CC BY
45
'4 (52) сентябрь 2011 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 29
А.С. димов, а.в. петрова, н.и. максимов, к.а. герцен
Ижевская государственная медицинская академия
Возможности прогнозирования кардиоваскулярной патологии
I Димов Анатолий Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии
426050, г. Ижевск, ул. 9 января, д. 261, кв. 8, тел. (3412) 45-48-20, e-mail: dimov1940 @yandex.ru
Смерть в России преимущественно происходит от коронарной болезни сердца, как правило, вне стационаров, в подавляющем числе случаев как «внезапное» явление и за последние 40 лет не отмечается тенденции к ограничению этого пути снижения народонаселения. На основании существующих инновационных разработок по математическому моделированию ряда сердечно-сосудистых заболеваний предлагается многоступенчатая система прогнозирования коронарной патологии как фактор сдерживания внезапной коронарной смерти.
Ключевые слова: коронарная болезнь сердца, факторы риска, смертность, математическое моделирование, прогнозирование.
A.S. DIMov, A.v. PETRovA, N.I. MAKSIMov, K.A. HERZEN
Izhevsk State Medical Academy
Opportunities forecasting of cardiovascular pathology
In Russia death mainly derives from coronary heart disease, usually outside the hospital, overwhelming number of cases as «sudden» phenomenon, and for the past 40 years the tendency to restrict the path of population do not declines. Based on existing innovative developments in mathematical modeling of a number of cardiovascular diseases it is proposed multi-system prediction of coronary disease as a deterrence factor for sudden coronary death.
Keywords: coronary heart disease, risk factors, mortality, mathematical modeling, forecasting.
В ходе первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) теоретически возникает необходимость избегать более 200 факторов риска (ФР). Среди взрослого населения России их имеют 85% мужчин и 70% женщин и наиболее часто среди лиц обоего пола отмечены артериальная гипертония (АГ) и гиперхолестеринемия, а также курение — среди мужчин и ожирение — среди женщин [1].
Для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) достаточно наличие любых трех ФР, что имеется примерно у 10% взрослого населения РФ [1]. Но наибольшей прогностической ценностью обладает сочетание из 4 и более ФР, которые дают специфичность и чувствительность 99 и 96% соответственно [2]. В то же время важно «подчеркнуть, что подавляющее большинство старых людей, имея атеросклероз, не страдают и не умирают от него» [3].
Существующая политика внедрения современных высоких технологий в диагностике, конечно, нужна, но, тем не менее, как таковая она не способна упреждать ССЗ. Выход из «пассивного» наблюдения и преимущественно «технической» регистрации заболеваний при нарастающей неблагоприятной эпидемиологической и демографической ситуации видится
в «активном» прогнозировании событий. В медицине вопросам прогнозирования, особенно на этапах предболезни, было посвящено немного крупных работ [4]. На важность этого направления медицины многократно указывал В.Х. Василенко [5,6].
Очень важен при этом и деонтологический аспект проблемы, в том числе вопрос мотивации больного. Дело в том, что первичные и вторичные профилактические мероприятия, проводимые «широким фронтом», трудоемки и не всегда эффективны. Они не учитывают социально-психологический статус пациентов, установки и мотивы их поведения, в частности, в отношении своего здоровья. Достаточно указать данные о невысокой эффективности лечебных мероприятий при АГ Несмотря 10-летнюю реализацию государственной программы по АГ, охват терапией составляет 50%, постоянное лечение имеют 27% женщин и 18% мужчин, а цель достигается только у 15% респондентов. Эффективность лечения повышается только после перенесенного сердечно-сосудистого события, то есть, когда возникают осложнения [7]. Таким образом, мотивировать больных, по-видимому, могут только непосредственные «угрозы». В этом отношении позитивным образом
30 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'4 (52) сентябрь 2011 г.
может служить персональное прогнозирование в плане ССЗ. Дело в том, что у части больных по принципу обратной связи возникает психологический настрой на преодоление данных угроз здоровью (так называемый эффект Эдипа), что, несомненно, дисциплинирует их поведение, делает его более целеустремленным [8].
