Хирургическое лечение больных раком дистальных отделов толстой кишки в условиях обтурационной толстокишечной непроходимости: есть ли альтернатива абдоминальной колостомии?

Захарченко Александр Александрович; Винник Юрий Семенович; Маркелова Надежда Михайловна; Соляников Алексей Сергеевич; Попов Артем Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ: ЕСТЬ ЛИ АЛЬТЕРНАТИВА АБДОМИНАЛЬНОЙ КОЛОСТОМИИ?

А.А. Захарченко, Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова, А.С. Соляников, А.В. Попов ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д.м.н., профессор И.П. Артюхов; кафедра общей хирургии

имени проф. М.И. Гульмана, зав. - Ю.С. Винник.

Цель исследования. Определить возможность первичной хирургической реабилитации больных при обтурационной толстокишечной непроходимости, обусловленной опухолевым стенозом дистальнытх отделов толстой кишки и оценить течение раннего послеоперационного периода при формировании первичного бесшовного позадипрямокишечного колоректального анастомоза.

Материалы и методы. В статье представлены результаты хирургического лечения 121 пациента с обтурационной толстокишечной непроходимостью на фоне обтурирующего рака дистальных отделов толстой кишки II и III стадии. У всех больных, после обструктивного этапа и проведения интраоперационной декомпрессии толстой кишки (лаваж / мануальная декомпрессия) сформированы первичные колоректальные анастомозы. У 35 пациентов - прямой колоректальный анастосмоз с протекцией ТахоКомбом, у 86 - бесшовный позадипрямокишечный колоректальный анастосмоз с избытком низведенной ободочной кишки. Результаты. Послеоперационные осложнения в ГКС, ИГ 1 и ИГ2, соответственно - 4/35 (11,5%), 1/31 (3,2%) и 3/55 (5,4%). Несостоятельности бесшовного ППК КРА, протяженного некроза низведенной ободочной кишки (проксимальнее зоны бесшовного соустья) в ИГ 1 и ИГ2 (86 пациентов) не наблюдали. Заключение. Технология формирования позадипрямокишечного колоректального анастомоза с избытком низведенной ободочной кишки при острой спаечной толстокишечной непроходимости, обусловленной коло-ректальным раком дистальных отделов толстой кишки, минимизирует риск его несостоятельности, избавляет больного от колостомы и отсроченного реконструктивно-восстановительного вмешательства. Ключевые слова: рак толстой кишки, кишечная непроходимость, хирургическое лечение, интраоперацион-ная декомпрессия, первичный колоректальный анастомоз.

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH DISTAL COLON CANCER UNDER OBTURATION LARGE INTESTINE OBSTRUCTION: IS THERE ANY ALTERNATIVE

TO ABDOMINAL COLOSTOMY?

A.A. Zakharchenko, Yu.S. Vinnik, N.M. Markelova, A.S. Solyanikov, A.V. Popov Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky

The aim of the research. To determine the possibility of primary surgical rehabilitation the patients with obturation large intestine obstruction due to tumor stenosis of the distal colon and evaluate the early postoperative period at the formation of primary seamless retro-rectal colorectal anastomosis.

Materials and methods. The article presents the results of surgical treatment of 121 patients with obturation large intestine obstruction on the background of the obturational cancer of distal parts in the large intestine at II and III stages. In all patients, after obstructive stage and large intestine intraoperative decompression (lavage / manual decompression) were formed the primary colorectal anastomoses. In 35 patients - direct colorectal anastomosis with

protection TachoComb, in 86 - seamless retro-rectal colorectal anastomosis with excess relegated colonic intestine. Results. Postoperative complications in the GCS, IG 1 and IG 2, respectively - 4/35 (11.5%), 1/31 (3.2%) and 3/55 (5.4%). Failure of seamless AUC CRA, extended necrosis of relegated colonic intestine (proximal zone seamless anastomosis) in IG 1 and IG 2 (86 patients) wasn't observed.

Conclusion. Technology of formation retro-rectal colorectal anastomosis colorectal anastomosis with excess of relegated colonic intestine at acute commissural colonic obstruction, caused by colorectal cancer of distal colon, minimizing the risk of failure, release the patient from the colostomy and delayed reconstructive and restorative surgery. Key words: colon cancer, intestinal obstruction, surgery, intraoperative decompression, primary colorectal anastomosis.

Введение

Наиболее частым осложнением колоректального рака (КРР) является обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН). До 40% больных КРР поступают в стационары по срочным и экстренным показаниям с клиническими явлениями суб- и де-компенсированной ОТКН [2].

