CC BY
29
УДК: 616.342-007.64:616.367-07-089
ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА ПРИ ДИВЕРТИКУЛАХ ПАПИЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Б.К.АЛТЫЕВ, Б.Б.ХАКИМОВ, Ф.А.ХАДЖИБАЕВ, М.А.ХАШИМОВ
Diagnosis and the surgical treatment tactics of choledocholithiasis at diverticulas of the papillary area of duodenum
B.K.ALTIEV, B.B.KHAKIMOV, F.A.KHADJIBAEV, M.A.KHASHIMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты эндоскопических исследований больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой. При дуоденоскопии у 153 (9,1%) из 1678 пациентов выявлены дивертикулы папиллярной области. Парапапиллярные дивертикулы обнаружены у 39 (25,5%) больных, у 114 (74,5%) большой дуоденальный сосочек располагался в самом дивертикуле. При использовании некоторых специальных приемов и соблюдении осторожности у большинства больных с дивертикулом папиллярной области можно эндоскопическим способом восстановить нормальный желчеооток, не получив при этом тяжелых осложнений.
Ключевые слова: холедохолитиаз, механическая желтуха, диагностика, лечение, эндоскопическая ретроградная холангиография, эндоскопическая папиллотомия.
The results of endoscopic examination of the patients with the jaundice disease complicated with the mechanical jaundice have been analyzed. At the duodenoscopy in153 (9,3%) patients from 1678 ones there were detected diverticulas of the papillary area. Paraphaterical diverticuls have been detected in 39 (25,5%) patients and 114 (74,5%) patients had big duodenal nippe in the diverticuls. Using some special acceptance and observances of cautions in the majority of the patients having diverticul papillary area normal jaundice can be restored with the help of the endoscopical method without getting any severe complications.
Keywords: choledocholithiasis, mechanical jaundice, diagnostics, treatment, endoscopic retrograde cholangiography, endoscopic papillotomy
Высокий риск хирургических вмешательств и послеоперационная летальность послужили толчком к поиску новых малоинвазивных методов диагностики и лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), сопровождающейся непроходимостью внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального сосочка (БДС) [15,17].
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолан-гиография (ЭРПХГ), эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия (ЭПСТ) являются «золотым стандартом», в диагностике и лечения холедохолитиаза (ХЛ), осложненного механической желтухой (МЖ) [5,6,16,19].
Диагностическая ценность и лечебная эффективность транспапиллярных вмешательств при ЖКБ, осложненной механической желтухой (МЖ), достигает 82-94%, что позволило этим методам занять ведущее место в лечебно-диагностическом комплексе [1, 4,8,17,20,21]. Однако многие вопросы этой проблемы до конца не решены. Продолжаются споры по поводу вмешательств при нарушении нормальной анатомии области БДС, обусловленным парапапиллярными дивертикулами (ПД), которые встречаются у 28-61% больных ЖКБ, осложненной ХЛ [2,7,9-11]. По мнению некоторых авторов [8,20], ПД являются противопоказанием к проведению ЭРПХГ, позволяющей установить наличие стеноза и структур терминального отдела общего желчного и главного панкреатического протоков, стеноза БДС и ХЛ. Другие же специалисты [1,3,12,13,17] считают, что частое сочетание ПД с заболеваниями, проявляющимися желчной и панкреатической гипертензией, с одной стороны, высокая диагностическая эффективность ЭРПХГ при поражениях желчных путей и поджелудочной железы, с другой, диктует необходимость выполнения ее и при ПД.
В настоящее время нет единого мнения о показа-
ниях и противопоказаниях к выполнению ЭПСТ у больных с ПД. Учитывая опасность возникновения осложнений, некоторые авторы [1,3,19] считают ПД противопоказанием к ЭПСТ, но в основном специалисты предпочитают дифференцированный подход к ПД [18].
Цель. Определение возможностей эндоскопических вмешательств при БДС при дивертикулах папиллярной области.
