CC BY
12
®
ребенка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.72-002.77-06:-007.234-08]-053.66 DOI: 10.22141/2224-0551.14.7.2019.184618
Марушко Т.В. , Голубовська Ю.С. ©
Нацональна медична академя пюлядипломно! освти мен П.Л. Шупика, м. Ки'в, Укра/на
Чи можливо передбачити остеопеыю у хворих на ювеыльнии iДiопатичнии артрит?
For citation: Zdorov'e Rebenka. 2019;14(7):397-402. doi: 10.22141/2224-0551.14.7.2019.184618
Резюме. Актуальтсть. Ураження кктково-м'язовог системи — ключовий прояв юветльного iдюnатичного артриту (Ю1А). Одним з ускладнень хвороби е розвиток остеопенН. Важливе доповнення до визначення мте-ральног щiльностi шстковоЧ тканини (МЩКТ) — оцтка бюхiмiчних маркерiв, таких як остеокальцин (ОК) та 25-гiдроксивiтамiн D (25(OH)D). Мета до^дження: оцтити дат денситометра, рiвнi остеокальцину, 25(OH)D сироватки кровi у хворих на Ю1А залежно вiд отримуваног терапи для визначення показнитв 3Mi-ни метаболiзму шстковоЧ тканини з метою запобйання розвитку остеопетчного синдрому або його лжуван-ня. MamepiaÄU та методи. Оцтено значення МЩКТ, рiвнi остеокальцину, 25(OH)D сироватки кровi у 134 хворих на Ю1А. Дат оброблет iз застосуванням х^квадрату Шрсона, t-критерт Стьюдента та рангового кореляцшного аналiзу. Результати. У 38 % хворих на Ю1А наявний вторинний остеопетчний синдром, а у 68 % — порушення забезпеченостi вiтамiном D. Упацiентiв, ят в комплексному лжувант отримують iму-нобюлогiчнi препарати, спостеркаються вiрогiдно вищi показники МЩКТ та ОК (р < 0,001). Мiж рiвнем остеокальцину та показником запальног активностi за шкалою JADAS-27 (Juvenile Arthritis Disease Activity Score для 27 суглобiв) кнуе помiрна негативна кореляцшна залежтсть, що свiдчить про взаемозв'язок мiж процесами запальног активностi та ремоделювання шстковоЧ тканини. При визначент показниюв сироват-кового ОК в межах 19,4—36,9 нг/мл з чутливстю 86 % та специфiчнiстю 87,8 % виявляеться МЩКТ, що вiдповiдае хронологiчному вжу за результатами двохенергетичног рентгетвськог абсорбщометрп. Висновки. У процеа спостереження та монторингу лжування хворих на Ю1А необхiдно контролювати МЩКТ, рiвнi остеокальцину та 25(^H)D для визначення алгоритму своечасног корекцН.
Ключовi слова: ювеншьний Шопатичний артрит; мтеральна щыьтсть шстковоЧ тканини; остеокальцин; 25-гiдроксивiтамiн D
Вступ
Ювентьний щопатичний артрит (Ю1А) — збiрне поняття, яке об'еднуе рiзнi форми артритав неведомо! етюлоги, що розвиваються у датей до 16 роыв, з три-валютю понад шють тижшв (1ЬАЯ, 2001). Цей термш у даний час широко використовуеться замють попе-редшх «ювентьний ревмато1дний артрит» (ЮРА) чи «ювентьний хрошчний артрит», що застосовувалися у Сполучених Штатах Америки та бврош втповтно. Однак в Укршш й надат вживають термш «ювентьний ревмато'1дний артрит», а в медичнш документа-Щ1 для статистичних шдрахунюв хворих на ЮРА за Мiжнародною класифшащею хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) використовуеться шифр М08.0.
Ю1А втноситься до групи сощально значущих за-хворювань дитячого вшу, що пов'язано зi значним по-ширенням хвороби, хрошчним переб^ом процесу та ранньою швалтизащею пащенпв [1].
Ключовим проявом переб^у Ю1А е ураження ыстково-м'язово! системи, стутнь та поширенють ураження яко1 свтчить про тяжысть переб^у хвороби та адекватнють и менеджменту.
Одним iз ускладнень хвороби е розвиток остеопени з можливим формуванням остеопорозу (ОП), що може призводити до втрати працездатност в дорослому вщ, особливо через переломи чи ризик 1х виникнення. Остеопороз — це процес метаболiчних змш ыстко-во1 тканини, при якому спостертаеться зменшення и
© 2019. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденцй: Марушко Тетяна BiKTopiBHa, доктор медичних наук, професор, завщуюча кафедрою педiатрíí 2, Нацюнальна медична академiя тслядипломноТ освгга iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (050) 448-15-01.
