CC BY
42
Клиническая медицина. 2016; 94(1)
DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-23-27._
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.126-002-022-06:616.12-008.46]-07
Федорова Т.А.1, Тазина С.Я.1, Кактурский Л.В.2, Канарейцева Т.Д.1, Стефаненко Н.И.1, Бурцев В.И.1, Семененко Н.А.1
ВОСПАЛЕНИЕ И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
'Институт профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва, Россия; 2ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», 117418, Москва, Россия
Для корреспонденции: Тазина Серафима Яковлевна — канд. мед. наук, доц.; e-mail: [email protected]
Приведены результаты обследования 62 больных инфекционным эндокардитом (ИЭ), находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина с 2011 по 2014 г. Полученные данные проанализированы у больных с первичным и вторичным ИЭ, с осложненным и неосложненным течением заболевания. Определена диагностическая значимость динамического исследования уровня С-реактивного белка, фактора некроза опухоли а, высокочувствительного тропонина I в оценке активности инфекционно-токсического процесса, тяжести течения заболевания, выявлении осложнений. Обнаружена связь возрастания уровня высокочувствительного тропонина I с изменениями маркеров воспаления, морфо-функциональными показателями миокарда и выраженностью недостаточности кровообращения. При морфологическом исследовании выявлены воспалительные и дистрофические изменения сердечной мышцы, очаговый и диффузный кардиофиброз, свидетельствующие о развитии некоронарогенного повреждения миокарда, играющего существенную роль в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности при ИЭ.
Кл ючевые слова: инфекционный эндокардит; сердечная недостаточность; маркеры воспаления; высокочувствительный тропонин I; морфологические изменения миокарда. Для цитирования: Федорова Т.А., Тазина С.Я., Кактурский Л.В., Канарейцева Т.Д., Стефаненко Н.И., Бурцев В.И., Семененко Н.А. Воспаление и сердечная недостаточность при инфекционном эндокардите. Клин. мед. 2016; 94 (1): 23—27. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-23-27.
Fedorova T.A.1, Tazina S.Ya.1, Kaktursky L.V.2, Kanareitseva T.D.1, Stefanenko N.I.1, Burtsev V.I.1, Semenenko N.A.1
INFLAMMATION AND CARDIAC INSUFFICIENCY ASSOCIATED WITH INFECTIOUS ENDOCARDITIS
'I.M. Schenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia; ^Research Institute of Human Morphology, Moscow, Russia
The study included 62 patients with uncomplicated primary and secondary infectious endocarditis admitted to S.P.Botkin city hospital from 2011 to 2014. The emphasis is laid on diagnostic significance of dynamic measurements of the levels of C-reactive protein, tumour necrosis factor, and highly sensitive troponin-1 for the evaluation of activity of the infectious/toxic process, severity of the disease, and detection of complications. The study revealed the relationship of the enhanced level of troponin-1 with changes of inflammation markers, morphofunctional characteristics of myocardium, and circulatory failure. Morphologicl study demonstrated inflammatory and dystrophic changes in myocardium, focal and diffuse cardiofibrosis suggesting development of non-coronarogenic myocardial lesions that play an important role in the progress of cardiac failure associated with infectious endocarditis.
Keywords: infectious endocarditis; cardiac failure; markers of inflammation; highly sensitive troponin-1; morphological changes in myocardium.
Citation: Fedorova T.A., Tazina S.Ya., Kaktursky L.V., Kanareitseva T.D., Stefanenko N.I., Burtsev V.I., Semenenko N.A. Inflammation and cardiac insufficiency associated with infectious endocarditis. Klin. med. 2016; 94 (1): 23—27. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-23-27.
Correspondence to: Serafima Ya. Tazina — MD, PhD; e-mail: [email protected]
Received 03.03.15
В настоящее время инфекционный эндокардит (ИЭ) является одной из сложнейших проблем клинической медицины, значимость которой определяется повсеместным ростом заболеваемости, трудностями ранней диагностики, высокими показателями инвалидизации и смертности. По последним данным в США заболеваемость ИЭ в период с 1999 по 2008 г. выросла с 11,4 до 16,6 случая на 100 тыс. населения [1]. В России ежегодно регистрируется более 10 000 больных ИЭ [2].
