CC BY
106
УДК 616.61-089
ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКИ
Демина А.С.,
врач ультразвуковой диагностики второй категории отделения ультразвуковых методов диагностики
БУ «Окружная клиническая больница»
Краева Т.В.,
врач ультразвуковой диагностики высшей категории отделения ультразвуковых методов диагностики
БУ «Окружная клиническая больница» Шакирова Г.Х.,
врач ультразвуковой диагностики высшей категории отделения ультразвуковых методов диагностики
БУ «Окружная клиническая больница»
С того самого момента, как в 1954 году была выполнена первая успешная пересадка почки, трансплантация этого органа позволила значительно увеличить продолжительность жизни и повысить качество жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
Ключевые слова: почечный трансплантат, ческое исследование, индекс резистентности
Введение
Анализ литературы показывает, что успехи современной трансплантологии тесно связаны с развитием и совершенствованием различных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, и др.), применение которых в посттрансплантационном периоде позволяет не только своевременно диагностировать возможные осложнения, но и осуществлять динамический контроль за состоянием трансплантата в различные сроки послеоперационного периода. Комплексное ультразвуковое исследование (УЗ) является основным неинвазивным инструментальным методом динамического наблюдения реципиентов почечных трансплантатов. Цветное допплеровское картирование (ЦДК) сосудов пересаженной почки и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) позволяют оценить кровоснабжение органа, состояние сосудистых анастомозов, существенно дополняя информацию, полученную при исследовании в режиме серой шкалы.
Характеристика методики
В настоящее время УЗ исследование, включает в себя серошкальное сканирование (В-ре-жим), цветовое и спектральное допплеровское картирование, что позволяет получить объективную информацию о состоянии структуры пересаженного органа, оценить его функцию путем детального анализа параметров кровотока.
ультразвуковая диагностика, допплерографи-
В течение первой недели после трансплантации УЗ исследования проводится ежедневно. В течение второй недели, при благоприятном течении посттрансплантационного периода, УЗ исследования проводится через день, а затем один раз в неделю. При наличии показаний УЗ исследования выполняются чаще, иногда несколько раз в день.
Трансплантат обычно помещают экстрапе-ритонеально в подвздошную ямку реципиента. Эхографические особенности трансплантата обусловлены его близким расположением к сканирующей поверхности: анатомические структуры видны гораздо четче, корковое вещество более эхогенно по сравнению с нативны-ми почками.
Прежде всего в В-режиме, оценивается размер трансплантата, контур, целостность капсулы, однородность и эхогенность паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы. За величину толщины коркового слоя необходимо брать среднее арифметическое как минимум трех измерений (верхний, нижний и средний сегменты). Очень важным показателем является соотношения передне-заднего размера почки к ее длине. В норме это соотношение составляет 0,3-0,54, при этом значение передне-заднего размера почки не превышает 55 мм, соответственно поперечный срез трансплантированной почки сохраняет в норме бобовидную или овальную форму. Даже небольшое увеличение размеров почки (в основном за счет передне-за-
днего размера, при этом в поперечном сканировании форма среза становится округлой) может быть сигналом опасности начинающегося отторжения.
В первые сутки после трансплантации нередко развивается атония мочевых путей, в связи с чем, особое внимание уделяется величине полости лоханки, чашек, мочеточника. Оценивается наличие жидкости в околопочечном пространстве, которая может наблюдаться при образовании гематом, урином, лимфоцеле. Обструкция мочевых путей является равным по частоте осложнением и, в зависимости от тяжести, может потребовать установки временного дренажа для предотвращения повреждения паренхимы почки. Следует провести измерения лоханки и взаимопоперечных сечений, чтобы при последующих исследованиях не пропустить какой-либо динамики, требующей терапевтического вмешательства. Явления дила-таций ЧЛС развиваются в результате обструкции мочеточника «изнутри» сгустком крови, камнем, в результате образования стриктуры, а также сдавливания мочеточника жидкостными затеками, образующимися возле трансплантата при несостоятельности анастомозов. Степени дилатаций ЧЛС, определяемые при УЗИ, в таких случаях весьма значительны.