For correspondence: Tetiana Marushko, MD, PhD, Professor, Head of the Department of pediatrics 2, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone: +38 (050) 448-15-01. Full list of author information is available at the end of the article.
щшьност (маси юстково! тканини в одиниш Гг обсягу) i супроводжуеться порушенням Гг структури [2].
При Ю1А остеопороз подiляють на перiартикуляр-ний (переважно в епiфiзах) та генер^зований (у всiх дiлянках скелета). Перiартикулярний ОП е ранньою рентгенологiчною ознакою Ю1А та предиктором юстково! деструкци, у той час як генер^зований ОП е ш-дикатором, що вiдображае хронiзацiю та штенсившсть процесiв системного запалення.
Запальний процес при Ю1А характеризуеться три-валим перебiгом iз перiодами загострення та ремюш. На фонi активного запального процесу вщбуваеться зменшення активностi остеобласпв, у результатi чого не спостертаеться кiлькiсного та якiсного оновлення оргашчного матриксу юстково! тканини. В основi пато-генетичного механiзму розвитку хрошчного запалення при Ю1А лежить каскад бiохiмiчних та iмунологiчних процесiв, що регулюються певними гуморальними ме-дiаторами. Так, вiдомо, що деяким прозапальним ци-тоюнам (iнтерлейкiн (IL)-1, ГЬ-6, IL-8, фактор некрозу пухлини альфа (TNF-a)) властиво активувати остео-класти, стимулюючи процеси резорбци та призводячи до пригнiчення формування ново! юстково! тканини i, як наслiдок, демiнералiзацil кiсток. У той час шш^ у сво!й бiльшостi протизапальнi, цитоюни (IL-4, IL-10, IL-13, iнтерферон гамма (№N-7)) пригшчують резорб-цiю юстки [3, 4].
Досить вивченим процесом при Ю1А е розвиток остеопешчного синдрому в результатi впливу глюко-кортикощв (ГК) на мiнералiзацiю юстково! тканини у дано! категори хворих. Однiею з причин розвитку остеопорозу, шдукованого ГК, е уповiльнення всмок-тування кальцiю в шлунково-кишковому тракп хворих, посилення синтезу паратирео!дного гормона, в результатi чого посилюеться демiнералiзацiя юстково! тканини, а також пряме пригшчення глюкокортико!-дами остеобластав. У сучасних рекомендацiях щодо ль кування ювенiльного артриту системне використання глюкокортикощв дуже обмежене та нетривале, тому що навiть невелик! дози ГК пригшчують функцш ос-теобластав, перешкоджаючи синтезу колагену I типу та, як наслщок, сприяють порушенню утворення ор-ганiчного матриксу юстково! тканини [5]. Окр1м того, ГК шдвищують експресiю колагенази-3, посилюючи недостатнють остео!ду (кiсткова тканина на стади формування, без мiнералiзацi! матриксу) [6].
Шсля початку використання для лшування юве-нтьного артриту генно-шженерних бюлопчних пре-паратiв, що виб1рково впливають саме на цитоюно-вий каскад запально! реакци (блокада дц IL-1, IL-6, TNF-a), суттево покращився контроль над перебiгом хвороби, особливо при резистентних до стандартно! базисно! терапи формах захворювання. Останне пов'язане частково !з можливютю зменшити частоту i тривалiсть застосування глюкокортикощв, а подекуди i зовшм уникнути !х призначення [7].
Основна характеристика мщносп юстково! тканини — маса юстки, еквiвалентом яко! е Г! мшераль-на щтьшсть. У наш час розроблена велика юльюсть методiв, що дозволяють з високим ступенем точност
вимiрювати мiнеральну щтьшсть KiCTKOBo! тканини (МЩКТ), але питання про прioритетнiсть будь-якого методу не виршене. Золотим стандартом для визначення МЩКТ е двохенергетична рентгешвська абсoрбцioметрiя (dual-energy X-ray absorptiometry — DXA). У дией оцшка результатiв даного дослщжен-ня проводиться за значенням вщносно! величини Z-Score (Age Matched), яка показуе юльюсть стан-дартних вiдхилень вiд середнього показника вшово! норми, враховуючи стать, зрют, масу тiла, етнiчну приналежшсть. Якщо при аналiзi отриманих резуль-татiв Z-Score < —2 SD, необхщно застосовувати термiн «низька МЩКТ для даного хронолопчного вшу» [8], а у кшшчнш практицi встановлюеться дiагнoз «остео-пенiчний синдром», що при Ю1А мае вторинний характер.
