Возможности исследования показателей общего анализа крови на современных гематологических анализаторах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕКЦИИ фуНДАМЕНТАЛЬНАЯ Т_М 1 № 1

^ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА lum 'г™-1

ВОЗМОЖНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЩЕГО АНАЛИЗА КРОВИ НА СОВРЕМЕННЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ АНАЛИЗАТОРАХ

ПАВЛОВА В.Ю.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

.........Щ

HOW TO INTERPRET COMPLETE BLOOD COUNT: USING THE POSSIBILITIES OF MODERN HEMATOLOGY ANALYZERS

VERA Y. PAVLOVA

Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Kemerovo, Russian Federation

Резюме

В статье рассматриваются современные возможности исследования показателей общего анализа крови (ОАК) на современных гематологических анализаторах. В настоящее время все медицинские организации (МО) на территории РФ оснащены гематологическими анализаторами, но далеко не всегда адекватно проводится интерпретация полученных показателей.

Данные, полученные на гематологических анализаторах, значительно помогают в диагностическом поиске и выборе тактики лечения. Принципиально важными являются знание специалистов любого профиля, требования к правильности подготовки пациента, проведения методики и интерпретации полученных результатов.

Ключевые слова: гематологический анализатор, анемия, общий анализ крови.

Engiish ► Abstract

Currently, all the clinics in Russian Federation are equipped with hematology analyzers but the interpretation of complete blood count is still far from ideal. Data obtained using the hematology analyzers considerably assist in diagnosis and

choice of treatment. The requirements for the correct preparation of the patient and the correct interpretation of complete blood count are crucially important for the specialists in any medical field.

Keywords: hematology analyzer, anemia, complete blood count.

Кровь - уникальная система организма, которая реагирует на малейшие изменения тела. У здорового человека клеточный состав крови постоянен. Вариации говорят о возможный заболеваниях, поэтому анализ крови - одна из самых распространенных методик, которая используется в профилактических осмотрах и для того, чтобы поставить диагноз.

По мере развития медицины появляются всё более доступные и достоверные методики получения информации о состоянии организма человека.

Исследование общего анализа крови (ОАК)

входит в первый пункт обследования пациента с любой патологией. Особенности реакции нашего организма на многие патологические состояния складываются таким образом, что изменения в ОАК возникают задолго до того, как появляются какие-либо первые минимальные симптомы. Тем более, исследование ОАК наиболее актуально на этапе периодических профилактических медицинских осмотров при условии правильной интерпретации полученный даннык. В связи с тем, что в настоящее время результаты ОАК включают более

20 показателей, не всегда специалисты оценивают в полном объеме полученные данные [4,5].

Обеспечение высокого качества гематологических исследований и сведение до минимума влияния различных факторов достижимы только при условии стандартизации преаналитиче-ского и аналитического этапов работы.

Гематологический анализатор, как и любой аналитический прибор, имеет определённую степень погрешности результата. Современные гематологические анализаторы способны идентифицировать отдельно взятую клетку крови, однако, как у любого сложного прибора, точность результатов зависит в первую очередь от технического состояния и исправности агрегатных узлов, ответственных за измерение количественного клеточного состава крови. Для того чтобы исследователь был уверен в объективности получаемых величин гемограммы, необходима регулярная оценка правильности работы анализатора. Для этого применяется стандартный образец, имеющий известные значения всех показателей, прописанных в паспорте к нему, и допуск, в который должны укладываться значения, выдаваемые геманализатором. В качестве такого стандартного образца применяется гематологический контроль (контрольная кровь или контроль качества) [3,7,8].

В связи с тем, что в настоящее время разные лаборатории оснащены гематологическими анализаторами разных фирм производителей, оценку динамики показателей исследования наиболее целесообразно проводить в одной и той же лаборатории.

Правильная интерпретация гематологических показателей невозможна без оценки состояния ге-мопоэза и знания клинической симптоматики различных заболеваний и патологических процессов, потенциальных причин, приводящих к отклонениям в гемограмме, и умения ориентироваться в гистограммах. При анализе гемограммы следует учитывать возможные причины ложных результатов.

Этапыпроведения гематологического анализа

Этапы включают в себя:

I. Преаналитический этап:

• Назначение анализа.

• Подготовка пациента.

• Взятие биологического материала.

• Идентификация проб.

• Транспортировка проб.

II. Аналитический этап:

• Аналитическое исследование на гематологическом анализаторе.

• Оформление бланка с результатами теста (может выполняться на самом анализаторе).

• Оценка результата по интервалам норм.

• Использование результатов в диагностическом процессе [3,6].

Интерпретация показателей ОАК зависит от сочетания ряда факторов, в частности:

• качества используемых реагентов;

• точности дозирования цельной или разведённой крови;

• точности дозирования изотонического раствора при разведении крови;

• точности определения объёма суспензии клеток, пропущенной через апертуру;

• точности самого подсчёта клеток;

• точности определения размеров клеток;

• корректности математических методов обработки первичных результатов измерения [1,3,7].

