Возможность повторной реконструкции непрерывности пищеварительного тракта после брюшноанальной резекции при некрозе низведенного трансплантата Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»

УДК 616 - 006 - 089 : 616 - 091

Бондарь Г.В, Башеев., В. Х., Совпель О.В.

ВОЗМОЖНОСТЬ ПОВТОРНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ НЕПРЕРЫВНОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПОСЛЕ БРЮШНОАНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ НЕКРОЗЕ НИЗВЕДЕННОГО ТРАНСПЛАНТАТА

Донецкий областной противоопухолевый центр, Донецк, Украина.

Цель работы. Улучшение качества жизни больных, перенесших некроз низведенного трансплантата после операций с низведением ободочной кишки на промежность. В исследование включены 23 больных раком прямой кишки, после операций с низведением ободочной кишки, у которых после операции развился некроз низведенного на промежность трансплантата, в связи с чем произведено повторное оперативное вмешательство - релапаротомия, повторная мобилизация, ренизведение жизнеспособной кишки на промежность. В исследуемой группе больных изучены непосредственные и функциональные результаты лечения. После операции повторный некроз ренизведенного трансплантата наступил у 2 больных (8,6±3,17%), в связи с чем больным произведена трансверзостомия, послеоперационные осложнения развились в 3 случаях и составили (1з,04±2,18%), в исследуемой группе после операции умерло 2 больных от некроза тонкой кишки на фоне тромбоза бассейна верхней брыжеечной артерии. Послеоперационная летальность составила 8,6±3,17%. При изучении значений тонуса и сократительной активности мышц анального сфинктера установлено, что через 12 мес после операции показатели в группе больных не отличаются от показателей неосложненного течения, являются высокими и стремятся к дооперационным. Наличие в арсенале хирурга технического приема влияет на стратегию хирургического лечения данной патологии, позволяя более активно выбирать объем требуемого оперативного вмешательства. Выполнение повторной первично-восстановительной операции при некрозе низведенной кишки позволяет достичь удовлетворительного непосредственных и функциональных результатов, что подтверждает целесообразность ее выполнения.

Ключевые слова: брюшноанальная резекция, некроз низведенной кишки.

Работа является фрагментом совместной НИР кафедр онкологии и онкологии лучевых методов диагностики и лечения ДонНМУ им. М.Горького "Розробити методи бiологiчного зварювання тканин, регюнарноТ та ендолiмфатичноi' полiхiмi-отерапП'у комплексному лiкуваннi злояюсних пухлин основних локалiзацiй (рандомiзоване дослiдження)" (№ державноГреест-рацп 0105и008713, шифр УН 06.04.10).

Вступление

Несмотря на существенный прогресс в клинической онкологии в последние годы, за хирургическим методом лечения сохраняется ведущая роль в лечении больных раком толстой кишки[1,3]. Единственным методом радикального лечения данной патологии является обширная резекция пораженного участка кишки с регионарной лимфодиссекцией, а при раке прямой кишки дистальной локализации этим требованиям наиболее полно отвечает брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением на промежность ободочной[2,4,6].

Несмотря на несомненные достижения хирургии последних десятилетий, хорошо отработанную методику и технику, эти операции и сегодня относятся к разряду сложных вмешательств. Осложнения после операций при колоректальном раке составляют от 3 до 30 % случаев, а летальность достигает 18% .[3,7]

Наиболее часто встречающимся осложнением при подобных операциях является некроз низведенной кишки, частота которого по данным литературы составляет 3-9%.

Среди факторов, влияющих на жизнеспособность аутотрансплантата кишки после операции, авторы, занимающиеся изучением этой проблемы, выделяют: общее состояние больного, наличие сопутствующей патологии, объем оперативного вмешательства, наличие перифокального воспаления, анемию, длительность операции, объем кровопотери, квалификацию хирурга и др.