Хоча рентгешвська денситoметрiя е найбтьш чут-ливим методом виявлення змш щiльнoстi юстково! тканини, проте в дитячому вщ вона непридатна для контролю стану метабoлiзму юстково! тканини в дина-мiцi та мае вiкoвi обмеження (дозволене застосування з 5-р1чного вiку). Тому важливим доповненням до DXA у дггей з Ю1А е oцiнка бioхiмiчних маркерiв, що харак-теризують швидюсть i характер прoцесiв метабoлiзму кiсткoвo! тканини.
Лабораторними методами, що можуть бути вико-ристаними для пiдтвердження остеопени, е концентра-цiя кальцiю, фосфору, лужно! фосфатази в сирoватцi крoвi та рiвень oксипрoлiну в сеч^ рiвень забезпеченос-тi вiтамiнoм D (BD) oрганiзму. Та у дгтей цi показники довгий час залишаються в межах нормальних значень, внаслiдoк цього непридатш для ранньо! дiагнoстики oстеoпенiчних порушень [9].
Бiльш точним маркером остеосинтезу вважаеться остеокальцин (ОК). ОК (Osteocalcin, GLA protein) — вiтамiн-К-залежний, неколагеновий бток, що синте-зуеться остеобластами та переважно мютиться в м1ж-клiтиннiй речoвинi (матриксi), де зв'язуе кальцш з гiдрoксiапатитами, таким чином забезпечуючи мшера-лiзацiю кiсткoвo! тканини. Остеокальцин складаеться з 49 амшокислот та мае молекулярну масу 5700 Да [10, 11]. Певна юльюсть цього проте!ну вивтьнюеться з матриксу (близько 10 %), виходячи в кров'яне русло та покидаючи оргашзм через нирки. Референтнi значен-ня ОК знаходяться в межах вщ 2 до 22 нг/мл. При бть-шoстi станiв, що характеризуются станом резорбци та синтезу юстково! тканини, остеокальцин може вважа-тися адекватним маркером активнoстi ремоделювання юсток, а в тих ситуацiях, коли резорбшя i синтез юст-ково! тканини рoз'еднанi — специфiчним маркером утворення юстково! маси.
Даш вивчених дослщжень щодо р!вня ОК у хворих на Ю1А суперечливь Так, у ро6от1 М. Каладзе та О. Сарчук [12] показано, що у хворих на ЮРА значен-ня р1вня сироваткового ОК в!ропдно (р < 0,001) ниж-че, н1ж показники здорових дггей (74,08 ± 1,73 нг/мл i 97,15 ± 2,89 нг/мл вщповщно). Схож данi й у робот U. Rakhimgaziyev [13]: при системнш форм1 хвороби показники ОК в!ропдно (р < 0,05) нижч1, шж при су-гло6ов1й форм1 (58,88 ± 3,76 нг/мл та 74,34 ± 1,24 нг/мл
вгдповщно). Автори роблять висновок, що у пашенпв з ЮРА знижена функщя остеосинтезу. Разом !з тим в ш-ших роботах р!вш ОК 6,06 ± 5,34 нг/мл та 8,9 ± 7,0 нг/мл [14, 15], що значно нижче, шж наведеш вище данi. У вшх дослiдженнях число дiтей не перевищувало 70, не було проведено сшвставлення даних з показниками рентгешвсько! денситометри.
Окр!м того, кальцш-фосфорний обмш, що забез-печуе нормальну ремодалiзацiю ыстково! тканини, знаходиться шд регуляторним впливом багатоком-понентно! гормонально! системи, важливою ланкою яко! е вiтамiн D i його активна форма кальцитрюл. Шд дiею кальцитрюлу в ыстковш тканинi йдуть два взаемопов'язанi процеси: остеокласти здшснюють резорбцiю ыстки, забезпечуючи пдвищення сиро-ваткового р!вня кальцш i фосфору з подальшим утво-ренням гiдроксiапатиту. В той же час за допомогою активаци остеобласпв кальцитрюл пiдсилюе синтез остеокальцину, остеопонтину, колагену, як! е необх!д-ними для мшерал!зацп ! функцюнування новостворе-них исток. Сироватковий р!вень 25-пдроксивггамшу D (25(ОН)D, кальцидюлу) е найкращим шдикатором концентраци вгтамшу D в сироватш кров!, тому що мае перюд натввиведення з кровотоку 2—3 тижш, вь дображае як утворення ВD у шыр!, так ! надходження його ззовш [16].
Виходячи з вищеозначеного, метою нашого досль дження стало оцшити дан! денситометр!!, р!вш остеокальцину, 25(ОН)D у хворих на Ю1А залежно в!д виду отримувано! терапи для визначення показниюв змши метабол!зму юстково! тканини з метою запобиання розвитку остеопешчного синдрому або його лшування.
