CC BY
55
О Б 3 О Р Ы
УДК 616. 366 - 003. 7 : 612. 357 : 616 - 089. 8
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛЧЕОТТОКА У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
А. Ф. Бикмухаметов
Кафедра общей и неотложной хирургии (зав. - доц. Р.Ш. Шаймарданов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается у 10% жителей планеты [1, 14, 23]. Рубцовые стенозы большого соска двенадцатиперстной кишки (БСДК) и холедохолитиаз являются основной причиной нарушения пассажа желчи и панкреатического сока у 15—20% больных ЖКБ [3, 7, 44, 45]. Если в начале 60-х годов холедохолитиаз встречался у 6 — 7% больных с ЖКБ, то в конце 70-х — в 20—30% случаев и имеет тенденцию к росту [7, 45]. К одним из основных методов лечения больных с данной патологией относится рассечение БСДК хирургическим и эндоскопическим способами [3, 14, 18].
До внедрения эндоскопических методов основными видами вмешательств для коррекции желчеоттока при доброкачественных поражениях терминального отдела холедоха (ТОХ) и БСДК являлись хирургические. Наложение холедоходуо-денального соустья, хотя и обеспечивает хороший желчеотток при обструкции на уровне БСДК, однако нарушения оттока из поджелудочной железы не устраняет, что приводит к развитию панкреатита и сопровождается возникновением синдрома "слепого мешка". Поэтому папиллосфинк-теротомия (ПСТ) считается основным оперативным вмешательством на БСДК при его непроходимости (холедохолитиаз, стеноз БСДК, хронический папиллит) [7, 23]. Вместе с тем следует отметить, что коррекция желчеоттока при этом осуществляется только из лапаротомного доступа — необходимы холедохотомия и вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки. Это увеличивает объем, травматичность и время оперативного вмешательства, а также сроки послеоперационного периода и стоимость лечения.
С введением эндоскопических методов коррекции желчеоттока изменились традиционно устоявшиеся взгляды на тактику оперативного лечения больных с ЖКБ. В настоящее время широкое распространение получил метод эндоскопического рассечения БСДК. Преимущества ма-лоинвазивных эндоскопических вмешательств общепризнаны, и в настоящее время они являются ведущими в хирургическом лечении доброкачественных заболеваний БСДК и терминальной части общего желчного протока (ОЖП) [20, 29, 31, 39]. Впервые ЭПСТ выполнили в 1974 г. М. Classen и L. Demling в Германии, а также независимо от них К. Kawai в Японии [29, 35]. В нашей стране о первой эндоскопической операции на БСДК сообщили переехавший в Москву казанский хирург Д.Ф. Благовидов и соавт. в 1976 г. [5]. По мере накопления опыта и совершенствования метода показания к ЭПСТ расширялись, обозначился выбор того или иного способа кор-
рекцнн желчеоттока в зависимости от характера патологии [4, 17]. В настоящее время показания и противопоказания к ЭПСТ в целом достаточно определены. К основным показаниям относятся:
1) ущемленный камень в БСДК и холедохолитиаз;
2) стриктура БСДК; 3) сочетание холедохоли-тиаза и стеноза; 4) билиарный панкреатит; 5) острый обструктивный холангит; 6) синдром "слепого мешка" [14, 17, 23, 44].
ЭПСТ с удалением конкрементов из ОЖП и последующая лапароскопическая холецистэкто-мия (ЛХЭ) являются наиболее распространенной тактикой лечения холедохолитиаза [3, 12, 45]. По материалам II Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии (Москва, 1997) следует, что этот принцип считается ведущим в нашей стране [13]. Успешная ЭПСТ с удалением конкрементов корзинкой Дормиа возможна у 75—90% больных [9, 12, 40]. Для облегчения литоэкстракции предлагается использовать механическую литотрипсию, которая позволяет в 90—97% случаев добиваться успеха [9, 33]. Для литоэкстракции применяются различные подходы. Существуют методы удаления камней во время интраоперационной или чресфистульной хо-ледохоскопии [14, 49]. Наиболее перспективной методикой является ретроградная электрогидравлическая или лазерная литотрипсия с использованием системы "материнского и дочернего" эндоскопов [39].