В современной литературе, посвященной изучению проблемы некроза низведенной кишки, в настоящий момент имеется множество работ, посвященных профилактике возникновения осложнения - особенностям предоперационной подготовки, анестезиологической поддержки во время операции, различным приемам

формирования трансплантата достаточной длины и жизнеспособности, методикам послеоперационного контроля и ведения. В то же время в литературе нет четкого алгоритма действий врача при возникшем некрозе низведенного трансплантата. Традиционно единственной операцией при возникшем некрозе трансплантата является трансверзостомия с полным отключением пассажа кишечного содержимого по дистальным отделам пищеварительного тракта. Эти операции приводят к инвалидности, затрудняют пребывание этих больных в обществе, причиняя моральные и физические страдания. Лишь небольшой процент больных после транс-верзостомии подлежат последующей реконструкции непрерывности ЖКТ, однако и после выполнения восстановительного этапа качество жизни больных остается неудовлетворительным, что обусловлено формированием рубцовых стенозов колоанального анастомоза и необходимостью его этапного бужирования и рассечения.

Цель работы

Улучшение качества жизни больных, перенесших некроз низведенного трансплантата после операций с низведением ободочной кишки на промежность.

Материал и методы исследования

За период с 2006 по 2009гг в Донецком областном противоопухолевом центре выполнено 1151 операций с низведением ободочной кишки на промежность, некроз низведенной кишки выявлен у 65 больных (4,6%)

У 18 больных этой группы (27,7%) выполнено до-низведение ободочной кишки на промежность разработанным в клинике промежностным доступом, 24 больным (36,9%) выполнена трансверзостомия, еще 23 больным (35,4%) произведено абдоминальное ре-низведение ободочной кишки.

тера). Прибор разработан в НИИ проктологии МЗ России (A.c. NN 510230л, 526348).

I

Диаграмма 1. Спектр повторных оперативных вмешательств при некрозах низведенной кишки.

Наш клинический материал основан на изучении историй болезни 23 больных раком прямой кишки, которым выполнены сфинктерсохраняющие операции с низведением ободочной кишки на промежность в Донецком областном противоопухолевом центре за период с 2006 по 2010 гг., у которых в послеоперационном периоде развился некроз низведенного на промежность трансплантата. 22 больным выполнена брюшноанальная резекция прямой кишки по Петрову-Холдину, 1 больному выполнена брюшнонаданаль-ная резекция прямой кишки. Женщин в исследуемой группе было 6, мужчин - 17. 17 больных (73,9%) оперированы в возрасте 60 лет и старше, 18 больных (78,3%) имели сопутствующую патологию, среди которой доминировали заболевания сердечнососудистой системы (86,9%), заболевания легких - (11,4), 8 больных имели 2 и более сопутствующих заболевания. Осложненное течение опухоли выявлено в 8 случаях (34,8%), у 7 больных диагностирована частичная кишечная непроходимость, у 1 больной оперирован на фоне параректального абсцесса. 9 (39,1%) больных в дооперационном периоде получили курс лучевой терапии, еще у 3 больных (13,0%) протокол неоадьювантной терапии дополнен доопе-рационным курсом химиотерапии. У всех больных на 2-е сутки послеоперационного периода диагностирован высокий некроз низведенного на промежность трансплантата, в связи с чем произведено повторное оперативное вмешательство, которое заключалось в лапаротомии, повторной мобилизации, трансплантата, ренизведении жизнеспособной кишки на промежность, у 11 больных (47,8%) ввиду недостаточной длинны жизнеспособного трансплантата объем операции расширен до мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки до средней трети поперечной и низведения на промежность нисходящей кишки. Больным этой группы дополнительно перевязана нижняя брыжеечная вена в зоне формирования venae portae. (Рис. 1) что приводит к дополнительному удлинению трансплантата на 8±4,32 см. В исследуемой группе больных изучены непосредственные и функциональные результаты лечения, с помощью прибора сфинктерометр (индикатор мышечных усилий сфинк-

Рис. 1 Повторное пересечение нижней брыжеечной вены для обеспечения дополнительной длинны трансплантата.

Мы фиксировали два показателя - тонус и максимальную величину его волевого сокращения. Регистрацию показателей мышечных усилий наружного сфинктера мы производили в дооперационном периоде, через 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Результаты и их обсуждение

При изучении динамики послеоперационного периода установлено, что после операции повторный некроз ренизведенного трансплантата наступил у 2 больных (8,6±3,17%), в связи с чем больным произведена трансверзостомия, спустя 3 месяца пациентам произведена реконструкция непрерывности ЖКТ. У 1 больного в послеоперационном периоде развилась пневмония. Таким образом, послеоперационные осложнения развились в 3 случаях и составили (13,04±2,18%), в исследуемой группе после операции умерло 2 больных на 18-е и 21-е сутки после релапа-ротомии, причиной смерти в обоих случаях послужил некроз тонкой кишки на фоне тромбоза бассейна верхней брыжеечной артерии. Послеоперационная летальность составила 8,6±3,17%.