Одной из актуальных задач современной абдоминальной хирургии, в том числе и онкологической ко-лопроктологии, является улучшение качества жизни пациентов, определяющееся возможностью выполнения сфинктеро- и функционально-сохраняющих операций на толстой кишке (без абдоминальной ко-лостомии) не в ущерб онкологическому радикализму [4]. Основной и этиологически многофакторной проблемой при этом является несостоятельность швов толстокишечных анастомозов [5].

Проблема значительно усугубляется у пациентов с резекциями дистальных отделов толстой кишки, выполняемых по поводу суб- и декомпенсированной ОТКН по срочным и экстренным показаниям, когда ведущими причинами этого грозного осложнения становятся: повышение внутрибрюшного давления (ВБД), синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), раковая интоксикация, прогрессирующий парез кишечника, эндотоксикоз, биологическая проницаемость анастомоза и др. [1, 3].

Окончательно не решены тактические вопросы хирургического лечения больных КРР в условиях опухолевой толстокишечной непроходимости: 1 -кого и когда оперировать? 2 - неотложная операция или эндоскопическая декомпрессия? 3 - интра-операционный лаваж или ручная декомпрессия ТК? 4 - как оперировать (выбор объема оперативного вмешательства)? 5 - необходимость соблюдения

принципов онкологического радикализма в хирургии опухолевой ОТКН?

К настоящему времени существует 4 вида хирургических вмешательств при обтурирующем раке дистальных отделов толстой кишки: 1 - реканализа-ция опухолевого стеноза; 2 - формирование проксимальной разгрузочной колостомы; 3 - обструк-тивная резекция толстой кишки с формированием колостомы (операции Гартмана и типа Гартмана); 4 - резекция толстой кишки с формированием первичного колоректального анастомоза (КРА).

Первые два вида операций относятся к паллиативным (симптоматическим) вмешательствам и направлены на купирование таких осложнений ОТКН, как повышение ВБД и СИАГ, пареза кишечника и эндотоксикоза, что позволяет после их купирования выполнить резекцию толстой кишки с опухолью в плановом порядке с возможностью формирования КРА (второй этап хирургического лечения).

Третий вид вмешательств, на первом этапе, предполагает удаление опухоли, устраняет раковую интоксикацию и снижает риски других вышеописанных осложнений ОТКН. При этом варианте хирургического лечения реабилитация пациента возможна на втором этапе (реконструктивно-вос-становительная операция).

Наиболее интересным для хирурга и мотивированным для больного вариантом лечения об-турирующего рака дистальных отделов толстого кишечника является четвертый вид хирургических вмешательств (одноэтапный). Однако, до сих пор, окончательно не решен вопрос о возможности формирования первичных толстокишечных анастомозов с минимальным риском их несостоятельности в срочных и экстренных ситуациях.

С целью профилактики несостоятельности швов толстокишечных анастомозов (в т.ч. и первичных) предложены различные технологии и средства, такие как укрепление кишечных швов фибрин-кол-лагеновой субстанцией «ТахоКомб», применение аутофибринового клея, биоклея «ЛАБ», интубаци-онная декомпрессия кишечника, интраопераци-онный декомпрессионный лаваж толстой кишки и др. [1].

В статье предложены варианты тактики хирургического лечения больных раком дистальных отделов толстой кишки в условиях обтурационной толстокишечной непроходимости, разработанные и используемые в клинике для профилактики несостоятельности первичных колоректальных анастомозов [4, 5].

Цель исследования. Определить возможность первичной хирургической реабилитации больных при обтурационной толстокишечной непроходимости, обусловленной опухолевым стенозом дистальных отделов толстой кишки и оценить течение раннего послеоперационного периода при формировании первичного бесшовного позадипрямокишечного колоректального анастомоза.

Материалы и методы

Анализированы результаты хирургического лечения 121 пациента с ОТКН на фоне обтурирую-щего рака дистальных отделов толстого кишечника (сигмовидная кишка, средний и в/ампулярный отдел ПК) II (T3-4N0M0) и III (T3-4N1-2M0) стадии.

Мужчин было в 1,5 раза больше, чем женщин. Средний возраст составил 56,0±4,1 года. Субком-пенсированная ОТКН имела место у 88 (72,7%) больных, декомпенсированная - у 33 (27,3%). Сроки непроходимости: субкомпенсированной - 4,2±0,8 месяца, декомпенсированной - 1,9±0,7 суток. У всех больных, после обструктивного этапа и проведения интраоперационной декомпрессии ТК, сформированы первичные КРА.

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

В зависимости от характера декомпрессии и вида анастомоза пациенты разделены на 3 группы.

