CC BY
25
УДК 616.24 - 006
ВНУТРИГРУДНОЙ САРКОИДОЗ: ВОЗРАСТНОЙ АСПЕКТ
А
A.A. Визель , Е.А. Визель, И.Ю. Визель
ГОУ ВПО Казанский медицинский университет Росздрава
На основании анализа 3223 спирограмм у 668 больных саркоидо-зом разного возраста определено его влияние на параметры спи-рограммы. Наибольшее влияние возраст оказывает на конечную часть кривой поток-объем, наименьшее — на пиковую скорость выдоха. Влияние возраста на состояние аппарата дыхания в наибольшей степени сказывается при саркоидозе I стадии, когда нарушения вентиляционной способности легких минимальны.
Ключевые слова: саркоидоз, стадия, возраст, спирометрия Key words: sarcoidosis, spirometry, aged
Саркоидоз — это системный, относительно доброкачествнный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризуется скоплением Т-лим-фоцитов и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих, неказеифицирую-щихся эпителиодных гранулем и нарушением нормальной архитектоники пораженного органа. Саркоидоз относится к группе наиболее распространенных интерстициальных болезней легких неустановленной природы [3]. Согласно МКБ-10, саркоидоз отнесен к классу III — болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм — и шифруется как D86. В последнем международном соглашении по саркоидозу отмечено, что саркоидоз обычно поражает людей молодого и среднего возраста и часто проявляется двусторонней лимфаденопатией корня легких, легочной инфильтрацией, поражением глаз и кожи [5]. Однако сравнительно недавно пульмонологи университета Киото провели ретро-
1 Визель Александр Андреевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмоно-логии. Тел.: (843) 272-30-26.
спективный анализ данных 966 больных сар-коидозом за 37 лет и отметили увеличение популяции больных пожилого возраста [8]. Американские исследователи проанализировали 626 случаев первичной госпитализации по поводу саркоидоза и установили, что пожилые пациенты госпитализировались в 5 раз чаще, чем молодые [7]. Офтальмологи из Кливленда (Огайо, США) отметили особенности течения саркоидо-за у женщин в возрасте 61—83 года. Авторы сделали вывод, что при хроническом увеите у пожилых женщин целесообразна рентгеновская компьютерная томография легких для своевременной диагностики саркоидоза [6].
Исследование функционального состояния бронхолегочной системы было предметом многих публикаций. При преобладании рестриктив-ных нарушений у большинства больных растяжимость легочной ткани остается в пределах нормы, а показатели давления ретракции значительно и резко увеличиваются. Диффузионная способность легких уменьшается (иногда значительно) за счет выраженных обструктив-ных расстройств периферических бронхов с альвеолярной деструкцией либо уменьшения легоч-
ных объемов (при преобладании рестриктивных изменений). У 90% исследуемых в состоянии покоя отмечается гипоксемия [2]. Обструкция при саркоидозе возникает на ранних стадиях заболевания, не связана с курением, а тип функциональных нарушений отчасти отражает цитологический профиль жидкости бронхоаль-веолярного лаважа [4]. У больных саркоидозом III стадии отмечены нарушения функции внешнего дыхания двух видов — с преобладанием обструкции и рестрикции [1]. Нам не встретилось работ о влияния возраста на функциональное состояние дыхания у больных саркоидозом.
Цель нашего исследования — оценить влияние возраста на параметры внешнего дыхания у больных саркоидозом разных стадий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы данные 668 больных саркоидозом. У 36 (5,4%) не было поражения легких (стадия 0), у 282 (42,2%) были поражены только внутригрудные лимфатические узлы (I стадия), у 94 из них был синдром Лефгрена (14,1%) (сочетание двустороннего увеличения бронхолегочных лимфатических узлов и узловатой эритемы на коже, сопровождается лихорадкой, слабостью, болью в суставах); у 306 пациентов (45,8%) внутригруд-ная лимфаденопатия сочеталась с поражением легких (II стадия), у 71 из них был синдром Лефгрена (10,6%); у 43 больных (5,5%) поражение легких
характеризовалось синдромом диссеминации, или «матового стекла», без вовлечения внутригрудных лимфатических узлов (IV стадия) и у 7 больных (2,2%) была стадия легочного фиброза, или «сотового легкого» (IV стадия).
Всем больным была неоднократно проведена спирометрия форсированного выдоха (всего 3223 исследования функции внешнего дыхания) на аппаратах АД-02М (Казань), Spirobank G и Spirobank II (Mir, Италия) с расчетом должных величин и интерпретацией данных.