Преаналитический этап гематологических исследований

Контроль преаналитических факторов в гематологических исследованиях является ключевым для обеспечения качественных результатов тестов. Отклонения от стандартов при взятии пробы, транспортировке и хранении образца, интерферирующие вещества, а также факторы, связанные с пациентом, могут привести к неверным или неточным результатам анализов и, следовательно, к постановке ошибочного диагноза.

До 70% лабораторных ошибок связаны именно с нарушением на преаналитическом этапе исследования крови.

Взятие биообразцов крови

На точность и правильность результатов оказывает влияние техника взятия крови, используемые при этом инструменты (иглы, скарификаторы и др.), а также пробирки, в которые берется и в последующем хранится и транспортируется кровь:

- кровь для клинического анализа берут у пациента из пальца, вены или из мочки уха, у новорожденных - из пятки. Принципиально важным является, чтобы на дистальную фалангу пальца не осуществлялось сильного давления (нажатия), так как при сильном сдавливании происходит разрушение клеточных элементов в области забора, что может привести к изменению соотношения количества клеточного состава и плазмы;

- кровь следует брать натощак (после примерно 8- 12 часов, но не более 14 часов голодания, воздержания от алкоголя и курения), между 7 и 9

часами утра, при минимальной физической актив-•-• ■

ности непосредственно перед взятием (в течение 20 - 30 мин.), в положении пациента лежа или сидя.

Данные условия обусловлены следующими факторами.

1) Забор крови проводится натощак, но необходимо помнить, что накануне исследования пациент должен принять лёгкий ужин, избегая жирной и жареной пищи, а утром ограничиться чашкой чая с кусочком хлеба. Брать анализ крови на голодный желудок, как было принято раньше, нецелесообразно (конечно же, речь не идёт о взятии крови для определения глюкозы). При длительном голодании активируется симпатический отдел вегетативной нервной системы, как при любой стрессовой ситуации, которая может привести к незначительному повышению уровня лейкоцитов, что, в свою очередь, потребует от врача любой специально сти проводить диагно стический поиск для выявления какого-либо патологического процесса.

2) Одним из условий является минимизация физической нагрузки накануне забора крови, так как при занятиях спортом, выполнении большой нагрузки, особенно при нерегулярных нагрузках (например, в таких распространенных ситуациях, как работа на даче, ремонт квартиры и т.д.), возможно развитие кратковременного нейтро-фильного лейкоцитоза без существенного омоложения состава лейкоцитарной формулы.

3) Нельзя проводить общий анализ крови пациентам после рентгеновских, ультразвуковых исследований, барокамер, физиопроцедур. Аналогичная ситуация - развитие лейкоцитоза. Все перечисленное потребует от специалиста и пациента нецелесообразных затрат на повторные исследования и диагностический поиск причин лейкоцитоза.

4) Нецелесообразно проводить исследование ОАК на фоне инфузионной терапии. В таком случае будут получены неверные данные, вследствие изменения соотношения клеточного состава и жидкой части крови. Также следует обращать внимание на воздействие лекарственных препаратов на кроветворную систему [4,5].

Венозная кровь

Венозная кровь считается лучшим материалом для клинического исследования крови. При известной стандартизации процессов взятия, хранения, транспортировки венозной крови удается добиться минимальной травматизации и активации клеток, примеси тканевой жидкости.

В настоящее время практически все лаборатории оснащены высокоточными автоматическими анализаторами крови (гематологические ана-

лизаторы). Результаты исследования анализатор распечатывает на бланке анализа на английском языке. Для расшифровки данного исследования приведу основные параметры, которые определяют гематологические анализаторы [3,5,7].

Современные гематологические анализаторы предоставляют представленный в таблице 1 основной спектр показателей.

При оценке изменений лейкоцитарной формулы именно абсолютные показатели лейкоцитарной формулы имеют большее значение при верификации гемобластозов.

При наличии патологических отклонений на бланке показателя ОАК проводится автоматическая интерпретация полученных данных с нормальными значениями.

Необходимо помнить, что при выявлении каких-либо патологических отклонений следует провести повторное исследование ОАК через 5-7 дней и при сохранении ранее выявленных отклонений решать вопрос о наличии патологических отклонений, особенно при условии, что у пациента имеют место только отклонения в лабораторных показателях и отсутствие каких-либо других клинических проявлений.

Эритроцитарные параметры

RBC - количество эритроцитов крови.

Увеличение (эритроцитоз) количества эритроцитов развивается при:

• новообразованиях;

• поликистозе почек;

• водянке почечных лоханок;

• влиянии кортикостероидов;

• болезни и синдроме Кушинга;

• лечении стероидами.

Небольшое относительное увеличение количества эритроцитов может быть связано со сгущением крови вследствие ожога, диареи, приема диуретиков. При выявлении у пациента только изолированного повышения уровня эритроцитов и гемоглобина в первую очередь в диагностический поиск должны быть включены злокачественные опухоли любой локализации, так как многие опухоли вырабатывают вещества, очень схожие по структуре с эритропоэтином.

