CC BY
98
ЛЕКЦИИ
РОЛЬ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ
В ДИАГНОСТИКЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЧЕХОНАЦКАЯ М.Л., СКВОРЦОВА Н.В., КОНДРАТЬЕВА О.А., РОССОЛОВСКИЙ А.Н., БЛЮМБЕРГ Б.И., ДВОЕНКО О.Г., СЕДОВА Л.Н., АБРАМОВА А.П.
(Саратов) Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Доля ее среди всех урологических заболеваний составляет около 40% [1, 2]. Трудно переоценить значимость ультрасоногра-фии в диагностике МКБ. Высокая информативность, неинвазивность и доступность обеспечивают лидирующее положение ультразвукового исследования (УЗИ) среди других лучевых методов диагностики.
При ультразвуковом сканировании почки имеют бобовидную форму, интенсивный эхосигнал от капсулы, окруженной эхонегативной околопочечной клетчаткой. Почечная паренхима изоэхогенна. Пирамиды, образуя мозговой слой почек, имеют меньшую эхогенность, чем корковый слой. Толщина паренхимы почек в среднем составляет 12-18 мм. Центральный комплекс соответствует почечному синусу, представлен собирательной системой почки, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, жировой и фиброзной тканью и выглядит как гиперэхогенная зона за счет наличия жировой клетчатки. Чашечно-лоханочная система у здоровых лиц практически не визуализируется [3].
Использование В-режима во время УЗ-исследования позволяет оценить как прямой, так и косвенные признаки почечной обструкции. Прямым ультразвуковым признаком нефро- и уретеролитиаза является эхопозитивная структура в полостной системе почки и/или в просвете мочеточника с акустической тенью. В исследованиях, проведенных Ю.Ю. Мигушовой, появление акустической тени зависело от размера камня. Так, акустическая тень уверенно обнаруживалась при размерах камня 4мм и больше. При меньших размерах акустическая тень, как правило, не определялась. Для ее визуализации применяли уточняющее УЗИ интракорпоральным датчиком. Как правило, при наличии конкремента обнаруживалась акустическая тень, что позволяло проводить дифференциальную диагностику между камнем, стриктурами и другой патологией [4]. При наличии обструктивного синдрома также выявляется расширение полостной системы почки, пониженная эхогенность паренхимы почки за счет отека и венозного стаза. Околопочечная клетчатка также может быть отечной.
Почки относятся к органам с высокой степенью перфузии. В минуту через почечные сосуды проходит около 1200 мл крови. Почки питает правая и левая почечные артерии, отходящие от брюшного отдела аорты на уровне L1-L3 позвонков. Левая почечная артерия отходит чуть ниже правой. Основной ствол почечной артерии делится на толстую переднюю и более тонкую заднюю ветви, располагающиеся в пределах почечного синуса. От основных ветвей берут начало сегментарные ветви, которые вступают в почечную парехиму и проходят между пирамидами почки. Различают две вентральные, одну дорсальную и две полюсные сегментарные артерии, но строение их вариабельно. Артерии, входящие в паренхиму почки называются междолевыми. У основания пирамидок междолевые артерии делятся на дуговые, не анастомозирующие между собой. К корковому веществу почки отходят междольковые артерии, а затем внутридольковые. От внутридоль-ковых артерий начинаются приносящие артерии клубочков, и формируется капиллярная сеть, на долю которой приходится 86% сосудистого русла почки, а на долю медуллярного вещества - 14%. Отток из почки начинается с кортикальных вен, собирающихся в междольковые, затем в дуговые вены. В дуговые вены впадают прямые венулы медуллярного вещества, по которым происходит отток из канальцевых структур пирамидок почки. На уровне основания каждого сосочка дуговые вены связаны с широкими форникальными венами, которые окружают малые чашечки. Форникальные вены соседних чашечек связаны между собой, а также с дуговыми и междольковыми. Дуговые вены соединяются и образуют междолевые вены, которые проходят в ин-терстиции между пирамидками почки, а затем сливаются в сегментарные сосуды. Верхняя, средняя и нижняя сегментарные ветви сливаются и образуют основной ствол почечной артерии. Правая почечная вена имеет длину 1,5-2,5 см и впадает в нижнюю полую вену на уровне L1-L2. Левая почечная вена длиной 6-8 см и угол ее впадения в нижнюю полую вену более острый. Гемодинамика почки зависит от состояния шунтов, которые расположены на уровне клубочков, в колонках Бертини, пирамидках почки, в почечном синусе [1]. При нарушении оттока из почки почечное венозное русло играет роль резервуара, защищая от повреждения гломерулярную систему.
