CC BY
37
_
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
2. Частота больших геморрагии составила 4,3 случая па 100 человеколет риска, малых — 15,3 на 100 челове-колет риска. Большинство больших кровотечении 45,4% ра:шилосьна 1 месяце терапии. Предиктором кровотечений было бессимптомное повышение МIЮ больше 3.
3. Оптимальным для пациентов с восстановленным синусовым ритмом и высоким риском тромбозмбо-лических осложнений является постоянны!! прием варфарииа.
Литература
1.Длительная терапия непрямыми аитикоагулянтамн боль-пых с мерцательном apiiTMiieii б см поражения клапапои сердца (проспект иноенаблюдение)/Е.С. Кроначева, fi.Il. 11апчепко, Л. Б. Добровольским п др. //Кард. - 2004. - №. 7. - С. 10 Hi.
2. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines lor the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Pract ice Guidelines (Writing Commit tee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European I lean Rhyl Inn Association and i he I lean Rhythm Society // ( irculation. - 2006. - Vol. 114, N 7. - P. 257 - P. 354.
.'J. Advanced ;ige, anticoagulation intensity, and risk for int racranial hemorrhage among pat ¡cuts taking warfarin for ;ii rial fibrillation / M.C. Fang, V. Chang, E.M. Ifylek et al. // Ann Intern Med. - 2004. - Vol. 141. - P. 745-752.
4. Bungard T.J. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin?/ T.J. Bungard, W.A. Ghali, K.K.. Teo / Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol.160. - P. 41-6.
5. Flegel К. M. Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation./К. M. Flegel, M.J. Shipley, G. Rose//Lancet.-1087. -Vol.1. - Р.526-529.
0. Goiter J. W. Major bleeding during anticoagulation alter cerebral ischemia: pattens and risk factors Stroke Prevention in
Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) J.W. Gort er //Neurology.
- 1999. - Vol.53. - P. 1319-1327.
7.1 lart R.G. Meta-analysis: anlit hrombotic i herapv to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation./R.G. Hart. LA. Pearce. M.I. Aguilar// Ann. Intern. Med. - 2007. -Vol.146. - P. 857 867.
8. Hemorrhagic complications of oral anticoagulant therapy: results of prospective multicenter study ISCOAT (Italian Study of Complications of Oral Anticoagulant Therapy)/G. Palareti, N. Lea I i. S. Coccheri et al.// Ital.Cardiol. - 1997. - Vol. 27. - P. 237-243.
9. ISCOAT Study Group (Italian Study of Complications of Oral Anticoagulant Therapy). Oral anticoagulant therapy in pat ients with nonrhcumat ic ;it rial fibrillat ion and risk of bleeding A Multicenter Inception Cohort Study /V. Pengo, C. Legnani. F. Novellta//Throinb.Ilaemost. - 2001.'- Vol.85. - P. 418 -422.
10. Landefeld C. S. Major bleeding in outpatients treated with warfarin: incidence and prediction by factors bv factors knows at the start of outpatients therapy /C.S. Landefeld, L. Goldman
Am. J. Med. - 1989. - Vol. 87. - P. Iii 152. 1 1. Risk factors for complications of chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin Optimamized Outpatient Follow-up Study Groop / S.D. I'ihn, M. Mcmmel, I). Matin et al.//Ann. Intern. Med. - 1993. - Vol.118. - P. 511-520.
12. Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) Trial phase: hemorrhagic manifestation and changes in plasma fibrinogen and the fibrinolitic system in patients treated with with recombinant tissue plasminogen activator and st reptokinase / A.K Rao, C. Prat. A. Berkeet al.//J. Am. Coll.Cardiol. - 1988. - Vol.11.- P.1,-11.
13. Warfarin use among ambulatory patients with nonvalvular atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study/A.S. Go, E.M. Hylek. L.I1. Borovvsky et al.// Ann. Intern. Med.'- 1999. - Vol.131. - P.927-934.
14. Wolf P.A. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: The Framingam Study. / P.A. Wolf. T.R. Dawber. E.Jr. Thomas et al.// Neurology. - 1978. - Vol.28.
- P.973 977.
Возрастание резистентности к ритуксимабу в комбинации с полихимиотерапией при рецидивах индолентных лимфом. Обзор литературы и собственный опыт
Ю.А. Алексеева, Р.И. Вабищевич, E.H. Горюнова, JI.J1. Гиршова, A.B. Петров, Н.В. Медведева, А.Ю. Зарицкий
Отделение гематологии, онкологии с применением химиотерапии взрослых. ГУЗ Городская больница № 31, Санкт-Петербурга.