Средний срок установления диагноза составляет 50—90 сут, а частота первичного обнаружения ИЭ при патолого-анатомическом исследовании достигает
38,2% [3]. Поздняя диагностика заболевания способствует сохранению высокой летальности, которая может достигать 20—50%, а при определенных этиологических вариантах — 70—80% [4, 5].
Одной из причин смерти при ИЭ является прогрессирующая, резистентная к терапии сердечная недостаточность (СН). Нередко она диагностируется даже при незначительных клапанных дефектах и может быть обусловлена изменениями миокарда на фоне протекающего инфекционно-воспалительного процесса. В то же время характер поражения миокарда и возможности его диагностики при ИЭ остаются малоизученными.
Материал и методы
Материалом настоящей работы явились данные обследования 62 больных ИЭ, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина в период с 2011 по 2014 г. Клинический диагноз ИЭ основывался на модифицированных критериях DUKE. Из исследования были исключены больные с острой коронарной патологией.
Оценивали возрастную и социальную структуру больных ИЭ, особенности клинической картины, данные лабораторных и инструментальных методов исследования, исход заболевания.
Специальная программа включала определение в плазме крови С-реактивного белка (СРБ) иммунотурби-диметрическим методом CRP hs FS (Diasys Diagnostic Systems) на автоматическом биохимическом анализаторе KoneLab 20 (Финляндия), фактора некроза опухоли а (ФНОа) методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы альфа-ФНО-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия), высокочувствительного тропо-нина I (hsTnI) методом хемилюминесцентного анализа на микрочастицах (CMIA) на автоматическом анализаторе ARCHITECT i2000SR («Abbott Laboratories», США). Определение показателей осуществляли в динамике: при поступлении и через 3 нед терапии. У всех больных выполняли трансторакальную эхокардиогра-фию с допплеровским исследованием на ультразвуковом приборе Technos mpx (ESAOTE, Италия), при наличии показаний использовали чреспищеводный доступ. В динамике оценивали размер камер сердца, фракцию выброса левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, степень клапанной регургитации, легочной гипертен-зии, размер и локализацию вегетаций, наличие внутри-сердечных осложнений.
Материалом для морфологического исследования явились биоптаты миокарда ушка правого предсердия, полученные в начале оперативного вмешательства. При аутопсии изучению также подвергали миокард желудочков. Кусочки фиксировали в 10% нейтральном формалине, а затем подвергали стандартной парафиновой проводке. Изготавливали парафиновые блоки, из которых в дальнейшем получали серию срезов, монтировавшихся на предметные стекла. Гистологические препараты миокарда окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по ван Гизону.
Среди обследованных было 39 (62,9%) мужчин и 23 (37,1%) женщины. Преобладали больные в возрасте от 31 года до 55 лет (56,5%), более трети (43,4%) составили пациенты старше 55 лет.
Идентификация первичного очага инфекции осложнялась поздним поступлением пациентов в стационар и была выполнена в 64,5% случаев. При этом наиболее частыми источниками бактериемии являлись внутривенное введение наркотических препаратов (15%) и медицинские манипуляции (12,3%). С равной частотой (6,5%) причиной инфицирования клапанного аппарата были заболевания органов дыхания и одонтогенные
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(1) Original investigations
вмешательства, у 4,8% больных заболевание развилось на фоне гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки.
У 33 (53,2%) больных диагностирован первичный ИЭ (ПИЭ), у 29 (46,8%) — вторичный ИЭ (ВИЭ). Фоном для развития ВИЭ у большинства больных являлось атеросклеротическое поражение клапанов (12,4%) или их протезирование (11,3%), с одинаковой частотой определялись двустворчатый аортальный клапан (8%) и мик-соматозная дегенерация створок митрального клапана (8%), реже — пролапс митрального клапана (1,6%). Доля ревматических пороков сердца составила 5%.
Бактериологическое исследование крови проводили у 91,9% больных, в 94,3% случаев — на фоне антибактериальной терапии. Среди возбудителей ИЭ преобладала группа стафилококка (35,7%), приобрели значение энтерококки (7,7%), полимикробные высоковирулентные ассоциации (11,5%), встречающиеся преимущественно у социально неадаптированных пациентов. Стрептококковая флора выявлялась лишь у 6,2% больных.
По данным эхокардиографического исследования, преобладало поражение аортального (22,6%) или митрального (30,6%) клапана. У 32,2% больных установлена правосторонняя локализация ИЭ или двустороннее поражение, которые в большинстве наблюдений ассоциировались с внутрисосудистыми путями инфицирования. Почти с одинаковой частотой встречались дила-тация левого (67,8%) или правого (60,3%) предсердия, в 46,2% случаев — расширение левого желудочка. Легочная гипертензия диагностирована у 87,6% пациентов.
