CC BY
8
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Немаловажную роль в здоровье каждого жителя России и в целом здоровья общества играет ситуация с обеспечением россиян необходимыми лекарствами. «Никакого дефицита на лекарственные препараты в аптечных учреждениях в 2009 г. и первой половине 2010 г. не испытывается. Опубликован обновленный перечень препаратов, в который включены 500 международных непатентованных наименований, их них только 76 - отечественных, 261 препарат производится и у нас, и за рубежом, а 161 - только зарубежные». (Т. Шкель, 2010 г.).
Стоит подчеркнуть, что введение государственного регулирования цен стабилизировало процесс их динамики на лекарственные средства в аптечных организациях. Однако проведенные служебные проверки 606 аптечных организаций установили в 50 из них факты реализации жизненно важных лекарств без зарегистрированной цены, в 11 пунктах продаж цены были выше, чем зарегистрированы. Превышение фактических цен над предельными выявлены в 37 регионах, при этом превышение предельно допустимых цен обнаружено в каждой пятой аптеке: чрезвычайный случай - Иркутская область - цены были выше на 276%. По результатам проверки Росздрав-надзор выдал 518 предписаний и направил информацию в лицензирующие органы для принятия соответствующих решений. К тому же по 301 факту материалы направлены в прокуратуру. И не случайно поток жалоб на недобросовестных аптекарей до сих пор не иссекает: на «горячую линию» Росздравнадзора в среднем поступает по 27 обращений в день.
Это свидетельствует об остроте положения с лекарственным обеспечением в целом и динамикой цен на лекарства фактически на всей территории России. Поэтому данная проблема должна находится в центре внимания общественности и соответствующих служб, занимающихся этими вопросами. Только комплексная работа науки и практики здравоохранения может решить эти вопрос в фундаментальном порядке.
Учитывая старение общества на территории России, где численность пенсионеров оценивается до 40%, проблемы лекарственного обеспечения, а так же ценовой политики на лекарства являются первостепенной задачей практического здравоохранения
О ПРОБЛЕМАХ ПОВЫШЕНИЯ ПЕНСИОННОГО ВОЗРАСТА В РОССИИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
П.М. Барышев, Л.В. Жихарева, И.В. Тюрина
Формулярный комитет РАМН, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
На Петербургском международном экономическом форуме (июнь 2010 г.) прозвучало мнение о повышении пенсионного возраста в России связи с сохраняющимся дефицитом пенсионного фонда. В настоящее время дефицит пенсионного фонда РФ составляет 3% ВВП. Однако высказывалось и другое мнение, что увеличение пенсионного возраста приведет к росту дефицита пенсионного фонда в России, т. к. люди станут больше работать и им придется выплачивать за стаж.
В связи с этим возникает целый ряд вопросов: нужно ли отодвигать момент выхода на пенсию или нет, и если да, то как и когда это сделать. Все не так просто в этом вопросе, в ряде случаев требуется ротация кадров, особенно в сферах, где знания и квалификация быстро устаревают. Нельзя не учитывать и позицию работодателей, которые настаивают на законодательном закреплении возможности увольнять работников в определенных возрастах. В настоящее время в России из 38 млн. пенсионеров работают порядка 10 млн. человек. Повышение пенсионного возраста сработает лишь только тогда, когда работающих пенсионеров будет не менее чем 20 млн., тогда и целесообразно будет постановка вопроса об увеличении пенсионного возраста.
Следует отметить, что во многих развитых странах возраст выхода на пенсию достаточно высокий: 65 лет в Германии и Франции, 70 лет в США, при этом, возрастная граница в 65 лет хоть и преобладает в большинстве из них, но является достаточно условной. По мере увеличения качества жизни населения страны, совершенствования здравоохранения и увеличения продолжительности жизни многие экономически развитые страны повысили возраст выхода на пенсию до 67 и даже 70 лет. Так, в 2001 г. в Швеции введена гибкая система выхода на пенсию в возрасте 61-67 лет при стандартном возрасте выхода на пенсию 65 лет. В Норвегии в настоящее время рассматривает предложение о введении гибкого пенсионного порога от 62 до 70 лет при этом, в случае более раннего выхода на пенсию, ее размер предлагается заметно сократить. В России и даже в советское время только третий мужчина и вторая женщина доживали до установленного порога выхода на пенсию, при этом период их пребывания на пенсии составлял не более 8 и 12 лет соответственно. При установлении границ выхода на пенсию 60 лет мужчины и 55 лет женщины средняя продолжительность жизни россиян выросла более чем на 20 лет. Удельный вес граждан, доживающих до общеустановленного пенсионного возраста вырос и составил 65% для мужчин и почти 82% для женщин, при этом период предстающей жизни на пенсии составляет 14,4 года для мужчин, а для женщин 25 лет. Таким образом, помимо гибкого подхода к установлению порога выхода на пенсию в России нужно учитывать бремя, накладываемое выплатой пенсий на работающий контингент населения. Сегодня соотношение получателей трудовой пенсии и наемных работников составляет 0,76, через 10 лет оно повысится до 0,89, а к 2031 г. на одного наемного работника будет приходиться один пенсионер. В 2050 году эта цифра возрастет уже до 1,2.
