CC BY
41
© А.В. Петрова, З.Д. Романова, А.С. Димов, 2010 УДК 340.6
А.В. Петрова, З.Д. Романова, А.С. Димов
О СООТНОШЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Кафедра госпитальной терапии (зав. - проф. Н.И. Максимов)
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
В статье показано, что картина изолированной стенокардии напряжения имеет свою собственную очер-ченность и может рассматриваться как «идеальная» и ранняя модель стенокардии. Результаты исследования позволяют утверждать, что морфологический субстрат коронарных артерий и клиническая картина ИБС не имеют прямолинейной зависимости и, возможно, прямой причинно-следственной связи.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, сужение просвета коронарных артерий.
ON THE RELATION BETWEEN CLINICAL AND MORPHOLOGICAL PARAMETERS OF CORONARY INSUFFICIENCY
A.V Petrova, Z.D. Romanova, A.S. Dimov The paper shows that the picture of an isolated angina has its own defined and can be regarded as “ideal” and the early model of angina pectoris. Results of the study suggest that the morphological substrate of coronary artery disease and clinical presentation of coronary heart disease do not have a rectilinear dependence and, possibly, a direct causal relationship.
Key words: coronary heart disease, stable angina, narrowing of the lumen of the coronary arteries.
Одной из самых распространенных форм ишемической болезни сердца (ИБС) является стабильная стенокардия (СтСт). В рекомендациях ВНОК (2008) по диагностике и лечению СтСт указано, что она составляет треть от всех форм ИБС и её появление происходит во время физической нагрузки или стрессовых ситуациях, при наличии сужения просвета коронарных артерий (КА) не менее чем на 50-70%. Принято считать, что клиническая симптоматика в основном определяется наличием и степенью выраженности фиброзно-атероматозных бляшек в эпикардиальных КА [1], то есть чем значительнее поражение КА, тем должен быть выше функциональный класс (ФК) стенокардии и большая вероятность развития инфаркта миокарда (ИМ). Такой значимый рост частоты поражения КА отмечен у мужчин с 45 лет, у женщин с 55 лет [6].
Но подобный прямолинейный (механистический) подход в понимании коронарной недостаточности не оправдан теоретически, поскольку гемо динамические явления это процесс патофизиологический и рассматривать его, как только чисто физический или механический (гидромеханический) процесс, уже неверно, что подтверждается и практикой.
Так, оказалось, что от 10% до 30% больных с клиникоинструментальными признаками ИБС, после проведения им селективной коронарной ангиографии (КАГ), имеют малоизмененные или неизменённые КА - МиНКА [12]. Зарубежные источники указывают 21,5% таковых больных [11]. Отечественные - находят этот показатель выше. Так, например, среди 299 случаев КАГ, несмотря на наличие тяжелой стенокардии, у 26% не было стенотически значимых изменений КА [6], а среди 181 больных ИБС (средний возраст 57,2 г.) нормальные сосуды оказались у 23,8% лиц [5]. В группе из 121 пациента у 41 (33,9%) были засвидетельствованы МиНКА, и, наоборот, у 17 (14,1%) человек тяжелое поражение КА [9].
У мужчин трудоспособного возраста с ИБС, несмотря на наличие СтСт у 34,6% или СтСт в сочетании с постин-фарктным кардиосклерозом (ПИКС) у остальных 65,4% обследованных, патология крупных коронарных артерий не была выявлена у 14,7% [2]. Даже у мужчин (93 человека), перенёсших инфаркт миокарда (ИМ) в молодом возрасте, в отдаленном постинфарктном периоде гемодинамически незначимых случаев было 13% и интактных КА - 18% [8].
Все это позволяет предположить, что имеются и иные моменты, отвечающие за возможность развития коронарной недостаточности.
Цель исследования.
Выявить соотношение величины коронарной недостаточности по «золотому стандарту» - коронароанги-ографии при различных клинических (типологических) особенностях её течения у больных ишемической (коронарной) болезнью сердца (КБС).