В настоящее время ЭПСТ служит методом выбора в лечении резидуального холедохолита-за [44]. Помимо ЭПСТ, существуют методы эндоскопического удаления камней через оставленную дренажную трубку или через желчную фистулу путем ее бужирования. Большинство авторов для этих целей предпочтение отдают Т-образному дренажу с достаточно большим диаметром трубки [14, 49]. Абсолютным показанием к ЭПСТ, по мнению большинства авторов, является вколоченный камень [3, 18]. Это признается и хирургами, которые сдержанно относятся к разрушению сфинктерного аппарата БСДК [11, 13]. Вколоченный камень — частая причина острого билиарного панкреатита. У таких больных ЭПСТ является патогенетическим методом лечения, с помощью которого устраняют гипертензию в желчных и панкреатических протоках [3, 17, 42].
Доброкачественный стеноз фатерова сосочка диагностируется, по данным различных авторов, в 5—30% случаях всех доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей [7, 23]. ЭПСТ показана для ликвидации непроходимости ОЖП при данной патологии и также является методом выбора. Эффективна ЭПСТ при остром холанги-
4. "Казанский мед. ж.", № 1.
4 9
те [23, 44]. У пациентов пожилого возраста с высокой степенью риска операции ЭПСТ также предпочтительна по сравнению с лапароскопической операцией. Р.А. Нихинсон и др. высказывают мнение, что у таких пациентов ЛХЭ может вообще не выполняться [16]. Ряд авторов рекомендуют ЭПСТ перед ЛХЭ практически всем больным с холедохолитиазом [12, 48]. В публикациях последних лет прослеживается стремление многих авторов максимально снизить частоту применения ЭПСТ у лиц молодого возраста, без желтухи, с бессимптомным холедохолитиазом, а также у больных с невысоким и средним риском операции, расширяя показания к использованию лапароскопической холедохолитотомии [11, 13, 14, 48]. По мнению авторов, такой подход позволяет сохранить у большинства пациентов сфинк-терный аппарат БСДК и избежать таких негативных сторон двухэтапной тактики, как трудности удаления крупных и множественных конкрементов, длительное пребывание больного в стационаре, суммирование возможных осложнений после ЭПСТ и ЛХЭ, радиационная нагрузка на больного и эндоскописта; относительно высокая стоимость лечения.
Противопоказания к ЭПСТ подразделяются на общие и местные. Среди общих противопоказаний выделяют выраженные нарушения свертываемости крови, острый панкреатит небилиар-ной этиологии, острую коронарную и легоч-но-сердечную недостаточность, тяжелые соматические заболевания. К местным противопоказаниям относятся протяженный (более 2—2,5 см) тубулярный стеноз дистального отдела холедоха, крупные (более 2 см) камни в ОЖП, сопутствующие поражения проксимальных отделов холе-доха, расположение БСДК в дивертикуле, выраженный дуоденостаз [18]. Большинство из перечисленных противопоказаний можно считать относительными, так, например, крупные камни в ходе ЭПСТ можно фрагментировать различными видами литотрипсии. Поэтому большинство авторов справедливо считают, что определять показания и противопоказания необходимо строго индивидуально [4, 19, 26, 44].
В настоящее время нет единства взглядов на показания и противопоказания к выполнению ЭПСТ у больных с парафатеральными дивертикулами (ПФД). При ПФД имеются трудности при канюляции устья БСДК вследствие нарушения нормального топографического взаимоотношения близлежащих анатомических структур. Существует большая опасность развития панкреатита и перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки. Учитывая эти особенности, некоторые авторы считают наличие ПФД противопоказанием к ЭПСТ [21]. Наиболее широкое распространение в настоящее время в определении показаний получил дифференцированный подход, и все больше появляется сообщений об успешном выполнении ЭПСТ при ПФД [15, 22].
