CC BY
17УДК 616.12-008.3-083.2+615.356]-053.2-085
А.В. Дубовая
ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ДИСЭЛЕМЕНТОЗА И ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, г. Донецк
РЕЗЮМЕ
Цель. Разработать пути коррекции дисэлементоза и витаминной недостаточности у детей с нарушениями ритма сердца (НРС) на различных этапах лечебно-реабилитационных мероприятий.
Пациенты и методы. Обследованы 198 детей (107 мальчиков и 91 девочка) в возрасте от 6 до 17 лет с различными НРС. Программа коррекции дисэлементоза и витаминной недостаточности включала использование на первом этапе энтеросорбента IV поколения в течение 14 дней; на втором - препарата, содержащего микроэлементы железо, марганец и медь в течение 1 месяца; на третьем - комплекса витаминов группы В (В1, В2, В6, В12) и тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты, препарата, содержащего макроэлементы калий и магний, препарата, содержащего кальций и витамин D3 в течение 1 месяца; на четвертом - витаминно-минерального комплекса в течение 1 месяца.
Результаты. Дополнение стандартного лечения пациентов с аритмиями программой коррекции дисэлементоза и витаминной недостаточности сопровождалось улучшением самочувствия и состояния 87% детей с аритмией, восстановлением биоэлементного статуса 69% детей, достаточной обеспеченности витаминами D, B9, B12 64% пациентов, снизило абсолютный риск неэффективности лечения на 47%, относительный риск неэффективности лечения - в 5 раз. Результаты оценки прогноза клинического течения аритмии, составленного на основе стратификации индивидуального риска развития осложнений и проведенного у 104 детей с аритмией в динамике 5-летнего проспективного наблюдения, свидетельствовали об увеличении числа детей с благоприятным клиническим течением на 28%, уменьшением числа пациентов с неблагоприятным течением аритмии на 10%, с неопределенным прогнозом - на 12%.
Выводы. Включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий пациентов с НРС программы коррекции дисэлементоза и витаминной недостаточности способствовало восстановлению сердечного ритма у 36% пациентов, уменьшению выраженности аритмического синдрома - у 48% обследованных. У 49% больных улучшился прогноз клинического течения аритмии. Ключевые слова: дисэлементоз, витамины, микроэлементы, макроэлементы, дети, аритмия.
SUMMARY
The objective. The ways of correction of diselementosis and vitamin deficiency in children with heart arrhythmias in different stages of treatment and rehabilitation are developed.
Patients and methods. The study included 198 children (107 boys and 91 girls) aged from 6 to 17 years with various heart arrhythmias. The program of correction of diselementosis and vitamin deficiency included the use on the first stage the enterosorbent of generation IV for 14 days; the second - a preparation containing trace elements iron, manganese and copper for 1 month; the third - the complex B vitamins (B1, B2, B6, B12) and thioctic (alpha-lipoic acid), a preparation containing macronutrients potassium and magnesium, the preparation containing vitamin D3 and calcium for 1 month; the fourth - a vitamin-mineral complex for 1 month.
Results. Supplement the standard treatment for patients with heart arrhythmias the program of correction of diselementosis and vitamin deficiency was associated with improvement of feeling and the state of 87% of children with heart arrhythmia, restoration bioelemental status of 69% of children, sufficient availability of D, B9, B12 vitamins of 64% of patients, reduced the absolute risk of treatment failure by 47%, the relative risk of treatment failure by 5 times. The results of evaluation of the forecast of the clinical course of heart arrhythmia, drawn up on the basis of the stratification of individual risk of complications and conducted in 104 children with heart arrhythmias in the dynamics of a 5-year prospective study, showed 28% increase the number of children with a favorable clinical course, 10% decrease the number of patients with an unfavorable course of heart arrhythmia, 12% patients decrease the number of patients with an with an prognosis unspecified.
Conclusions. Inclusion in the complex treatment and rehabilitation of patients with heart arrhythmias the program of correction of diselementosis and vitamin deficiency promoted to the restoration of cardiac rhythm in 36% of patients, reduced the severity of arrhythmic syndrome in 48% of patients. The prognosis of clinical course of heart arrhythmia in 49% of patients was improved. Keywords: diselementosis, vitamins, trace elements, macronutrients, children, heart arrhythmia.
Введение ца, бария, кадмия, висмута, алюминия, ртути;
Нарушения ритма сердца (НРС) у детей оста- превышение допустимой концентрации потен-
ются актуальной междисциплинарной меди- циально токсичных химических микроэлемен-
цинской и социальной проблемой во всем мире тов стронция, никеля, лития, сурьмы, мышья-
вследствие широкой распространенности, часто- ка; дефицит жизненно необходимых макро- и
го сохранения и прогрессирования в последую- микроэлементов калия, железа, магния, кальция,
щие возрастные периоды, несмотря на проводи- селена и марганца; дефицит витаминов D, B9,
мую терапию, возникновения жизнеугрожающих B12 [8-9].