В 44,2% случаев наблюдались нарушения ритма сердца. У 33,3% больных диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП), у 26,7% впервые развился пароксизм ФП, у 20% выявлена суправентри-кулярная экстрасистолия высоких градаций, у 13,3% — сложные нарушения ритма и проводимости.
Выраженность СН на момент поступления была различной: чаще, в 65% случаев, отмечалась тяжелая СН III—IV функционального класса (ФК), преимущественно у пациентов с ВИЭ. СН I—II ФК наблюдалась у 35% больных. Среди них преобладали пациенты с ПИЭ.
Выбор антибактериальных препаратов в стационаре основывался на рекомендациях Европейского общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению ИЭ (версия 2009 г.). Всем больным назначали комбинированную антибактериальную терапию; 77% получали полусинтетические или защищенные пенициллины в комбинации с гентамицином и/или фторхинолонами. Терапия включала цефалоспорины III—IV поколения (48,5%), ванкомицин (35,8%), рифампицин (23,6%) или карбопенемы (15%). Указанные препараты также использовали в сочетании с аминогликозидами и/или фторхинолонами. У 9 (8,5%) пациентов получен положительный эффект при использовании даптомицина. При лечении ИЭ, вызванного грибами, назначали флу-
Клиническая медицина. 2016; 94(1) Оригинальные исследования
коназол. Терапию недостаточности кровообращения проводили по общепринятым стандартам.
Результаты и обсуждение
У всех обследованных при поступлении выявлялось повышение уровня ФНОа, в среднем до 24,68±1,33 пг/мл (норма 0—8,21 пг/мл). При ПИЭ концентрация цито-кина возрастала до 25,72±2,07 пг/мл (рис. 1,а). Уровень ФНОа коррелировал с активностью токсико-инфекционных проявлений: лихорадкой, лейкоцитозом, повышением СОЭ (r = 0,490—0,529; р < 0,05). Наиболее высокий уровень ФНОа регистрировался при ИЭ, вызванном Staphylococcus spp., низкий — при ИЭ, вызванном Enterococcus spp. У больных с иммунокомплексными и тромбоэмболическими осложнениями концентрация цитокина достоверно превышала показатели при неосложненном течении (27,10±1,16, 26,66±0,97 и 23,3± 1,14 пг/мл соответственно; р < 0,05).
При ВИЭ уровень ФНОа при поступлении возрастал в меньшей степени, чем при ПИЭ, и составлял в среднем 23,64±1,71 пг/мл (см. рис. 1, а). Максимальные показатели наблюдались при ИЭ, вызванном Staphylococcus spp., наиболее низкие — при ИЭ, вызванном Corynebacterium. У больных с иммуноком-плексными и тромбоэмболическими осложнениями концентрация цитокина также превышала показатели при неосложненном течении (26,56±4,4, 24,49±3,09 и 22,43±1,61 пг/мл соответственно), но различия оказались недостоверными.
У инъекционных наркоманов при поступлении средний уровень ФНОа был достоверно выше (30,73± 3,43 пг/мл), чем у остальных больных. Высокие показатели отмечались и у пациентов, злоупотреблявших алкоголем (26,45±5,55 пг/мл).
Через 3 нед терапии снижение концентрации ФНОа наблюдалось у 25% больных ПИЭ и у половины выживших при ВИЭ (в среднем на 1,54±0,66 и 1,25±0,66 пг/мл соответственно; см. рис. 1, а). Нормализации содержания цитокина не отмечалось ни в одном наблюдении. Отсутствие положительной динамики или дальнейшее повышение уровня ФНОа на фоне терапии регистрировалось в обеих группах при длительном (более 2 нед) течении лихорадки, развитии абсцессов, у больных старше 55 лет и злоупотребляющих алкоголем. Следует отметить, что у 11 пациентов с исходным уровнем цитокина менее 24 пг/мл и дальнейшей тенденцией к снижению показателей наблюдалась длительно сохраняющаяся лихорадка. У 7 больных с наиболее тяжелым течением заболевания и необходимостью повторного проведения реанимационных мероприятий выявлялись самые низкие показатели содержания ФНОа (до 18,5±1,24 пг/мл).