Совершенно очевидно, что не все лица в популяции, имеющие ФР по ИБС, приобретают одинаковую вероятность возникновения острых форм и, следовательно, можно резко сузить круг показаний для применения высокотехнологичных методов инструментального наблюдения у больных в группе риска. Инновационные основы для этого существуют. В этом отношении разработан ряд способов прогноза, представляющих собой математические формулы. Их применение возможно в компьютерном варианте и они экономически доступны
Исходя из того, что АГ является наиболее частым (83,4%) ФР в развитии ИБС [9], логично первоначально провести скрининг по выявлению АГ среди здоровых лиц. Интересно отметить, что среди 7243 лиц трудоспособного возраста, считавших себя практически здоровыми, были найдены субкли-нические формы АГ у 31,6% обследованных [10].
В этом плане будет полезен «Способ прогноза у практически здоровых лиц возникновения артериальной гипертонии» [11]. В его основе лежит получение 31 параметра исключительно анамнестических данных. Они оцениваются в баллах (от 1 до 5) в зависимости от их выраженности (интенсивности), где минимальным баллом оцениваются нормальные, а максимальным — крайне отрицательные (патологические) значения. В последующем они вносятся в математическую формулу. Способ имеет чувствительность в 85,3% и специфичность в 92,8% случаев.
При установлении такой вероятности у здоровых лиц (без жалоб и проявлений повышенного АД) предоставляется возможность объективизировать это заключение, применив инструментальный «Способ прогнозирования гипертонической болезни» [12], в котором с помощью велоэргометрической пробы (ВЭМ-пробы) обнаруживается скрытая гипертоническая реакция организма. Суть способа заключается в том, что в ходе дозированной физической нагрузки у лиц, предрасположенных к АГ, фиксируется повышенная скорость прироста систолического АД. Чувствительность способа составляет 93,1% случаев у мужчин и 88,5% случаев у женщин.
Исходя из рекомендаций ВНОК (2008), важно также помнить, что ИБС в 50% случаев дебютирует стабильной стенокардией (СтСт) и в то же время в популяции в 50-60% случаев СтСт остается нераспознанной [13]. Поэтому целесообразно как в целом в популяции трудоспособных лиц, так и в круге лиц, приверженных к АГ, определить группу лиц с доклинической (не имеющих жалоб) стадией ИБС. Для этого существует «Способ диагностики у практически здоровых лиц доклинических стадий ишемической болезни сердца» [14], основанный на данных 14 анамнестических параметров. Прогноз имеет чувствительность в 92,5% и специфичность в 99,3% случаев.
Известно, что фатальность ИБС в значительной степени определяет безболевая ишемия миокарда — ББИМ [15,16], которая встречается у 2,5-10% мужчин без жалоб. У лиц с типичной СтСт БИИМ встречается в 50% случаев [13] и у лиц с тремя ФР БИИМ (т.е. документированная ИБС) находилась в 13,2% случаев [10].
С целью объективизации и верификации полученного заключения о скрытой ИБС можно использовать дополнительный метод с применением ВЭМ-пробы — «Способ диагностики ранних стадий ишемической болезни сердца» [17]. Указанный способ позволяет выявлять скрытую (без клинических
проявлений) ИБС даже в случае отсутствия «ишемической реакции» на ЭКГ при проведении ВЭМ-пробы. Способ имеет чувствительность в 93,7% и специфичность в 96,8% случаев. Данный способ чаще доступен для применения у лиц трудоспособного возраста.
Поскольку максимальное количество невыявленных случаев острой ИБС, преимущественно фатальных, регистрируется у мужчин в возрасте 50-79 лет, у женщин — 60-89 лет [18], то именно этот контингент требует наибольшее внимание в плане прогноза внезапной смерти. Но для этой популяции затруднительно применение ВЭМ-пробы и, безусловно, доступны способы, основанные исключительно на анамнестических параметрах.
Необходимость прогноза возникновения ИБС, в том числе инфаркта миокарда (ИМ), у здоровых лиц диктуется тем, что, по данным Фрамингемского исследования, причиной внезапной коронарной смерти до 74% случаев является острый ИМ [19, 20], а в России, по регистру ВОЗ, он имеет место в 77,2% случаев [21]. Кроме того, нефатальный ИМ является первым проявлением ИБС у 59,3% мужчин и 43,5% женщин [22].
Данные последних исследований показывают, что очень высока доля умерших внезапно с рубцами на вскрытии — 7,1% (безболевые ИМ) и с видимым некрозом — 4,4% случаев [21]. По другим источникам эти показатели еще выше. Ежегодно среди всех вскрытий в 9-21% случаев обнаруживались рубцы после перенесенного ИМ без данных о нем в анамнезе. Эта цифра за 5 лет выросла с 10,4 до 20,3%. В 65,3% случаев больные наблюдались врачами, но ЭКГ были сделаны либо однократно, либо вообще отсутствовали [23]. Почти половина умерших мужчин и треть женщин не имели в анамнезе патологии [21].