Матерiали та методи
Було обстежено 134 хворих на ЮРА (84 д!вчинки ! 50 хлопчиюв) вшом в!д 5 до 17 роыв, як! знаходилися на стацюнарному л!куванш в кардюревматолопчному в!ддтенш КМДКЛ № 1 чи на амбулаторному прийом! у ревматолога консультативно! полешки КМДКЛ № 1
з жовтня 2017 по червень 2019 року. Уш дгги розподтеш на 2 групи залежно в!д виду терапи', що проводиться, а саме: I група — хвор^ яю отримують стандартну ба-зисну протиревматичну терапiю (СБПРТ) (метотрек-сат) (n = 64), II група — хвор^ в комплексне лiкування яких були включенi iмунобiологiчнi препарати (1БП) (n = 70), а саме тоцитзумаб (24), адал1мумаб (44) й ета-нерцепт (2). На момент достижения 32 дитини II групи отримували виключно 1БП, 32 — знаходилися в стади' неактивно! хвороби (28 — медикаментозно! ремiсiï), на противагу 8 з I групи.
Кпiнiчна характеристика хворих на Ю1А наведена в табл. 1.
Таким чином, як шдекс функцiональноï недо-статност за опитувальником CHAQ, так i показники активностi хвороби за ^ADAS-27 на момент огляду вiрогiдно нижчi у пацieнтiв II групи, що свщчить про кращий менеджмент хвороби при використанш iмуно-бiологiчних препарапв у комплексному лiкуваннi хворих на ЮЬА.
Усiм пацieнтам проведено рентгешвську денситоме-трiю, визначено вмют у сироватцi кровi остеокальцину та кальцидюлу. Кiлькiснi та якiснi даш обробленi за-гальновизнаними статистичними методами з викорис-танням пакета Microsoft Excel 2010 та програми Statistica 10.0. Порiвняння отриманих результатiв проведено з використанням як параметричних методiв (t-критерiй Стьюдента), так i непараметричних (хг-квадрат Шрсо-на) залежно в!д нормальностi !х розподтення.
Результати та обговорення
Пiд час дослiдження у 51 дитини (38 %) з обох груп за даними рентгешвсько! денситометри' була виявле-на низька МЩКТ для даного хронологiчного вшу. У жодно! дитини переломiв великих трубчастих исток в анамнезi не було. Даш, отримаш при аналiзi струк-турно-морфологiчного стану юстково! тканини дггей з ЮIА при використанш рiзних комплексiв лiкування, вiдображенi в табл. 2.
Таблиця 1. Кл1н1чна характеристика хворих на Ю1А
Кл^чна характеристика хворих на Ю1А Групи та ïx показники
I II
Ктьшсть хворих, п (%) 64 (48) 70 (52)
Середне значення вту, роки 11,1 ± 0,4 11,5 ± 0,4
Середне значення вту дебюту хвороби, роки 6,7 ± 0,5 6,4 ± 0,5
Середне значення тривалост захворювання, роки 4,4 ± 0,4 5,2 ± 0,4
Ктьшсть хворих, яш приймали ГК в анамнезi та на момент дослщження, п (%) 16 (25) 7 (11) 55 (79) 9 (13)
Середне значення 1ФН за СНАр* 0,46 ± 0,07 0,22 ± 0,05#
Середне значення показника активност сJADAS-27 на момент огляду** 4,0 ± 0,6 1,8 ± 0,2##
Середне значення тривалост прийому базисно!' терапи, роки СБПРТ 3,6 ± 0,3 СБПРТ 3,6 ± 0,3 1БП 2,3 ± 0,2
Примтки: * — Шдекс функцюнально/ недостатност за опитувальником Childhood Health Assessment Questionaire (CHAQ); ** — показник активност Ю1А за шкалою JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score) з урахуванням 27 суглоб'т; # — р < 0,01 — в1рогщн1сть р1зниц1 м'ж показниками I та II групи; ## — р < 0,001 — в1рогщн1сть р1зниц1 м 'ж показниками I та II групи.
Було виявлено вiрогiдно значиму рiзницю у по-казниках МЩКТ залежно вщ виду отримувано! терапи (х2 = 20,28; р < 0,001) iз застосуванням хь квадрат Пiрсона, а саме: дгти, якi отримують 1БП, демонструють вiрогiдно вищi показники МЩКТ, що збтаеться з даними, отриманими нами в попереднш роботi на меншш кiлькостi осiб, якi брали участь у дослщженш [17].