Варианты проведения ЭПСТ достаточно разнообразны и подробно описаны в различных руководствах. На сегодняшний день к основным способам относится канюляционный, или "типичный", способ с использованием струнных
папиллотомов типа Классена—Демлинга, "атипичный", или неканюляционный, способ игольчатым папиллотомом и способ супрапапилляр-ной холедоходуоденостомии (прожигание "крыши" сосочка) [18]. Постоянно предлагаются новые методы выполнения ЭПСТ или новые конструкции папиллотомов [3, 31, 37, 47].
При канюляционном способе ЭПСТ папил-лотом вводят в устье БСДК, после этого, натягивая струну, постепенно или одним движением рассекают сфинктер БСДК. Неканюляционный, или "атипичный", способ осуществляется игольчатым, или торцевым, электродом, в котором режущая часть выдвигается с торца катетера в виде выступающей иглы. Этот способ используется в основном при ущемленном камне БСДК, когда канюляция невозможна. Разрез производят на камне в направлении от устья сосочка вверх. Дополнительно можно осуществлять досечение сфинктера струнным папиллотомом (смешанный способ).
При стенозах БСДК и фиксированных выше устья конкрементах, когда канюляция невозможна, как разновидность ЭПСТ используется метод супрапапиллярной холедохостомии. Суть ее заключается в том, что игольчатым электродом прожигают "крышу" сосочка. При необходимости разрез увеличивают струнным способом. ЭПСТ можно выполнять также путем антеградного введения папиллотома через холедоходуоденальный анастомоз, через дренажи Кера, Керте, Пиковско-го—Холстеда, наружные желчные свищи [18, 23].
Несмотря на существование высокоэффективных методов дооперационной диагностики, решение о необходимости коррекции нарушенного желчеоттока достаточно часто принимают лишь во время оперативного вмешательства. При рутинной интраоперационной диагностической оценке состояния желчевыводящих путей холе-дохолитиаз дополнительно выявляется в 3,4 — 9,7% наблюдений [19, 27], стриктура терминального отдела холедоха — в 2,5 — 6,5% [14, 32, 33]. Лечебная тактика при нарушениях желчеоттока и холедохолитиазе, обнаруженных во время хо-лецистэктомии, в литературе обсуждается часто. Многие специалисты придерживаются традиционной двухэтапной тактики, вторым этапом которой является выполнение ЭПСТ в послеоперационном периоде [14, 28]. Другие авторы предлагают устранять нарушения желчеоттока одномоментно во время операции, отдавая предпочтение лапароскопической холедохотомии [11, 13, 32]. При наличии патологии в терминальном отделе холедоха (стеноз, фиксированный камень) встает вопрос о конверсии лапароскопической операции в лапаротомную для оперативного вмешательства на БСДК [12, 26, 32]. Все эти аспекты привели к логическому решению использовать ЭПСТ во время операции, а в дальнейшем разработать одноэтапную схему лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и/или стенозом БСДК [31, 47].
В настоящее время в литературе описаны 2 способа интраоперационной ЭПСТ — ретроградный и антеградный [20, 31, 47]. При ретроградном способе ЭПСТ выполняют по стандарт-
ной методике путем канюляционного введения струнного папиллотома в устье БСДК с последующим рассечением. Методика интраоперацион-ной антеградной папиллосфинктеротомии (АПСТ) [20] подразумевает проведение через пузырный проток струнного папиллотома в ан-теградном направлении. Преимуществами инт-раоперационных методов ЭПСТ являются возможность выполнения одноэтапного лечения, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, уменьшение затрат на лечение без снижения его эффективности [47].