В группе клинического сравнения (ГКС, п = 35) проводили интраоперационный лаваж толстого кишечника гиперосмолярным раствором №С1 (450 осмоль/л) и формировали прямой КРА однорядным непрерывным швом викрилом № 3/0 с протекцией ТахоКомбом. В исследуемой группе 1 (ИГ 1, п = 31) - мануальная декомпрессия толстого кишечника и бесшовный ППК КРА с избытком низведенной ободочной кишки. В исследуемой группе 2 (ИГ 2, п = 55) - интраоперационный лаваж толстого кишечника (аналогично, как в ГКС) и бесшовный ППК КРА (как в ИГ 1).

Предоперационная подготовка включала проведение соответствующей корригирующей терапии волемических, электролитных и белковых нарушений, сопутствующих заболеваний, коррекцию анемии. При наличии явлений субкомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимости (72,7% случаев) в предоперационном периоде подготовку толстой кишки к операции (механическая очистка) проводили традиционным способом: бесшлаковая диета, прием слабительных средств, очистительные клизмы. В остальных случаях (27,3%), при декомпенсированной непроходимости проведение механической очистки - нецелесообразно. Оперировали больных, в первом случае по срочным показаниям (через 3-4 суток с момента госпитализации), во втором - через 4-6 часов после проведения интенсивной инфузионной терапии, направленной на нивелирование явлений гиповолемии, электролитных, белковых нарушений и эндотоксикоза.

Обследование пациентов включало: сбор жалоб, уточнение анамнеза, физикальное обследование, оценку тяжести состояния больного по шкале ECOG. Лабораторный метод предусматривал рутинные исследования унифицированными методами: общего анализа крови и мочи, определение группы крови, Rh - фактора, уровня общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы крови, электролитов, исследование крови на RW, ВИЧ, гепатиты, показателей коагулограммы (АЧТВ, МНО, содержание фибриногена, ВСК). Инструментальные методы: эндоскопические исследования прямой

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов (п=121)

Группы сравнения ГКС (n = 35) ИГ 1 (n = 31) ИГ 2 (n = 55)

кол-во % кол-во % кол-во %

Стадия заболевания

Т3-4ШМ0 (II стадия) 13 37,1 (1) 12 38,7 (2) 21 38,2 (3)

Т3-4Ш-2М0 (III стадия) 22 62,9 (1) 19 61,3 (2) 34 61,8 (3)

Локализация опухоли

Сигмовидная кишка 12 34,3 (1) 11 35,5 (2) 19 34,5 (3)

Верхнеампулярный отдел прямой кишки 15 42,8 (1) 13 41,9 (2) 23 41,8 (3)

Среднеампулярный отдел прямой кишки 8 22,9 (1) 7 22,6 (2) 13 23,7 (3)

Стадия толстокишечной непроходимости

Субкомпенсированная 25 71,4 (1) 23 74,2 (2) 40 72,7 (3)

Декомпенсированная 10 28,6 (1) 8 25,8 (2) 15 27,3 (3)

Показатели ВБД и степень СИАГ

Субкомпенсированная толстокишечная непроходимость ВБД (мм рт. ст.) 12,4±1,3 (1) СИАГ -1 степень 25 (71,4%) (1) ВБД (мм рт. ст.) 12,8±1,2 (2) СИАГ -1 степень 23 (74,2%) (2) ВБД (мм рт. ст.) 13,7±1,5 (3) СИАГ - I степень 40 (72,7%) (3)

Декоменсированная толстокишечная непроходимость ВБД (мм рт. ст.) 16,7±1,4 (1) СИАГ - II степень 6 (17,1%) (1) ВБД (мм рт. ст.) 16,4±1,1 (2) СИАГ - II степень 5 (16,1%) (2) ВБД (мм рт. ст.) 17,6±1,3 (3) СИАГ - II степень 9 (16,4%) (3)

ВБД (мм рт. ст.) 21,9±1,8 (1) СИАГ - III степень 4 (11,4%) (1) ВБД (мм рт. ст.) 22,8±1,9 (2) СИАГ - III степень 3 (9,7%) (2) ВБД (мм рт. ст.) 23,4±2,4 (3) СИАГ - III степень 6 (10,9%) (3)

Примечание: - статистически незначимые различия показателей между ГКС, ИГ 1, ИГ2, р 1,2, 3 > 0,05.

и сигмовидной кишки осуществляли при помощи ректосигмоидоскопа или фиброколоноскопа. По данным эндоскопии предварительно определяли локализацию, протяженность опухолевого процесса, степень обтурации просвета кишки, предварительно оценивали стадию заболевания, выполняли биопсию.