Концентрация hsСРБ была повышена у 94,5% больных ИЭ и в среднем составляла 64,39±8,34 мг/л (норма 0—5 мг/мл). Исследование содержания маркера при ПИЭ выявило его увеличение до 90,9±12,9 мг/л у 96,7% пациентов (рис. 1, б). Более высокие показатели содер-
жания белка, в 15—20 раз превышающие норму, регистрировались у больных моложе 40 лет с фебрильной лихорадкой (114,3±22,4 мг/л), лейкоцитозом (100,1±15,8 мг/л), тромбоцитопенией (87,5±17,6 мг/л), спленомега-лией (96,3±16 мг/л). Максимальные значения Ь8СРБ наблюдались при ПИЭ, вызванном Staphylococcusaureus и Streptocccus bovis (107,4±22,3 и 128,7±20,2 мг/л соответственно).
При развитии тромбоэмболических и иммуноком-плексных осложнений, внутрисердечных абсцессов, фистул, септического шока концентрация протеина достоверно превышала показатели при неосложненном течении заболевания (р < 0,05).
У пациентов, умерших в первые недели госпитализации, уровень маркера при поступлении превышал нормальные значения более чем в 20 раз (127,1±26,2 мг/л).
Через 3 нед терапии отмечалось снижение концентрации Ь8СРБ в среднем в 2 раза у 58,8% больных (см. рис. 1, б). Осложненное течение заболевания, необходимость длительного наблюдения в условиях реанимационного отделения, низкая эффективность проводимой антибактериальной терапии сопровождались достоверно менее выраженным снижением показателя (75,6±22,6 мг/л; р < 0,05).
При ВИЭ повышение уровня Ь8СРБ наблюдалось у 95,7% больных, его средние показатели были достоверно ниже, чем при ПИЭ, и составили 32,7±4,9 мг/л (р < 0,05; см. рис. 1, б).
Максимальные значения маркера наблюдались при гектической лихорадке (45,4±6,5 мг/л), лейкоцитозе более 15^109/л (49,9±13,7 мг/л), повышении СОЭ (40,8± 7,2 мг/л). Достоверно более высокие показатели регистрировались при энтерококковой этиологии ИЭ (75,4±3,2 мг/л), развитии тромбоэмболических и вну-трисердечных осложнений (45,8±7,5 и 55,6±12,5 мг/л соответственно).
Через 3 нед терапии концентрация Ь8СРБ составила 30,4±6,3 мг/л (см. рис. 1, б). Снижение концентрации маркера в среднем на 40% отмечалось у больных моложе 55 лет и соответствовало стойкому регрессу инфек-ционно-токсических проявлений. Нарастание уровня
ПИЭ ВИЭ ПИЭ ВИЭ
| при поступлении □ через 3 нед Рис. 1. Динамика показателей ФНОа (а) и СРБ (б) при ИЭ.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(1)
Original investigations
ранк 4035302520151050
При поступлении
СРБ
ранк 401
35-
30-
25-
20-
15-
10-
5-
п
1 Через 3 нед ПС
— ФНОос
При
Через 3 нед
hsTnl
Рис. 2. Динамика показателей факторов воспаления и hsTnl при ПИЭ (а) и ВИЭ (б).
Ь8СРБ было характерно для осложненного течения заболевания и неблагоприятного прогноза.
У инъекционных наркоманов при поступлении концентрация СРБ достоверно превышала показатели у остальных больных: 117,62±21,82 мг/л при ПИЭ и 55,89±14,05 мг/л при ВИЭ. У пациентов, злоупотреблявших алкоголем, отмечался более низкий уровень протеина (84,07±15,86 и 20,06±2,96 мг/л соответственно).
Концентрация Ь8Тп1 при поступлении была повышена у 54,5% больных ИЭ, средние значения составляли 45,45 (20,45; 152,53) пг/мл, что в 4 раза превышает нормальные показатели (норма 12 пг/мл).
Уровень Ь8Тп1 при ПИЭ превышал норму у 39,4% больных и составлял в среднем 8,5 (4,2; 82,8) пг/мл. Более высокие показатели регистрировались у пациентов с выраженным инфекционно-токсическим синдромом: с гектической лихорадкой — 23,2 (9,35; 138,85) пг/мл, лейкоцитозом — 24,7 (11; 141) пг/мл, тромбоцитопе-нией — 12,9 (4,3; 104,6) пг/мл.
