CC BY
76
■ Мкарю, що практикуе_
For Assistance to Practicle Doctors
УДК 616.72-018.3-007.17/.18-007.248-085.276 ЧЕРНЫШ В.Ю.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций
ВОЗМОЖНОСТИ ДИКЛОФЕНАКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ С ПОЗИЦИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко известны как эффективное средство терапии острых и хронических форм болезней суставов (остеоартроз, спондилоартроз и др.). В большинстве исследований они расцениваются как препараты первого ряда симптоматического лечения остеоартроза [1]. В течение последних десятилетий разработан целый ряд препаратов, относящихся к данному классу, что делает актуальным вопрос об их систематизации, сравнительном анализе эффективности, определении показаний к выбору в конкретных клинических ситуациях.
Как известно, основной механизм действия НПВП связан с их способностью ингибировать циклоокси-геназу (ЦОГ) [9, 10]. При этом выделяют так называемые селективные ингибиторы ЦОГ-2 и препараты, влияющие как на ЦОГ-2, так и на ЦОГ-1. Разработка селективных ингибиторов ЦОГ-2 связана с надеждами уменьшить частоту осложнений и побочных эффектов, которые ряд исследователей связывают с ингибирова-нием ЦОГ-2 [1]. Следует признать, что задача сокращения частоты осложнений сохраняет свою актуальность. Так, при применении даже самых современных препаратов в ряде случаев продолжают наблюдаться осложнения со стороны как гастроинтестинального тракта, так и сердечно-сосудистой системы [3, 5, 11]. Это требует учета противопоказаний, особого внимания к пациентам с сопутствующей патологией, создания новых препаратов со сниженной вероятностью возникновения побочных эффектов.
С учетом этого в более широком смысле проблема выбора НПВП связана с достижением оптимального сочетания «польза/риск» [2]. Иными словами, разработка новых, нередко высокоселективных препаратов, наряду с уменьшением вероятности побочных эффектов, не должна приводить к снижению клинической эффективности применения НПВП. В этом смысле представляет интерес, в какой мере традиционные, хорошо зарекомендовавшие себя препараты группы НПВП, не обладающие селективными свойствами, сохраняют в наше время, по данным публикаций, свое значение в клинической практике. К таким препаратам относится,
в частности, диклофенак, который используется более 30 лет благодаря своей эффективности, многообразию лекарственных форм и вариабельности дозировок.
Принимая во внимание значительный опыт применения, вполне удовлетворительное соотношение «польза/риск», диклофенак в настоящее время признают своего рода золотым стандартом при проведении сравнительного анализа эффективности и переносимости различных НПВП, в том числе селективных [2].
В ходе этих исследований установлено, что, не будучи селективным, диклофенак, тем не менее, в дозе 50 мг 3 раза в сутки блокирует продукцию провоспалительно-го ПГЕ2 на 93,9 %, что является достаточно высоким показателем даже для селективных НПВП [6].
В пользу эффективности диклофенака как противовоспалительного препарата при остеоартрозе свидетельствует также то, что при сравнении результатов его применения с коксибами степень снижения болевого синдрома была вполне сопоставима [5, 11]. Высокая эффективность диклофенака при лечении пациентов с остеоартрозом в определенной степени может быть объяснена тем, что его концентрация в синовиальной жидкости значительно превышает концентрацию в плазме уже через 12 часов после приема. Причем этот эффект значительно усиливается через неделю терапии [4]. Относительно небольшой период полувыведения препарата из плазмы крови способствует сокращению частоты осложнений, а высокая концентрация в синовиальной жидкости обеспечивает надежный и продолжительный противовоспалительный и обезболивающий эффект. При этом исследования in vitro показали [8], что в терапевтических дозах диклофенак не только не подавляет, но и стимулирует хондроциты суставного хряща, что очень важно в плане влияния на темпы прогрессирова-ния артрозного процесса.
Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности диклофенака. Однако, как было сказано выше, другой стороной проблемы является безопасность, то есть снижение вероятности побочных эффектов и осложнений. В этом плане следует помнить о важном факте, который состоит в том, что если инги-
Том 12, № 1 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
73
[ Лкарю, що практикуе / For Assistance to Practicle Doctors
бирующее воздействие на ЦОГ-1 действительно способствует повышению частоты гастроинтестинальных осложнений, то при высокоселективном ингибирова-нии ЦОГ-2 отмечается возрастание частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, в литературе приводятся данные о том, что если при применении традиционных НПВП, к которым относится, в частности, диклофенак, риск гастроинтестинальных осложнений составляет 7—10 : 10 000, то риск развития сердечно-сосудистой патологии, вплоть до инфаркта миокарда, при применении высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 составляет 13—15 : 10 000, что также должно учитываться и при анализе противопоказаний, и при выборе препарата в конкретном клиническом случае [12].
Будучи неселективным, но достаточно сбалансированным в отношении ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2, диклофенак, безусловно, не лишен названных осложнений. Однако по степени вероятности их развития он вполне сопоставим с современными НПВП, в частности с активно используемым в настоящее время ме-локсикамом, а также при применении в комбинации с аспирином [3].