Таким образом, возрастает потребность в государственных социальных программах, направленных на оказание профилактических услуг лицам предпенсионного возраста и приводящих к улучшению качества геронтологической помощи.
ВОПРОСЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ДЛЯ США И РОССИИ П.М. Барышев, И.В. Тюрина, Н.Л. Шимановский, Л.В. Жихарева
Формулярный комитет РАМН, Гэматологический научный центр РАМН, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Российский государственный медицинский университет
Вопросы реформирования здравоохранения в США, как и в России, стоят очень остро. Правительства на федеральном и местном уровне пытаются найти выход из сложившегося положения к тому же, несмотря на очевидный кризис, некоторые политики заявляют, что США имеет самую лучшую систему здравоохранении в мире, но при этом не уточняется, что это система доступна далеко не всем.
В отличие от политиков простые американцы не так оптимистичны в оценке существующей системы здравоохранения. 30% из них оценивают здравоохранение как плохое, 24% как хорошее, 10% очень хорошее и только 4% как отличное, при этом около 30 % респондентов не смогли оценить систему здравоохранения в США.
Сделать систему здравоохранения в США доступной для всех граждан, но при этом сохранить её высокое качество и не потерять высококвалифицированные медицинские кадры - задача, которую необходимо решать уже сегодня.
В России перед здравоохранением стоят примерно схожие задачи, поэтому выступление с докладом профессора Томаса Боссерта из Гарвардской школы общественного здоровья на тему «Цели и процесс проведения реформ здравоохранения с точки зрения Гарвардской программы Flagship», состоявшееся в городе Москве 21 мая 2010 г. представляло большой общественный и профессиональный интерес для научно-медицинской общественности в России.
Основные вехи доклада профессора Томаса Боссерта таковы:
А) Почему так важно определить цели реформ;
Б) Принятое в Гарварде определение цели;
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
В) Зачем нужна поддержка общества;
Г) Зачем снижать финансовые риски?
Д) Промежуточные цели;
Е) Цели становятся «проблемами, которые необходимо решить»;
Ж) Средства, промежуточные и конечные цели;
З) Обзор «ручек управления» (финансирование, оплата, организация, регулирование, убеждение и изменение поведения);
И) Достижение политического решения;
К) Основной вопрос для большинства стран: какие приоритеты выбрать;
Л) Приоритеты системы здравоохранения: оценка «бремени заболевания» с оценкой DALY, экономическая эффективность реформ - выбор тех средств которые, оказывают максимальный эффект на DALY;
М) Основные причины снижения DALY в России и их анализ в экономической эффективности;
Н) Ограниченный пакет услуг - выбор наиболее эффективных вмешательств максимально увеличивающий DALY, в рамках имеющегося бюджета. Создание списка приоритетных вмешательств с их ориентировочной стоимостью, с отсечением в зависимости от имеющегося бюджета;
О) Ограниченный пакет услуг или гарантированный пакет;
П) Некоторые из 56 заболеваний (дорогостоящие хронические заболевания, заболевания пожилых людей, первичный уровень, психиатрия);
Р) Выводы для России - начать с определения проблем и целей, а не с готовых решений, определять причины возникновения имеющихся проблем, определять наиболее эффективную комбинацию «ручек управления» для воздействия на причины имеющихся проблем, вовлекать заинтересованные стороны создания политической поддержки, принимать во внимание вопросы ограничений и аспекты, влияющие на состояние здоровья населения, финансовую защиту, и удовлетворенность общества.
Таким образом, можно предвидеть, что внедрение и разработка основополагающих вопросов доклада профессора Томаса Боссер-та может послужить, в настоящем и ближайшем будущем, заметной вехой в реформировании здравоохранения, как в США, так и России. Можно ожидать, что это приблизит медицинскую помощь к пожилым больным и больным старческого возраста, как в той, так и другой стране.
РОЛЬ ДИСБИОЗА КИШЕЧНИКА И ЕЕ МЕТАБОЛИТОВ В РАЗВИТИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
С.А. Бекбауов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Наличие единой физиологичесой связи печени и кишечника по механизму энтерогепатической циркуляции желчных кислот и продуктов метаболизма кишечной микрофлоры при данной патологии способствует усугублению синдрома эндогенной интоксикации и печеночной недостаточности, и без существенной коррекции дисбиоза кишечника приводит к ухудшению результатов лечения. В связи с этим, на кафедре хирургии МПФ, на курсе хирургической гепатологии при кафедре хирургии ФППОВ начато пилотное исследование по определению токсических кишечных метаболитов в сыворотке крови методами газовой хромотографии и масс-спектрометрии, и впервые коррекция дисбиоза кишечника у больных механической желтухой с помощью энтеропротекторов.