Для превенции ситуаций, указанных выше, есть возможность диагностики субклинического варианта ИМ или его прогноза у практически здоровых лиц мужского пола, не имеющих клиники ИБС, с использованием исключительно анамнестических данных — «Способ диагностики субклинического инфаркта миокарда у лиц мужского пола» [24]. Способ имеет чувствительность в 95,3% и специфичность в 99,3% случаев.
По данным статистики, летальный исход от ИМ происходит на догоспитальном этапе (на рабочем месте, на улице и т.д.) в 34-54,3% случаев [21, 25]. По уточненным данным, все острые формы ИБС заканчиваются догоспитальной летальностью у 87,98% мужчин и 76,68% у женщин [26].
Для профилактики подобных ситуаций следует воспользоваться способом, позволяющим предполагать возможность развития ИМ, либо показать приверженность к нему или даже утверждать, что он был перенесён субклинически. Для этого у пациентов, имеющих ИБС в виде СтСт, либо даже в виде скрытого (доклинического) варианта ИБС рекомендуется применить «Способ диагностики субклинического инфаркта миокарда у лиц с ишемической болезнью сердца» [27]. Он имеет чувствительность в 89,4% и специфичность в 90,8% случаев.
У той выборки больных, где диагноз СтСт установлен указанными выше или иными способами, то есть имеется изолированный вариант СтСт, без осложнений и/или иной коморбидной патологии, часто снижается активность наблюдения за больными, в особенности низких функциональных классов. Однако хотя СтСт и считается самой благоприятной формой ИБС, но, по данным зарубежных источников, смертность при ней составляет около 2%, а риск нефатального ИМ — 3% случаев [13, 28]. В целом мужчины страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше, чем те, у кого ее нет [13].
'4 (52) сентябрь 2011 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 31
СтСт имеет полипотентный характер в своем развитии, и прогнозирование дает определенность перспективы в том или ином направлении, а именно — приверженность к прогрессированию до возникновения ИМ либо приверженность к развитию ХСН, либо приверженность к присоединению АГ.
В первом случае предлагается способ прогноза развития ИМ либо подтверждения перенесенного, и заключается он в определении избранных анамнестических и эхокардиографических данных [29]. Способ имеет чувствительность равную 100% и специфичность — 81,5%. Во втором случае предлагается способ прогноза возникновения ХСН у больных со СтСт [30]. Это диктуется результатами Фрамингемского исследования, которые показали, что риск внезапной смерти при ХСН был увеличен в 6-9 раз [31]. Способ заключается в определении АД и ряда избранных показателей рентгенологического, эхокардиографического, велоэргометриче-ского, анамнестического (в том числе элементов социальногигиенического и психологического плана) исследований и обладает чувствительностью в 97,9% и специфичностью
— в 100% случаев.
Как упоминалось выше, АГ является одним из наиболее частых (83,4%) и важных ФР в развитии ИБС. ИМ у пациентов с ИБС наступает тем быстрее, чем «монотоннее» у него будет суточный ритм АД [9]. В значительной степени определяет фатальность этого заболевания и ББИМ, которая встречается у 58% больных АГ [32]. Таким образом, оправдывается прогнозирование развития АГ у больных с изолированной СтСт. Способ [33] заключается также в определении избранных анамнестических факторов, определения некоторые антропометрических, морфо-функциональных показателей по данным эхокардиографических и коронароангиографиче-ских исследований и обладает чувствительностью в 95,8% и специфичностью в 87,5% случаев.
В настоящем обзоре использованы далеко не все достижения в плане выявления преморбидных состояний кардиоваскулярной патологии и их прогноза. Задача состояла в том, чтобы обозначить проблему и попытаться сформулировать системный поход к ней, что предполагает применение и иных (возможно более ценных) методов прогноза. Известно, например, что система SСОR и ее стратификация риска [34] дает приближенную вероятность развития ИБС и только к весьма определенному исходу (смерти) и потому представляется не всегда убедительной и даже отдаленной для понимания конкретным пациентом его дальнейшей судьбы.