Материал и методы исследования.
При сплошном анализе более 1500 архивных историй болезни специализированного кардиологического отделения (ОИМ-3) Республиканского клинического диагностического центра (РКДЦ) Удмуртской Республики за 6 лет методом случайной выборки отобрано 178 случаев наблюдения за больными с коронарной патологией. Критериями включения были больные ИБС, имеющие клинические проявления ангинального характера, которым был проведено комплексное инструментальное исследование: ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ), велоэргометрическая проба (ВЭМ-проба), рентгенография органов грудной клетки и ряд иных дополнительных исследований с обязательным применением КАГ как «золотого стандарта» оценки коронарной недостаточности.
Результаты КАГ оценивались по оригинальному количественному методу, защищенному патентом (патент № 2325115, по заявке № 2007102093/14), с получением единого интегративного показателя, учитывающего количественные, качественные и топические изменения коронарных сосудов, что отличало его от известных способов тем, что они, как правило, были описательными и учитывали преимущественно лишь степень стеноза.
Все клинико-инструментальные данные этих 178 больных ИБС были проанализированы по 156 параметрам, как по абсолютным показателям, так их оценке в балльной системе. Применялось количественное обозначение каждого параметра по его выраженности (интенсивности), которое градуировалось в баллах (от 1 до 5), где минимальным баллом оценивались нормальные, а максимальным - крайне отрицательные (патологические) значения показателей.
Больные ИБС были распределены на 3 типа по следующим клиническим критериям, отражающие клиническим образом тяжесть ИБС: изолированная СтСт (1 группа), СтСт в сочетании с различной иной патологией, как правило, коморбидной кардиальной (АГ, ХСН, СД и т.д.) патологией, способствующей развитию и усугублению атеросклероза (2 группа), и больные ИБС, достигшие конечной
точки своего развития в виде окклюзии КА, приведшей к потере части миокарда в связи с достоверным инфарктам миокарда (ИМ) различной давности (3 группа).
Результаты исследования и их обсуждение.
Из числа 178 наблюдений были исключены 21 случай (11,8%) с так называемой «вазоспастической» коронарной патологией, где имелись малоизмененные и не изменённые КА, что в долевом отношении соответствует данным литературы (10-30%). Они состояли из 19 случаев СтСт и
2 случаев ИМ и ПИКС.
Структура оставшегося массива наблюдений - 157 больных была следующей: 1 группа состояла из 27 случаев изолированной СтСт (ИСтСт), 2 группа представлена 48 больными СтСт в сочетании с другой патологией, как правило, кардиальной; 3 группа состояла из 82 больных с подтверждённым ИМ.
Эти группы не имели статистически значимых различий по среднему возрасту (соответственно 49,6±2,1; 54,2±1,06 и 52,5±0,7 года); по полу (соответственно 1,148±0,068; 1,042±0,029 и 1,073±0,029 балла) и семейному положению (1,25±0,2; 1,15±0,09 и 1,12±0,05 балла).
По другим социальным показателям достоверность различий была лишь между 2 и 3 группой по уровню образования (от среднего до высшего) - 3,26±0,14 и 2,85±0,11 балла, при р<0.05; и по профессионально-должностному статусу (от безработных до профессоров) 2,48±1,17 и 2,02±0,14 балла при р<0,05, где они были хуже у больных
3 группы.
Средняя частота обострений (госпитализаций) была наивысшей в 3 группе, но достоверных отличий между группами не было.
Средний показатель стажа стенокардии был также наибольшим в 3 группе (с ИМ), и он достоверно отличался только в сравнении со 2 группой (3,1±0,19 и 3,72±0,15 балла при р<0,05), но, в тоже время, не имел различий с
1 группой, где был «чистый» вариант стенокардии. Это возможно объясняется малым количеством наблюдений в сравниваемых группах.
Подобная конкордантность достоверности различий между 2 и 3 группой была и по среднему суточному расходу нитратов (1,83±0,12 и 2,2±0,09 в баллах при р<0,01), что соответствует клинике ИМ.