Уменьшение содержания эритроцитов в крови наблюдается при:

• кровопотере;

• анемии;

• беременности;

• снижении интенсивности образования эритроцитов в костном мозге;

НАЗВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ НАЗВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ (АНГЛИЙСКИЙ) АББРЕВИАТУРА ЕДИНИЦЫ ИЗМЕРЕНИЯ

Эритроциты red blood cells RBC *1012/л

Гемоглобин hemoglobin HGB г/л

Гематокрит hematocrit HCT %

Ширина распределения эритроцитов по объёму red cell distribution width RDW %

Средний объем эритроцита mean cell volume MCV fl (фемтолитры)

Средний объем гемоглобина в 1-м эритроците mean cell hemoglobin MCH pg (пикограммы)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците mean cell hemoglobin concentration MCHC г/л

Тромбоциты platelets PLT *109/л

Средний объем тромбоцитов mean platelet volume MPV fl (фемтолитры)

Ширина распределения тромбоцитов по объему platelet distribution width PDW %

Общее количество лейкоцитов white blood cell WBC *109/л

Абсолютное количество лимфоцитов lymphocytes LYM# *109/л

Абсолютное количества нейтрофилов neutrophils NEUT# *109/л

Абсолютное количество моноцитов monocytes MON# *109/л

Абсолютное количество эозинофилов eosinophils EO# *109/л

Абсолютное количество базофилов basophils BA# *109/л

Относительное содержание лимфоцитов lymphocytes LYM% %

Относительное содержание нейтрофилов neutrophils NEUT% %

Относительное содержание моноцитов monocytes MON% %

Относительное содержание эозинофилов eosinophils EO% %

Относительное содержание базофилов basophils BA% %

Таблица 1. Основные показатели общего анализа крови

Table 1. Components of complete blood count

• ускоренном разрушении эритроцитов;

• гипергидратации.

Агглютинация эритроцитов, гемолиз образцов крови могут привести к ложному занижению RBC и увеличению МСУ. Это можно проверить по повышенным значениям МСН и МСНС [5,7].

При онкогематологических заболеваниях, различных анемиях, тяжелых септических состояниях и интоксикациях в периферической крови могут появляться нормобласты, имею-

щие размер лимфоцита. Это может быть причиной повышения WBC и лимфоцитов, однако анализатор автоматически производит коррекцию показателя истинного количества лейкоцитов. В случаях отсутствия этой функции анализатора необходим строгий визуальный контроль окрашенных препаратов и соответствующие поправки [4,7].

HGB - концентрация гемоглобина (в г/л). Повышение гемоглобина отмечается при: • первичной и вторичной эритремии;

• обезвоживании (ложный эффект за счёт ге-моконцентрации);

• чрезмерном курении (образование функционально неактивного НЬСО).

Снижение гемоглобина выявляется при:

• анемии;

• гипергидратации (ложный эффект за счёт гемодилюции - «разбавления» крови, увеличения объёма плазмы относительно объёма совокупности форменных элементов) [3,7].

HCT - гематокрит.

Показатель отражает сумму прямо измеренных объемов эритроцитов в единице объема крови, выражается в % или л/л. Его повышение дает представление о наличии гемоконцентраци-онных сдвигов, а снижение наблюдается при ге-модилюции. Возможные ошибки измерения в случае ложного понижения HCT могут быть связаны с агглютинацией эритроцитов и выраженным микроцитозом эритроцитов (<36 фл). Ложное завышение показателя отмечается при наличии тромбоцитов с объемом более 30 фл, высоком лейкоцитозе (более 50х109/л), криоглобулинемии, гипергликемии (>33 ммоль/л) и диабетическом кетоацидозе. В двух последних случаях отмечается гиперосмолярность плазмы крови, а при разведении крови invitro изотоническим раствором происходит набухание эритроцитов, что и вызывает повышение HCT. В таких ситуациях определение гематокрита на гематокритной центрифуге является более предпочтительным.

Повышение гематокрита отмечается при реактивных и опухолевых эритроцитозах, уменьшении объема циркулирующей плазмы (ожоговая болезнь, дегидратация).

Снижение гематокритной величины имеет место при анемиях, беременности, гипергидратации. Показатели гематокрита и гемоглобина являются важными параметрами состояния здоровья. Их повышение, например, у спортсменов может свидетельствовать о приеме препаратов, стимулирующих эритропоэз [4,7].

Большое значение в диагностическом поиске анемического синдрома имеют эритроцитар-ные индексы (MCV, MCH, MCHC).

MCV- средний объем эритроцита.

MCV является важным показателем в дифференциальной диагностике анемии. На основании MCV анемии разделяют на:

• нормоцитарные (MCV 80-100 фл);

• микроцитарные (MCV<80 фл);

• макроцитарные (MCV>100 фл)[3,7].

МСН - среднее содержание гемоглобина в 1-м эритроците.

МСН более объективный параметр, чем устаревший цветовой показатель. Возможные ошибки измерения могут быть связаны с погрешностями определения количества эритроцитов и гемоглобина.

Изменения МСН лежат в основе разделения анемий на:

• нормохромные (МСН 27-31 пг);

• гипохромные (МСН< 27 пг);

• гиперхромные (МСН> 31 пг) [3,7].

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците.