Можно предвидеть возражение консервативного порядка в отношении заполнения соответствующих анкет и занесения этих материалов в компьютерную базу данных в связи с существующей загруженностью врача. Но, во-первых, технология процесса такова, что расчеты по формулам вполне доступны для среднего медперсонала и, во-вторых, приобретение и использование компьютеров на 2-3 порядка дешевле, нежели прочей диагностической аппаратуры. Наконец, следует понять, что информатизация в медицине должна быть не только для складирования данных, но и для решения повседневных лечебно-диагностических задач.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тимофеева Т.Н., Капустина А.В., Константинов В.В. и др. Факторы риска и суммарный сердечно-сосудистый риск среди населения России 15-75 лет. В: Кардиология: реалии и перспективы. — Российский национальный конгресс кардиологов. — Москва, 2009. — № 0897. — С. 342.
2. Лазебник Л.Б., Гайнулин Ш.М., Дроздов В.Н. и др. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у трудоспособного на-
селения Москвы. — Сердце: Журнал для практикующих врачей. — 2007; 1: 41-38.
3. Давыдовский И.В. Геронтология. — М.: Медицина, 1966. — 300 с.
4. Петленко В.П., Барановский А.Ю. Методологические основы прогнозирования в медицине. — Клин. мед. — 1992; 1: 3-9.
5. Василенко В.Х. Прогноз. БМЭ. — М.: Советская энциклопедия, 1962. — С. 793-817.
6. Василенко В.Х. Врачебный прогноз. — Душанбе-Донинц,1982. — 108 с.
7. Фомин И.Е. Артериальная гипертония в Российской Федерации — последние десять лет. Что дальше? — Сердце: Журнал для практикующих врачей. — 2007; 3: 120-126.
8. Гвишиани Д.М., Лисичкин В.А. Прогностика. — М., 1968. — 91 с.
9. Полковникова Т.Г., Гультяева Е.П., Гапон Л.И. Влияние уровня артериального давления на течение нестабильной стенокардии. В: Кардиология: реалии и перспективы. — Российский национальный конгресс кардиологов. — Москва, 2010. — № 0633. — С. 265.
10. Докина Е.Д., Баринова И.С., Кукушкин А.Л. и др. Факторы риска и распространенность субклинических форм сердечнососудистых заболеваний среди лиц трудоспособного возраста. — Клин. мед. — 2009; 1: 21-24.
11. Димов А.С. Витер В.И., Неволин Н.И. и др. «Способ прогноза у практически здоровых лиц возникновения артериальной гипертонии». Приоритет и регистрационный № 2005135180 (039328) от 14.11.2005. Патент № 2299688 от 27.05.2007. — Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели». — 2007; 15.
12. Стародубцев И.Б., Лещинский Л.А., Димов А.С. «Способ прогнозирования гипертонической болезни». Положительное решение ВНИИГПЭ от 25.04.1991. Авторское свидетельство № 1782535. Официальный патентный бюллетень «Открытия. Изобретения». 23.12.1992; 47: 31.
13. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации ВНОК (второй пересмотр), 2008. — Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». — 2008, 7 (6).
14. Димов А.С., Рамишвили А.Д., Витер В.И. и др. «Способ диагностики у практически здоровых лиц доклинических стадий ишемической болезни сердца». Приоритет № 2004125190/14(027154) от 17.08.2004. Патент № 2275170 от 27.04.2006. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели». — 2006; 12: 355-356.
15. Stone P.H., Chaitman B.R., Forman S. et al. Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory electrocardiography, exercise treadmill testing, and electrocardiogram at rest to predict cardiac events by one year (The Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot [ACIP] Study. Am.J.Cardiol. — 1997; 80: 1395-1401.
16. Pepine K.J., Sharaf B., Andrews T.C. et al. Relation between clinical and ischemic findings at baseline and ischemia-related adverse outcomes at 1 year in the Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study. J. Amer. Coll. Cardiol. —1997; 29: 1483-1489.
17. Димов А.С., Тухватулина. И.М., Максимов Н.И. и др. «Способ диагностики ранних стадий ишемической болезни сердца». Приоритет № 2003121257/14(022469) от 09.07.2003. Патент № 2250070 от 11.10.2004. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели». — 2004; 11. 818-819.
18. Никулина Н.Н., Якушин С.С. Регистрация заболеваемости и смертности от острых форм ИБС в России: выявление проблем и пути их решения. В: Кардиология: реалии и перспективы.
— Российский национальный конгресс кардиологов. — Москва, 2009, № 0633. — С. 253.
Полный список литературы на сайте www.pmarchive.ru