состояний, таких как синкопе, острая и хрониче- В связи с указанным целью настоящего ис-
ская сердечная недостаточность, внезапная сер- следования явилась разработка путей коррекции
дечная смерть [1, 2, 3]. В последнее десятилетие дисэлементоза и витаминной недостаточности у
активизировалось изучение роли химических детей с аритмиями на различных этапах лечеб-
элементов и витаминов в этиологии, патогенезе но-реабилитационных мероприятий.
и саногенезе заболеваний сердечно-сосудистой Пациенты и методы
системы, в том числе НРС [4-7]. Обследованы 198 детей (107 мальчиков и 91
В предыдущих наших исследованиях доказа- девочка) в возрасте от 6 до 17 лет с различны-
но, что у детей с аритмиями статистически чаще ми НРС: нарушения образования импульса (над-
в сравнении со здоровыми сверстниками доку- желудочковая и желудочковая экстрасистолия,
ментируется превышение допустимой концен- синусовая брадикардия, синусовая тахикардия,
трации токсичных химических элементов свин- пароксизмальная наджелудочковая тахикар-
дия), нарушения проведения импульса (феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта, атриовентрикуляр-ная блокада 1-Ш степени, синоатриальная блокада II степени). Среди обследованных 149 (75,3%) пациентов имели органические изменения в сердце, при этом: 97 (49,0%) детей - врожденный порок сердца (ВПС) с появлением аритмии у 24 (24,7%) больных в различные сроки после оперативной коррекции ВПС, 28 (14,1%) детей - врожденную аномалию проводящей системы сердца (феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта), 24 (12,1%) ребенка - первичную дилатационную (8 пациентов) и гипертрофическую (16 больных) кардиомиопатию. У 49 (24,9%) детей аритмии являлись проявлением вегетативной дисфункции.
Дети находились на стационарном лечении в отделении детской кардиохирургии и реабилитации Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака за период с 2008 по 2010 год, а затем наблюдались амбулаторно с контролем 1 раз в 3 месяца на протяжении 5 лет. Все дети получали лечение согласно протоколам, утвержденным Министерством здравоохранения Украины.
Наряду с общеклиническими, лабораторными и инструментальными методами обследования всем детям проведен спектральный многоэлементный анализ волос с оценкой содержания в организме 33 химических элементов (9 токсичных, 8 потенциально токсичных и 16 жизненно необходимых) методами атомно-эмиссионной спектрометрии в индуктивно-связанной плазме и атомно-абсорбционной спектрометрии с электротермической атомизацией. Уровень витаминов D, В9, В12 определяли в венозной крови иммунохимическим методом с электрохемилю-минесцентной детекцией.
Обработку результатов исследования проводили методами вариационной и альтернативной статистики с использованием лицензионного программного пакета "MedStat". Для проверки распределения данных на нормальность использовали критерий х2 и тест Шапиро-Уилка. Учитывая, что анализируемые признаки подчинялись закону нормального распределения, использовали параметрические критерии: среднее арифметическое значение показателя (М), выборочное среднее квадратичное отклонение стандартная ошибка среднего (т), левая и правая граница 95% доверительного интервала оценки среднего значения; для сравнения количествен-
ных признаков использовали критерий Стьюден-та, парного сравнения - критерий Шеффе.
Группа стандартного лечения (42 пациента) в стационаре получала лечебно-охранительный режим с достаточной продолжительностью ночного сна и обязательным дневным отдыхом; групповой психотренинг ежедневно в течение 2-х недель; массаж головы и воротниковой зоны ежедневно №10; электрофорез с 6% раствором NBr на воротниковую зону при симпатикотонии и с 1% раствором кофеина при ваготонии №10; препарат L-карнитина («Элькар», Пик-Фарма, Россия) в возрастной дозе в течение 1 месяца. По показаниям - антиаритмические препараты согласно приказу Министерства здравоохранения Украины №362 от 19.07.2005г. «Об утверждении Протоколов диагностики и лечения кардиорев-матологических заболеваний у детей». После выписки из стационара - по показаниям антиаритмические препараты, курсы кардиотрофи-ческой и нейрометаболической терапии.