В данной статье показатели сфинктерометрии представлены в сравнении с контрольной группой больных после операции Петрова-Холдина с неос-ложненным течением послеоперационного периода, которым аналогичные показатели изучались в предыдущих работах.

Таблица №1

Показатели тонуса наружного сфинктера в дооперационном и послеоперационном периодах больных после брюшноанальной резекции

Период наблюдения Больные после ренизведения кишки Контрольная группа

(Тонус, гр.) (Тонус, гр.)

До операции Не изучался 590 ± 20

3 мес. после операции 380 ± 20 490 ± 20

6 мес. после операции 430 ± 20 520 ± 20

12 мес. после операции 480 ± 20 530 ± 20

Том 13, Випуск 1(41) 45

В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЬчна академя»

Анализируя вышеприведенные показатели, можно прийти к следующему заключению. Через 3 и 6 месяцев после операции показатели тонуса наружного сфинктера у больных после ренизведения ободочной кишки на промежность несколько меньше в сравнении с аналогичными показателями контрольной группы на 22,4% и 17,3% соответственно, однако спустя 12 мес. после операции разница значительно умень-

шается и показатели в обеих группах стремятся к до-операционным. Незначительное отставание в восстановлении тонуса анального сфинктера можно объяснить дополнительной травмой сфинктерного аппарата, связанной с повторной операцией. Аналогичная тенденция отмечена при изучении показателей волевой сократительной активности больных исследуемой и контрольной групп(Таблица 2)

Таблица 3

Показатели волевой сократительной активности наружного сфинктера в дооперационном и послеоперационном периодах больных после брюшноанальной резекции

Период наблюдения Больные после ренизведения кишки Контрольная группа

(Волевое усилие, гр.) (Волевое усилие, гр.)

До операции Не изучался 930 ± 50

3 мес. после операции 580 ± 50 670 ± 50

6 мес. после операции 640 ± 50 720 ± 50

12 мес. после операции 720 ± 50 770 ± 50

При изучении показателей волевой сократительной активности больных исследуемой и контрольных групп установлено, что через 3 и 6 месяцев после операции показатели волевой сократительной активности наружного сфинктера у больных после рениз-ведения ободочной кишки на промежность несколько меньше в сравнении с аналогичными показателями контрольной группы - на 13,4% и 11,2% соответственно, однако спустя 12 мес. после операции разница значительно уменьшается и составляет всего 6,5%, а показатели в обеих группах стремятся к доопераци-онным.

зультатов, обеспечивая приемлемое качество жизни после операции, что подтверждает целесообразность ее выполнения

Литература

Кикоть В.А. Приоритетные направления в лечении больных раком прямой кишки / В.А.Кикоть, Е.С.Колесник, Б.Г.Сорокин // Тез. докл. II съезда онкологов стран СНГ. - К., 2000. - С. 737. Янушкевич В.Ю. Брюшно-наданальная резекция при раке прямой кишки. В: Новое в онкологии / В.Ю.Янушкевич, М.С.Ратиани ; Под ред. И.В.Поддубной, Н.А.Огнерубова. - Воронеж : Воронежский университет, 2007. - С.119-121. Жадкевич М.Е. Сфинктеросохраняющие операции при расширенной резекции прямой кишки по поводу рака / М.Е.Жадкевич,

B.А.Деревянский, М.М.Жадкевич // Хирургия. - 1994. - №6. -

C.76-79.

Кныш В.И. Рак прямой кишки и проблема сфинктерсохраняю-щих операций / В.И.Кныш, В.Ф.Царюк, В.С.Ананьев // 1 съезд онкологов стран СНГ : Мат. Съезда. - М., 1996. - Т. I. - С.355. Масляк В.М. Практическая колопроктология / В.М.Масляк, М.П.Павловский, Ю.С.Лозинский, И.М.Варивода. - Львов : Свп", 1990. - 184 с.

Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. - М. : Медицина, 1987. - 536 с. Федоров В.Д. Проктология / В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев. - М. : Медицина, 1984. - 384 с.