МСНС в отличие от МСН отражает соотношение содержания гемоглобина к объему клетки, т.е. насыщение эритроцита гемоглобином и в норме составляет 300-370 г/л. МСНС является чувствительным показателем нарушения процессов ге-моглобинообразования. Так как параметр МСНС является расчетным, то ложно завышенные и заниженные результаты получаются вследствие неправильного определения концентрации гемоглобина, гематокрита, МСУ. Таким образом, данный параметр может быть использован и как индикатор ошибок, допущенных на преаналитическом и аналитическом этапах исследования [3,7].

RDW - показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень их анизоцитоза. Гематологический анализатор делает это значительно точнее, чем врач при визуальном просмотре мазка крови. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. Более информативным в характеристике изменений периферического звена эритрона следует признать сочетанное использование двух параметров - RDW и МСУ [1,2,5].

Использование эритроцитарных показателей (индексов) в дифференциальной диагностике анемии

Анемия - состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и/или концентрации гемоглобина в единице объема крови.

Критерии ВОЗ для диагностики анемии:

• у мужчин число эритроцитов < 4,0 х 1012/л, НЬ< 130 г/л, Н< 0,39 л/л;

• у женщин число эритроцитов < 3,8 х 1012/л, НЬ< 120 г/л, Н< 0,36 л/л [5,6].

В большинстве случаев анемия - это клини-ко-гематологический синдром, а не самостоятельная нозологическая единица. Поэтому врач, обнаружив анемию, обязан осуществлять по-

иск того заболевания, в структуру которого входит этот синдром у данного пациента [1,2].

На основании эритроцитарных индексов (МСУ, МСН) анемии подразделяются на 3 группы:

• микроцитарные гипохромные;

• нормоцитарные нормохромные;

• макроцитарные нормо- или гиперхромные [2,3,7].

Несмотря на недостатки и известную условность данной классификации, она может быть полезной в клинической практике, особенно для проведения дифференциальной диагностики.

Нормоцитарные нормохромные анемии

Критерии:

• снижение уровня гемоглобина,

• снижение уровня эритроцитов,

• MCV - в пределах нормы,

• МСН - в пределах нормы [2,3,6].

Механизмы развития анемий данного морфологического варианта разнообразны и могут быть связаны:

• с низкой продукцией или резистентностью эритроидных клеток к эритропоэтину (хроническая почечная недостаточность, эндокринные заболевания);

• с поражением костного мозга (метастазы злокачественных опухолей, гемобластозы, апластическая анемия);

• с перераспределительным дефицитом железа (анемия хронических заболеваний - АХЗ);

• с острой кровопотерей;

• с преобладанием разрушения эритроцитов над их образованием (гемолитические анемии) [1,2,3].

Характерной особенностью апластической анемии является, кроме анемии, лейкопения с абсолютной нейтропенией и относительным лимфоцитозом; тромбоцитопения и снижение регенераторного потенциала эритрона (уменьшение относительного и абсолютного количества ретикулоцитов) [1,3,6].

В верификации диагноза АА решающее значение имеет динамическое исследование тре-панобиоптата подвздошной кости.

Микроцитарная гипохромная анемия

Критерии:

• снижение уровня гемоглобина,

• снижение уровня эритроцитов,

• MCV - ниже нормы,

• МСН - ниже нормы [2,3,6].

Патогенез микроцитарных анемий обусловлен нарушением синтеза гемоглобина в эритро-кариоцитах. Причины развития микроцитар-ных гипохромных анемий:

• на первом месте - дефицит железа в организме (железодефицитная анемия - ЖДА);

• нарушение синтеза порфиринов (сидероб-ластная анемия);

• нарушение образования глобиновых цепей (талассемии);

• перераспределительный или функциональный дефицит железа, сопровождающий инфекционные, ревматические, опухолевые и другие заболевания (АХЗ) [2,3,6].

Макроцитарные гиперхромные анемии

Критерии:

• снижение уровня гемоглобина,

• снижение уровня эритроцитов,

• MCV - выше нормы,

• МСН - выше нормы[2,3,6].

Макроцитарные анемии могут быть разделены

на две группы - мегалобластные, связанные с дефицитом витамина В12 и/или фолатов, и немегалоб-ластные (аутоиммунные гемолитические анемии, анемия хронических заболеваний печени и др.).

На основании данных эритроцитарных индексов на первоначальном этапе диагностики, возможно, наиболее правильно определить патогенетический вариант анемии и объем диагностического поиска (таблица 2).

Тромбоцитарные параметры

1. РЕГ - количество тромбоцитов. Содержание тромбоцитов в крови взрослых в норме -180-320х109/л.

В настоящее время критерием тромбоцито-пении является снижение данного показателя: менее 100х109/л.

При выявлении изолированной тромбоцито-пении в первую очередь необходимо исключить ложное снижение числа тромбоцитов. Данная ситуация может развиться вследствие повышенной их агрегации с используемым стандартным антикоагулянтом К2ЭДТА для стабилизации образцов крови. Для исключения ошибочного результата проводят повторное исследование с цитратом натрия, подсчетом тромбоцитов вручную.

2. MPV - средний объем тромбоцитов. «Молодые» кровяные пластинки имеют больший объем, поэтому при усилении тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает. Данный показатель имеет тенденцию к увеличению с возрастом.