Резюме
11ацненты с индолеитными неходжкинскимн лимфомами исходно чувствительны к комбинации химиотерапии и ригуксимаба. В рецидиве же ответ на лечение снижается до 50"<>. В статье обсуждаются возможные механизмы резистентности к ритуксимабу.
Ключевые слова: пеходжкипская лнмфома, резистентность к ритуксимабу
Под термином «индолентиое течение» лим(|)омы лимфомы, лимфому маргинально!'! зоны, лимфоцитар-
подразумевается медленный теми прогрессировать! иую/ХЛЛ и лимфо-илазмоцитариую лимфомы.
заболевания, высокая частота рецидивов даже после Наиболее эффективными комбинациями полихи-
достижения полных ответов, невозможность полного миотерании приданных видах НХЛ являются режимы
излечения. К нндолентиым относят фолликулярные С1 ЮР, СУР, КМ. Добавление ритуксимаба приводит
108 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГППКРТ! НЗПЯ ТОМ 14 .\» I 200К
к возрастанию частоты полных ответов н удлинению времени без прогрессии. 111 В случае развития рецидива заболевания эффективность терапии ритуксимабом снижается — не менее 50% пациентов будут нечувствительны к данному методу терапии. |2| Определенная корреляция существует между чувствительностью к лечению ритуксимабом п гистологическим вариантом опухоли, однако нет пропорциональной зависимости со степенью экспрессии СП 20 рецептора на поверхности клетки. [3] При проведении повторной биопсии при рецидиве у ранее получавших ритукспмаб пациентов, нередко отмечается снижение, а иногда и исчезновение экспрессии молекулы С Г)20. Может сложиться ложное впечатление, что потеря антигена ответственна за неэффективность терапии. В действительности же происходит насыщение рецепторов ритуксимабом п иммуногистохимическое исследование дает ложно отрицательный результат. Этот факт подтверждает возможность активного связывания опухолевых клеток с радиоиммуноконьюгатами (зевалин) при рефрактер-ности к ритуксимабу. [4) За худший ответ при рецидивах неходжкинских лпмфом предположительно отвечает активация опухолью дополнительных сигнальных путей, худшая проницаемость молекулы ритуксимаба в плохо васкулярмзнрованнуюткань лимфоузлов п через гемаго-энцефаличегкпй барьер. |5, 6|
Пациенты и методы: 1} исследовании, проведенном на базе городской больницы №31 Санкт-Петербурга ретроспективно проанализированы общая выживаемость, частота ответа и неэффективность применения комбинаций химиотерапии с ритуксимабом при рецидивах ипдолеитиых лпмфом. В исследование вошли 32 пациента, средний возраст составил 55 лет. Гистологические варианты: лимфома маргинальной зоны, лимфоцитарная / ХЛЛ, фолликулярная и лим-фо-плазмоцитарная лимфома. Верификация диагноза осуществлялась лабораториями иммуногнетохимии ЦНИРРИ и ЛОКБ (К).А. Крпволанов', Е.Е. Леенмап). Ранее пациенты получили 2 3 линии химиотерапии без ритуксимаба. В исследовании пациентам проводилось лечение С! ЮР, КС, ГСП в комбинации с ритуксимабом в дозе 375 мг\м2. Для анализа использованы методы дискриптивпой статистики и анализ выживаемости методом Каплаи-Мейер.
Результаты: 5-летняя выживаемость в группе комбинации иолихимиотерапии и ритуксимаба составила 87%, что достоверно выше чем в группе исторического контроля (иолихимиотераппя без ритуксимаба) 64% . Частота общего ответа в исследуемой группе 08,5%, полных ремиссий 56%. 8 пациентов оказались рефрактерны к комбинированной терапии. Рефрактерность наблюдалась в случаях:
■ присутствует длительно существующая, плоховас-куляризированная, склерозироваипая опухоль диаметром более 5 см
■ наличие нейролейкемпп
■ трансформация в более аг рессивную лимфому
■ наличие экстранодальпых поражений (почки, кишечник, яичники)
■ абдоминальная локализация лимфоадепопатии.