Оцшка показниюв 25(ОН)D здiйснювалася за такими значеннями:
— достатнш рiвень ВD — 25-пдроксивггамш D > 30 нг/мл;
— недостатнють ВD (НВD) — 25-пдроксивггамш D 20-29 нг/мл;
— дефщит ВD (ДВD) — 25-пдроксивггамш D < 20 нг/мл.
У табл. 3 вщображеш данi рiвнiв 25(ОН)D сироватки кровь
У 91 дитини (68 %) було виявлено порушення забез-печеност BD, що переважно проявлялося HBD, а у 22 дггей (16 %) виявлено ДBD.
У значеннях BD дослщжуваних груп вiрогiдноï pi3-ницi не спостерiгаeться (p > 0,05).
У табл. 4 наведеш данi рiвнiв остеокальцину сироватки кровi обох груп, що вщображае функцiю остео-синтезу тстково1 тканини в обстежених дiтей.
У хворих на Ю1А, якi в комплексному лшуванш отримують 1БП, значення рiвня сироваткового ОК вь ропдно вищi (р < 0,001) показниыв дiтей на стандарт-нiй базиснш терапй', що свiдчить про вищий рiвень ос-теосинтезу у дано1 категорй' пацieнтiв.
Данi кореляцiйного аналiзу наведенi у табл. 5.
Проведений кореляцшний аналiз виявив помiрний негативний взаемозв'язок (r-Pearson = —0,38) мiж по-казником запально!' активностi JADAS-27 та рiвнем остеокальцину, тобто чим вищий стутнь запалення,
Таблиця 2. Показники денситометрп хворих на Ю1А при використаннi р1зних комплексе л1кування
Група Ктьмсть д^ей з показниками денситометрм < -2 за Z-Score у проксимальному вщд^ стегново! метки (Total Hip) та по-перековому вщд^ хребта (L1-L4), абс. (%) Середнезначення за Z-Score по групах
Total Hip L1-L4
1 (n = 64) 37 (61,7) -1,8 ± 0,1 -1,8 ± 0,1
II (n = 70) 14 (20) -0,9 ± 0,1* -0,8 ± 0,1*
Примтка: * — р < 0,001 — в1рогщн1сть р1зниц1 мж показниками I та II групи.
Таблиця 3. Характеристика показниюв сироваткового 25-гiдроксивiтамiну D хворих на Ю1А залежно
в'щ терапи
Група Кшьшсть дггей з вщхиленнями у показниках вггамшу D Середне значення 25(OH)D сироваткового, нг/мл
Ктьмсть д^ей з вщхиленням у показниках 25(OH)D (< 30 нг/мл) Показники вггамшу D з подтом за класифшащею
Абс. кшьшсть, n Достатнiй рiвень BD HBD ДBD
I (n = 64) 49 15 38 11 26,5 ± 1,0
II (n = 70) 42 28 31 11 27,3 ± 0,8
Таблиця 4. Характеристика показниюв сироваткового остеокальцину хворих на Ю1А залежно вД терапи
Група Кшьшсть дгтей залежно вщ показникiв референтних значень ОК (норма 2-22 нг/мл), n (%) Середне значення ОК сироваткового, нг/мл
Нижче референтних значень (< 2 нг/мл) У межах референтних значень(2-22 нг/мл) Вище референтних значень (> 22 нг/мл)
I (n = 64) 0 36 (56) 28 (44) 19,4 ± 1,0
II (n = 70) 0 19 (27) 51 (73) 25,1 ± 0,9*
Примтка: * — р < 0,001 — в1рогщн1сть р1зниц1 мж показниками I та II групи.
Таблиця 5. Значення коефiцieнта кореляци (г-Реа^оп) залежно вД поеднання окремих показниюв
у хворих на Ю/А
Показник 25(OH)D, нмоль/л Остеокальцин, нг/мл Кальцш, ммоль/л Показник olADAS-27
25(OH)D, нмоль/л - 0,08 0,01 -0,13
Остеокальцин, нг/мл 0,08 - -0,05 -0,38
Кальцш, ммоль/л 0,01 -0,05 - 0
Показник cJADAS-27 -0,13 -0,38 0 -
Примтка: значим! показники видiленiжирним шрифтом (р < 0,05).
tum 6rnbme cTpaxgae процес peMogeni3a^ï kîctkoboï TKaHHHH 3a paxyHOK ropymeHHA ocTeocHHTe3y, npo ^o cBigHHTb hhxhhh piBeHb OK.