Увеличение MPV наблюдается при идиопати-ческой тромбоцитопенической пурпуре, гипер-тиреозе, атеросклерозе, сахарном диабете, мие-лопролиферативных заболеваниях, а также у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика анемий по данным эритроцитарных индексов

Table 2. Differential diagnosis of anemia according to erythrocyte indices

MCV MCH MCHC

ЖДА снижен снижен снижен

В12 -дефицитная анемия повышен повышен повышен

ХПН, гемобластоз норма норма норма

3. PDW - отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов).

Наличие в крови преимущественно молодых форм приводит к сдвигу гистограммы вправо, старые клетки располагаются в гистограмме слева) [3,5].

Клиническая оценка тромбоцитарных нарушений

Патологические изменения в системе тромбоцитов можно разделить на три большие группы: возрастание количества тромбоцитов, которое может иметь воспалительную (тромбоци-тоз) или опухолевую (тромбоцитемия) природу; уменьшение содержания тромбоцитов в периферической крови (тромбоцитопения); нарушение функций тромбоцитов (тромбоцитопатия).

Повышение уровня (тромбоцитоз):

I) Первичные тромбоцитозы (в результате пролиферации мегакариоцитов)

• Эссенциальная тромбоцитемия

• Эритремия

• Миелопролиферативные расстройства (миелолейкозы)

II) Вторичные тромбоцитозы (возникающие на фоне какого-либо заболевания)

• Воспалительные процессы (системные воспалительные заболевания, остеомиелит, язвенный колит, туберкулез)

• Цирроз печени

• Острая кровопотеря или гемолиз

• Состояние после спленэктомии (в течение 2 месяцев и более)

• Онкологические заболевания (рак, лимфома)

• Состояния после хирургического вмешательства (в течение 2 недель)

Понижение уровня (тромбоцитопения):

I) Врожденные тромбоцитопении.

II) Приобретенные тромбоцитопении (наиболее частый вариант):

• Идиопатическая аутоиммунная тром-боцитопеническая пурпура

• Лекарственная тромбоцитопения

• Системная красная волчанка

• Тромбоцитопения, ассоциированная с инфекцией (вирусные и бактериальные инфекции, риккетсиоз, малярия, токсоплазмоз)

• Спленомегалия

• Апластическая анемия и миелофтиз (замещение костного мозга опухолевыми клетками или фиброзной тканью)

• Метастазы опухолей в костный мозг

• Мегалобластные анемии

• Пароксизмальная ночная гемоглобину-рия (болезнь Маркиафавы-Микели)

• ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания)

• Массивные гемотрансфузии, экстракорпоральное кровообращение

• В период новорожденности (недоношенность, гемолитическая болезнь новорожденных, неонатальная аутоиммунная тромбо-цитопеническая пурпура)

• Застойная сердечная недостаточность [3,5].

Лейкоцитарные параметры

WBC- количество лейкоцитов крови.

Гематологический анализатор позволяет с высокой точностью выявлять изменения в лейкоцитарной формуле, но не способен проводить полную дифференцировку лейкоцитов. В зону «средних» клеток могут попадать эозино-фильные и базофильные лейкоциты, а их избыточное количество или наличие в крови микроформ бластных клеток, которые будут отнесены к популяции мелких клеток (лимфоцитов), может явиться причиной ошибочного подсчета соответствующих популяций лейкоцитов.

Поэтому анализаторы такого типа можно с успехом использовать только для динамического наблюдения за состоянием крови пациентов.

При появлении «сигналов тревоги» необходимо проводить микроскопию окрашенного мазка крови, что позволит оценить морфологические особенности клеток (ядерно-цитоплаз-матическое отношение, структура и характер распределения хроматина, наличие или отсутствие зернистости, форма и окраска ядра, деге-

неративные изменения лейкоцитов и др.) [1, 3].

Необходимо помнить, что относительные величины популяций лейкоцитов при подсчете лейкоцитарной формулы (%) не всегда параллельны с изменениями абсолютного количества клеток (#).

Таким образом, оптимальным является сочетание исследования лейкограммы на гематологическом анализаторе и микроскопического исследования крови.

Клиническое значение лейкоцитарных параметров крови

(в данном разделе перечислены наиболее частые и возможные причины)

Повышение значений (лейкоцитоз):

Физиологический лейкоцитоз: боль, действие холода, физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, менструация, во время родов, воздействие солнечного света.

Патологический лейкоцитоз:

1. Воспалительные процессы.

2. Острые бактериальные и вирусные инфекции.

3. Интоксикации, в том числе эндогенные (диабетический ацидоз, уремия, подагра).

4. Ожоги и травмы, шок.

5. Острые кровотечения.

6. Злокочественные опухоли.

Снижение значений (лейкопения):

1. Вирусные инфекции (выборочно), некоторые хронические инфекции.

2. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие коллагенозы.

3. Воздействие ионизирующего излучения.

4. Некоторые виды лейкозов.

5. Спленомегалия.

6. Анафилактический шок.

7. Истощение и кахексия.

8. Болезнь Гоше.