Эффективность нитратов была относительно лучшей в 1 группе с ИСтСт (3,96±0,29 балла), и достоверно худшей, как и следовало ожидать, в 3 группе больных, имевших коронарную катастрофу в виде ИМ по сравнению со 2 (4,27±0,2 и 4,77±0,1 балла при р<0,05), будучи достоверной и по отношению к 1 группе (р<0,05), показывая увеличение средних показателей соответственно увеличению тяжести группы.
Типичность ангинального синдрома (давящие, сжимающие боли) была довольно высока во всех рассматриваемых группах и. несмотря на это, можно подчеркнуть рост её показателей от 1 к 3 группе, где он в последней группе достоверно различался с 2 (соответственно 4,93±0,04 и 4,56±0,16 балла при р<0,05) и с 1 группой (4,22±0,25 балла при р<0,01).
Интенсивность боли была также довольно высока во всех рассматриваемых группах. Её максимальное значение, было по понятным причинам в 3 (так как в её составе имелось 38 случаев ОИМ!) по сравнению с 2 группой и составляло соответственно 4,68±0,08 и 3,96±0,19 балла при р<0,001; и оно также было достоверно выше, чем в 1 группе (4,11±0,22 балла) при р<0,05.
Различные сопровождающие явления вагосимпати-ческого характера (потливость, слабость, головокружения и др.) при возникновении боли в груди были также наиболее выраженными в 3 по сравнению с 2 группой (4,03±0,14 и 2,92±0,2 балла при р<0,001) и 1 группой (4,03±0,14 и 3,15±0,14 балла при р<0,001), т.е. эти клинические проявления совпадали с показателями, отражающими характер (типичность) и интенсивность ангинального синдрома.
Локализация боли была наименее характерной (то есть была не всегда классической «загрудинной») в 1 группе (ИСтСт), и достоверно отличаясь от 2 группы (3,52±0,23 и 4,5±0,17 балла при р<0,001) и, особенно 3 группы (3,52±0,23 и 4,8±0,07 балла при р<0,001), где эти средние показатели в приближалась к классическому варианту.
Подобная картина достоверности показателей между группами была и по параметру стереотипности боли
- «привычная» (или обычная) длительность боли», но только в обратном порядке. Самый больший показатель был в 1 группе и убывал к 3 группе. В итоге он достоверно отличался от 2 группы (2,74±0,23 и 1,83±0,19 балла при р<0,01) и, особенно от 3 группы (2,74±0,23 и 1,52±3,83 балла при р<0,001).
Длительность боли, приведшая к последней (настоящей) госпитализации, достоверно (р<0,001) отличалась между всеми группами и была наименьшей в 2 группе (3,23±0,12 балла) и наибольшей в 1 группе (4,44±0,16 балла) и объяснить такое распределение показателей имеющимися данными не удается.
Несмотря на то, что просматривается нарастание показателей (в баллах), отражающих снижение толерантности к величине физической нагрузки (по пройденному расстоянию и/или числу лестничных пролетов), вызывающей стенокардию, достоверных различий по тому и другому параметру в зависимости от тяжести группы не установлено.
Таблица № 1
Характеристика состояния коронарных артерий по данным селективной коронароангиографии у 178 больных ИБС, распределенных в 3 группы (157 человек), и также группы «0» с неизменёнными КА (21 человек)
Параметр КА (в баллах) «0» группа п=21 М±т Р0-, 1 группа п=27 М±т Р1-2 2 группа п=48 М±т Р2-3 3 группа п=82 М±т Р,-3
Изменения стенки 3,19±0.266 <0.001 7,0±0 7,0±0 >0.05 6,951±0,048 >0.05
Топика изменений - - 15,8±2,352 >0.05 14,681±1,34 >0.05 16,358±1,075 >0.05
Степень сужений (%) - - 36,520±5,217 >0.05 35,149±3,182 >0.05 43,279±3,022 >0.05
ИКН в единицах 3.476±0,298 <0.001 1075,12± 179,48 >0.05 957,72± 100,11 >0.05 1205,66± 90,13 >0.05
Таким образом, клиническая составляющая всех трех типов ИБС, представленных в исследовании, свидетельствует о достаточно разноплановом (в некоторых случаях противоречивом) характере клиники. Прямая и достоверная зависимость проявления болевого синдрома от тяжести группы прослеживалась лишь по параметру локализации, эффективности нитратов и, в некоторой степени - типичности и стереотипности проявления боли в груди.