Уровень Ь8Тп1 коррелировал с размером левого желудочка (г = 0,369; р < 0,05), длиной и шириной левого предсердия (г = 0,436 и г = 0,541 соответственно; р < 0,05), многоклапанным поражением (г = 0,449; р < 0,05) и наличием внутрисердеч-ных осложнений (г = 0,381; р < 0,05). Показатели были в 2—3 раза выше у больных с СН Ш—1У ФК. У 75% пациентов с различными нарушениями ритма и проводимости отмечалось повышение уровня Ь8Тп1 до 21,2 (10,65; 88,75) пг/мл, что в 3 раза превышало показатели у пациентов
пг/мл 40353025201510 5 0-
без аритмии. Максимальные показатели регистрировались у пациентов с септическим шоком, умерших в первые дни госпитализации — 83,1 (8,2; 752,2) пг/мл.
Через 3 нед терапии уровень hsTnl составлял в среднем 5,1 (1,95; 14,2) пг/мл. Положительная динамика снижения показателя была характерна для больных с неос-ложненным течением заболевания (r = 0,555; р < 0,05), нормализацией СОЭ (r = 0,455; рис. 2). Сохранение высоких показателей hsTnl на фоне терапии соответствовало прогрессированию СН, низкой эффективности антибактериальной терапии и неблагоприятному исходу ИЭ (рис. 3).
При ВИЭ концентрация hsTnl при поступлении составляла в среднем 39,5 (20,4; 147,9) пг/мл и была достоверно выше, чем при ПИЭ (р < 0,05). Наиболее высокая концентрация протеина наблюдалось при гектической лихорадке — 45,1 (34,9; 211,6) пг/мл, спленомегалии — 45,1 (17,8; 84,2) пг/мл и тромбоцитопении — 45,1 (14,3; 602,3) пг/мл. Концентрация hsTnl значительно превышала норму при стафилококковой этиологии заболевания — 40 (16,7; 309,3) пг/мл.
У 94% пациентов с повышенным показателем наблюдалась дилатация левых камер сердца, в 3 раза чаще регистрировалось уменьшение фракции выброса, в 2 раза чаще — различные нарушения ритма и проводимости. Как и при ПИЭ, более высокие значения hsTnl регистрировались при СН III—IV ФК — 32,2 (18,43; 74,6) пг/мл (р > 0,05). Максимальные показатели наблюдались у пациентов с септическим шоком — 406,95 (211,6; 602,3) пг/мл.
Через 3 нед терапии у больных с неосложненным течением заболевания концентрация hsTnI достоверно снизилась; при этом у 56% отмечался регресс активности инфекционно-токсического процесса, у 67% — уменьшение явлений СН.
Прогрессированию септического процесса, развитию внутрисердечных осложнений, нарастанию СН, несмотря на активную антибактериальную терапию,
13,2
12,5
пг/мл 403530 25 20 15 10 5 0
38,8
20,3
20,5
9,2
Неосложненное течение
Осложненное течение
Неосложненное течение
Осложненное течение
| при поступлении □ через 3 нед
Рис. 3. Динамика показателей ЬэТп1 при ПИЭ (а) и ВИЭ (б).
Клиническая медицина. 2016; 94(1) Оригинальные исследования
соответствовало возрастание уровня Ь8Тп1 почти в 2 раза (см. рис. 3).
Мы сопоставили результаты исследования факторов воспаления (ФНОа, СРБ) и Ь8Тп1 у больных на разных этапах течения ИЭ. При поступлении у большинства пациентов отмечалось закономерное повышение всех изучаемых показателей. Установлены достоверные корреляционные связи уровня СРБ и ФНОа (г = 0,240) в этот период, а у наиболее тяжелых больных с высокой активностью инфекционного процесса, прогрессирующей СН, многоклапанным поражением — уровня Ь8Тп1 и СРБ (г = 0,650), Ь8Тп1 и ФНОа (г = 0,700).
Через 3 нед терапии наблюдалась однонаправленная тенденция к снижению всех показателей, наиболее выраженная для СРБ (см. рис. 2). Установленные прямые корреляции динамики уровня СРБ, ФНОа и Ь8Тп1 указывают на связь активности воспаления с поражением миокарда при ИЭ.