Обсуждение: Рефрактерносп. к ритуксимабу может
быть обусловлена как биологией опухоли, гак и осо-
бенностями макроорганизма. Действие ритуксимаба реализуется через антителозависимую, комплпмепто-посредоваипую цитотоксичиость, прямую индукцию агюптоза и вакцииоиодобпый эффект посредством аптигенепецифических Т-клеток. Эффективность не пропорциональна степени экспрессии молекул CD20 на поверхности опухолевой клетки. Снижение эффективности возможно за счет изменений в ин грацеллюляриом компоненте молекулы CD20, гиперактивации опухолевых сигнальных путей NF-kB, bei—2. |7| Комбинация ритуксимаба с фармакологпчекнмн ингибиторами этих молекул может привести к повышению ответа, в связи с этим интересно продолжающееся исследование 3-ей фазы сочетания ритуксимаба и бортезомиба.
В организме для реализации действия ритуксимаба необходимо достаточное количество цптотокенчпых к.'I сто к, несущих Fee рецептор. Более высокий ответ (90% против 51%) наблюдается в случае гомозиготного по 158 позиции (валии-валпп противфенилаланпн-фенилала-нпн) рецептора Fco.(2) Вариабельность Fco-рецептора предположительно больше влияет на чувствительность к первичной терапии. Отделение гематологии городской больницы №31 было участником международного клинического исследования 2 фазы по изучению эффективности комбинации ритуксимаба с интерлейкином-2 при рецидивирующих и рефрактерных фолликулярных лимфомах. Были получены результаты, независящие от вариабельности Fcö-рецеитора. Гипотеза об активации антителозависимой цитотокспчпости ритуксимаба под влиянием интерлейкина-2 не нашла подтверждения. Частота общего о тпета при использовании комбинации ритуксимаба п интерлейкина-2 в сравнении с монотерапией ритуксимабом составила 40,5% и 50,5% соответственно (р>0,05). |8|
I иперэксирессия ингибиторов комплемента С 1)55, С 1)59 в организме может стать причиной снижения ответа на ритукспмаб. Синергизм ритуксимаба и флударабпна происходит благодаря супрессии ингибиторов комплемента СГ)55, CD59 под влиянием последнего. |9|
Ритукспмаб является гуманизированным мопокло-иал1.пым антителом и за счет компонента мышиного белка возможна выработка антител к препарату, что также сопряжено с уменьшением эффективности. Однако, это происходит редко в силу выраженной иммуносуирессии у пациентов с иидолеитпыми лим(|юмами. В данном случае путем решения проблемы будет назначение новых молекул апти- СГ)20, не содержащих чужеродный белок.
Литуратура
1. Armitage JO and Weisenburger DD. (1998)./. Clin. Oncol.. 16. 2780-2795.
2. (jhirlmini M. Kufibach K, Salles (.',. ei al. Single agent rituxiinab in patients with follicular or mantle cell lymphoma: clinical and biological factors that are predictive of response and event-free survival as well as I he effect of rituxiinab on t he immune system: a si udy of I lie Swiss («roup of Clinical Cancer Research (SAKK). Ann Oncol. 2005: tloirl0.1093
3. McLaughlin P. Grillo-Lopez A J, Link BK. Levy K, Czuczman MS. Williams ME. Heyman MR, Bence-Bruckler I. White CA. Cabanillas F.Jain V. 11o AD, ListerJ. Wey К, Shen Dand Dallairc BK. (1998)../. Clin. Oncol, 8. 2825 2833
Witzig TL. Flinn IW, Gordon LI. et al. Treatment with ibrituinoinab tiuxetan radioimmunotherapv in patients with
ХРТЕРМАЛЬНАЯ ГИЛКРТЕНЗПЯ TOM 14№ I 2008
109
AT
Ии '¿V1 и J} | wj 1 Л1 1 [<11 «001 ИJЯ||1 V4 аН
rituximab-refractory follicular non-llodgkin's lymphoma. J Clin Oncol. 2002:20:3262-3269
5. Harjunpaa A, Wiklunil T. Collan J, Janes R, Rosenberg J. Lee I), Grill»)-Lopez A ami Meri S. (2001). Leukemia Lymphoma, 42,731 738.