Техника вмешательств. Интубационный наркоз с перидуральной анестезией. Срединная лапаро-

томия. Сигмовидную кишку и мезоколон и/или прямую кишку и мезоректум (по технологии ТМЭ с высокой перевязкой нижней брыжееченой артерии) чрезбрюшинно наданально мобилизовали, резецировали (рис. 1 а, б).

Интраоперационную декомпрессию ободочной кишки проводили по трем методикам. Пациентам в ГКС (п = 24/35; 68,6%) и в ИГ 2 (п = 38/55; 69,1%) -антеградный лаваж ОК гиперосмолярным раствором

Рис. 1. Схемы оперативных вмешательств с соблюдением условий онкологического радикализма: а - мобилизация прямой кишки по технологии ТМЭ, б - высокая перевязка нижней брыжеечной артерии и мезоколонэк-

томии (лимфодиссекция).

через аппендикостому. Дистальный конец ободочной кишки (ОК) интубировали трубчатым дренажом в замкнутый контейнер (рис. 2 а).

У больных, которым ранее была выполнена ап-пендэктомия, соответсвенно в ГКС (п=11/35; 31,4%) и в ИГ 2 (п=17/55; 30,9%), дистальные отделы ОК интубировали двухпросветным трубчатым дренажом и проводили ретроградный лаваж (рис. 2 б). В ИГ 1 (п = 31/31; 100%) - мануальная декомпрессия ОК через трубчатый дренаж в замкнутый контейнер (рис. 2 в). Вышележащие (левые) отделы ободочной

кишки после декомпрессии мобилизовали (коло-трансплантат).

У пациентов всех групп культю прямой кишки (нижнеампулярный отдел) ушивали наглухо, ретроградно санировали. Позади культи в процессе мобилизации ПК по технологии ТМЭ формировался «тоннель» (рис. 3 а).

Трансанально в культе (по задней стенке) на 2-3 см выше зубчатой линии создавали отверстие (адекватного диаметра) для низведения на промежность мобилизованных левых отделов ОК (рис. 3 б). Через

Рис. 2. Схемы интраоперационной декомпрессии ободочной кишки: а - антеградный лаваж ободочной кишки через аппендикостому, б - ретроградный лаваж ободочной кишки, в - мануальная декомпрессия.

Рис. 3. Схемы этапов операции: а - ушитая культя прямой кишки (ПК) и сформированный «тоннель» позади культи ПК, б - создание отверстия в культе для низведения на промежность мобилизованныхлевытх отделов ободочной кишки, в - низведение колотрансплантата через культю ПК на промежность за пределы

анального канала с избытком.

это отверстие и культю ПК колотрансплантат низводили на промежность за пределы анального канала с избытком (рис. 3 в).

Избыток кишки, выведенный через анальный канал сначала фиксировали отдельными швами в проекции белой линии Хилтона (рис. 4 а) и окончательно (с разбортовкой) к коже промежности, без наложения швов между краями отверстия в культе ПК и колотрансплантатом (рис. 4 б).

Отсечение избытка низведенной ОК на уровне позадипрямокишечного колоректального соустья в культе прямой кишки выполняли на 10-13-е сутки (в среднем 11,4± 1,3 суток) после основного этапа (срок естественного формирования бесшовного анастомоза). Краевой сосуд брыжейки колотрансплантата

лигировали, а избыток кишки отсекали электроскальпелем над анастомозом на высоте до 0,5 см, что нивелировало риск кровотечения и способствовало адекватной адаптации слизистых оболочек культи ПК и колотрансплантата в области межкишечного соустья (рис. 4 в).

Для оценки непосредственных результатов хирургического лечения учитывали частоту и характер послеоперационных гнойных осложнений, показатели летальности. Клиническая оценка течения послеоперационного периода основывалась на общих и местных признаках. Особенности течения раннего послеоперационного периода контролировали стандартными клиническими, биохимическими методами, показателями лейкоцитарного индекса

Рис. 4. Схемы этапов операции: а - фиксация избытка низведенной ободочной кишки в проекции белой линии Хилтона, б - фиксация избытка низведенной ободочной кишки к перианальной коже (с разбортовкой), в - окончательный вид сформированного позадипрямокишечного бесшовного колоректального анастомоза.