Несмотря на быстрое развитие и высокую эффективность эндоскопических методов коррекции желчеоттока при ЖКБ, универсальных вариантов проведения ЭПСТ в настоящее время нет, а сам метод не лишен недостатков. Частота использования того или иного способа ЭПСТ во многом зависит от оснащенности клиники и квалификации врача. По данным литературы, частота неудач колеблется от 4 до 18% [9, 18]. К причинам неудач относятся грубые деформации двенадцатиперстной кишки, выраженный стеноз БСДК, состояния после резекции желудка по Бильрот II, а также резекция желудка с гастро-еюноанастомозом по Ру. Относительно частой технической проблемой является наличие пара-фатеральных дивертикулов. Однако все эти причины относительны, и подходы, по мнению большинства авторов, должны быть индивидуальны [6, 15]. В последующем, благодаря совершенствованию методики, эффективность ЭПСТ возросла до 94—98% [3, 15, 41]. В последнее время все чаще появляются сообщения об успешном выполнении ЭПСТ у больных с гастроэнтероана-стомозом по Ру после резекции желудка. Так, R.Hentze, W. Veltzke сообщили, что ЭПСТ успешно произведена у 92% больных с резекцией желудка по Бильрот II и у 33% — с анастомозом по Ру с помощью S-образной папиллотомы [34]. M.Kim, M.Lee провели сравнительный анализ применения фиброскопов с торцевой и боковой оптикой при резецированном желудке по Биль-рот II, рекомендуя для этой цели фиброскопы с торцевой оптикой. Эффективность применения эндоскопа с боковой оптикой составляла 68%, а при использовании эндоскопа с торцевой оптикой - 87% [36].
Большинство опубликованных работ свидетельствует о том, что общее количество ранних осложнений ЭПСТ составляет 10%, а может достигать и 28% [2, 24, 29, 30], при этом в 1-3% случаев приходится прибегать к операции [38]. К осложнениям ЭПСТ относятся острый панкреатит, перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки и ОЖП, кровотечения из места разреза, острый холангит.
Одним из наиболее тяжелых осложнений является острый панкреатит. Частота его возникновения составляет 1-5% [38], а порой, по некоторым оценкам, достигает 20% [30]. Существуют различные оценки проявления панкреатита как осложнения после ЭПСТ. На основе обследования большой группы больных, перенесших эндоскопическую ретроградную панкреатохолангио-графию и ЭПСТ, было отмечено [2], что един-
ственным проявлением панкреатита может быть бессимтомная гиперамилазурия. Мерами профилактики панкреатита являются тщательное соблюдение методики выполнения ЭПСТ, строгий учет факторов риска, дифференцированный подход к выбору способов ЭПСТ в каждом конкретном случае, применение медикаментозных средств после таких процедур. Для уменьшения опасности развития панкреатита В.К. Гостищев и др. [10] предлагают рассечение сфинктера БСДК по предварительно установленному назобилиарному катетеру. С целью уменьшения травматичности разработана методика эндоскопической папилломио-томии (ЭПМТ) для лечения больных с мелкими конкрементами — до 0,5 см [8]. Согласно этой методике, торцевым электродом рассекают слизистую двенадцатиперстной кишки и сфинктер, но слизистую оболочку ампулы сосочка и терминальный отдел холедоха сохраняют целостными.
Частота перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки и ОЖП при ЭПСТ колеблется от 1 до 1,3%, из них у 16% больных заканчивается летальным исходом [3, 18, 28]. В качестве меры профилактики предлагают порционное рассечение сфинктера и ориентировку на поперечную складку БСДК. Продолжение разреза за поперечную складку чревато развитием данного осложнения.
Кровотечения из рассеченного сосочка наблюдаются в 2—11% и их, как правило, останавливают консервативно [3, 48]. Оперативное лечение кровотечений при неэффективности других методов применяется редко: в 0,5—1,5% [3]. Летальные исходы наблюдаются лишь в единичных случаях.
Острый холангит после ЭПСТ встречается в 0,5—1,5% случаев [2, 18]. Если эндоскопическое вмешательство не устраняет обструкцию, риск развития холангита и холангиогенного сепсиса резко увеличивается [2]. К числу редких осложнений относятся острый холецистит и вклинивание корзинки Дормиа вместе с удаляемым камнем в устье БСДК [14, 25]. Общая летальность после ЭПСТ составляет 0,3—1% [30].
Достаточно противоречивыми являются сообщения об отдаленных результатах ЭПСТ. Рецидивный холедохолитиаз, рестеноз БСДК, хронический холангит, холецистит, печеночная колика, развиваются у 5,2—24% пациентов [38, 43]. Ряд авторов считают риск осложнений в отдаленном периоде после ЭПСТ несколько преувеличенным, их можно успешно устранять путем повторного использования эндоскопических методов [18, 24, 45].