Olagne E. Functional results of delayed coloanal anastomosis after preoperative radiotherapy for lower third rectal cancer / E. Olagne, J.Baulieux, E de la Roche [et. al.] // J Am Coll Surg. - 2000. -V.191, №3. - Р.643-649.

5.

6.

8.

Выводы

1. Наличие в арсенале хирурга такого технического приема как абдоминальное ренизведение трансплантата при осложненном течении брюшноанальной резекции прямой кишки существенно влияет на стратегию хирургического лечения данной патологии, позволяя более активно выбирать объем требуемого оперативного вмешательства.

2. Выполнение повторной первично-восстановительной операции при некрозе низведенной кишки после операций с низведением по поводу ректального рака позволяет достичь удовлетворительного непосредственных и функциональных ре-

Реферат

МОЖЛИВ1СТЬ ПОВТОРНО! РЕКОНСТРУКЦИ БЕЗПЕРЕРВНОСТ1 ТРАВНОГО ТРАКТУ П1СЛЯ ЧЕРЕВНОАНАЛЬНО! РЕЗЕКЦ11 ПРИ ВИНИКНЕНН1 НЕКРОЗУ ЗВЕДЕНОГО ТРАНСПЛАНТАТУ Бондар Г.В., Башеев В.Х., Совпель О.В.

Ключовi слова: черевноанальна резек^я, некроз зведеноТ кишки.

Цть роботи. Пол1пшення якосл життя хворих, отримавших некроз аутотрансплантата пюля операцш з1 зве-денням ободовоТ кишки на промежину. У дослщження включен! 23 хворих раком прямот кишки, пюля операцш з1 зведенням ободовоТ кишки, у яких пюля операцп розвився некроз зведеного на промежину трансплантата, у зв'я-зку 1з чим зроблене повторне оперативне втручання - релапаротом1я, повторна моб1л1зац1я, резведення життезда-тноТ кишки на промежину. У дослщжуванш груп1 хворих вивчен безпосередн й функцюнальы результати лкуван-ня за допомогою приладу сфшктерометр, розробленого в НД1 проктологи МОЗ Росп. Пюля операцп повторний некроз резведеного трансплантата настав в 2 хворих (8,6±3,17%), у зв'язку 1з чим хворим вироблена трасверзосто-м1я, пюляоперацшы ускладнення розвинулися в 3 випадках I склали (13,04±2,18%), у дослщжуванш грут пюля операцп вмерло 2 хворих вщ некрозу тонкоТ кишки на фон тромбозу басейну верхньоТ брижовоТ артерп. Пюля-операцшна летальнють склала 8,6±3,17%. При вивченн значень тонусу й скорочувальноТ активности м'яз1в анального сфшктера встановлено, що через 12 мю. пюля операцп показники в групах хворих перюдом не в1др1зняються вщ показнигав неускладненого проткання, е високими й прагнуть до дооперацшних. Наявнють в арсенал! х1рурга техшчного прийому ютотно впливае на стратегю х1рурпчного лкування даноТ патологи, дозволяючи бтьш активно вибирати обсяг необхщного оперативного втручання. Виконання повторноТ первинно-вщбудовноТ операцп при некроз! зведеноТ кишки дозволяе досягти задовтьного безпосередшх I функцюнальних результалв, що пщтвер-джуе доцтьнють ТТ виконання.

2

3

Summary

POSSIBILITY OF REPEATED RECONSTRUCTION OF GASTROINTESTINAL TRACT INTEGRITY AFTER ABDOMINAL RESECTION IN CASE OF EXTERIORIZED GRAFT NECROSIS Bondar G.V., Basheev V.H., Sovpel O.V.

Keywords: abdominal resection, exteriorized graft necrosis, colon.

Objectives. Improvement of life quality for patients who have had autograft necrosis developed due to the operations of colon exteriorization to perineum. The research involved 23 patients with the rectal cancer, who developed necrosis of exteriorized graft necrosis after the operation for colon exteriorization to perineum that led to the repeated laparotomy, repeated mobilization and colon exteriorization to perineum. The test group was studied for the immediate and functional results of treatment by usage of sphyncterometry worked out in the Center of proctology (Ministry of Public Health) of Russia. After reoperation the repeated necrosis were diagnosed in 2 patients (8,6±3,17%), therefore the patients were subjected to transversostomy. 3 cases (13,04±2,18%) developed postoperative complications, 2 patients died of small intestine necrosis due to thrombosis of superior mesenterical artery pool. Postoperative lethality made up 8,6±3,17%. Studying values of tone contractility of anal sphyncter muscles enabled to find out that in a year the values in the groups of patients did not differ from those in the patients who had had no complications, and tended to the values prior the surgery.