Для детей группы «Стандартное лечение+коррекция дисэлементоза и витаминной недостаточности» (156 детей) согласно данным А. В. Скального и соавт. [10] и собственного многолетнего опыта была разработана программа коррекции дисэлементоза и витаминной недостаточности. В соответствии с программой пациенты на первом этапе в составе стандартного лечения аритмии использовали энтеросор-бент IV поколения диоксид кремния («Атоксил», Орисил-Фарм, Украина) в течение 14 дней; на втором этапе - препарат, содержащий микроэлементы железо, марганец и медь («Тотема», Laboratoire Innotech International, Франция) в течение 1 месяца; на третьем этапе - комплекс витаминов группы В (В1, В2, В6, В12) и тиок-товой (альфа-липоевой) кислоты («Нейрови-тан», Аль-Хикма Фармасьютикалз, Иордания), препарат, содержащий макроэлементы калий и магний («Панангин», Gedeon Richter, Венгрия), препарат, содержащий кальций и витамин D3 («Кальций-ДЗ Никомед», Nycomed Pharma AS, Норвегия) в течение 1 месяца; четвертый этап включал применение витаминно-минерально-го комплекса («Алфавит Детский сад» для детей 6 лет, «Алфавит Школьник» для детей 7-14 лет, «Алфавит Тинейджер» для детей 14-17 лет, Внешторг Фарма, Россия) в течение 1 месяца. Вопрос о необходимости назначения повторных курсов коррекции решался на основании данных биоэлементного статуса, витаминной обеспечен-
ности организма, оценка которых проводилась 1 раз в 6 месяцев.
Эффективность лечения оценивали по динамике показателей самочувствия и состояния, данных стандартной ЭКГ и суточного монито-рирования ЭКГ, показателей биоэлементного статуса, витаминной обеспеченности организма, а также по степени снижения абсолютного и относительного риска неэффективности лечения.
Результаты
Констатировано, что дополнение стандартного курса лечения программой коррекции дисэле-ментоза и витаминной недостаточности привело к достоверному (р<0,05) уменьшению частоты и степени выраженности жалоб на ощущение неритмичности работы сердца (у 84,6±2,9% детей в группе «Стандартное лечение+коррекция дис-элементоза и витаминной недостаточности» и 45,2±7,7% больных в группе стандартного лечения), усиленного или учащенного сердцебиения (у 71,8±3,6% пациентов и 38,1±7,5% больных соответственно), кардиалгию (у 75,6±3,4% детей и 35,7±7,4% пациентов соответственно). Достоверно уменьшилось число больных с жалобами на цефалгию, головокружение, с проявлениями астено-вегетативного синдрома.
Контрольный спектральный анализ волос, проведенный через 2 месяца после окончания программы коррекции дисэлементоза и витаминной недостаточности, свидетельствовал о положительных изменениях в биоэлементном статусе организма: достоверно уменьшилось число детей, имевших избыток свинца (37,8±3,9% и 7,7±2,1% больных соответственно, р<0,01), бария (27,6±3,6% и 5,8±1,9% пациентов соответственно, р<0,01), кадмия (16,0±2,9% и 5,1±1,8% детей соответственно, р<0,05), ртути (14,7±2,8% и 2,6±1,3% больных соответственно, р<0,01). У 76,3±3,4% пациентов снизилось до допустимых значений содержание потенциально токсичных химических элементов стронция, никеля, лития, сурьмы и мышьяка.
У 83,3±3,0% детей восстановилось физиологическое содержание жизненно необходимых химических элементов калия, железа, магния,
Литература
1.Мутафьян О. А. Неотложная кардиология детского и подросткового возраста. - СПб: ООО «Фолиант», 2013. -400 с.: ил.
2.Сухарева Г. Э. Аритмии у новорожденных (часть 1) // Неонатолопя, хiрургiя та перинатальна медицина. - 2013. - Т 3, № 4 (10). - С. 41 - 45.
3.Школьникова М. А. Диагностика и лечение жизнеугро-
кальция, селена и марганца. Достоверно уменьшилось число детей, имевших дефицит витаминов D (80,8±3,2% и 17,3±3,0% пациентов соответственно, p<0,01), B9 (21,8±3,3% и 5,1±1,8% больных соответственно, p<0,05), B12 (32,1±3,7% и 4,5±1,7% детей соответственно, p<0,01).
Применение по показаниям программы коррекции дисэлементоза и витаминной недостаточности в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с аритмиями сопровождалось восстановлением сердечного ритма и уменьшением выраженности аритмического синдрома у 84,6±2,9% обследованных, что достоверно отличалось от показателей в группе «стандартной терапии» (54,8±7,7%, p<0,05).
Дополнение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий программой коррекции дисэлементоза и витаминной недостаточности снизило абсолютный риск неэффективности лечения на 47%, относительный риск неэффективности лечения - в 5 раз.
Результаты оценки прогноза клинического течения аритмии, составленного на основе стратификации индивидуального риска развития осложнений и проведенного у 104 детей с аритмией в динамике 5-летнего проспективного наблюдения, свидетельствовали об увеличении числа детей с благоприятным клиническим течением на 28%, уменьшением числа пациентов с неблагоприятным течением аритмии на 10%, с неопределенным прогнозом - на 12%.