Исходя из опыта применения ЭПСТ в сочетании с традиционной холецистэктомией, Heinerman P.M. [33] считает, что при камнях хо-ледоха ЭПСТ до холецистэктомии уменьшает осложнения с 22% (только хирургическое лечение) до 2% (комбинированный подход), а летальность — с 4 до 1%. В исследовании Neoptolemos et al. [41], напротив, показано, что предоперационная ЭПСТ увеличивает общее количество осложнений, которых можно было бы избежать при традиционном подходе. Таким образом, однозначного мнения по поводу выбора того или
иного способа проведения ПСТ не существует, а сравнительные результаты ТПСТ и ЭПСТ достаточно противоречивы [11, 13, 14, 26, 41, 44].
В настоящее время используется и другой метод эндоскопической коррекции желчеоттока — эндоскопическая баллонная папиллодилатация (ЭБПД). Впервые она была применена M.Staritz [46] как альтернатива ЭПСТ с целью сохранения сфинктерного аппарата БСДК, однако и здесь нет единого мнения [25]. Отмечается преимущество ЭБПД перед ЭПСТ у больных с циррозом печени и выраженных коагулопатиях. В связи с небольшим сроком применения ЭБПД в настоящее время нет достаточно достоверных данных об ее отдаленных исходах и нет сравнительных результатов о частоте рестенозов после ЭБПД также в отдаленном периоде.
ВЫВОДЫ
1. Эндоскопические методы коррекции желчеоттока при лечении осложненных форм ЖКБ являются эффективными и малотравматичными вмешательствами на большом соске двенадцатиперстной кишки.
2. Тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стриктурой большого соска двенадцатиперстной кишки, окончательно не определена и требует дальнейшей разработки.
3. Наличие серьезных осложнений после эндоскопических и хирургических вмешательств на большом соске двенадцатиперстной кишки определяет актуальность разработки и совершенствования новых методов их профилактики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М.А., Наржанов Б.А. и др. // Эндоскоп. хир. - 1996. - № 3. - С. 22-23.
2. Артемьева Н.Н., Пузанъ М.В. // Вестн. хир. -1996. - № 6. - С. 72-75.
3. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - M., 1996.
4. Балалыкин А.С., Ташкинов Н.В. и др. // Хирургия. - 1984. - № 7. - С. 30-35.
5. Благовидов А. А., Данилов М. и др. // Хирургия. - 1976. - №5. - С. 98-103.
6. Брискин Б.С., Титова Г.П. и др. // Эндоскоп. хир. - 2002. - № 6. - С. 40-44.
7. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвилли В.И. Непроходимость желчных путей. - M., 1977.
8. Волков С.В., Синев Ю.В. // Вестн. хир. - 1988. -№ 1. - С. 10-15.
9. Галлингер Ю.Г., Хрусталева М.В. Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия при холедохолитиазе (Методическое пособие.) -M., 2001.
10. Гостищев В.К, Меграбян Р.А.,Мисник В.И. // Анн. хир. гепатол. - 1996. - Том 16. - Приложение. - С. 82.
11. Егиев В.Н. Валетов А. И. и др. // Эндоскоп. хир. - 2000. - № 6. - С. 13-15.
12. Затевахин И.И., Цициашвилли М.Ш. и др. II Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Сб. тез. под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 1997. - С. 44-46.
13. Кригер А.Г., Андрейцев И.Л. и др. II Московский международный конгресс по эндоскопичес-
кой хирургии. — Сб. тез. под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 1997. - С. 56-57.
14. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохо-литиаз. - СПб, 2000.
15. Марийко В А, Севастьянов Н.П., Глотова ЕА. // Анн. хир. гепатол. - 1996. - Том 1. - Приложение. -С. 99-100.
16. Нихинсон М.Е., Чихачев А.М., Акимов В.В. // Вестн. хир. - 1992. - № 3. - С. 272- 276.