Все больные были разделены на 4 группы — до 18 лет (6 больных, 0,9%), 18—39 лет (264 пациента, 39,5%), 40-59 лет (352 пациента, 52,7%) и 46 больных (6,9%) 60 лет и старше (таблица).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Длительность саркоидоза у лиц до 18 лет варьировала от 1 мес до 2 лет и составляла в среднем 0,78 ± 0,28 года, у больных в возрасте 18-29 лет - 1-9 лет (0,94 ± 0,09 года), в возрасте 40-59 лет - 1-30 лет (2,07 ± 0,21 года) и старше 60 лет - 1-23 года (3,2 ± 0,7 года). Наиболее продолжительное течение саркоидоза (до 30 лет) было не в самой старшей возрастной группе, достоверных отличий в средней продолжительности болезни у лиц старше 40 и старше 60 лет не было. Продолжительность саркоидоза достоверно различалась у лиц старше (2,20 ± 0,20 года) и моложе 40 лет (0,93 ± ± 0,85 года, p < 0,001), что позволяет выска-
Клинико-демографические параметры при внутригрудном саркоидозе
Параметры Возраст, годы
до 18 18-39 40-59 60 и старше Всего
Всего больных, n, % 6 (0,9) 264 (39,5) 352 (52,7) 46 (6,9) 668
Мужчины, % 33,3 38,6 23,3 19,6 29,2
Женщины, % 66,7 61,4 76,7 80,4 70,8
Стадия 0, % 16,65 5,4 6,0 0 5,4
Стадия I, % 66,7 43,9 40,9 39,2 42,2
синдром Лефгрена, % 0 12,1 16,2 10,9 14,1
Стадия II, % 0 45,1 47,4 43,5 45,8
синдром Лефгрена, % 0 9,5 12,2 6,5 10,6
Стадия III, % 16,65 5,6 4,8 8,7 5,5
синдром Лефгрена, % 0 0 0 0 0
Стадия IV, % 0 0 0,9 2,2 2,2
— □ Нет 1 При нагрузке □ При ходьбе ■ В покое
II
до 18 лет 19-39 лет 40-59 лет 60 лет и старше
Рис. 1. Частота одышки у больных саркоидозом в различных возрастных группах.
зать мнение: длительный хроническии саркои-доз чаще возникает в зрелом возрасте, нежели в более молодом.
В старшеИ возрастноИ группе было достоверно меньше мужчин, чем в группе до 40 лет (19,6 и 38,6%, р < 0,05). У всех пожилых пациентов было поражение легких или внутриг-рудных лимфатических узлов. В то же время среди всех пациентов не отмечено влияние возраста на частоту тоИ или иноИ стадии саркоидо-за, а также синдрома Лефгрена. Лишь у лиц до 18 лет синдрома Лефгрена не было.
При анализе жалоб на время диагностики саркоидоза отмечено нарастание одышки с возрастом (рис. 1). В возрасте 60 лет и старше одышка тоИ или иноИ степени наблюдалась в 63% случаев, в возрасте до 18 лет — в 16,7% случаев (р < 0,05).
Узловатая эритема отсутствовала у больных в возрасте до 18 лет, у лиц старшего возраста была в 8,7% случаев, достоверно чаще это неспецифическое поражение кожи у больных 40-59 лет - в 25,9% (р < 0,05).
Количество леИкоцитов периферическоИ крови у больных в возрасте 60 лет и старше и у более молодых не имело значимых отличиИ (5,82 ± 0,28 и 5,78 ± 0,09 Гига/л, р > 0,1), тогда как РОЭ у лиц старшего возраста было достоверно выше, чем у остальных (22,07 ± 2,31 и 14,42 ± 0,46 мм/ч, р < 0,01). Увеличенная РОЭ у пациентов старше 60 лет не коррелировала с узловатоИ эритемоИ или полным синдромом Лефгрена.
Параметры спирограммы форсированного выдоха снижались с возрастом, несмотря на то что они были выражены не в абсолютных величинах, а в процентах к должным значениям, в которых изначально заложена коррекция нормальных величин по возрасту, полу и росту (рис. 2). У лиц старшего возраста наиболее снижена мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75% от начала форсированноИ жизненноИ емкости
%
140 120 100 80 60 40 20 0
□ до 18 лет □ 40-59 лет О 19-39 лет ■ 60 лет и старше
ЖЕЛ%д 0ФВ1%д П0С%д МОС75%д СОС2575%д
Рис. 2. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75% от начала ФЖЕЛ (МОС75) и объемная скорость средней части выдоха (СОС25 75) у больных саркоидозом (в процентах от должных значений).