УДК: 616.344-002-031.84+616.348-002.44]089-036.8

Борота А.В., Гюльмамедов Ф.И., Полунин Г.Е., Косарь Н.В., Танасов И.А. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ И БОЛЕЗНЬЮ КРОНА

Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького

Кафедра общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета

Результаты лечения 1118 больных были проанализированы: 762 (68,2±1,4%) с неспецифическим язвеным колитом (НЯК) и 356 (31,8±1,4%) с болезнью Крона (БК). Обширные резекции толстой кишки (ТК) в объеме ко-лонпроктэктомии (33 с нЯк и 32 с БК) были выполнены 65 пациентам. Одномоментная колонпроктэктомия выполнена 7 (10,8±3,8%) пациентам. Субтотальная колонэктомия как первый этап хирургического лечения была выполнена 53 (81,5±4,8%), резекции различных отделов ТК - 5 (7,7±3,3%) пациентам. Резекции ТК на фоне обострения основного заболевания выполнены 58, фоне развития рака прямой кишки - 7 пациентам. Комплексный подход к выбору метода формирования илеоанальных резервуаров позволяет добиться хороших результатов. Наличие установленного диагноза БК не может являться противопоказанием к формированию илеоанальных резервуаров.

Ключевые слова: язвенный колит, болезнь Крона, илеальный резервуар.

Работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького "Хирургическое лечение больных с заболеваниями толстой кишки, передней брюшной стенки, а так же с хирургическими осложнениями сахарного диабета" (№ госрегистрации 0108U004305).

Вступление

Ежегодно в мире увеличивается число пациентов молодого и трудоспособного возраста с илеоректаль-ными анастомозами, не просто не удовлетворенных результатами лечения, а впавших в отчаяние из-за тяжести последствий удаления толстой кишки (ТК) [1]. И если обменные нарушения можно временно стабилизировать, то восстановить состояние калообра-зующей функции является чрезвычайно сложной и практически неосуществимой задачей [6]. Идея о замедлении кишечного пассажа после колэктомии послужила поводом к широкому клиническому внедрению илеоректальных конструкций, принцип которых основан на формировании тонкокишечных резервуаров (ТКР) в виде основных J-, С-, Y-, L-, S- и W типов межкишечных анастомозов над уровнем культи прямой кишки (ПК) или анального канала (АК) [1, 4, 5].

Проблема создания функционально эффективных ТКР не решена до настоящего времени. Не разработана клиническая классификация осложнений, нет единых тактических подходов [3, 7]. Общепринятое мнение, что расположение ТКР вблизи АК улучшает его функцию. Установлено, что выраженность воспаления и дисбактериоза в отключенных отделах ТК прямо пропорциональна длине отключенного отдела и времени отключения [2]. Изучена взаимозависи-

мость между видами ТКР их функцией. Операция формирования ТКР стала стандартной для больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), но некоторые авторы считают эту операцию противопоказанной при болезни Крона (БК).

Цель работы

Оценить результаты хирургического лечения с формированием кишечных резервуаров у больных НЯК и БК.

Материалы и методы

Проанализированы результаты лечения 1118 больных НВЗТК: 762 (68,2±1,4%) с НЯК и 356 (31,8±1,4%) с БК, пролеченых во 2 хирургическом отделении Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО) за 30 лет. Различные виды оперативных вмешательств выполнены 435 (38,9±1,5%) пациентам - 222 (29,1 ± 1,6%) в группе НЯК и 213 (59,8±2,6%) в группе БК (р<0,01). В том числе резекции участков ТК в различном объеме выполнены 324 (21,9±1,6%) пациентам - 165 (29,9±1,7%) в группе НЯК и 159 (29,9±1,7%) в группе БК (р<0,01).

65 пациентам, составившими изучаемую группу (ИГ), выполнены обширные резекции ТК в объеме ко-

Том 13, Випуск 1(41)

47