17. Редькин А.Н., Филипцова Л.А., Иваненков А.В. // Эндоскоп. хир. - 2001. - №4. - С. 39- 42.
18. Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. и др.: Руководство по клинической эндоскопии. -М., 1985.
19. Семенов Д. Ю. Эндовидеохирургия в комплексном лечении желчнокаменной болезни: Ав-тореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб, 1996.
20. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П. и др. // Эндоскоп. хир. - 2001. - №1. - С. 34- 36.
21. Ташкинов Н.В. Эндоскопическая папилло-сфинктеротомия в лечении холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального соска: Афтореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. 1982.
22. Толстой А.Д., Бруек А.М., Кушнирская Ф.Г. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при осложненных парапапиллярных дивертикулах: Методические рекомендации. - СПб, 1997.
23. Шалимов А.А. Шалимов С.А. и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей. - Киев, 1993.
24. Шаповальянц С.Г. Дискуссионные вопросы в диагностике и лечении билиарной патологии. Сборник статей научно-практической конференции к 95-летию B.C. Маята. - М., 1996. - С. 68-73.
25. Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д. и др. // Эндоскоп. хир. - 2001. - № 4. - С. 48-55.
26. Caballero M.A.C. // Revista Esp. De Enstrmed. Digestiv. - 1998. - Vol. 14. -P. 413-416.
27. Carlson M.A., Wilson S.D. et al.//J. Laparoendosc. Surg. - 1993. - Vol. 3. - P. 27-33.
28. Сhung S.C.S., Leung J.W.C., Li A.K.C. // Brit. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. P.534-535.
29.Classen M., Demling L. // Dtsch. med. Wochensehr. - 1974. - Bd. 99. - S. 496-497.
30. СоПоп Р.В., Lehman G. et al. // Gastrointest. Endosc. - 1991. - Vol. 37. - P. 383-393.
31. De Paula A.L., Machado M.M. et al. // Surg. Laparosc. Endosc. - 1993. - Vol. 3. - P. 157-160.
32. Gigot J.F., Kestens P.J. et al// Surg. Endosc. -1997. - Vol. 24. - P. 19-20.
33. Heinerman P.M., Pimpi W., Boekl O. // Ann. Surg. - 1989. - Vol. 40. - P. 221-222.
34. Hintze R.E., Veltzke W. et al. // Endoscopy. -
1997. Feb: 29(2). - P. 74-78.
35. Kawai К., Akasaka Y., Murakami К. et al. // Gastrointestinal Endoscopy. - 1974. - Vol. 20. -P. 148-151.
36. Kim M.H., Lee S.K., Lee M.H., Myong S.J. // Endoscopy. -1997. -Feb: 29 (2). - P. 82-85.
37. Kochler A., Maier M. et al. // Endoscopy. -
1998. -Vol. 30. - P. 351-355.
38. Kullman E., Borch К, Liedberg G.// Acta Chir. Scand. - 1988. - Vol. 155. - P. 395-399.
39. Leung J. W.C., Chung S.C.C. // Br. med. J. -1989. - Vol.299. - P.595-599.
40. Graham S.M., Flowers J.L. et al. // Ann. Surg. -1993. -Vol. 218. - P. 61-67.
41. Neoptolemos J.P., Shaw D.E., Carr-Locke D.L. // Ann. Surg. - 1989. -Vol. 209. -P. 267-272.
42. Nowak A., Marek T.A. et al. // Endoscopy. -1998. -Vol. 30. P. 256-259.
43. Pereira-Lima J.C., Jacobs R.. et al. // Gastrointest. Endosc. -1998. - Vol. 48. - P. 457-464.
44. Perissat J, Neoptolemos J.P. et al. // Br. J. Surg. — 1994. —Vol. 81. —P. 799—810.
45. Sandshin W., Born P. et al. // Endoscopy. -1996. - Vol. 8. - P. 53.
46. Staritz M., Ewe K., Meyer zum Buschenfelde K.H. // Endoscopy. -1983. - Vol. 15. - P. 197-198.
47. Toouli J. // Chirurgia international. —1998. — Vol.5. - P. 6-8.
48. Trias M., Targarona E.M., Ros E. et al. // Surg. Endosc. - 1997. -Vol. 24. - P. 632-635.
49. Tritapepe R., di Padova C., di Padova F. // Br. J. Surg. - 1988. -Vol. 75. -P. 144-146.
Поступила 24.08.03.