Выводы
Дополнение стандартного лечения пациентов с аритмиями программой коррекции дисэлемен-тоза и витаминной недостаточности сопровождалось улучшением самочувствия и состояния 87% детей с аритмией, восстановлением биоэлементного статуса 69% детей, достаточной обеспеченности витаминами D, B9, B12 64% пациентов. Восстановление сердечного ритма констатировано у 36% пациентов, уменьшение выраженности аритмического синдрома - у 48% обследованных. У 49% больных улучшился прогноз клинического течения аритмии.
References
l.Mutaf'yan O. A. Neotlozhnaya kardiologiya detskogo i podrostkovogo vozrasta. - SPb: OOO «Foliant», 2013. - 400 s.: il.
2.Sukhareva G. E. Aritmii u novorozhdennykh (chast' 1) // Neonatologiya, khirurgiya ta perinatal'na meditsina. - 2013. - T 3, № 4 (10). - S. 41 - 45.
3.Shkol'nikova M. A. Diagnostika i lechenie
жающих нарушений сердечного ритма в детском возрасте. - М., 2001. - 86 с.
4.Нагорная Н.В., Дубовая А.В., Бордюгова Е.В., Коваль А.П. Особенности содержания макро- и микроэлементов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (обзор литературы) // Здоровье ребенка. - 2012. - № 4 (39). - С. 30 - 36.
5.Gotsman I, Shauer A, Zwas DR, et al. Vitamin D deficiency is a predictor of reduced survival in patients with heart failure; vitamin D supplementation improves outcome. Eur J Heart Fail 2012; 14:357 - 366.
6.Liu LC, Voors AA, van Veldhuisen DJ, et al. Vitamin D status and outcomes in heart failure patients. Eur J Heart Fail 2011; 13:619 - 625.
7.Pourdjabbar A., Dwivedi G., Haddad H. The role of vitamin D in chronic heart failure. Curr Opin Cardiol 2013, 28:216 -222.
8.Дубовая А. В. Эндогенная интоксикация у детей с нарушениями ритма сердца, имеющих дисэлементоз // Таврический медико-биологический вестник. - 2013. - № 2. - С. 25 - 27.
9.Дубовая А. В. Пути улучшения качества жизни детей с нарушениями ритма сердца, имеющих дисэлементоз и витаминную недостаточность // Материалы 16-го Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ). - Казань, 2015. - С. 49.
10.Скальный А. В. Эколого-физиологические аспекты применения макро- и микроэлементов в восстановительной медицине / А. В. Скальный, А. Т. Быков. - Оренбург: РИК ГОУ ОГУ 2003. - 198 с.
Сведения об авторе
zhizneugrozhayushchikh narusheniy serdechnogo ritma v detskom vozraste. - M., 2001. - 86 s.
4.Nagornaya N.V, Dubovaya A.V., Bordyugova E.V., Koval' A.P. Osobennosti soderzhaniya makro- i mikroelementov pri zabolevaniyakh serdechno-sosudistoy sistemy (obzor literatury) // Zdorov'ye rebenka. - 2012. - № 4 (39). - S. 30
- 36.
5.Gotsman I, Shauer A, Zwas DR, et al. Vitamin D deficiency is a predictor of reduced survival in patients with heart failure; vitamin D supplementation improves outcome. Eur J Heart Fail 2012; 14:357 - 366.
6.Liu LC, Voors AA, van Veldhuisen DJ, et al. Vitamin D status and outcomes in heart failure patients. Eur J Heart Fail 2011; 13:619 - 625.
7.Pourdjabbar A., Dwivedi G., Haddad H. The role of vitamin D in chronic heart failure. Curr Opin Cardiol 2013, 28:216 -222.
8.Dubovaya A. V. Endogennaya intoksikatsiya u detey s narusheniyami ritma serdtsa, imeyushchikh diselementoz // Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik. - 2013. - № 2.
- S. 25 - 27.
9.Dubovaya A. V. Puti uluchsheniya kachestva zhizni detey s narusheniyami ritma serdtsa, imeyushchikh diselementoz i vitaminnuyu nedostatochnost' // Materialy 16-go Kongressa Rossiyskogo obshchestva kholterovskogo monitorirovaniya i neinvazivnoy elektrofiziologii (ROKhMiNE). - Kazan', 2015.
- S. 49.
10.Skal'nyy A. V. Ekologo-fiziologicheskie aspekty primeneniya makro- i mikroelementov v vosstanovitel'noy meditsine / A. V Skal'nyy, A. T. Bykov. - Orenburg: RIK GOU OGU, 2003. - 198 s.
Дубовая Анна Валериевна, к.мед.н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, г. Донецк, пр. Ильича, 16, (062) 385-95-00, [email protected]
Поступила 15.11.2015