s 99
УЗ-исследование ренального кровотока пациента проводится натощак с использованием датчика частотой 3,5 МГц. В течение 2-3 дней перед исследованием желательно соблюдение безшлаковой диеты. Положение сосудов почки и характер их ветвления уточняется в режиме цветового картирования. Для исследования внутрипочечного кровотока используется низкочастотный фильтр. Выбирается пробный объем глубиной 2-4 мм. Угол сканирования корректируется, так чтобы линия, определяющая угол наклона, совпадала с длинной осью сосуда на исследуемом участке (не больше 60°). Устанавливается минимальный допплеровский фильтр (50 МГц).
Артериальный спектр почечного кровотока характеризуется высокой диастолической составляющей и расщепленным систолическим пиком. Первый пик называется пиком передаточной пульсации, а второй - пиком эластичности. При снижении эластичности сосудистой стенки систолический пик не расщеплен. Наиболее выражен пик эластичности на добавочных сосудах, в силу недоразвития соединительнотканного каркаса.
При оценке спектра скоростей венозного почечного кровотока учитывают фазу дыхания и сердечный цикл. В основном стволе правой почечной вены регистрируется трехфазный спектр, связанный с сердечным и дыхательным циклом. В левой почечной вене - монофазный, связанный с дыханием. При допплерографии венозного русла почки необходимо учитывать особенности венозной гемодинамики. Вены характеризуются непостоянством давления и потока крови в них, которое зависит от присасывающего действия грудной полости, «мышечного насоса» и запирающей функции венозных клапанов. Являясь тонкостенными, они относительно легко сдавливаются при патологических состояниях, связанных с давлением на их стенку извне. Кровь поступает в вены под давлением 8-12 мм рт. ст., что составляет 10-20% давления в аорте. На давление и скорость кровотока в центральных венах оказывают влияние сердечные сокращения, а именно затруднение венозного оттока в правое предсердие при его сокращении [3].
Вследствие близости расположения артериальных сосудов в венах может регистрироваться передаточная артериальная пульсация. Давление и скорость кровотока в крупных венах связаны с дыхательным циклом. В большинстве вен на вдохе кровоток снижается, на выдохе возрастает. В связи с изложенным выше, колебания скорости кровотока, регистрируемые в венах, имеют иное смысловое значение, чем в артериях. По этой причине определение индексов, характеризующих колебания скорости, синхронные с сердечным циклом, не является информативным и не проводится. Поэтому количество показателей для характеристики венозного кровотока ограничено [3].
Полное отсутствие фазности допплеровской кривой, соответствующей фазам систолы и диастолы, а также отсутствие синхронизации с дыханием, яв-
ляются признаками патологии - нарушения венозной проходимости, эластичности сосудистой стенки и др. В оценке характера венозного кровотока особое значение имеют функциональные нагрузочные пробы: проба Вальсальвы (компрессия нижней полой вены при надавливании на переднюю брюшную стенку), дыхательная, кашлевая пробы и проба с натуживанием. Применение этих проб приводит к повышению давления в венах. При исследовании патологических состояний в органах, связанных с нарушением оттока крови считается целесообразным использование индексов, связывающих доп-плерометрические характеристики артериального и венозного кровотока и отражающих, прежде всего, венозный стаз в органе [3].
Цветное допплеровское картирование (ЦДК) является конкурентным методом контрастной ангиографии, его точность по сравнению с последней по данным различных авторов составляет от 85% до 100%. Относительно ангиографии ЦДК имеет неоспоримое преимущество - неинвазивность метода. Улучшение технологии ультразвукового исследования, а также применение ультразвуковых контрастов (левовиста, соновиста и др.) позволяет проследить ветвление почечной артерии вплоть до подкапсуль-ных отделов. С помощью внутривенно вводимых эхоконтрастных препаратов можно изучить истинную перфузию органа, выявить участки ишемии или деструкции при самых ранних проявлениях [4, 5, 6].
Анализ спектральной допплеровской кривой проводят, учитывая качественные и количественные показатели, которые в свою очередь подразделяются на уголзависимые и уголнезависимые.