6. Ostcrborg A. Dyer MJ, Bunjes I). Pangalis GA, Bastion Y. Catovsky I) and Meljstedt H. (1997)../ Clin. Oncol.. 15. 1567- 157-1
7. Jazirehi AR, Bonavida li. Cellular and molecular signal transduction pathways modulated by rituximab (riluxan. anti-CL)20 mAb) in non-I lodgkin's lymphoma: implications in chemosensilizalion and therapeutic intervention. Oncogene. 2005:24:2121 -2143.
8. Nieves Diaz. MD', Eugenv A. Osmanov. MO". Yulia A. Alexeeva, MD', Mikhail YuBvakhov, MD'.OlegN. Lipatov,MD". Sergey K. Kravchenko. MD', Ilya S. Zuzgin, MD". FelixT. Garzon, MI)'. Laurence Elias. MD'and PhilippeSolal-Celignv, MD.Safety and Tolerability of the Combination of Interleukin-2 (rIL-2) and Rituximab in Patients with Refractory Relapsed Follicular Non I lodgkin Lymphoma. Preliminary Data from the Pearl Study. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2005 106: Abstract 17<s:t
9. GolayJ. Zaffamni L, Vaccari T, et al. Biologic response of B lymphoma cells to anti-CD20 monoclonal antibody rituximab in vitro: CD55 and CD59 regulate complement-mediated cell lysis. Blood. 2000:95:3900 3908
Мультидисциплинарная реабилитация больных с сердечно-сосудистой патологией — неотъемлемый компонент высокотехнологичных методов лечения
Дидур М.Д., Кутузова А.Э., Евдокимова Т.А.
ФГУ « Федеральный центр сердца, кропи н эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмелтехнологин». Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.
Резюме
Высокотехнологичные методы лечения подразумевают внедрение мульгидисциплпиарного реабилитационного вмешательства, обеспечивающего достижение максимально возможной физической, психической, профессиональной, экономической и социальной независимости больного. Кардиолог или кардиохирург координируют деятельность остальных членов мультидисцинлинариой команды — специалистов по физической и психологической реабилитации, диетолога, преподавателя «школы пациента». Необходимо, чтобы работа мультидисциплинарной команды проводилась на всех этапах оказания высокотехнологичной медицинской помощи кардиологическим больным, в частности, в период предоперационной подготовки, а также после завершения стационарного и санаторного лечения. Деятельность мультидисциплинарной реабилитационной службы невозможна без научного обоснования стандартов ранней реабилитации и восстановительного лечения, контроля за эффективностью выполняемых мероприятий, а также соответствующего материально-технического оснащения п подготовки сертифицированных специалистов.
Ключевые слова: мул ьгидисципл и парная реабилитация, мультидисциплинарная команда, высокотехнологичная медицинская помощь.
В современной кардиологической практике вы-сокотехнологичные методы лечения подразумевают внедрение сопутствующего реабилитационного вмешательства. которое, согласно определению экспертов ВОЗ |8|, представляет собой «совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушенными в результате заболеваний функциями приспособление к новым условиям жизни в обществе». Таким образом, основной целью реабилитации является достижение максимально возможной (индивидуальной) полноценности, а также физической, психической, профессиональной, экономической и социальной независимости больного, что, в свою очередь, определяет комплексность и взаимное сочетание физического, психического и социального компонентов восстано-в и те л ь и о го л е ч е и и я.
С помощью регулярных физических тренировок V кардиологических больных возможно повышение аэробной физической работоспособности и качества жизни, уменьшение массы тела, увеличение содержания
лииоиротеидов высокой плотности [1.9, 10]. Позитивные изменения психического статуса пациентов являются одним из неожиданных, но весьма существенных результатов регулярных физических тренировок [4, 14]. Для обеспечения безопасности занятий физическими нагрузками необходимо проведение объективной оценки состояния больного с сердечно-сосудистой патологией (в частности, выполнение стандартных стресс-тестов) для определения степени его детрени-роваипостн, выявления возможных рисков и расчета степени интенсивности тренировок. Предпочтительными являются аэробные динамические нагрузки умеренной мощности (менее 60% от пороговой), которые оказывают, преимущественно, системное воздействие за счет снижения симпатической активности, нормализации эндотелиальной функции, роста продукции оксида азота, уменьшения интенсивности анаэробного обмена, увеличения эффективности доставки и экстракции кислорода тканями, нормализации функции митохондрий и положительных ультраструктурных
ПО
АРТЕРИАЛЬНАЯ ШПЕРТЕНЗИЯ ТОМ 14 № I 2008