С0С2575%д М0С75%д П0С%д 0ФВ1%д' жел%д;
С0С2575%д М0С75%д П0С%д 0ФВ1%д' ЖЕЛ%д'
С0С2575%д М0С75%д П0С%д 0ФВ1%д' ЖЕЛ%д'
Рис. 3. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75% от начала ФЖЕЛ (МОС75) и объемная скорость средней части выдоха (СОС25 75) у больных сарко-идозом разных стадий (в процентах от должных значений).
%
легких (МОС75): 115,4 ± 16,8% у лиц до 18 лет, 69,2 ± 0,8% - в возрасте 19-39 лет, 56,4 ± ± 0,7% - в возрасте 40-59 лет и 47,5 ± 1,7% в 60 лет и старше (отличия последней подгруппы от всех остальных достоверны, p < 0,05).
Дальнейший анализ параметров форсированного выдоха был проведен в соответствии со стадией саркоидоза. При саркоидозе I стадии у лиц старшего возраста все параметры были ниже, чем в других возрастных группах (рис. 3). При саркоидозе II стадии у пациентов в возрасте старше 60 лет были все достоверно более низкие показатели, кроме пиковой объемной скорости выдоха. При саркоидозе III стадии возрастные различия были минимальными.
ВЫВОДЫ
Исследование показало, что возраст существенно влияет на параметры форсированного выдоха у больных саркоидозом, несмотря на то что изученные параметры были выражены только в процентах от должных значений. Наибольшее влияние возраст оказывает на конечную часть кривой поток-объем, наименьшее - на пиковую скорость выдоха. Влияние возраста на состояние аппарата дыхания в наибольшей степени сказывается при саркоидозе I стадии, когда нарушения вентиляционной способности легких минимальны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богородская Е.М., Евфимьевский В.П., Борисов С.Е., Фомина Т.А. Два варианта нарушения механики дыхания у больных саркоидозом легких III стадии // Пульмонология, 2001. Приложение. 11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. Реф № XLIII.1. С. 225.
2. Евфимьевский В.П., Борисов С.Е., Богородская Е.М. Нарушения дыхательной функции при гранулемато-зах и распространенных поражениях иной природы: Пособие для врачей. М., 1998. 32 с.
3. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интер-стициальных болезней легких // Consilium medicum. 2003. Том 5. № 4. С. 176-181.
4. Cervis L., Teleaga C., Ionita D. et al. The reflection of the ventilatory dysfunction by the bronchoalveolar lavage cytological pattern in newly diagnosed sarcoidosis // Europ. Resp. J. 2008. Vol. 32. Suppl. 52. P. 3441.
5. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Statement on sarcoidosis // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. Vol. 160. P. 736-755.
6. Kaiser P.K., Lowder C.Y., Sullivan P. et al. Chest computerized tomography in the evaluation of uveitis in elderly women // Amer. J. Ophthalmol. 2002. Vol. 133. № 4. P. 499-505.
7. McDonough C., Charles Gray G. Risk factors for sarcoidosis hospitalization among U.S. Navy and Marine Corps personnel, 1981 to 1995 // Mil. Med. 2000. Vol. 165. № 8. P. 630-632.
8. Nagai S., Izumi T. Decade-to-decade changes in the clinical features of newly-detected sarcoidosis patients in Kyoto from 1963 to 1999 // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. Abstr. № 30.
Поступила 25.02.2009
ВЫШЛА В СВЕТ НОВАЯ КНИГА! КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
3-е издание дополненное, с приложениями Под редакцией профессора П.А. Воробьева Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Это издание в 2 раза больше по объему предыдущего
Монография — размышления о качестве медицинской помощи, современном состоянии здравоохранения, рациональных путях его развития. Впервые представлен академический анализ систем лекарственного обеспечения в США, странах Западной и Восточной Европы в сравнение с отечественной системой. Подробно изложена методология фар-макоэкономических (клинико-экономических) исследований, моделирования, методов принятия решений. На многочисленных примерах показаны достижения российских экспертов. Большой раздел посвящен проведению клинико-экономического анализа в медицинской организации, созданию больничного формуляра, стандартов, расчета стоимости медицинских услуг и обоснования тарифов на медицинскую помощь.
Книга адресована главным врачам, начмедам, клиническим фармакологам, членам формулярных комиссий.
М.: Издательство «Ньюдиамед», 2008 г.: 778 с., ISBN 978-5-88107-065-6, формат 60х90/16, твердый переплет, цена 1200 руб., цена с почтовыми услугами 1400 руб. (цена включает НДС 10%).
Адрес: 115446, Москва, Коломенский проезд, 4, ГКБ № 7, Издательство «Ньюдиамед» Тел./факс: 8-499-782-31-09, 8-495-609-13-57 E-mail: [email protected], www.rspor.ru,www.zdravkniga.net,www.zdrav.net