К уголзависимым показателям относятся:
Пиковая (максимальная) систолическая скорость (Vps, Vmax) — наибольшая линейная скорость движения частиц крови в потоке в момент максимального ускорения в систолу.
Конечная (минимальная) диастолическая скорость (Ved, Vmin) — минимальная величина кровотока в фазе диастолы.
Усредненная по времени средняя скорость кровотока ^ср.) — усредненное по времени значение всех составляющих допплеровского спектра за несколько сердечных циклов. Эта величина наиболее точно отражает среднюю линейную скорость кровотока.
Объемный кровоток ^об.) — произведение площади поперечного сечения сосуда на среднюю скорость кровотока.
Минутный объем кровотока ^мин.) рассчитывается по формуле.
Индекс ускорения, или акселерация (AI) — отношение разности между максимальной и минимальной скоростью подъема систолического пика во время ускорения.
К уголнезависимым показателям относятся:
Индекс резистентности Пурсилота (Ri) — отношение разности пиковой систолической и конечной
ЧЕХОНАЦКАЯ М.Л., СКВОРЦОВА Н.В., КОНДРАТЬЕВА О.А., РОССОЛОВСКИЙ А.Н., БЛЮМБЕРГ Б.И., ДВОЕНКО О Г СЕДОВА П Н , АБРАМОВА А П РОЛЬ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
диастолической скорости кровотока к пиковой систолической скорости.
Пульсационный индекс Гослинга (Pi) — отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока к усредненной по времени средней скорости.
Систоло-диастолическое отношение (S/D) — соотношение пиковой систолической скорости и конечной диастолической.
Пограничные значения показателей гемодинамики в дигностике обструктивных уропатиий: индекс резистентности (Ri) >0,7, пульсационный индекс (Pi) >1,2, толщина паренхимы в среднем сегменте < 0,9 см, разность минимальных скоростей на здоровой и пораженной почках >2 см/с, разность между Ri почки с острой обструкцией и Ri контралатеральной почки - >0,08. При отсутствии нарушения уродина-мики значения индексов резистентности и пульса-тивности близки к норме.
По мнению Е.В. Ольшанской [7], рост периферического сопротивления при острой обструкции связан с повышением давления в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС). Это провоцирует повышение уровня простагландинов, вызывающих вазоконстрикцию, чем объясняется увеличение Ri. При неполной обструкции происходит увеличение Ri, Pi, S/D, увеличивается Vvmax почечной вены, уменьшаются частота мочеточниковых выбросов, минутный объем и объемный поток мочи. В почечной вене отмечается повышение скорости кровотока Vvmax от 0,15 до 0,6, что зависит от степени сдавления вен и наличия или отсутствия артериовенозного шунтирования крови. При острозастойной почке во время обструкции отмечается более выраженное увеличение допплерометрических показателей (Ri, Pi, S/D, Ved). Цветовое допплеровское картирование позволяет выявлять добавочные почечные артерии - множественные артерии, входящие в почку в области ворот, и аберрантные - множественные почечные сосуды, входящие в почку вне ворот.
В первые сутки после проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) отмечается рост допплерометрических показателей почечного кровотока. Воздействие дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) на почечную паренхиму не безразлично. Было обнаружены изменения со стороны почечной паренхимы в виде полнокровия сосудов микроциркуляторного русла, отека интер-стиция и окружающих почку тканей, венозного стаза с признаками деструкции эндотелия, тромбоза почечных сосудов, парциального некроза канальцев, субкапсулярных и периренальных гематом. Выраженность повреждающего действия на канальцы и сосудистую систему зависима от величины и плотности воздействующей энергии [8]. Повторное ДЛТ следует проводить при обратном регрессе показателей почечной гемодинамики до нормы, что имеет важное органосохраняющее значение.
При исследовании мочеточников конкременты чаще располагаются в местах физиологических
сужений: в лоханочно-мочеточниковом сегменте, в месте перекреста мочеточника с подвздошными сосудами и в юкставезикальном отделах. Наиболее затруднительным для УЗ-диагностики оказывается расположение конкремента в средней трети мочеточника. Так же затруднительной является диагностика частичной обструкции верхних мочевых путей, когда имеется «вентильный камень». Для диагностики в этом случае прибегают к фармакопробе. Возможен прием 40 мг фуросемида и 0,5 л жидкости; внутривенное введение раствора лазикса 2-4 мл 1%.