nig Hac aHari3y pe3y.nbTaTiB npoBegeHoï po6oTH 6y.no BigMiHeHo, ^o noKa3HHKH cupoBaTKoBoro OK ropeBH-^yroTb pe^epeHTHi 3HaneHHA na6opaTopiö (2—22 Hr/Ma). By.no BHpimeHo BH3HaHHTH MegiaHy (5-h; 95-h üpo^H-THni) gna 3HaneHb OK XBopHX Ha MIA, b akhx noKa3HHKH geHcHToMeTpiï 3HaxogHnHca b Mexax HopMH, Ta BcTaHoBH-th cпeцн$mнicтb, nyrnHBicTb цboгo 3HaneHHH. MegiaHa 3HaneHb OK пaцieнтiв 3 MIA, b akhx M^KT BignoBigae xpoHonorimoMy BiKy, gopiBHroe 26,9 [19,4; 36,9] Hr/Mn (TaKHX grreH 6y.no 83 3 134).
Спeцн$mнicтb Ta nyrnHBicTb po3paxoBaHi 3a TaKHMH ^opMynaMH:
HyraHBicTb = P/(P + FN) x 100 %, ge P — KhbKicTb no3HTHBHHX pe3ynbTaTiB y rpyni пaцieнтiв, FN — KMb-KicTb XH6HoHeraTHBHHX pe3y.nbTaTiB.
Спeцн$raнicтb = N/(N + FP) x 100 %, ge N — Khb-KicTb HeraTHBHHX pe3y.nbTaTiB y rpynu na^eHTiB, FP — KinbKicTb XH6Hono3HTHBHHX pe3ynbTaTiB.
npH po3paxyHKy qyraHBocri 6y.no BH3HaneHo, ^o ce-peg 93 grreH 3i 3HaneHHAMH OK b Mexax 5-ro Ta 95-ro Dpo^HmrnB (19,4—36,9 Hr/Mn) 13 MaroTb noKa3HHKH DXA 3a Z-Score < —2 SD, a 80 — BH^e 2 SD. BuxogaHH 3 цboгo, nyrnHBicTb цнx 3HaneHb OK cTaHoBHTb 86 %.
fflpgo cпeцн$mнocтi: cepeg 41 gHTHHH, 3HaneHHH OK aKHX He BxogaTb y giaпaзoн 5-ro Ta 95-ro üpo^H-TH^iB (HHxne 19,4 hh BH^e 36,9 Hr/Mn), 36 XBopHX Manu HeraTHBHi pe3y.nbraTH DXA, a 5 — y 3 3 hhx
пoкaзннкн OK ropeBH^yBanu 95-h ^o^hth^. Cro-цн$mнiстb gna po3paxoBaHux 3HaneHb OK CTaHoBHTb 87,8 %.
OTxe, пpн BHHBneHHi пoкaзннкiв cupoBaTKoBoro oc-тeoкanbцннy b Mexax 19,4—36,9 Hr/Mn 3 HyrnHBicrro 86 % Ta cпeцн$mнicтro 87,8 % BcraHoB^roeTbca M^KT, ^o BigroBigae xpoHonorimoMy BiKy 3a pe3y.nbraTaMH peHT-reHiBcbKoï geHcHToMeTpiï.
Вмсновêм
1. y 38 % XBopHX Ha MIA cпocтepiгaeтbcн o^reo^-Hi^HHÖ cHHgpoM, ^o пoтpe6ye пpнцmbнoro MomTopy-BaHHa Ta KopeK^ï.
2. Пaцieнтн, aK b KoM^neKcHoMy niKyBaHHi oTpHMy-roTb IBn, MaroTb BiporigHo BH^i 3HaneHHH M^KT Ta oc-тeoкanbцннy ropiBHAHo i3 пoкaзннкaмн grreH Ha cTaH-gapTHiH 6a3ucHiH тepaпiï, ^o cBigHHTb ^o bh^hh piBeHb ocTeocHHTe3y y gaHoï KaTeropiï пaцieнтiв.
3. y 68 % XBopHX Ha MIA ^Hcyrae ropymeHHH 3a-6eзпeнeнocтi BiTaMiHoM D, ^o пoтpe6ye кopeкцiï mna-xom DpH3HaHeHHH gogaTKoBHX go3 xoпeкanbцн$epoпy.
4. Mix piBHeM ocтeoкanbцннy Ta пoкaзннкoм 3a-пanbнoï aKTHBHocTi 3a mKanoro cJADAS-27 icHye ro-MipHa HeraTHBHa Kopena^HHa 3anexHicTb, ^o cBigHHTb пpo B3aeMo3B'a3oK Mix пpoцecoм зaпanbнoï aKTHBHocTi ^h MIA Ta пpoцecoм peMogenroBaHHH KicTKoBoï TKa-
HHHH.