Нейтрофилы- наиболее многочисленная разновидность белых кровяных телец, они составляют 50-75% всех лейкоцитов.

В зависимости от степени зрелости и формы ядра в периферической крови выделяют сегменто-ядерные (зрелые) нейтрофилы и относительно небольшое количество палочкоядерных (более молодые) нейтрофилов. Более молодые клетки нейтро-фильного ряда - метамиелоциты, миелоциты, про-миелоциты - появляются в периферической крови в случае патологии и являются свидетельством стимуляции образования клеток этого вида.

Основная функция нейтрофилов состоит в

защите организма от инфекций, которая осуществляется главным образом с помощью фагоцитоза (поглощения и переваривания чужеродных микроорганизмов).

Повышение уровня нейтрофилов (нейтро-филез, нейтрофилия):

1. Острые бактериальные инфекции (локализованные (абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония, острый пиелонефрит, сальпингит, менингиты, ангины, острый холецистит и др.);

2. Генерализованные (сепсис, перитонит, эмпиема плевры, скарлатина, холера и пр.);

3. Воспалительные процессы и некроз тканей (инфаркт миокарда, обширные ожоги, ревматизм, ревматоидный артрит, панкреатит, дерматит, перитонит);

4. Состояние после оперативного вмешательства;

5. Эндогенные интоксикации (сахарный диабет, уремия, эклампсия, некроз гепатоцитов);

6. Экзогенные интоксикации (свинец, змеиный яд, вакцины);

7. Онкологические заболевания (опухоли различных органов);

8. Прием некоторых лекарственных препаратов, например, кортикостероидов, препаратов наперстянки, гепарина;

9. Физическое напряжение и эмоциональная нагрузка и стрессовые ситуации: воздействие жары, холода, боли, при ожогах и родах, при беременности, при страхе, гневе, радости.

Понижение уровня нейтрофилов (нейтро-пения):

1. Некоторые инфекции, вызванные бактериями (брюшной тиф и паратифы, бруцеллез), вирусами (грипп, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит, краснуха), простейшими (малярия), риккетсиями (сыпной тиф), затяжные инфекции у пожилых и ослабленных людей;

2. Болезни системы крови (гипо- и апла-стические, мегалобластные и железодефицит-ные анемии, пароксизмальная ночная гемогло-бинурия, острый лейкоз);

3. Врожденные нейтропении (наследственный агранулоцитоз);

4. Анафилактический шок;

5. Спленомегалия различного происхождения;

6. Тиреотоксикоз;

7. Ионизирующая радиация;

8. Воздействие цитостатиков, противоопухолевых препаратов;

9. Лекарственные нейтропении, связанные с повышенной чувствительностью отдельных лиц к действию некоторых лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных средств, ан-тиконвульсантов, антигистаминных препаратов, антибиотиков, противовирусных средств, психотропных средств, препаратов, воздействующих на сердечно-сосудистую систему, мочегонных, антидиабетических препаратов) [1,2,7];

Агранулоцитоз - резкое уменьшение числа гранулоцитов в периферической крови вплоть до полного их исчезновения, ведущее к снижению сопротивляемости организма к инфекции и развитию бактериальных осложнений. В зависимости от механизма возникновения различают миелотоксический (возникающий в результате действия цитостатических факторов) и иммунный агранулоцитоз.

Лимфоциты являются главными клеточными элементами иммунной системы. Главная функция лимфоцитов состоит в узнавании чужеродного антигена и участии в адекватном иммунологическом ответе организма. Разные субпопуляции лимфоцитов выполняют различные функции - обеспечивают эффективный клеточный иммунитет (в том числе отторжение трансплантата, уничтожение опухолевых клеток), гуморальный ответ (в виде синтеза антител к чужеродным белкам -иммуноглобулинов различных классов), а также иммунологическую память (способность организма к ускоренному и усиленному иммунному ответу при повторной встрече с чужеродным агентом).

Повышение уровня лимфоцитов (лимфо-цитоз):

1. Инфекционные заболевания: инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, цитоме-галовирусная инфекция, коклюш, ОРВИ, токсо-плазмоз, герпес, краснуха, ВИЧ-инфекция;

2. Заболевания системы крови (хронический лимфолейкоз; лимфосаркома, болезнь тяжелых цепей - болезнь Франклина);

3. Отравление тетрахлорэтаном, свинцом, мышьяком, дисульфидом углерода;

4. Лечение такими препаратами, как ле-водопа, фенитоин, вальпроевая кислота, наркотические анальгетики.

Понижение уровня лимфоцитов (лимфо-пения):

1. Тяжелые вирусные заболевания;

2. Милиарный туберкулез;

3. Лимфогранулематоз;

4. Апластическая анемия;

5. Панцитопения;

6. Почечная недостаточность;

7. Недостаточность кровообращения;

8. Терминальная стадия онкологических заболеваний ;

9. Иммунодефициты (с недостаточностью Т-клеток);

10. Рентгенотерапия;

11. Прием препаратов с цитостатическим действием (хлорамбуцил, аспарагиназа), глю-кокортикоидов) [1,3,5].