Таблица 2

Комплекс мер профилактики послеоперационной гнойной хирургической инфекции

Предоперационные мероприятия

Коррекция нарушений гомеостаза (водно-электролитного баланса, диспротеинемии, анемии)

Механическая подготовка толстой кишки (традиционная: очистительные клизмы, слабительные препараты)

Интраоперационные мероприятия Интраоперационная декомпрессия ободочной кишки (лаваж / мануальная)

Адекватная антибактериальная профилактика (за 30 мин. до лапаротомии - внутривенная инфузия 400 мг 0,5% раствора диоксидина на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, повторная инфузия - через 3 часа оперативного вмешательства)

Фракционное орошение операционных зон антисептиком (1% раствор диоксидина)

Санация брюшной полости и полости таза (0,2% водный раствор хлоргексидина - 3 л)

Использование атравматичных абсорбирующихся шовных материалов (викрил, полисорб)

Щадящие методы оперирования (мобилизация острым путем с использованием электрокоагуляции или ультразвукового диссектора)

Единое аспирационное дренирование брюшной полости и полости таза через боковые стенки живота функционально-активными дренажными системами

Послеоперационные мероприятия

Продолжение антибактериальной профилактики (препараты с анти аэробно-анаэробным действием, в течение 3-5 суток, в зависимости от клинической ситуации)

Адекватная инфузионная терапия (коррекция водно-электролитного баланса, диспротеинемии, анемии, в течение 5-7 суток)

Перидуральный блок (норапин 2 мг/мл, по 3-4 мл/час, в течение 2-3 суток, критерий отмены: восстановление активной перистальтики)

Медикаментозная стимуляция кишечной моторики (прозерин 0,05% - 1 мл х 3 раза/сутки, в течение 2-3 суток, критерий отмены: восстановление активной перистальтики)

Раннее энтеральное питание (с первых суток послеоперационного периода: стол 0 + вазелиновое масло по 20 мл х 3 раза/сутки + энтеральная нутритивная поддержка, расширение диеты до стола 1 по мере восстановления активной перистальтики)

Ранняя активизация больных (к 3-4 суткам, совпадает с удалением дренажей)

Таблица 3

Клинические параметры неосложненного течения раннего послеоперационного периода

(п=121)

——^^^^ Группы сравнения Параметры ГКС (П = 35) ИГ 1 (П = 31) ИГ 2 (П = 55)

Сроки купирования болевого синдрома (сутки) 3,5±0,5 (1) 3,4±0,4 (2) 3,6±0,5 (3)

Сроки восстановления перистальтики кишечника (часы) 34,2±12,3 (1) 33,8±11,7 (2) 33,5±11,9 (3)

Сроки полной активизации пациентов (сутки) 3,6±0,4 (1) 3,5±0,5 (2) 3,6±0,3 (3)

Послеоперационный койко-день 8,2±0,5 (1) 8,1±0,4 (2) 7,9±0,2 (3)

Примечание: - статистически незначимые различия показателей между ГКС, ИГ 1, ИГ2, р 1,2, 3 > 0,05.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таблица 4

Динамика показателей ЛИИ и МСМ в раннем послеоперационном периоде (п=121)

Показатели До операции Сутки послеоперационного периода

1 3 6

ГКС (n = 35)

ЛИИ (ед.) 1,25±0,03 (1) 1,29±0,05 (2) 1,05±0,04 (3) 0,81±0,07 (4)

МСМ (у.е.) 0,262±0,03 (1) 0,264±0,04 (2) 0,258±0,02 (3) 0,239±0,01 (4)

ИГ 1 (n = 31)

ЛИИ (ед.) 1,27±0,05 (1) 1,30±0,06 (2) 1,04±0,03 (3) 0,82±0,06 (4)

МСМ (у.е.) 0,264±0,04 (1) 0,266±0,02 (2) 0,261±0,03 (3) 0,242±0,03 (4)

ИГ 2 (n = 55)

ЛИИ (ед.) 1,28±0,04 (1) 1,31±0,05 (2) 1,02±0,01 (3) 0,80±0,09 (4)

МСМ (у.е.) 0,266±0,02 (1) 0,268±0,03 (2) 0,260±0,03 (3) 0,242±0,06 (4)

Примечание: - статистически незначимые различия показателей ЛИИ и МСМ между ГКС, ИГ 1, ИГ2, р > 0,05; - статистически значимые различия показателей ЛИИ в группах сравнения, р 1,2 и 3,4 < 0,05; - статистически значимые различия показателей МСМ в группах сравнения, р 1,2, 3 и 4 < 0,05.

интоксикации (ЛИИ) и уровнем молекул средней массы (МСМ) - критерии объективной оценки тяжести эндотоксикоза.

Для определения величины ВБД с целью диагностики СИАГ использовали непрямую методику измерения давления в мочевом пузыре, предложенную I. Кгоп с соавторами, которая считается «золотым стандартом» измерения давления в брюшной полости.

С целью контроля над уровнем послеоперационной гнойной хирургической инфекции во всех группах использовали комплекс мер профилактики [4] (табл. 2).