Существенное значение имеет также разнообразие лекарственных форм диклофенака и вариабельность допустимых дозировок, что расширяет терапевтические возможности, позволяет учесть как наличие сопутствующей патологии, так и взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Разумный подбор лекарственной формы, дозировки и кратности применения способствует сокращению частоты наблюдающихся осложнений.
Особый интерес в плане предупреждения гастро-интестинальных осложнений представляет ретардная форма препарата, созданного на основе диклофенака, диклоберл ретард. Его характерной особенностью является отсутствие так называемого двухфазного эффекта, когда усвоение препарата идет равномерно, без возникновения пика содержания в плазме в первые 1—2 часа после приема, что позволяет снизить, с одной стороны, вероятность эффекта кумуляции, а с другой — частоту возникновения гастроинтестинальных осложнений [7].
Таким образом, опубликованные данные различных исследований свидетельствуют о том, что диклофенак является сбалансированным ингибитором ЦОГ, при этом высокоэффективным в отношении ингибирова-ния ЦОГ-2. Препарат сопоставим по переносимости с современными селективными НПВП, не влияет при этом в терапевтических дозах на метаболизм хряща. Многообразие лекарственных форм и возможных дозировок дает возможность выбора способа применения диклофенака, способствуя повышению эффективности проводимой терапии.
Все это говорит о том, что такой препарат, как ди-клофенак, давно и вполне успешно используемый в практике при лечении целого ряда острых и хронических форм болезней суставов, остается эффективным и в современных условиях. Возможности его применения, судя по количеству публикаций, продолжают вызывать
интерес и активно изучаться. Видимо, дальнейшие исследования с позиций доказательной медицины, в том числе в сравнительном аспекте с другими НПВП, в перспективе будут способствовать более четкому определению места данного препарата в общем спектре терапевтических возможностей.
Список литературы
1. Балабанова Р.М., Егорова О.Н. Мелоксикам — препарат выбора при лечении остеоартроза // Здоров 'я УкраЫи. — 2011. — № 1 (4). — С. 22-23.
2. Насонова b.al. Вольтарен — эффективность и переносимость. Прошлое, настоящее и будущее // УкраИнський медичний часопис. — 2004. — № 1 (39). — С. 61-64.
3. Lanas A., Garcia-Rodriguez L.A., Arroyo M.T. et al. Риск кровотечений из верхнего отдела пищеварительной системы при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2, традиционных НПВП, ацетилсалициловой кислоты и их комбинаций // Здоров'я Украши. — 2009, березень. — С. 1-8. — Режим доступу до журн.: http: // www.health-ua.com.
4. BensonM.D., Aldo-Benson M, BrandtK.D. Synovial fluid concentrations of diclofenac in patients with rheumatoid arthritis or osteoarthritis // Semin. Arthritis. Rheum. — 1985. — 15 (Suppl 1). — 65-7.
5. McKenna F, Borenstein D, Wendt H. et al. Celecoxib versus diclofenac in the management of osteoarthritis of the knee // Scand. J. Rheumatol. — 2001. — V. 30 (1). — P. 11-18.
6. Schwartz J.I, Van Hecken A, De Lepeleire I. et al. Comparative inhibitory activity of rofecoxib (MK-0966), meloxicam, diclofenac, ibuprofen and naproxen on COX-2 VS COX-1 in healthy female volunteers. Poster EULAR 1999//Ann. Rheum. Dis. — 1998. — V. 57. — P. 206.
7. Janicki S. T, Fie big A. // Farmacja Stosowana — WL PZWL. — 2000. — № 3. — С. 194-196.
8. Knokher V.A., Jasani M.K., Dandona P. In vitro effect of diclofenac versus other NSAIDs on human chondrocytes // Clin. Sci. — 1993. — V. 84 (3). — 13p.
9. Biaco F, Guitian R., Moreno I. et al. NSAIDs effect on COX-1 and COX-2 activity in human articular chondrocytes //Arthr. Rheum. — 1997. — V. 40. — P. 88.
10. Reginster J.Y., Pelletier J.P., Martel-Pellecher J., Henro-tin Y. Osteoarthritis. Clinical and experimental aspects. — 1999. — P. 370-387.
11. Cannon G.W., Caldwell J.R., Holt P. et al. Rofecoxib, a specific inhibitor of cyclooxygenase 2, with clinical efficacy comparable with that of diclofenac sodium: results of a one-year, randomized, clinical trial in patients with osteoarthritis of the knee and hip. Rofecoxib Phase III Protocol 035 Study Group // Arthritis Rheum. — 2000. — V. 43 (5). — P. 978-987.
12. Solomon D.H., Glynn R.J., Rothman K.J. et al. Subgroup analyses to determine cardiovascular risk associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs and coxibs in specific patient groups // Arthritis Rheum. (Arthritis Care Res). — 2008. — 59. — 1097-104.
Получено 12.04.11 □
74
Травма
Том 12, № 1 • 2011