Моноциты - самые крупные клетки среди лейкоцитов, не содержат гранул, циркулируют в крови от 36 до 104 час., а затем мигрируют в ткани, где дифференцируются в органо- и тка-неспецифичные макрофаги.

Макрофагам принадлежит важнейшая роль в процессах фагоцитоза. Они способны поглотить до 100 микробов, в то время как нейтро-филы - лишь 20-30. Макрофаги появляются в очаге воспаления после нейтрофилов и проявляют максимум активности в кислой среде, в которой нейтрофилы теряют свою активность. В очаге воспаления макрофаги фагоцитируют микробы, погибшие лейкоциты, а также поврежденные клетки воспаленной ткани, очищая этим очаг воспаления и подготавливая его для регенерации. За эту функцию моноциты называют «дворниками организма».

Повышение уровня моноцитов (моноци-тоз):

1. Инфекции (вирусной - инфекционный мононуклеоз, грибковой, протозойной - малярия, лейшманиоз и риккетсиозной этиологии), септический эндокардит, а также период рекон-валесценции после острых инфекций;

2. Гранулематозы: туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз, язвенный колит (неспецифический);

3. Болезни крови (острый монобластный и миеломнобластный лейкоз, миелопролифера-тивные заболевания, миеломная болезнь, лимфогранулематоз);

4. Системные коллагенозы (системная красная волчанка), ревматоидный артрит, узелковый периартериит;

5. Отравление фосфором, тетрахлорэта-ном.

Понижение уровня моноцитов (моноцито-пения):

1. Апластическая анемия (поражение костного мозга);

2. Волосатоклеточный лейкоз;

3. Оперативные вмешательства;

4. Шоковые состояния;

5. Прием глюкокортикоидов [1,3].

Эозинофилы присутствуют в периферической крови в относительно небольшом количестве от общего числа лейкоцитов. Это подвижные клетки, обладающие способностью к фагоцитозу, однако их фагоцитарная активность ниже, чем у нейтрофилов. Созревают эозинофилы в костном мозге, в циркулирующей крови они находятся менее 12 ч и потом переходят в ткани. Их мишенями являются такие органы, как кожа, легкие и желудочно-кишечный тракт.

Для эозинофилов характерен суточный ритм колебания в крови, самые высокие показатели отмечаются ночью, самые низкие - днем.

Эозинофилы участвуют в реакциях организма на паразитарные (гельминтные и протозой-ные), аллергические, инфекционные и онкологические заболевания, при включении в патогенез заболевания аллергического компонента, который сопровождается гиперпродукцией ^Е.

Оценка динамики изменения количества эо-зинофилов в течение воспалительного процесса имеет прогностическое значение. Эозинопе-ния (снижение количества эозинофилов) часто наблюдается в начале воспаления. Эозинофи-лия соответствует началу выздоровления. Однако ряд инфекционных и других заболеваний с высоким уровнем ^Е характеризуются эо-зинофилией после окончания воспалительного процесса, что указывает на незаконченность иммунной реакции с ее аллергическим компонентом. Снижение числа эозинофилов в активной фазе заболевания или в послеоперационном периоде часто свидетельствует о тяжелом состоянии пациента.

Повышение уровня (эозинофилия):

1. Аллергические реакции организма (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллинозы, атопический дерматит, экзема, эо-зинофильный гранулематозный васкулит, пищевая аллергия);

2. Лекарственная аллергия;

3. Заболевания кожи (экзема, герпети-формный дерматит);

4. Паразитарные (глистные и протозой-ные) инвазии: лямблиоз, эхинококкоз, аскаридоз, трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, токсокароз и т.д.;

5. Острый период инфекционных заболеваний (скарлатина, ветряная оспа, туберкулез инфекционный мононуклеоз, гонорея);

6. Злокачественные опухоли (особенно метастазирующие и с некрозом);

7. Пролиферативные заболевания кроветворной системы (лимфогранулематоз, острый и хронический лейкоз, лимфома, поли-цитемия, миелопролиферативные заболевания, состояние после спленэктомии, гиперэозино-фильный синдром);

8. Воспалительные процессы соединительной ткани (узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системная склеродермия)

9. Заболевания легких - саркоидоз, легочная эозинофильная пневмония, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, эозинофильный плеврит, легочный эозинофильный инфильтрат (болезнь Лефлера);

10. Инфаркт миокарда (неблагоприятный признак).

Понижение уровня (эозинопения):

1. Начальная фаза воспалительного процесса;

2. Тяжелые гнойные инфекции;

3. Шок, стресс;

4. Интоксикация различными химическими соединениями, тяжелыми металлами [3,7].

Базофилы - наиболее малочисленная популяция лейкоцитов. Продолжительность жизни базофилов - 8-12 суток; время циркуляции в периферической крови, как и у всех гранулоци-тов, короткое - несколько часов. Главная функция базофилов заключается в участии в анафилактической реакции гиперчувствительности немедленного типа. Они также участвуют в реакциях замедленного типа через лимфоциты, в воспалительных и аллергических реакциях, в регуляции проницаемости сосудистой стенки. Базофилы содержат такие биологически активные вещества, как гепарин и гистамин (аналогичны тучным клеткам соединительной ткани).