Описательные статистики для количественных нормально распределенных учетных признаков были представлены средними значениями и стандартной ошибкой среднего (М±т). Значимость различий для параметрически распределенных вариационных рядов определяли по критерию Стьюдента, для связанных и не связанных признаков с учетом равенства дисперсий и поправкой Бонферрони. Качественные учетные признаки представлены абсолютными долями и экстенсивным показателем.

Значимость различий определялась с помощью коэффициента хи-квадрат и точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Обработку полученных результатов осуществляли c помощью программного обеспечения STATISTIKA 6.1 (StatSoft Inc., USA).

Результаты и обсуждение

Продолжительность интраоперационной механической очистки ободочной кишки в ИГ 1 (мануальная декомпрессия) составила 17,2±2,1 мин и была в 2,4 раза короче, чем при проведении лаважа в ГКС и ИГ 2 (40,5±5,7 мин) (p<0,05). Клиническая картина неосложненного течения раннего послеоперационного периода в группах сравнения достоверно не различалась, как при срочных, так и экстренных ситуациях (табл. 3). Сроки купирования болевого синдрома на фоне пролонгированной перидураль-ной анестезии в группах сравнения: ГКС, ИГ 1 и ИГ 2, соответственно - в течение 3,5±0,5, 3,4±0,4 и 3,6±0,5 суток (p>0,05).

Сроки восстановления полноценной перистальтики кишечника также не имели достоверных отличий в группах, соответственно - через 34,2±12,3,

Примечание: - статистически незначимые различия показателей ВБД между ГКС, ИГ 1, ИГ 2, р > 0,05; - статистически значимые различия показателей ВБД в группах сравнения, р 1 и 2, 3,4,5 < 0,05.

Таблица 6

Частота и характер послеоперационных осложнений (п=121)

Таблица 5

Динамика показателей ВБД в раннем послеоперационном периоде (п=121)

Показатели (мм рт. ст.) Группы сравнения До операции Сутки послеоперационного периода

1 2 4 7

Субкомпенсированная непроходимость (СИАГ I ст., п = 88)

ГКС (П = 25) 12,4±1,3 (1) 5,2±0,9 (2) 3,8±0,4 (3) 3,7±0,3 (4) 3,5±0,2 (5)

ИГ 1 (П = 23) 12,8±1,2 (1) 6,5±0,3 (2) 4,3±0,3 (3) 4,1±0,1 (4) 3,8±0,3 (5)

ИГ 2 (П = 40) 13,4±2,5 (1) 5,8±0,7 (2) 3,4±0,5 (3) 3,5±0,4 (4) 3,6±0,5 (5)

Декомпенсированная непроходимость (СИАГ II ст., п = 20)

ГКС (П = 6) 16,7±1,4 (1) 10,4±0,8 (2) 5,4±0,7 (3) 4,2±0,2 (4) 3,6±0,3 (5)

ИГ 1 (П = 5) 16,4±1,1 (1) 11,2±0,4 (2) 6,3±0,5 (3) 4,5±0,4 (4) 3,8±0,2 (5)

ИГ 2 (П = 9) 17,6±1,3 (1) 10,6±0,7 (2) 5,7±0,7 (3) 4,1±0,5 (4) 3,5±0,4 (5)

Декомпенсированная непроходимость (СИАГ III ст., п = 13)

ГКС (П = 4) 21,9±1,8 (1) 13,2±0,9 (2) 10,2±0,8 (3) 5,1±0,1 (4) 4,2±0,3 (5)

ИГ 1 (П = 3) 22,8±1,9 (1) 14,9±0,3 (2) 11,4±0,3 (3) 5,3±0,2 (4) 4,4±0,2 (5)

ИГ 2 (П = 6) 23,4±1,5 (1) 13,5±0,7 (2) 10,5±0,5 (3) 4,9±0,3 (4) 4,3±0,4 (5)

Группы сравнения Вид осложнения ~~——^^^^ ГКС (П = 35) ИГ 1 (П = 31) ИГ 2 (П = 55)

Нагноение лапаротомной раны 1 (2,9%) 1 (3,2%) 2 (3,6%)

Эвентрация 1 (2,9%) 0 0

Гематома в области таза 0 0 1 (1,8%)

Несостоятельность анастомоза 2 (5,7%) 0 0

Всего 4 (11,5%) (1) 1 (3,2%) (2) 3 (5,4%) (3)

Примечание: - статистически незначимые различия показателей между КГС, ИГ 1, ИГ2, р 1,2, 3 > 0,05.