Материал и методы
Исследование проведено у 1678 больных с ЖКБ, осложненной МЖ, находившихся на лечении в хирургических отделениях РНЦЭМП в 2002-2007 гг. Согласно разработанному в РНЦЭМП диагностическому алгоритму всем больным перед эндоскопическими вмешательствами на БДС проводили клиническое обследование, лабораторные исследования, ультразвуковое сканирование гепатопанкреатобилиарной зоны и эзофагогастродуоденоскопию с непосредственным осмотром области БДС. Подобный алгоритм позволяет определить общее состояние больного, наличие, продолжительность и выраженность желтухи, степень интоксикации, состояние центральной гемодинамики и микроциркуляции.
Эзофагогастродуоденофиброскопия позволяет оценить состояние слизистого сосочка (гиперемия, отёк, бледность слизистой, наличие полиповидных образований устья сосочка, форма и размеры устья БДС), размеры и протяжённость продольной складки ДПК, расстояние от конца продольной складки до 1-й поперечной складки ДПК, выявить дивертикулы око-лососочковой области и определить их взаимоотношения с БДС.
При проведении гастродуоденоскопии дивертику-
Б.К.Алтыев, Б.Б.Хакимов, Ф.А.Хаджибаев, М.А.Хашимов
лы папиллярной области были обнаружены у 153 (10,9%) больных, из них 64 (41,8%) мужчины и 89 (58,2%) женщин, средний возраст 62,3 года.
У 39 (25,5%) больных дивертикулы располагались вблизи БДС (парафатеральные — ПФД), у 114 (74,5%) БДС локализовался в самом дивертикуле (перипапиллярные — ППД). Эндоскопические вмешательства на холедохе и БДС включали эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, стандартную литоэкстрацию (СЛЭ) и назобилиарное дренирование. Они выполнялись с помощью дуоденоскопов фирмы 01утрис (Л-1Т, JF-1T10, Ш-10) с использованием эндоскопической видеосистемы OTV-2 и инструментария той же фирмы (катетеры PR-8Q, PR-10Q, PR-11Q).
Результаты и обсуждение
Исследование показало, что сложность манипуляций на БДС зависела от его расположения относительно дивертикула. У обследованных нами больных БДС чаще располагался на медиальной стенке выше (23,1%) и ниже дивертикула (76,9%), т.е. дивертикул носил парафателлярный характер. У 112 больных БДС определялся глубоко в полости дивертикула, а у 2 больных между двумя дивертикулами. В последних случаях дивертикулы были перипапиллярными, и именно у этих больных возникали наибольшие сложности и проблемы, связанные с полноценной визуализацией и канюляцией сосочка.
Размеры дивертикулов были от 1,0 до 4,0 см. Признаки дивертикулита в виде гиперемии слизистой, наложений фибрина, наличия отделяемого определялись у 65(42,5%) пациентов.
Для преодоления сложностей и проблем с полноценной визуализацией БДС мы несколько изменяли положение аппарата или позицию больного, а также пытались сместить сосочек катетером в просвет кишки. При достаточном опыте врача-эндоскописта и хорошей медикаментозной релаксации двенадцатиперстной кишки визуализировать БДС, даже ППД, удавалось в большинстве случаев (90,1%). Канюляцию БДС осуществляли путем «выведения» его устья напротив дистального конца дуоденоскопа. В некоторых случаях (26,1%) для канюляции сосочка использовали стандартный папиллотом, натягивая струну которого, меняли положение дистального конца катетера. При ЭРПХГ холедохолитиаз диагностирован у 102 (66,6%), стеноз БДС — у 21 (13,8%), сочетание холедо-холитиаза и стеноза БДС — у 11 (7,2%). У 4 (2,6%) пациентов патологии со стороны желчевыводящих путей не выявлено. У 15 (9,8%) больных из-за невозможности канюляции БДС и холедоха ЭРПХГ провести не удалось, в связи с чем они были подвергнуты традиционной холецистэктомии, холедохолитоэкстракции и наружному дренированию общего желчного протока, 3 обследованным наложены различные билиодиге-стивные анастомозы.
