с диагнозом хронический тонзиллит в различные годы достоверно отличается (р < 0,001) благодаря огромным масштабам исследования.
Безусловно, цифры распространенности хронического тонзиллита, как, впрочем, и других хронических заболеваний, не могут быть идентичны из года в год. Этот показатель может быть чувствителен ко многим процессам и колебаться в зависимости от количества прооперированных больных или пролеченных консервативно с длительной ремиссией. Нельзя исключить воздействие инфекционных факторов, в первую очередь заболеваемость детей ОРВИ и гриппом. Очевидно влияние на здоровье детей климатических факторов. Происходит как прямое влияние за счет увеличения числа дней с аномальными коле-бан иями температуры и влажности воздуха, атмосферного давления, геомагнитной обстановкой и другими природными факторами, так и косвенное, опосредованное влияние экологических или социально-экономических факторов (увеличение площади засушливых земель, щивление искусственных водохранилищ, уменьшение объемов доброкачественной питьевой воды и др.).
Воздействие изменения климата в городах сочетается с неблагоприятным воздействием на здоровье населения
Рисунок 1. Динамика распространенности хронического тонзиллита у детей в 2002 г. и за период с 2005 по 2012 г. по Российской Федерации (на 1 000 осмотренных детей)
* 20
15
10
19,5
16,8
17,6
15,0
15,7
14,1
2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
5
0
медицинский ^^^ совет 2015 | № 1
Рисунок 2. Сравнение возрастных особенностей распространенности хронического тонзиллита (135.0) с распространенностью гипертрофии миндалин (135.1) и гипертрофии аденоидов (I 35.2) за 2002 г. (на 1 000 детей)
30,0
25,0
20,0
15,0
J 35.0
J 35.1
J 35.2
10,0
5,0
0,0
До года
1
год
2 3 4 года года года
5 лет
6
лет
7 лет
8
лет
9
лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15
лет
16 лет
17 лет
18 лет
загрязненного атмосферного воздуха. Выяснение характера и силы различных внешних воздействий как предрасполагающих факторов к увеличению частоты хронического тонзиллита затруднительно, т. к. чаще всего имеется не единственная причина и требуется специальное изучение.
Истинную картину как распространенности хронического тонзиллита, так и возрастных и половых различий в распространенности могут дать лишь диспансерные профилактические медицинские осмотры.
По данным за 2002 г., наибольшая распространенность хронического тонзиллита приходится на возраст 12-14 лет, т. е. на подростковый возраст, который совпадает с пятым критическим переходным периодом развития иммунной системы, который происходит на фоне бурной гормональной перестройки у девочек в 12-13 лет и у мальчиков в 14-15 лет. На фоне повышения секреции половых стероидов уменьшается объем лимфоидных органов. Секреция половых гормонов ведет к подавлению клеточного звена иммунитета. Содержание IдЕ в крови снижается. Окончательно формируются сильный и слабый типы иммунного ответа. Нарастает воздействие экзогенных факторов на иммунную систему (курение, ксенобиотики и др.). После некоторого спада отмечается подъем частоты хронических воспалительных, а также аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний. Пик распространенности гипертрофии миндалин и гипертрофии аденоидов приходится на 6-летний возраст, который, в свою очередь, совпадает с четвертым переходным периодом становления иммунной системы (рис. 2). Этот период характеризуется тем, что в возрасте 6-7 лет заканчивается морфологическая реорганизация нёбных миндалин -площадь их поверхности становится максимальной вследствие полного развития лакун и крипт. Уже на этом этапе возможно нарушение дренажа лакун, застой их содержимого. Период максимальной функциональной активности нёбных миндалин и формирования иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей также приходится на 6-7 лет. Именно к этому возрасту отмечается наиболее
значимый рост распространенности хронического тонзиллита, развиваются значимые для формирования хронического тонзиллита реактивные и воспалительные процессы Яиёбных миндалинах.
На рисунке 2 прослеживается достаточно равномерна я динамика увеличения количества детей с хрониче-яЮ им тонзиллитом до 12-летнего возраста.
Исходя из задач нашего исследования, было важн о ЕВ учить распространенность хронического тонзиллита в зависимости от пола ребенка. Данные литературы отра-Е№| ют в целом тенденцию к преобладанию хронического тонзиллита у лиц женского пола. Эти исследования содержат данные, сильно отличающиеся друг от друга. Вероятнее всего, это связано с тем, что исследования не носили масштабный характер. Проведенное нами эпидемиологическое исследование, посвященное гендерным особенностям распространенности хронического тонзиллита, может помочь приблизиться к пониманию патогенетических особенностей развития данного заболевания.
При изучении гендерных особенностей распространенности хронического тонзиллита у детей в 2002 г. и в
Рисунок 3. Гендерные особенности распространенности хронического тонзиллита у детей в 2002 г. и в динамике с 2005 по 2012 г. по Российской Федерации (на 1 000 детей)
25 |-
20 15 10 5 0
□ Мальчики □ Девочки □ Всего
Год 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Мальчики 17,2 16,6 16,6 15,5 17,9 13,8 16,7 14,9 13,6
Девочки 21 19,7 19,8 18,3 20,5 16,3 18,8 16,7 14,8
Всего 19,2 18,0 18,1 16,8 19,1 14,9 17,6 15,6 14,1
медицинским совет 2015 | № 1
динамике с 2005 по 2012 г. прослеживается единая достоверная (р < 0,001) закономерность, заключающаяся в преобладании данного заболевания у девочек (рис. 3).