Контроль клинических данных с помощью суточного мониторирования ЭКГ обнаружил средние абсолютные показатели суммарного времени ишемии миокарда (в мин), соответственно 6,0±0,0 и 22,42±7,5 и 8,0±2,53, где достоверное большим он был во 2 по отношению к 1 группе, р<0,05. и не отражал нарастание степени тяжести в группах.
Это же видно и по числу эпизодов ишемии, которое в 3 группе обнаруживается достоверно реже, чем во 2 (2,56±0,22 и 3,33±0,32 балла при р<0,05), т.е. с нарастанием тяжести типа ИБС число их падает (парадокс?). Его обычно объясняют феноменом прекондиционирования в связи с возрастом больного и/или длительностью стажа ИБС. Последний момент у нас в 3 группе действительно присутствует.
В тоже время ВЭМ-проба показала консолидирован-ность средних величин показателей частоты ишемической реакции во 2 и 3 группах (8,77±1,29 и 7,7±0,86 балла при р>0,05), достоверно превосходящих таковой в 1 группе (3,450±0,658 балла при р<0,001).
Коронароангиография как «золотой стандарт» в оценке коронарной недостаточности была тотально проведена всем наблюдаемым больным и её результаты, оцененные в баллах, представлены в таблице № 1.
Из этих результатов следует, что, как по всем видам количественных определений изменений КА, а именно, по их числу, характеру, степени сужения и топике, так и по единому интегративному показателю морфологической характеристики КА - индексу коронарной недостаточности (ИКН), объединяющего все эти моменты, который ожидался быть различным и нарастающим по величине в этих клинически различных группах, в действительности
оказалось, что достоверность их различий отсутствовала, и составила соответственно в 1, 2 и 3 группах: 1075,12±179,48; 957,72±100,11; 1205,66±90,1 баллов.
Обсуждение. Полученные нами результаты в целом перекликаются с идеей, обсуждаемой в различных источниках, о том, что нет четкой зависимости структуры болевого синдрома СтСт от степени выраженности стеноза КА. Это несоответствие наблюдается в ряде исследований. Например, в группе лиц, где были засвидетельствованы МиНКА (у 41 человека), в 24% случаях была типичная СтСт, в 34% - атипичная СтСт, и ещё в 34% случаев был внесердечный источник боли. И, наоборот, у 17 человек с тяжелым поражение КА эта структура болевого синдрома была в долевом отношении как: 47%, 47% и 6% случаев соответственно. В итоге вероятность гемодинамически значимого атеросклероза КА при атипичной СтСт была 69,6±6,2%, а при типичной - 75,6±6,8% (Коряков А.И. с соавт.,2005), что демонстрирует далеко не прямолинейный (и малодостоверный) характер связи ангинального приступа и коронарной недостаточности. Наиболее это несоответствие проявляется у женщин, когда на фоне неизмененных КА типичный болевой синдром был выявлен у женщин в 82,7% случаях даже при отсутствии ИМ в анамнезе, каких либо изменений на ЭКГ и отрицательном результате ВЭМ [10].
Заключение.
1. Картина изолированной стенокардии напряжения (ИСтСт), не имеющей сочетания с прочей кардиальной патологией имеет свою собственную очерченность и может рассматриваться как «идеальная» и ранняя модель ИБС (стенокардии). И, наоборот, варианты ИБС до инфарктного периода, состоящие из стенокардии и коморбидной кардиальной патологии, либо постинфарктного периода, также имеют своё клинической лицо, свои особенности, причем в 3 группе (с ИМ) это наиболее выражено по сравнению с «идеальной» моделью ИБС - ИСтСт.