При выявлении дивертикулов папиллярной области, особенно при расположении БДС в полости дивертикула (ППД), ЭПСТ выполняли особенно тщательно и аккуратно, обращая внимание на выраженность и направление продольной складки, соответствующей интрамуральной части холедоха, при рассечении максимально смещали сосочек папиллотомом так, чтобы
разрез проходил вне полости дивертикула.
У 133 больных с ПФД и части пациентов с ППД (86,8%) выполняли одномоментную ЭПСТ с одновременной СЛЭ корзинкой Дормиа. У 20 (13,2%) больных в связи с высокой возможностью осложнений осуществлена ЭПСТ в 2 этапа с интервалами в 3-4 дня с последующей отсроченной СЛЭ. Проведение этапного вмешательства считали целесообразным из-за возможности наступления достаточной адгезии рассеченных тканей и соответственно максимального уменьшения риска осложнений.
Наконец, у 7 (4,6%) пациентов с расположением БДС глубоко в полости дивертикула, особенно у нижнего его края, отказались от его рассечения в связи с высоким риском перфорации двенадцатиперстной кишки. У этих больных в дальнейшем патология холе-доха корригировалась открытой лапаротомией.
У 5 из этих больных для лечения имеющегося хо-лангита в качестве предоперационной подготовки осуществляли неотложную декомпрессию желчных путей эндоскопическим назобилиарным дренированием.
При выполнении эндоскопических вмешательств на БДС при дивертикулах папиллярной области осложнения возникли только у 55 (35,9%) пациентов: у 44 - в виде кровотечения из края папиллотомиче-ского разреза, еще у 5 - острого панкреатита, у 6 -утяжеления течения холангита и у 1 литотриптора с захваченным камнем в терминальном отделе холедоха. Подавляющее большинство осложнений удалось корригировать эндоскопическими способами. Острый панкреатит купировали проведением соответствующей консервативной терапии, включавшей парентеральное питание и введение цитостатических препаратов, ингибиторов протеолитических ферментов, холинолитиков. Хирургическому лечению были подвергнуты 7 больных без ЭПСТ из-за высокого риска перфорации ДПК и 1 вклинения корзинки Дормиа с захваченным камнем. Во всех случаях результаты оперативного лечения были хорошими.
ПД, несомненно, оказывает отрицательное влияние на проведение эндоскопических вмешательств на холедохе и БДС у подобных больных, а сложность манипуляцией на БДС зависит от его расположения относительно дивертикула. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что при использовании некоторых специальных приемов и соблюдении осторожности у большинства больных с ПД можно восстановить нормальный желчеотток, не получив при этом тяжелых осложнений.
У больных с высокой вероятностью осложнений приемлемым и рациональным эндоскопическим вмешательством на БДС оказалось применение парциальной ЭПСТ с отсроченной СЛЭ.
При расположении БДС глубоко в полости дивертикула, особенно у нижнего его края, целесообразно отказаться от его рассечения в связи с высоким риском перфорации двенадцатиперстной кишки и осуществлять дальнейшую коррекцию патологии хо-ледоха открытой лапаротомией.
Литература
1. Акилов Х.А., Артыков Б.Я., Струсский Л.П. и др. Тактика двухэтапного лечения больных острым калькулез-ным холециститом, осложненным обтурационной
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 1
9
Диагностика и тактика хирургического лечения холедохолитиаза при дивертикулах папиллярной области
желтухой. Вестн врача общ практ 2000; 4: 11-14.
2. Брискин Б.С., Аемилов А.А., Ивлев В.П. Особенности эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке при парапапиллярных дивертикулах. Эндоскоп хир 1998; 1: 8.
3. Буянов В.М., Перминова Г.И., Соколов А.А. Профилактика осложнений при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном соске у больных с парапапиллярными дивертикулами. Эндоскоп хир 1998; 1: 77-78.
4. Галлингер Ю.И., Тимошин А.А. Лапароскопическая холецистэктомия. М 1992.
5. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. Эндоскопическое лечение механической желтухи бластоматозной этиологии с использованием транспапиллярных эндопротезов. Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Сб. тр. междунар. конф. М 1995.
6. Гальперин Э.И. Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М Медицина 1990.
7. Гальперин Э.И., Громова И.В., Зубарева А.А. и др. Холедохолитиаз-эндоскопические возможности его разрешения. Анналы хир гепатол 1998; 3: 46-47.
8. Емельянов С.И. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желчных путей. Анналы хир ге-патол 1996; 1: 115-120.
9. Земляной А.Г. Хирургическое лечение дивертикулов двенадцатиперстной кишки. М Медицина 1974.
10.Земляной А.Г. Клиническое значение дивертикулов. Сборник научных трудов Ленинградского института усовершенствования врачей. Л 1975; 126: 124-129.
11.Земляной А.Г. Дивертикулы пищеварительного тракта. Неотложная гастроэндоскопия. СПб 1997; 4: 199-201.
12.Караева А.М., Басова В.Г. Рентгенодиагностика дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Сборник тезисов конференции, посвященной 50-летию кафедры хирургии. М 1983; 18.
13.Канян В., Канян Р. Осложнения ЭРПХГ и папиллос-финктеротомии. Постманипуляционный холангит. 10-й Московский юбилейный междунар. конгресс по эндоскопической хирургии. М 2006; 96-97.
14.Котовский А.Е. Эндоскопическая диагностика и лечение хирургических заболеваний большого дуоденального соска и желчных протоков. Дис... д-ра мед. наук. М 1981.
15.Котовский А.Е. Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства при хирургических
заболеваниях поджелудочной железы. Дис... д-ра мед. наук. М 1990.
16.Марийко В.А., Старченко Г.А., Виноградова Г.В., Якунин А.Ю. Эндоскопическая папиллосфинктеро-томия у больных с парафатеральным дивертику-лем. Хирургия 1990; 10: 46-49.
17.Панцырев Ю.И., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М 1994.
18.Сажин В.П., Савельев В.М., Грыженко С.В. и др. Роль эндоскопической папиллотомии в лечении больных с механической желтухой. 10-й Московский юбилейный междунар. конгресс по эндоскопической хирургии. М 2006; 191-192
19.Ташкинов Н.В. Современные принципы лечения доброкачественных поражений терминального отдела холедоха. Автореф. дис...д-ра мед. наук. М 1995.
20.Федров П.В., Сигал Е.И., Одиниов В.В. Эндоскопическая хирургия. М ГЭОТАР Мед 1998.
21.Шаповальянц С.Г., Цкаев Е.И., Грушка Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе. Анналы хир гепатол 1997; 2: 117-120.
УН ИККИ БАРМО^ЛИ ИЧАКНИНГ ПАПИЛЛЯ
СОХАСИДАГИ ДИВЕРТИКУЛЛАРДА ХОЛЕДОХОЛИТИАЗНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ХИРУРГИК ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ
Б.К.Алтыев, Б.Б.Хакимов, Ф.А.Хаджибаев, М.А.Хашимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Механик сариклик билан асоратланган ут тош ка-саллиги бор 1678 беморни эндоскопик текшириш натижалари тахлил килинган. Шулардан 153 (9,1%) нафарида папилля соханинг дивертикуллари аниклан-ган. Жумладан парапапилляр дивертикуллар 39 (25,5%) беморда топилган, 114 (74,5%) нафарда эса катта дуоденал сургич дивертикул ичида жойлашган эди. Алохида услубларни ва муолажаларни эхтиётлик билан куллаган холда папилля сохасида дивертикул-лари булган беморларнинг аксариятида эндоскопик равишда сафронинг нормал чикишини тиклаш ва огир асоратларнинг олдини олиш мумкинлиги маколада курсатилган.
Контакт: Хакимов Баходир, отделение экстренной хирургии №2 РНЦЭМП. 100117, Ташкент, ул.Фархадская, 2. Тел.: +99890-3285664.