Допплерографические исследования почечного трансплантата
Допплерография дает уникальную информацию о сосудистой архитектоники и особенности кровоснабжения почки. Метод позволяет неинвазивно оценить почечную перфузию, адекватность кровотока. Для оценки внутриор-ганного кровообращения трансплантированной почки, используя спектральную доппле-рографию, проводят качественный и количественный анализ спектральных характеристик исследуемого кровотока.
Исследование начинают с визуализации почечной артерии, в режиме цветового доп-плеровского картирования (ЦДК), прослеживая ход сосуда от места анастомоза с подвздошной артерией до ворот почки, оценивают интенсивность паренхиматозного кровотока (рис.1). Большую помощь оказывает использование режима энергетического картирования, при которой кодируют не допплеровское смещение, зависящее от скорости, а амплитуду допплеров-
Рис. 1. Режим ЦДК
ского сигнала. Преимущество энергетического допплеровского картирования состоит в том, что оно, в отличие от цветового кодирования, не зависит от угла между УЗ-лучом и направления сосуда, из-за которого сосуд оказывается насыщенно окрашенным и в тех случаях, когда ориентирован перпендикулярно падающему на него УЗ-лучу (рис. 2). Применение ЦДК позволяет быстро определить нарушение перфузии почечного трансплантата. Сравнительная оценка возможностей методов дуплексного сканирования и цветового допплеровского картирования выявила существование тесной корреляционной связи между обнаружением в почечном трансплантате индекса резистентности, повышенного до уровня 0,9 и более, и отсутствием цветового картирования кровотока в междолевых и дуговых артериях.
Рис. 2. Энергетический допплер
Большое внимание уделяется качественной оценке спектрограммы, а именно конечной части диастолического комплекса и начальной части систолического пика. Даже без количественных оценок появление патологического спектра кровотока, а именно, снижение или исчезновение диастолической составляющей, уменьшение скорости кровотока может быть сигналом настороженности.
Количественный анализ включает в себя определение индекса резистентности (ГО), скоростных показателей кровотока. Наибольшее значение имеет индекс резистентости, который отражает микроциркуляцию (тонус, состояние сосудистой стенки артериол и капилляров). ГО определяется как отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к пиковой систолической скорости кровотока. Значения ГО нормального трансплантата составляют 0,71± 0,06 в основном стволе почечной артерии и 0,68± 0,06 в междолевых артериях.
Нарушение функции почечного трансплантата может происходить при окклюзии
или стенозе сосудов, реакции отторжения, тубуллярного токсического воздействия лекарственных препаратов. Повышение индекса резистентности является диагностически значимым критерием неэффективной работы трансплантата, в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о кризе отторжения, в отдаленном периоде — о хронической дисфункции трансплантата, развитии нефросклероза. Значительное повышение индекса периферического сопротивления многие авторы связывают с лимфоцитарной инфильтрацией стенок сосудов, отложением фибрина, формированием тромба в просвете мелких сосудов (рис.3). При отторжении по сосудистому типу ГО. повышается до 0,86 ± 0,12 в основном стволе почечной артерии и до 080 ± 0,12 в междолевых артериях, при отторжении по интерстициальному типу 0,72 ± 0,05 и 0,70 ± 0,07 соответственно.
Значения скоростных показателей для реакции острого отторжения составляют — максимальная систолическая скорость кровотока — 19 ± 11 см/сек., конечная диастолическая скорость кровотока- 0,7 ± 0,9 см/сек.
^ Рисунок 3 взят с официального сайта журнала «Современные технологии медицины»
Клинический случай
Пациентка М., 1996 г.р., с возраста 1 года диагностирована аномалия развития МВП: Пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс 3 степени активный и пассивный. Гиперрефлекторный мочевой пузырь, частые обострения пиелонефрита. В 2005 г. проведено оперативное лечение: уретероцистоанастомоз с антирефлюксной защитой слева. В 2006 г. — уретероцистонеосто-
мия справа по Гругуару-Личу, нефрэктомия слева. С 2012 г. — уровень креатинина — 1093,23 мкмоль/л., мочевина — 40,64 ммоль/л., калий — 5,4 ммоль/л., начата заместительная терапия методом программного гемодиализа. В 2013 г. произведена аллотрансплантация почки от родственного донора, нефрэктомия нативной почки справа. Иммуносупрессия: програф, майфортик.