2. Результаты исследования позволяют утверждать, что морфологический субстрат КА и клиническая картина ИБС, также как и её варианты с исходом в ИМ (или без него), не имеют прямолинейной зависимости и, возможно, прямой причинно-следственной связи.
Литература
1. Алексеева О.П., Кудрявцев С.А. Особенности патогенеза, клиники и неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца с
ангиографически неизменёнными коронарными артериями. ТОП-Медицина, 1998; 4:12-13.
2. Габинский Я.Л., Фрейдлина М.С., Оранский И.Е. и др. Поражение коронарного русла у мужчин трудоспособного возраста с ИБС.
В: Кардиология: реалии и перспективы. Росс. нац. конгр. кард. 06-08.10.2009; М: 76. № 0176.
3. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации ВНОК (второй пересмотр), 2008. Приложение 4 к
журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008, 7 (6).
4. Димов А.С., Петрова А.В., Максимов Н.И. Способ оценки коронарной недостаточности. Приоритет и регистрационный №
2007102093/14(002237) от 19.01.2007. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27.05.2008 за № 2325115. Патент № 2325115.
5. Жумашева З.А., Кусанова А.Б. Ангиографическая характеристика поражения коронарных сосудов у пациентов с ИБС при коро-
нароангиографии В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 07-09.10.2008; М: 140. № 0336.
6. Кардашевская Л.И. Пораженность коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца в Донецком регионе по данным
плановой коронароангиографии В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 0709.10.2008; М: 169. № 0411.
7. Коряков А.И. Структура болевого синдрома в зависимости от степени выраженности стенозирующего коронарного атеросклеро-
за. В: Перспективы российской кардиологии: Росс. нац. конгр. кард. 18-20.10.2005; М: 167.
8. Козиенко Н.П. Типологическая коронароангиографическая неоднородность ишемической болезни сердца в отдаленном постинфарк-
тном периоде у мужчин молодого возраста В: Перспективы российской кардиологии: Росс. нац. конгр. кард. 18-20.10.2005; М: 5. (дополнение).
9. Коряков А.И. Основные диагностические критерии стенокардии напряжения по данным коронароангиографии. Росс кард. журнал
2005; 6: 77-83.
10. Лошакова О.Д. Клинико-инструментальные особенности качество жизни, прогноз и стратификация риска при различных клинических формах ИБС у женщин В: Кардиология: реалии и перспективы. Росс. нац. конгр. кард. 06-08.10.2009; М: 216. № 0538.
11. Седова Е.В., Алексеева Н.С., Жук В.С. и др. Коронароангиография в амбулаторных условиях В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 07-09.10.2008; М: 330. № 0815.
12. Сторожаков Г.И. Стенокардия у пациентов с нормальными коронарными артериями. Журнал Сердечная недостаточность 2008; 6: 308-312.
© А.С. Димов, А.В. Петрова, 2010 УДК 340.6
А.С. Димов, А.В. Петрова МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ КАК МЕТОД ЭКСПЕРТИЗЫ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ НЕКОТОРЫХ ФЕНОТИПОВ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ СУЩНОСТИ И ИНДИВИДУАЛЬНОСТИИ
Кафедра госпитальной терапии (зав. - проф. Н.И. Максимов)
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Априорное обоснование с клинических (и диалектических) позиций идеи о взаимном преобразовании патологии при сочетании двух различных заболеваний и возникновении качественно новой, при традиционном анализе клинических и инструментальных данных, на основании частных, конкретных сопоставлений различий показателей, оказалось трудно доказуемым процессом. Оценить «новый» образ групп наблюдения, состоящих из определённого фенотипа КБС, позволил метод математического моделирования.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, сужение просвета коронарных артерий.