Уродинамика верхних мочевых путей (ВМП) при мочекаменной болезни нарушена. Для проведения диагностики нарушений пассажа мочи необходимо тонкое понимание процессов уродинамики. Однако до настоящего времени нет единого мнения о регуляции физиологической деятельности верхних мочевых путей. Выраженный гидронефроз, стриктуры мочеточника являются факторами риска, способствующими осложненному течению после выполнения ДЛТ. Феномен визуализации струи мочи основан на разнице плотности мочи в пузыре и мочи, поступающей в него. После водной нагрузки и последующего мочеиспускания плотность мочи в пузыре и плотность мочи в мочеточнике постепенно уравниваются, что приводит к резкому снижению возможности получения УЗ-сигналов [7]. Показатели ЦДК и импульсной допплерографии в норме при различных степенях наполнения мочевого пузыря и определенном уровне диуреза достаточно стабильны и воспроизводимы, что позволяет предложить определенную методику исследования и подготовки больного, дифференцировать норму и патологию путем анализа допплерограмм мочеточниковых выбросов [6]. Анализ ближайших результатов дистанционной литотрипсии выявил взаимосвязь эффективности этого лечения с исходной степенью расширения ВМП и их тонусом. При этом сократительная активность мочеточника имеет значение для отхождения раздробленных осколков лишь при невыраженной дилатации. Спектр потока мочеточниково-пузырных выбросов, при наличии камня в мочеточнике, существенно отличается от спектра потока в норме: кривая лишена характерных пиков и представлена монофазной низкоамплитудной кривой с низким ускорением потока, так называемый «венозный спектр» [6]. А.Г. Дыбунов считает возможным получение «венозного спектра» при обструкцией в нижней трети мочеточника [7].
В диагностике почечной колики также помогает оценка мочеточниковых выбросов с использованием ЦДК. При этом отмечается снижение количества мочеточниковых выбросов, их скоростных и объемных характеристик, а при полной обструкции ВМП - отсутствие мочеточниковых выбросов. Наибольшие изменения спектральной кривой и количественных допплерометрических показателей были отмечены при локализации конкремента в лоханочно-мочеточниковом и юкставезикальном сегментах мочеточника.
s101
Таким образом, наличие гиперэхогенной структуры в полостной системе почки более 0,4 см с акустической тенью за ней указывает на наличие конкремента. Расширение полостной системы почки и отсутствие выбросов или их значительная асимметрия относительная противоположной стороны свидетельствует об обструкции верхних мочевых путей. Изменение почечного кровотока у больных МКБ зависит от характера нарушения уродинамики, локализации и размера конкремента, длительности заболевания, наличия осложнений, возраста больного. Сопутствующий указанным выше факторам воспалительный процесс в различной степени активности также отражается на состоянии кровотока. Оценка допплерометрических показателей реналь-ного кровотока и мочеточниковых выбросов в совокупности повышает информативность метода.
Список литературы:
1. Локшин К.Л. Допплерографическая оценка кровообращения предстательной железы при гиперплазии (диагностические и лечебные аспекты): Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1999.
2. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Матер.
Пленума Правления Рос. Об-ва урологов. Сочи-Москва, 2003. С. 5-25.
3. Квятковский Е.А., Квятковская Т. А. Ультрасо-нография и допплерография в диагностике заболеваний почек. Днепропетровск: Новая идеология, 2005. 318 с.
4. Мигушова Ю.Ю., Китаев В.М. Возможности УЗИ в диагностике уретеролитиаза // Медицинская визуализация. 2006. № 5. С. 68-73.
5. Зубарев А.В. Исследование почечного кровотока: новые возможности эхографии // Терапевтический архив. 2006. № 4. С. 26-28.
6. Цветовое картирование и импульсная доппле-рография в диагностике уретеролитиаза и сопутствующих нарушений уродинамики / В.В. Митьков, А.Н. Хитрова, И.Ю. Насникова [и др.] // Ультразвуковая диагностика. 1998. № 1. С. 63-74.
7. Дыбунов А.Г. Допплерографическая оценка состояния уродинамики при обструктивных уропатиях у детей: дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.108 с.
8. Сайдыков Э.Н. Влияние дистанционной пьезоэлектрической нефролитотрипсии на почечную гемодинамику у больных уролитиазом // Казанский мед. журн. 2001. Т. 82, № 3. С. 184-186.