33,8±11,7 и 33,5±11,9 часа. Сроки полной активизации пациентов - через 3,6±0,4, 3,5±0,5 и 3,6±0,3 суток (р>0,05), обычно совпадали с моментом удаления дренажных трубок.

Показатели эндотоксикоза (ЛИИ и МСМ) (табл. 4), обусловленные транслокацией эндогенной микрофлоры

и эндогенным инфицированием имели недостоверную тенденцию к росту в первые 28,8±4,3 часа послеоперационного периода (соответственно - 1,30±0,08 ед. и 0,266±0,04 у.е.) по сравнению с предоперационными показателями (1,27±0,6 ед. и 0,264±0,05 у.е.), как при суб-, так и при декомпенсированной толстокишечной непро-

ходимости и достоверно не отличались в группах сравнения. Нормализовались к 3-4 суткам после операции.

Динамика показателей ВБД представлена в таблице 5. У 88 пациентов (72,7%) с явлениями субкомпен-сированной ОТКН уровень ВБД составил в среднем 12,8±1,2 мм рт. ст. (I степени СИАГ). У 23 больных (19,0%) с декомпесированной непроходимостью -17,6±1,3 мм рт. ст. (II степень). У 10 пациентов (8,3%) в той же группе - 23,4±2,4 мм рт. ст. (III степень).

В раннем послеоперационном периоде (1-2 сутки) у больных (88) при субкомпенсированной ОТКН уровень ВБД составил в среднем 3,8±0,5 мм рт. ст., что находилось в рамках физиологической нормы. У пациентов (33) при явлениях декомпенсации нормализация ВБД после операции наступала позже - к 3-4 суткам (в среднем - 5,1±0,2 мм рт. ст., по мере восстановления полноценной перистальтики).

На основании полученных данных о динамике показателей ВБД и эндотоксикоза можно считать, что интраоперационный лаваж и интенсивная терапия до- и после операции оказывают положительное влияния на течение послеоперационного периода.

Подтверждением целесообразности и безопасности использования разработанной технологии хирургического лечения больных с суб- и деком-пенсированной ОТКН на фоне обтурирующего рака дистальных отделов толстой кишки являются непосредственные результаты оперативных вмешательств (табл. 6).

Послеоперационные осложнения в ГКС, ИГ 1 и ИГ 2, соответственно - 4/35 (11,5%), 1/31 (3,2%) и 3/55 (5,4%). Несостоятельности бесшовного ППК КРА, протяженного некроза низведенной ОК (прок-симальнее зоны бесшовного соустья) в ИГ 1 и ИГ 2 (86 пациентов) не наблюдали.

У 4/86 пациентов (4,6%) - дистальный некроз избытка низведенной ОК до уровня наружной границы анального канала (разбортованный участок). Эти случаи мы не включили в структуру ранних послеоперационных осложнений потому, что отрицательного влияния на положительный исход операции они не оказывают. Причиной такого вида некроза было нарушение микроциркуляции в избытке на

фоне сдавления кишки в анальном канале. В ГКС несостоятельность прямого КРА - у 2/35 больных (5,7%). Летальности в группах сравнения не зарегистрировано. Послеоперационный койко-день составил в среднем 8,1±0,3. Пациентов выписывали на 7-8-е сутки после операции с избытком низведенной кишки ОК. Избыток иссекали на 10-12-е сутки при повторной госпитализации (в день госпитализации). Выписывали больных на следующий день после иссечения избытка.

Заключение

Технология формирования первичного бесшовного позадипрямокишечного колоректального анастомоза с избытком низведенной ободочной кишки при суб- и декомпенсированной ОТКН, обусловленной колоректальным раком дистальных отделов толстой кишки (сигмовидная кишка, средний и в/ ампулярный отдел прямой кишки), минимизирует риск его несостоятельности, избавляет больного от абдоминальной колостомы и отсроченного рекон-структивно-восстановительного вмешательства.

Интраоперационная декомпрессия ободочной кишки (лаваж / мануальная декомпрессия) приводит к быстрому устранению синдрома интраабдоми-нальной гипертензии и способствует сокращению сроков купирования явлений эндотоксикоза.

Разработанная хирургическая технология при раке дистальных отделов ТК, осложненном ОТКН (при общем состоянии больного по шкале ASA III-IV и ECOG 0-II) позволяет расширить показания к выполнению первичного реконструктивно-восстанови-тельного этапа (в рамках 2-3 класса срочности вмешательства по шкале CEPOD). Ее можно рекомендовать для клинического применения, как в колопроктоло-гических, так и онкологических стационарах.

Литература

1. Агаев Э.К. Профилактика несостоятельности швов кишечных анастомозов методом перманентной внутрибрыжеечной блокады и лимфотропной терапии // Вестник хирургии. - № 7. - 2013. - С. 81-84.