С ноября 2014 г. дисфункция трансплантата: лабораторные показатели креатинин — 436 мкмоль/л., мочевина — 18 ммоль/л., по данным ультразвукового исследования — утолщение паренхимы до 27 мм, повышение Ж до 82. Пациентки выполнялась нефробиопсия трансплантата, по результатам которого-нефросклероз 2 ст., признаки активного нейтрофильного ин-терстициального нефрита. На фоне проводимого лечения выписалась с положительной динамикой- по данным УЗИ-отмечалось уменьшение отека паренхимы, снижение Ж, лабора-торно-снижение креатинина до 180 мкмоль/л.
Амбулаторно пациентка не являлась, анализы не контролировала, иммуносупрессивную терапию не принимала. Ухудшение с конца декабря 2016 г., поступила в экстренном порядке в тяжелом состоянии с клиникой острого отторжения трансплантата, ОПН, анасаркой, отеком легких, анемией тяжелой степени. При ультразвуковом исследовании — толщина паренхимы почечного трансплантата до 27 мм, повышенной эхогенности, площадь сечения почечного синуса уменьшена, в режиме ЦДК кровоток обеднен, Ж до 0,84, спектр кровотока с отрицательной диастолической составляющей. Пациентка взята на острый диализ, проводилась пульс терапия метипредом, двухкомпонентная антибактериальная терапия, без значимого эффекта. С конца января 2017 г. констатирован исход в терминальную ХПН, пациентка переведена на хронодиализ.
В последующем пациентка неоднократно госпитализировалась с клиникой отека легких, гипертоническим кризом. Во время стационарного лечении нарушала лечебно-охранительный режим, допускала пропуск сеансов диализа (до 3 сеансов), не соблюдала питьевой режим. В ноябре 2017 г. обратилась с клиникой острого пиелонефрита, гипертермией, при проведение УЗИ диагностировано уменьшение размера почечного трансплантата, нарушение дифференциации на паренхиму и почечный синус, кровоток резко обеднен, в проекции нижнего полюса — жидкостное образование размером не менее 21х32 мм, с густым, неоднородным содержимым, утолщенной гиперэхогенной капсулой (абсцесс). Признаки свободной жидкости в полости малого таза, околопеченочном пространстве. Пациентка госпитализирована в стационар, где проведена трансплантатнефрэктомия.
Заключение
Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование является обязательным для оценки функции почечного трансплантата, помогая клиницистам в ведении пациентов. Несмотря на то, что анализируемые параметры не позволяют установить конкретную причину дисфункции трансплантата, повышение индекса резистентности, изменение спектрограммы исследуемого кровотока, является надежным критерием, позволяющим диагностировать нарушение функции почечного трансплантата. Снижение индекса резистентности, в результате динамического наблюдения, является хорошим прогностическим признаком и свидетельствует о правильно выбранной лечебной тактики.
Список литературы
1. Нормальная ультразвуковая анатомия внутренних органов и поверхностно расположенных структур: прак. рук-во/Ю.Р. Камалов (и др.) под редакцией В.А. Сандрикова , Е.П. Фисенко — М.: СТРОМ, 2012.
2. Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантоло-гическое общество». Трансплантация почки. Национальные клинические рекомендации. — М.: Медицина, 2013.
3. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика /под ред. В,В. Митькова — 2 изд. — 2011 г.
4. Сандриков, В.А. Клиническая физиология трансплантированной почки / В.А. Сандриков, В.И. Садовников — М.: МАИК «Наука Интерпериодика», 2001.
5. Захаров, В.В. Эффективность применения лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике патологии почечного аллотранс-плантата / Клиническая хирургия, 1998.
6. Платова, Е.Н. Диагностика ранних признаков криза отторжения трансплантированной почки в ближайшем послеоперационном периоде с помощью дуплексной сонографии. / Научный центр хирургии. — М., 1994.
7. http://diagnoster.ru/uzi/lektsii/dopler-sosudov-роЛЫ
8. http://doctoroff.ru/dopplerografiya
9. http://www.med24info.com/
10.https://www.usdub.m/atlases/item/pochechnii-transplantat
11.http: / / www.stm-journal.ru / ru/ numbers/2017/4/1397/html
© Демина А.С., Краева Т.В., Шакирова Г.Х., 2018