УДК 616. 72 — 002. 77 : 615. 811. 2 : [612. 135 + 616. 16 — 005. 6
О ГИРУДОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
И.Г.Салихов, С.А.Лапшина
Кафедра госпитальной терапии (зав. - проф. И.Г.Салихов) Казанского государственного
медицинского университета
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических синовиальных суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозив-но-деструктивного полиартрита [23]. Среди взрослого населения частота РА, по данным различных авторов, составляет в среднем 0,6 — 1,3%, при этом женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Агрессивность течения РА, поражающего лиц в основном молодого возраста вплоть до инвали-дизации, неуточненность его этиологии обусловливают высокую актуальность поиска новых методов патогенетической терапии РА.
На современном этапе патогенетические механизмы развития РА складываются из многочисленных взаимодополняющих факторов и прежде всего обусловлены воспалительным и иммунным компонентами. Большая роль, кроме того, принадлежит нарушениям микроциркуляции, что подтверждается литературными данными [1, 4, 6, 11, 12, 13, 22, 33]. Микроциркуляторное русло фактически является органом-мишенью, где происходит контакт с повреждающим агентом и реализуются воспалительные, метаболические и иммунные механизмы развития патологического процесса [4, 6].
Несмотря на комплексность подходов к коррекции расстройств у больных РА, основным методом лечения выступает медикаментозное. С учетом достаточно большого объема терапевтической "агрессии" неизбежны побочные эффекты, их суммация, осложнения, формирование резистентности к препаратам, а также возрастание стоимости лечения [6, 20].
Возможности применения гирудотерапии рассматриваются в связи с воздействием данного метода на многие звенья патогенеза РА, прежде всего на систему гемостаза и микроциркуляции и, кроме того, практическим отсутствием побочных эффектов, осложнений и противопоказаний. По своему эффекту гирудотерапия сходна с
действием препаратов химиотерапии, но имеет перед ней явные и неоценимые преимущества. Прежде всего пиявки (Шп^о medicinalis) - это естественное, природное средство. Их действие почти лишено отрицательных побочных реакций, присущих химическим препаратам, поскольку оказывает лечебный эффект с помощью биологически активных субстанций естественного происхождения, которые способны гармонизировать терапевтические результаты, не вызывая в организме привыкания или зависимости [15]. При укусе пиявка формирует кожно-капиллярный шунт, благодаря гиалуронидазной активности, доставляя ферменты непосредственно в очаг заболевания, обеспечивая встречу действующего начала с органом-мишенью, что и характеризует территориальность ее эффекта [14, 15]. Лечебное действие пиявок определяется свойствами секрета слюнных желез, который блокирует образование гемостатического тромба в месте повреждения сосудистой стенки, реализуя оптимальные механизмы ингибирования тромбоцитарно-сосу-дистого и плазменного звеньев гемостаза человека и животных.
К настоящему времени установлено, что в секрете слюнных желез медицинской пиявки, кроме гирудина, ингибитора фермента тромбина, содержится ряд других биологически активных соединений: ингибиторы трипсина и плаз-мина (бделлины), ингибиторы а-химотрипсина, химазина, субтилизина и нейтральных протеаз гранулоцитов — эластазы и катепсина О (эгли-ны), ингибитор фактора Ха свертывания крови, ингибитор фактора активации тромбоцитов и ингибитор калликреина плазмы крови; калин (ингибитор коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов); высокоспецифические ферменты — гиалуронидаза (эндо-Ь-глюкуронидаза), дестаби-лаза, апираза, коллагеназа, триглицеридаза и холестеринэстераза, а также ряд соединений еще неизученной природы, например соединения, оказывающие действие, подобное простацикли-