5. npu BHHBneHHi пoкaзннкiв cupoBaTKoBoro ocTeo-кanbцннy b Mexax 19,4—36,9 Hr/Mn 3 HyrnHBicrro 86 % Ta cпeцн$mнicтro 87,8 % BCTaHoBnroeTbca M^KT, ^o
BigroBigae xpoHonorrnHoMy BiKy 3a pe3ynbTaTaMH peHT-reHiBcbKoï geHcHToMeTpiï.
Koh^^îkt iHTepeciB. Abtoph 3aaBnaroTb пpo BigcyT-HicTb KoH^niKTy iHTepeciB Ta BnacHoï ^iHaHcoBoï 3a^-KaBneHocTi пpн пigгoтoвцi gaHoï cTarri.
References
1. Rakhimgaziyev UG. Clinical features of the course and outcome of juvenile arthritis in children. Mezhdunarodnyj Nauchnyj Institut "Educatio". 2015;10:23-25. (in Russian).
2. Lim SY, Bolster MB. Current approaches to osteoporosis treatment. Curr Opin Rheumatol. 2015 May;27(3):216-24. doi: 10.1097/BCJR.0000000000000169.
3. Dionyssiotis Y editor. Osteoporosis. Croatia; 2012. 864 p.
4. Kim EY, Moudgil KD. Regulation of autoimmune inflammation by pro-inflammatory cytokines. Immunol Lett. 2008 Oct 30;120(1-2):1-5. doi: 10.1016/j.imlet.2008.07.008.
5. Weinstein RS, Jilka RL, Parfitt AM, Manolagas SC. Inhibition of osteoblastogenesis and promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes by glucocorticoids. Potential mechanisms of their deleterious effects on bone. J Clin Invest. 1998 Jul 15;102(2):274-82. doi: 10.1172/JCI2799.
6. Canalis E, Delany AM. Mechanisms of glucocorticoid action in bone. Ann N Y Acad Sci. 2002 Jun;966:73-81. doi: 10.1111/ j.1749-6632.2002.tb04204.x.
7. Malattia C, Martini A. Glucocorticoids in juvenile idiopathic arthritis. Ann N Y Acad Sci. 2014 May; 1318:65-70. doi: 10.1111/nyas.12436.
8. Binkovitz LA, Henwood MJ. Pediatric DXA: technique and interpretation. Pediatr Radiol. 2007 Jan;37(1):21-31. doi: 10.1007/ s00247-006-0153-y.
9. Alehnovich LI. Characteristics of biochemical markers of bone metabolism. Recept (special issue). 2009;17-25.
10. Marks V, Cantor T, Mesko D, Pullmann R, Nosalova G, authors. Differential diagnosis by laboratory medicine. SpringerVerlag Berlin Heidelberg; 2002. 319-321 pp. doi: 10.1007/978-3642-55600-5.
11. Vasikaran S, Eastell R, Bruyère O, et al. Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment: a need for international reference standards. Osteoporos Int. 2011 Feb;22(2):391-420. doi: 10.1007/s00198-010-1501-1.
12. Kaladze NN, Sarchuk EV. Features of the structural and functional state of the musculoskeletal system in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Zdorov'e rebenka. 2012:(39):52-56. (in Russian).
13. Rakhimgaziyev UG. Peculiarities of mineral density of bone tissue in children with juvenile rheumatoid arthritis. European Science Review. 2015;(7-8):93-95.
14. Alkady Eman AM, Rashad S, Khedr TM, Mosad E, Abdel-Wahab N. Early predictors of increased bone resorption in juvenile idiopathic arthritis: OPG/RANKL ratio, as a key regulator of bone metabolism. Egyptian Rheumatologist. 2011 Oct;33(4):217-223. doi: 10.1016/j.ejr.2011.08.001.
15. Janicka-Szczepaniak M, Orczyk K, Szymbor K, Smolevska E. Is it possible to predict a risk of osteoporosis in patients with juvenile idiopathic arthritis? A study of serum levels of bone turnover markers. Acta Biochim Pol. 2018;65(2):297-302. doi: 10.18388/ abp.2017_2561.
16. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385.
17. Marushko TV, Holubovska YuYe. Zabezpechenist vitaminom D ta mineralna shchilnist kistkovoi tkanyny u khvorykh na yuvenilnyi revmatoidnyi artryt. Zdorov'e rebenka. 2019;14(1):13-18. doi: 10.22141/2224-0551.14.1.2019.157873. (in Ukrainian).