Нами изучено влияние кишечного антибиотика - рифаксимина, и пребиотика - лактулозы на состояние микробиоценоза кишечника с целью воздействия на течение и исход патологического процесса у больных с тяжелыми и крайне тяжелыми формами механической желтухи у больных старшего и пожилого возраста.
Обследовано 20 больных, которые распределены в 3 группы: 1 гр - контрольная; 2 гр - больные, сразу после декомпресии принимавшие рифаксимин по 200 мг - 2р в день в течение 7 дней; 3 гр - больные, сразу после декомпрессии принимавшие лактулозу по 15 мл - 2 раза в течение 7 дней. В сыворотке крови определяли короткоцепочечные жирные кислоты - уксусную, пропионовую, масляную, изовалериановую, валериановую, изокапроновую, капроновую, фенолы, крезолы, фенилкарбоновые кислоты: фенилуксусную и фенилпропионовую, оксифенилкарбоновые кислоты, ди- и полиамины, ароматические амины, изожирные кислоты.
В норме КЖК колеблется от 0,002 мкмоль/л до 0,02 мкмоль/л и являются биохимическими маркерами печеночной недостаточности.
Уровень содержания короткоцепочечных жирных кислот в контрольной группе в пределах доверительных интервалов (p < 0,005) колебался в следующих пределах: для уксусной кислоты - от 0,24 до 0,29 ммоль/л; для пропионовой кислоты - от 0,38 до 0,64 ммоль/л; для масляной кислоты - от 0,77 до 1,04 ммоль/л; для изовалериановой кислоты - от 0,58 до 0,69 ммоль/л; для валериановой кислоты -от 0,26 до 0,49 ммоль/л; для изокапроновой кислоты - от 0,58 до 0,67 ммоль/л; для капроновой кислоты от 0,31 до 0,38 ммоль/л; для фенолов от 0,36 до 0,59 мкмоль/л; для крезола от 0,42 до 0,67 ммоль/л; для фенилкарбоновых кислот от 0,79 до 1,13 ммоль/л; для оксифенилкарбоновых кислот от 0,46 до 0,77 ммоль/л; для ди- и полиаминов от 0,54 до 0,78 ммоль/л; для ароматических аминов от 0,66 до 0,83 ммоль/л; для изожирных кислот от 1,25 до 1,31 ммоль/л; для показателя анаэробно-аэробного соотношения К - от 82,6 до 83,1 ммоль/л.
В группе больных с применением рифаксимина наиболее значимые и достоверные значения получены у пропионовой кислоты: 0,21-0,14 ммоль/л; у изовалериановой кислоты: 0,34-0,14; у валериановой кислоты: 0,13-0,03 ммоль/л; у изокапроновой кислоты: 0,19-0,09 ммоль/л; у оксифенилкарбоновой кислоты: 0,34-0,18 ммоль/л.
В группе больных с применением лактулозы получены разнонаправленные данные - масляная кислота: 0,52-0,32 ммоль/л; изокап-роновая кислота: 0,56-0,33 ммоль/л; крезол: 0,48-0,28 ммоль/л, в то же время - изовалериановая кислота: 0,24-0,28 ммоль/л; валериановая кислота: 0,16-0,23 ммоль/л.
Также методами газовой хромотографии и масс-спектрометрии было определено содержание свободного аммиака и ее нитросо-единений в виде амидов и аминов: 2-гидроксипропанамид, N-N-диметилоктиламин. Указанные соединения появляются в периферической крови при росте анаэробных микроорганизмов на аминокислотах тканей и являются высокотоксичными соединениями даже при минимальном содержании (по нашим данным: 0,03 и 0,07 ммоль/л для 2-гидроксипропанамида и N-N-диметилоктиламина соответственно).
По сравнению с контрольной группой уровень содержания аммиака в периферической крови в группе с рифаксимином существенно снизился, и меньше в группе с лактулозой, и составило: контрольная группа - 0,08 ммоль/л; группа с рифаксимином - 0,02 ммоль/л; группа с лактулозой - 0,04 ммоль/л.
Полученные результаты свидетельствуют о выраженном нарушении микробиоценоза кишечника путем повышения токсических кишечных метаболитов, в частности короткоцепочечных жирных кислот и свободного аммиака, коррекция, которых, происходят после приема энтеропротекторов.
Таким образом, у больных с печеночной недостаточностью при механической желтухе необходима одновременная коррекция состояния печени и дисбиоза кишечника, что позволяет выполнять радикальные хирургические операции в более благоприятных условиях.