MATHEMATICAL MODELING AS A METHOD OF EXAMINATION OF THE CONSISTENCY OF SOME OF THE PHENOTYPES OF CORONARY HEART DISEASE:
ITS PATHOGENETIC NATURE AND PERSONALITY A.S. Dimov, A.V. Petrova
Priori justification of clinical (and dialectical) position of the idea of mutual transformation of the pathology in the combination of two different diseases and the emergence of a qualitatively new, the traditional analysis of clinical and instrumental data, on the basis of partial, specific comparisons of differences in performance, it has proved difficult demonstrable process. Evaluate the “new” image monitoring teams, consisting of a specific phenotype of CHD, has allowed the method of mathematical modeling.
Key words: coronary heart disease, stable angina, narrowing of the lumen of the coronary arteries.
ИБС представлена достаточно разнородными её формами, имеющими свои клинико-патофизиологические особенности. Речь идет о «канонических» фенотипах ИБС: стенокардии - Ст (впервые выявленной, прогрессирующей, ранней постинфарктной). остром коронарном синдроме (ОКС) с подъемом и без подъема ST, инфаркте миокарде (ИМ), постинфарктном кардиосклерозе (ПИКС), аритмическом и астматическом варианте ИБС и внезапной сердечной смерти (ВСС).
Принципиально, сочетание двух различных заболеваний с клинических (и диалектических) позиций несомненно должно преобразовывать их взаимно, представляя собой качественно новую, а не количественную сумму двух или более его форм заболевания. Если на фоне АГ со временем развивается ИБС, то априорно следует предполагать, что, во-первых, АГ изменит свое клиническое «лицо», а симбиоз АГ+ИБС не будет равен сумме их клинических признаков. Во-вторых, это значит, что если вначале была бы ИБС, а далее присоединилась АГ (ИБС+АГ), то от перемены мест во времени и последовательности развития двух нозологий сумма клинических проявлений не будет прежней, как в первом случае.
Логично предположить, что точно также будет и в случае, когда стенокардия «обременяется» ИМ, или наоборот. Есть непреложные данные, что ИМ также сильно влиял на течение ИБС (Ст) и, в большинстве случаев, индуцировал его прогрессирование [1], и даже в отдаленном постинфарктном периоде у мужчин молодого возраста приводил к типологической коронароангиографической неоднородности ИБС [6]. Известно, что у лиц, перенес-
ших ИМ, происходит ремоделирование аорты, степень и характер изменений которой отличались от таковых при АГ [4], и, возможно, поэтому риск смерти у них был выше, чем у лиц в том же возрасте без ИМ. В связи с этим 1/3 погибали внезапно и больше в первый год после ИМ [8].
Это отражалось и на структуре лиц, перенёсших ИМ. Так случаев с одним ИМ было отмечено у 69,7%, с двумя
- у 25,3%; с тремя - 3 %, с четырьмя - у 2%, с пятью - у 0% больных; а также и на структуре смертности: при наличии перенесенного одного ИМ - в 12,5%, при двух - в 15,4%, при трёх - в 20%, при четырех - в 33,3% случаях [9]. Также доказано, что у пациентов с ОКС атеросклеротическое поражение иных сосудистых бассейнов влияет на состояние коронарных артерий (КА). У всех у них было увеличение комплекса интима-медиа (КИМ) экстракраниальных сосудов по УЗДГ(1,1-1,5 мм), в том числе у 20% был выявлен стеноз более 50% тех или иных бассейнов, и только у 25% больных не было выявлено стенотического поражения прочей локализации [2].
Сам атеросклероз (и/или ремоделирование сосудов) как системное поражение всех бассейнов также имеет влияние на типизацию ИБС. Ригидность магистральных сосудов, определяемая по скорости распространения пульсовой волны (СРПВ >12 м\сек) по аорте, имеет значение как независимый ФР, коррелирующий с риском сердечно сосудистых осложнений и поражением органов мишеней [7]. Выявлена прямая корреляционная зависимость СРПВ с величиной КИМ и количеством пораженных КА по данным коронарной ангиографии (КАГ) и функциональным классом (ФК) стенокардии [3]. Надо полагать, что все эти