Для более углубленной информации о гендерном показателе распространенности хронического тонзиллита в популяции нами были проанализированы данные в динамике за несколько лет в возрастном диапазоне от 1 года и до 17 лет включительно. В младшем возрасте - от 2 до 6 лет превалируют мальчики (р < 0,001), а в более старшем возрасте - с 9 до 17 лет включительно хронический тонзиллит наиболее распространен у девочек (р < 0,001). Это различие по половому составу среди больных хроническим тонзиллитом усиливается с возрастом и достигает максимальных значений с периода полового созревания (11-16 лет). Эти данные отражены на рисунке 4.
Та же тенденция частоты диагностирования хронического тонзиллита у детей и основные возрастные и половые различия, выявленные нами за 2002 г., наблюдалась и при анализе данных за 2005-2012 гг.
Проведенное нами эпидемиологическое исследование, благодаря огромному масштабу, позволяет объективно представить гендерные особенности распространенности хронического тонзиллита, что, в свою очередь, может помочь приблизиться к пониманию патогенетических особенностей развития данного заболевания. В своем исследовании мы подтвердили значительное преобладание пациентов с хроническим тонзиллитом среди девушек, что, возможно, связано с влиянием женских половых гормонов. Дальнейшие исследования в этом направлении весьма перспективны и представляют большой научный интерес.
Таким образом, результаты наших исследований, проведенных на большом клиническом материале, позволяют составить представление об истинной распространенности хронического тонзиллита среди детей Российской Федерации, а также сделать вывод о наличии некоторых гендерных особенностей в распространенности данного заболевания.
Полученные нами данные схожи с данными зарубежной литературы и полностью подтверждают наличие
половых различий в частоте встречаемости этого заболевания среди пациентов женского и мужского пола. В своем исследовании мы подтвердили значительное преобладание пациентов с хроническим тонзиллитом среди девушек, что, быть может, связано с влиянием женских половых гормонов. Дальнейшие исследования в этом направлении весьма перспективны и представляют большой научный интерес.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. Методические рекомендации. М.: РГМУ, 1999, 28.
2. Гаращенко Т.И., Гаращенко М.В., Кубылинская И.А., Овечкина Н.В., Кац Т.Г. Профилактическая эффективность фузафунгина у детей с хроническим тонзиллитом. Вопросы современной педиатрии, 2010, 9, 1: 26-31.
3. Карпова Е.П. Современные возможности антибактериальной терапии у детей с хроническими тонзиллитами. Е.П. Карпова, М.П. Божатова. РМЖ, 2010, 1: 8-10.
4. Баранов А.А. Здоровье детей России (состояние и проблемы). М.: Информсвязьиздат, 1999.
5. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году (Статистические материалы). Здравоохранение Российской Федерации, 2002, 1: 44.
6. Freeman JL, JekeL JF, Freeman DH, Jr. Changes in age and sex specific tonsillectomy rates: United states, 1970-1977. Am J Public Health, 1982, 72: 488-491.
7. Moloney JR. Age, sex, ethnic origin and tonsillectomy. The journal of laryngology and otology, 1988, 102: 649.
8. Mattila PS, Tahkokallio O, Tarkkanen J, Pitkaniemi J, Karvonen M, Tuomilehto J. Causes of tonsillar disease and frequency of tonsillectomy operations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 127: 37-44.
9. Thorp MA, Isaacs S, Sellars SL. Tonsillectomy and tonsillitis in cape town-age and sex of patients. SAfr J Surg, 2000, 38: 62-64.
10. Kvestad E, Kvaerner KJ, Roysamb E, Tambs K, Harris JR, Magnus P. Heritability of recurrent tonsillitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 131: 383-387.
11. Abouzied A, Massoud E, Sex Differences in Tonsillitis. Dalhausie Medical Journal, Summer 2008, 35(1): 8-10.
12. Белов В.А., Воропаева Я.В. Распространенность хронического тонзиллита у детей по данным Всероссийской диспансеризации. Рос. вестн. перинат. и педиатрии, 2012, 1(57): 85-89.
12. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины. Пер. с англ. Под ред. Бащинского С.Е., Варшавского С.Ю. М., 2004.
13. Зарубин С.С. Заболевания верхних дыхательных путей и уха у детей, посещающих детские дошкольные учреждения г. Архангельска: распространенность и пути профилактики. Автореф. ... к.м.н. Архангельск, 2007.
Рисунок 4. Возраст и пол детей, больных хроническим тонзиллитом, за 2002 г. (на 1 000 детей)
35 30 25 20 15 10
□ Мальчики
□ Девочки
Hi
tl
шмм
il
До 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 года год года года года лет лет лет лет лет лет лет лет лет лет лет лет лет лет
5