Повышение уровня базофилов (базофи-лия):

1. Аллергические реакции на пищу, лекарства, введение чужеродного белка;

2. Хронический миелолейкоз, миелофи-броз, эритремия;

3. Лимфогранулематоз;

4. Хронический язвенный колит;

5. Микседема (гипотиреоз);

6. Ветряная оспа;

7. Состояние после спленэктомии;

8. Болезнь Ходжкина;

9. Лечение эстрогенами.

Снижение уровня базофилов (базопения)

- оценить трудно из-за малого содержания ба-зофилов в норме [3,7,8].

Необходимо учитывать, что при интерпретации результатов автоматизированного гематологического анализа, несмотря на все достоинства, даже самые современные анализаторы не в состоянии полностью заменить световую микроскопию, поскольку обладают некоторыми ограничениями в возможности точной морфологической верификации патологических клеток (например, при лейкозах, миелодиспласти-ческих синдромах). Таким образом, внедрение автоматизированных анализаторов крови - но-

вый этап в современной лабораторной гематологии, который открывает широкие перспективы, главным образом, для обеспечения:

• быстрого скрининга основных гематологических синдромов;

• первичной и дифференциальной диагностики анемий;

• общей оценки характера изменений ге-мопоэза;

• первичной и дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний;

• оперативного мониторирования гематологических показателей в динамике лечения пациента.»

Литература / References:

1. Alekseev VV. Medical laboratory technology. Guide to clinical laboratory diagnosis: In 2 p. Part 1-2. Karpishchenko AI, editors. M.: GEOTAR-MED, 2012. Russian (Алексеев В.В. Медицинские лабораторные технологии. Руководство по клинической лабораторной диагностике. В 2 т. Т. 1-2. / под ред. А.И. Карпищенко. М.: ГЭОТАР-МеД, 2012.)

2. Blyndar VN. Hematology research methods. M.: Medical information Agen-cy (MIA), 2013. 96 p. Russian (Блиндарь В.Н. Гематологические методы исследования. М.: Медицинское информационное агентство (МИА), 2013. 96 с.)

3. Hematology analyzers interpretation of blood: methodical recommendations. Approved by the Ministry of the Russian Federation of 21 March 2007 No. 2050-RH Available at: http://www.ramld.ru/articles/files/hemanalizator.pdf (accessed 02.04.2016) Russian (Гематологические анализаторы интерпретация анализа крови: методические рекомендации. Утверждены МЗ РФ 21 марта 2007 г. № 2050-РХ. Доступ: http://www.ramld.ru/articles/files/hemanalizator.pdf (дата обращения: 02.04.2016)).

4. Hematology: national guidance. Rukavitsyn OA, editors. M.: GEOTAR-Media, 2015. 776 p. Russian (Гематология: национальное руководство /под ред. О.А. Рукавицын. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 776 с.)

5. Dolgov VV. Laboratory Hematology. M.: Triada, 2014. 218 р. Russian (Долгов В.В. Лабораторная гематология. М.: Триада, 2014. 218 с.)

6. Kamyshnikov VS. Clinical laboratory diagnostics. M.: Medpress-inform, 2015. 720р. Russian (Камышников В.С. Клиническая лабораторная диагностика. М.: МЕДпресс-информ, 2015. 720с.)

7. Clinical laboratory diagnostics: national manual: In 2 p. Part 1-2. Dolgov VV, Menshikov VV, editors. M.: GEOTAR-Media, 2012. Russian (Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: В 2 т. Т. 1-2/ под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.)

8. Medical laboratory diagnostics: programs and algorithms. Karpishchenko AI, editors. M.: GEOTAR-Media, 2014. 696 p. Russian (Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы / под ред. А.И. Карпищенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 696 с.)

Author:

Dr. Vera Y. Pavlova, MD, PhD, Associate Professor of the Department of Internal Medicine, Occupational Diseases and Endocrinology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation

Acknowledgements: There was no funding for this article.

Корреспонденцию адресовать:

Павловой Вере Юрьевне,

61а - 15, пр. Октябрьский, г. Кемерово, 650023, Тел.: раб. +7 3842 39 64 58; моб. +7 951 570 57 86, E-mail: [email protected]

Corresponding author:

Dr. Vera Y. Pavlova,

61а - 15, Oktyaborskiy avenue, Kemerovo, 650023,

Russian Federation

E-mail: [email protected]

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор), свидетельство о регистрации ПИ №ФС77-65159 от 28 марта 2016г.

Учредитель: федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ул. Ворошилова, 22а, Кемерово, 650056, россия)

Воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия редакции не допускается. Авторские материалы могут не отражать точку зрения редакции. Ответственность за достоверность информации в рекламных публикациях несет рекламодатель. Периодичность: 4 раза в год

Подписано в печать 29.06.2016 г.

Печать офсетная. Тираж 950 шт. Заказ № 950.

Отпечатано в ООО « ТД Азия-принт»,

650004, г. Кемерово, ул. Сибирская, 35а. Тел. (3842) 35-21-19

Распространяется по подписке.

Подписной индекс П3593 в каталоге «Почта России»