CC BY
9
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
В) Зачем нужна поддержка общества;
Г) Зачем снижать финансовые риски?
Д) Промежуточные цели;
Е) Цели становятся «проблемами, которые необходимо решить»;
Ж) Средства, промежуточные и конечные цели;
З) Обзор «ручек управления» (финансирование, оплата, организация, регулирование, убеждение и изменение поведения);
И) Достижение политического решения;
К) Основной вопрос для большинства стран: какие приоритеты выбрать;
Л) Приоритеты системы здравоохранения: оценка «бремени заболевания» с оценкой DALY, экономическая эффективность реформ - выбор тех средств которые, оказывают максимальный эффект на DALY;
М) Основные причины снижения DALY в России и их анализ в экономической эффективности;
Н) Ограниченный пакет услуг - выбор наиболее эффективных вмешательств максимально увеличивающий DALY, в рамках имеющегося бюджета. Создание списка приоритетных вмешательств с их ориентировочной стоимостью, с отсечением в зависимости от имеющегося бюджета;
О) Ограниченный пакет услуг или гарантированный пакет;
П) Некоторые из 56 заболеваний (дорогостоящие хронические заболевания, заболевания пожилых людей, первичный уровень, психиатрия);
Р) Выводы для России - начать с определения проблем и целей, а не с готовых решений, определять причины возникновения имеющихся проблем, определять наиболее эффективную комбинацию «ручек управления» для воздействия на причины имеющихся проблем, вовлекать заинтересованные стороны создания политической поддержки, принимать во внимание вопросы ограничений и аспекты, влияющие на состояние здоровья населения, финансовую защиту, и удовлетворенность общества.
Таким образом, можно предвидеть, что внедрение и разработка основополагающих вопросов доклада профессора Томаса Боссер-та может послужить, в настоящем и ближайшем будущем, заметной вехой в реформировании здравоохранения, как в США, так и России. Можно ожидать, что это приблизит медицинскую помощь к пожилым больным и больным старческого возраста, как в той, так и другой стране.
РОЛЬ ДИСБИОЗА КИШЕЧНИКА И ЕЕ МЕТАБОЛИТОВ В РАЗВИТИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
С.А. Бекбауов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Наличие единой физиологичесой связи печени и кишечника по механизму энтерогепатической циркуляции желчных кислот и продуктов метаболизма кишечной микрофлоры при данной патологии способствует усугублению синдрома эндогенной интоксикации и печеночной недостаточности, и без существенной коррекции дисбиоза кишечника приводит к ухудшению результатов лечения. В связи с этим, на кафедре хирургии МПФ, на курсе хирургической гепатологии при кафедре хирургии ФППОВ начато пилотное исследование по определению токсических кишечных метаболитов в сыворотке крови методами газовой хромотографии и масс-спектрометрии, и впервые коррекция дисбиоза кишечника у больных механической желтухой с помощью энтеропротекторов.
Нами изучено влияние кишечного антибиотика - рифаксимина, и пребиотика - лактулозы на состояние микробиоценоза кишечника с целью воздействия на течение и исход патологического процесса у больных с тяжелыми и крайне тяжелыми формами механической желтухи у больных старшего и пожилого возраста.
Обследовано 20 больных, которые распределены в 3 группы: 1 гр - контрольная; 2 гр - больные, сразу после декомпресии принимавшие рифаксимин по 200 мг - 2р в день в течение 7 дней; 3 гр - больные, сразу после декомпрессии принимавшие лактулозу по 15 мл - 2 раза в течение 7 дней. В сыворотке крови определяли короткоцепочечные жирные кислоты - уксусную, пропионовую, масляную, изовалериановую, валериановую, изокапроновую, капроновую, фенолы, крезолы, фенилкарбоновые кислоты: фенилуксусную и фенилпропионовую, оксифенилкарбоновые кислоты, ди- и полиамины, ароматические амины, изожирные кислоты.
В норме КЖК колеблется от 0,002 мкмоль/л до 0,02 мкмоль/л и являются биохимическими маркерами печеночной недостаточности.
Уровень содержания короткоцепочечных жирных кислот в контрольной группе в пределах доверительных интервалов (p < 0,005) колебался в следующих пределах: для уксусной кислоты - от 0,24 до 0,29 ммоль/л; для пропионовой кислоты - от 0,38 до 0,64 ммоль/л; для масляной кислоты - от 0,77 до 1,04 ммоль/л; для изовалериановой кислоты - от 0,58 до 0,69 ммоль/л; для валериановой кислоты -от 0,26 до 0,49 ммоль/л; для изокапроновой кислоты - от 0,58 до 0,67 ммоль/л; для капроновой кислоты от 0,31 до 0,38 ммоль/л; для фенолов от 0,36 до 0,59 мкмоль/л; для крезола от 0,42 до 0,67 ммоль/л; для фенилкарбоновых кислот от 0,79 до 1,13 ммоль/л; для оксифенилкарбоновых кислот от 0,46 до 0,77 ммоль/л; для ди- и полиаминов от 0,54 до 0,78 ммоль/л; для ароматических аминов от 0,66 до 0,83 ммоль/л; для изожирных кислот от 1,25 до 1,31 ммоль/л; для показателя анаэробно-аэробного соотношения К - от 82,6 до 83,1 ммоль/л.
В группе больных с применением рифаксимина наиболее значимые и достоверные значения получены у пропионовой кислоты: 0,21-0,14 ммоль/л; у изовалериановой кислоты: 0,34-0,14; у валериановой кислоты: 0,13-0,03 ммоль/л; у изокапроновой кислоты: 0,19-0,09 ммоль/л; у оксифенилкарбоновой кислоты: 0,34-0,18 ммоль/л.
В группе больных с применением лактулозы получены разнонаправленные данные - масляная кислота: 0,52-0,32 ммоль/л; изокап-роновая кислота: 0,56-0,33 ммоль/л; крезол: 0,48-0,28 ммоль/л, в то же время - изовалериановая кислота: 0,24-0,28 ммоль/л; валериановая кислота: 0,16-0,23 ммоль/л.
Также методами газовой хромотографии и масс-спектрометрии было определено содержание свободного аммиака и ее нитросо-единений в виде амидов и аминов: 2-гидроксипропанамид, N-N-диметилоктиламин. Указанные соединения появляются в периферической крови при росте анаэробных микроорганизмов на аминокислотах тканей и являются высокотоксичными соединениями даже при минимальном содержании (по нашим данным: 0,03 и 0,07 ммоль/л для 2-гидроксипропанамида и N-N-диметилоктиламина соответственно).
По сравнению с контрольной группой уровень содержания аммиака в периферической крови в группе с рифаксимином существенно снизился, и меньше в группе с лактулозой, и составило: контрольная группа - 0,08 ммоль/л; группа с рифаксимином - 0,02 ммоль/л; группа с лактулозой - 0,04 ммоль/л.
Полученные результаты свидетельствуют о выраженном нарушении микробиоценоза кишечника путем повышения токсических кишечных метаболитов, в частности короткоцепочечных жирных кислот и свободного аммиака, коррекция, которых, происходят после приема энтеропротекторов.
Таким образом, у больных с печеночной недостаточностью при механической желтухе необходима одновременная коррекция состояния печени и дисбиоза кишечника, что позволяет выполнять радикальные хирургические операции в более благоприятных условиях.