2. Алекперов С.Ф., Пугаев А.В., Калачев О.А. Диагностика и хирургической лечение опухолевой

толстокишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - № 11. - 2012. -С. 38-44.

3. Алиев С.А. Синдром интраабдоминальной ги-пертензии у больных осложненным раком ободочной кишки и его хирургическая коррекция // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - № 11. - 2012. - С. 45-52.

4. Захарченко А.А., Винник Ю.С., Штоппель А.Э., Кузнецов М.Н. Рак прямой кишки: современные аспекты комбинированного лечения. -Новосибирск: Наука, 2013. - 132 с.

5. Попов Д.Е. Факторы риска несостоятельности колоректальных анастомозов у больных раком прямой кишки (обзор литературы) // Колопроктология. -№ 2 (48). - 2014. - С. 48-56.

6. Kron I.L., Hartman P.K., Nolan S.P. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal reexploracion // Ann. Surg. - 1984. -Vol. 199. - P. 28-30.

References

1. Agaev E.K. Preventing the insolvency of seams in intestinal anastomoses by method of permanent inside-mesenteric blockade and lymphotropic therapy // Bulletin of Surgery. - № 7. - 2013. - P. 81-84.

2. Alekperov S.F., Pugayev A.V., Kalachev O.A. Diagnosis and surgical treatment of tumor colonic obstruction // Surgery. Journal named after N.I. Pirogov. - № 11. - 2012. -P. 38-44.

3. Aliev S.A. Intra-abdominal hypertension syndrome in patients with complicated colonic intestine cancer and its surgical correction // Surgery. Journal named after N.I. Pirogov. - № 11. -2012. - P. 45-52.

4. Zakharchenko A.A., Vinnik Yu.S., Stoppel' A.E., Kuznetsov M.N. Rectal cancer: current aspects of the combined treatment. - Nauka, 2013. - 132 p.

5. Popov D.E. Risk factors for colorectal anastomosis failure in patients with rectal cancer (review) // Coloproctology. - № 2 (48). - 2014. - P. 48-56.

6. Kron I.L., Hartman P.K., Nolan S.P. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal reexploracion // Ann. Surg. - 1984. -Vol. 199. - P. 28-30.

Сведения об авторах

Захарченко Александр Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гуль-мана, ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел.: 8(391) 2812284, e-mail: proctomed@mail.ru.

Винник Юрий Семенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана, ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1;, тел.: 8 (391) 2812284; e-mail:yuvinnik@yandex.ru.

Маркелова Надежда Михайловна - доктор медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана, ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел.: 8 (391) 2812284; e-mail:markelova_nadya@mail.ru

Соляников Алексей Сергеевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана, ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел.: 8 (391) 2812284; e-mail: solyanikov_81@mail.ru

Попов Артем Викторович - аспирант кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана, ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Во-йно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел.: 8 (391) 2812284; e-mail: popov@proctomed.ru.

Authors

Zakharchenko Alexander Alexandrovich - Dr. Med. Sci., Professor, Department of General Surgery named after Prof. M.I. Gulman, Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of Health of the Russian Federation.

Address: 1, Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, Russian Federation 660022; Phone: 8 (391) 2812284; e-mail: proctomed@mail.ru.

Vinnik Yuri Semenovich - Dr. Med. Sci., Professor, Head of the Department of General Surgery named after Prof. M.I. Gulman, Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of Health of the Russian Federation.

Address: 1, Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, Russian Federation 660022; Phone: 8 (391) 2812284; e-mail: yuvinnik@yandex.ru.

Markelova Nadezhda Mikhailovna - Dr. Med. Sci., Associate Professor, Department of General Surgery named after Prof. M.I. Gulman, Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of Health of the Russian Federation.

Address: 1, Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, Russian Federation 660022; Phone: 8 (391) 2812284; e-mail: markelova_nadya@mail.ru.

Solyanikov Alexey Sergeevich - Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of General Surgery named after Prof. M.I. Gulman, Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of Health of the Russian Federation.

Address: 1, Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, Russian Federation 660022; Phone: 8 (391) 2812284; e-mail: solyanikov_81@mail.ru.

Popov Artyom Victorovich - Postgraduate Student of the Department of General Surgery named after Prof. M.I. Gulman, Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of Health of the Russian Federation

Address: 1, Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, Russian Federation 660022; Phone: 8 (391) 2812284; e-mail: popov@proctomed.ru.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Surgical treatment of patients with distal colon cancer under obturation large intestine obstruction: is there any alternative to abdominal colostomy?