При морфологическом изучении биоптатов миокарда выявлялось значительное количество поврежденных кардиомиоцитов с контрактурными изменениями, диссоциацией клеток и волнообразной деформацией мышечных волокон на фоне отека стромы. При окраске гематоксилином и эозином контрактурные изменения имели вид эозинофильных участков в саркоплазме кар-диомиоцитов (рис. 4, см. вклейку), при окраске железным гематоксилином по Рего саркоплазма этих структур прокрашивалась в черный цвет (рис. 5, см. вклейку).
Наряду с контрактурными изменениями встречались очаговые повреждения — миоцитолизис в виде участков растворения саркоплазмы. На поперечных и продольных срезах в цитоплазме кардиомиоцитов также были видны дистрофические изменения и пикноз ядер (рис. 6, см. вклейку). По мере прогрессирования процесса происходило разрушение ядра: развивалась гидропическая или вакуольная дегенерация. Эти явления имели диффузный характер. На продольном срезе кардиомиоциты находились в разной степени дегенерации (рис. 7, см. вклейку).
В исходе перенесенных воспалительных и дистрофических процессов происходило формирование очагового или диффузного кардиосклероза. При этом в очагах склероза, в сети коллагеновых волокон были видны «замурованные» кардиомиоциты с признаками дистрофии, проявляющейся вакуолизацией саркоплазмы и наличием участков гиалиново-капельной дегенерации (рис. 8, см. вклейку).
Полученные результаты свидетельствуют о высокой информативности динамического исследования
уровня ФНОа, СРБ и hsTnl при ИЭ. Установлена связь этих показателей с выраженностью инфекционно-ток-сического синдрома, тяжестью течения заболевания, наличием осложнений. Обнаружены прямые корреляционные связи возрастания уровня провоспалитель-ных цитокинов и hsTnI. Показано, что повышению концентрации тропонина hsTnI соответствуют выраженные морфофункциональные изменения миокарда и тяжелая СН.
Выявленные при морфологическом исследовании деструкция кардиомиоцитов, формирование очагов дистрофии, развитие очагового и диффузного фиброза свидетельствуют о развитии некоронарогенного повреждения миокарда у больных ИЭ. Изменения сердечной мышцы обусловлены многочисленными факторами — гипоксией, нарушением микроциркуляции, нарушением проницаемости и др., среди которых ци-тотоксический эффект провоспалительных цитокинов и прежде всего ФНОа имеет немаловажное значение. Изменения миокарда наряду с клапанной деструкцией становятся важным звеном патогенеза гемодинамиче-ских нарушений у больных ИЭ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jerome J., Federspiel A., Sally S. et al. Endocarditis trends in the united States demonstrate increasing rates of Staphylococcus aureus: 1999—2008. Arch. Intern. Med. 2012; 172 (4): 363—5.
2. Поляков В.П., Николаевский Е.Н., Пичко Г.А. Некоронароген-ные и инфекционные заболевания сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения). Самара; 2010.
3. Fernández Guerrero M.L., Álvarez B., Manzarbeitia F., Renedo G. Infective endocarditis at autopsy: a review of pathologic manifestations and clinical correlates.Medicine (Baltimore). 2012; 91 (3): 152—64.
4. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение. Клиницист. 2011; 3: 4—9.
5. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит — сохраняющиеся проблемы диагностики и лечения. В кн.: Тезисы докладов XIIМосковской ассамблеи "Здоровье столицы". М.; 2013: 108—9.
Поступила 23.06.15
REFERENCES
1. Jerome J., Federspiel A., Sally S. et al. Endocarditis trends in the united States demonstrate increasing rates of Staphylococcus aureus: 1999—2008. Arch. Intern. Medí. 2012; 172 (4): 363—5.
2. Polyakov V.P., Nikolaevskiy E.N., Pichko G.A. Infectious and Noncoronary Heart Diseases (Modern Aspects of Clinic, Diagnosis, Treatment). Samara; 2010. (in Russian)
3. Fernández Guerrero M.L., Álvarez B., Manzarbeitia F., Renedo G. Infective endocarditis at autopsy: a review of pathologic manifestations and clinical correlates. Medicine (Baltimore). 2012; 91 (3): 152—64.
4. Vinogradova T.L. Infectious endocarditis: a modern cours. Klinitsist. 2011; 3: 4—9. (in Russian)
5. Tyurin V.P. Infective endocarditis — persistent problems of diagnosis and treatment. In: Abstracts of the XII Moscow Assembly "Health of the Capital". Moscow; 2013: 108—9. (in Russian)