OTpuMaHo/Reeeived 09.09.2019 Pe^H30BaH0/Revised 18.09.2019 npmH^TO go gpyKy/Accepted 30.09.2019 ■
Information about authors
T.V. Marushko, MD, PhD, Professor, Head of the Department of pediatrics 2, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine; ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-0442-2695 Yu.Ye. Holubovska, Post-graduate student at the Department of pediatrics 2, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine; ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-0199-1902 Information about funding
The work is carried out in accordance with the scientific research plan of the Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine. The research funding institution is the MH of Ukraine.
All patients and their parents signed the informed agreement for participating in this study.
Марушко Т.В., Голубовская Ю.Е.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Возможно ли предугадать остеопению у больных ювенильным идиопатическим артритом?
Резюме. Актуальность. Поражение костно-мышечной системы — ключевое проявление ювенильного идиопатическо-го артрита (ЮИА). Одним из осложнений болезни является развитие остеопении. Важное дополнение к определению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) — оценка биохимических маркеров, таких как остеокальцин (ОК) и 25-ги-дроксивитамин D (25(ОН^). Цель исследования: оценить данные денситометрии, уровни остеокальцина и 25(ОН^ в сыворотке крови у больных ЮИА в зависимости от получаемой терапии для определения показателей изменения метаболизма костной ткани с целью предупреждения развития остеопенического синдрома или его лечения. Материалы и методы. Оценены значения МПКТ, уровни остеокальцина, 25(ОН^ в сыворотке крови у 134 больных ЮИА. Данные обработаны с применением хи-квадрата Пирсона, ^критерия Стьюдента и рангового корреляционного анализа. Результаты. У 38 % больных ЮИА присутствует вторичный осте-опенический синдром, а у 68 % — нарушение обеспеченности витамином D. У пациентов, которые в комплексном
лечении получают иммунобиологические препараты, наблюдаются достоверно более высокие показатели МПКТ и ОК (р < 0,001). Между уровнем остеокальцина и показателем воспалительной активности по шкале JADAS-27 (Juvenile Arthritis Disease Activity Score для 27 суставов) существует умеренная отрицательная корреляционная зависимость, которая свидетельствует о взаимосвязи между процессами воспалительной активности и ремоделирования костной ткани. При определении показателей сывороточного ОК в пределах 19,4—36,9 нг/мл с чувствительностью 86 % и специфичностью 87,8 % обнаруживается МПКТ, что соответствует хронологическому возрасту по результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Выводы. В процессе наблюдения и мониторинга лечения больных ЮИА необходимо контролировать МПКТ, уровни остеокальцина и 25(OH)D для определения алгоритма своевременной коррекции. Ключевые слова: ювенильный идиопатический артрит; минеральная плотность костной ткани; остеокальцин; 25-ги-дроксивитамин D
T.V. Marushko, Yu.Ye. Holubovska
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Is it possible to predict the development of osteopenia in patients with juvenile idiopathic arthritis?
Abstract. Background. A musculoskeletal disorder is a key manifestation of juvenile idiopathic arthritis (JIA). One of the disease complications is the development of osteopenia. An important addition to determining the bone mineral density (BMD) is the evaluation ofbiochemical markers such as osteocalcin and 25-hydroxyvi-tamin D (25(OH)D). Our purpose was to evaluate the densitometry data, the levels of serum osteocalcin and 25-hydroxyvitamin D in JIA patients, depending on the received treatment, in order to determine the indicators of bone metabolism disorders, so that the development of osteopenic syndrome could be prevented, or the treatment should be initiated. Materials and methods. BMD, the levels of osteocalcin and 25(OH)D in the blood serum were evaluated in 134 JIA patients. The calculations were processed using Pearson's Chi-square test, Student's /-test, and Spearman's rank correlation coefficient. Results. Secondary osteopenic syndrome was detected in 38 % of JIA patients, and the vitamin D deficiency — in 68 %.
Patients, who received biologic disease-modifying antirheumatic drugs in their regimen of treatment, had significantly higher BMD and osteocalcin levels (p < 0.001). There is a moderate negative correlation between osteocalcin level and the inflammatory activity index according to the Juvenile Arthritis Disease Activity Score for 27 joints that indicates the presence of association between the processes of inflammatory activity development and bone remodeling. Considering the serum osteocalcin levels within 19.4—36.9 ng/ml with a sensitivity of 86 % and a specificity of 87.8 %, BMD could be determined that corresponds to the chronological age according to the results of dual-energy X-ray absorptiometry. Conclusions. It should be necessary to check the BMD status, the blood serum os-teocalcin and 25(OH)D levels while observing a JIA patient to establish the algorithm of timely treatment correction. Keywords: juvenile idiopathic arthritis; bone mineral density; osteocalcin; 25-hydroxyvitamin D
